История болезни: Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести

История болезни: Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести

Клинический диагноз: Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Осложнения: Острый бронхит
Сопутствующие заболевания: Нет

Дата добавления на сайт: 08 марта 2024

Скачать работу 'Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Дата заболевания 07.09.2012
Дата поступления в стационар 17.09.2012
Фамилия, имя, отчество __________________
Возраст (полных лет) 26
Место жительства, (адрес) _______________
Место работы, профессия _______________________
Диагноз при поступлении ОРВИ: острый фаринготонзиллитКлинический диагноз (18.09.2012) Аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести
Осложнения: острый бронхит
Сопутствующие заболевания: нет
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент курации пациент предъявляет жалобы на слабость, головокружение, боли в горле, кашель.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент заболел утром 07.09, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышение температуры. Обратился за помощью в поликлинику № 3, к участковому терапевту, который направил его к оториноларингологу. После осмотра больному были выписаны: оспамокс, аэрозоль каметон. Выдаден лист нетрудоспособности. У оториноларинголога пациент лечился по 16.09. 17.09 в связи с ухудшением состояния больной вызвал участкового терапевта на дом, который, после осмотра, выписал ему направление на госпитализацию в ______________.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Со слов пациента, контакта с больными со сходными заболеваниями не было. Влияние неблагоприятных условий внешней среды, играют ключевую роль в развитии заболевания, так как сам больной отмечает факт переохлаждения за несколько дней до болезни.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Пациент родился в Витебске в 1986 году первым ребёнком в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал.
Перенесённые в детстве заболевания: простудные. В 2002 году переболел острым тонзиллитом, после чего, через 2 недели заболел ревматоидным артритом (с поражением левого лучезапястного сустава). Больше обострения ревматоидного артрита не повторялись. Заболевание ангиной, со слов пациента, повторяется 2-3 раза в год.
Условия жизни пациента относительно удовлетворительные: проживает с женой и ребёнком в общежитии.
Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает.
Наследственные заболевания отсутствуют.
Аллергологический анамнез: не отягощен. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Состояние питания среднее. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолей нет. Отёков не выявлено. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером с горошину, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.
При осмотре опорно-двигательного аппарата патологических изменений мышц (болезненность, ригидность, судороги) не выявлено. Деформация костей отсутствует. Суставы подвижны, безболезненны, отёчности, воспалительных изменений не определено.
Система органов дыханияДыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Дыхание поверхностное, ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Кашель сухой. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации определяется жёсткое везикулярное дыхание. Хрипы отсутствуют.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС
Зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Варикозно расширенные вены отсутствуют. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту.
Система органов желудочно-кишечного тракта Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Система органов мочевыделенияМочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациента парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет хорошо. Обоняние и вкус не нарушены. Реакция зрачков на свет содружественная. Функция слухового аппарата не изменена. При пальпации по ходу нервных стволов болезненность не определяется. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (на слабость, головокружение, боли в горле, кашель), анамнеза настоящего заболевания (заболел утром 07.09, когда почувствовал боли в горле, повышение температуры), данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за несколько дней до болезни), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют) можно поставить предположительный диагноз: аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
План обследования
1. Общий анализ крови;
2. Общий анализ мочи;
3. Рентгенография органов грудной клетки;
4. Смыв из носоглотки, для определения микрофлоры;
5. Мазок из зева, с целью выявления дифтерийной палочки;
6. Исследования кала на яйца глистов;
7. Анализ крови на RW;
8. ЭКГ.
План лечения
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б3. Этиотропная терапия : Ampicillini 1,0* 4 р/д внутримышечно
4. Патогенетическая терапия: Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Ингаляции с физиологическим раствором
* 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % - 400,0
Glucose 5% - 400,0 Acesol – 400,0 внутривенно, капельно5. При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
И СПЕЦИАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общеклинический анализ крови от 18.09.12
Эритроциты 4.47 х 1012 /л
гемоглобин 139 г/л
ЦП – 0,93
лейкоциты 11.6 х 109 /л
палочкоядерные 6 %
сегментоядерные 86 %
лимфоциты 5 %
моноциты 3%
СОЭ 43 мм/час
Общий анализ мочи от 18.09.12
цвет соломенно-желтый
реакция кислая
удельный вес 1024
белок, сахар нет
плоский эпителий 0-1 в поле зрения
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты 0-1 в поле зрения
Исследования кала на яйца гельминтов от 18.09.2012
Яйца гельминтов не обнаружены
Рентгенография органов грудной клетки от 18.09.2012
Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни структурны. Легочной рисунок незначительно усилен. Синусы свободны.
ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА БОЛЬНЫМ
Дата 19.09.
Время 10.30
T0С 37,3
ЧСС 78 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Состояние пациента средней степени тяжести.
Жалобы на слабость, боли в горле, кашель, повышение
температуры тела.
Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зев: гиперемия нёбных дужек.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме.
Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Ингаляции с физиологическим раствором * 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
Дата 20.09.
Время 10.40
T0С 37,5
ЧСС 77 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст.
Общее состояние средней степени тяжести. В
динамике не изменилось.
Жалобы на слабость, боли в горле, повышение
температуры тела.
Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зев: гиперемия нёбных дужек.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме.
Ceftriaxone 1,0* 2 р/д внутривенно
физ. раствор 0,9 % - 400,0 Glucose 5% - 400,0
Acesol – 400,0 внутривенно, капельноTab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
Дата 21.09.
Время 10.30
T0С 37,3
ЧСС 75 в мин.
АД 120/80 мм.рт.ст. Общее состояние средней степени тяжести. Динамика положительная.
Жалобы на слабость, боли в горле.
Дыхание жёсткое, везикулярное. Хрипов нет. ЧД 16 в
мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Зев: гиперемия нёбных дужек.
Отёков нет.
Стул, диурез в норме. Ceftriaxone 1,0* 2 р/д внутривенно
Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании жалоб пациента (на слабость, головокружение, боли в горле, кашель), анамнеза настоящего заболевания (заболел утром 07.09, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышение температуры), данных эпидемиологического анамнеза (пациент отмечал переохлаждение, за несколько дней до болезни), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы, гнойные налеты отсутствуют), данных инструментальных исследований (ОАК от 18.09. умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ; рентгенография органов грудной клетки от 18.09.
Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни структурны. Легочной рисунок незначительно усилен. Синусы свободны) можно поставить клинический диагноз: аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.Осложнения: острый бронхит
ЭПИКРИЗ
Больной ________________, 26 лет, заболел утром 07.09, когда почувствовал боли в горле, усиливающиеся при глотании, повышение температуры. С 07.09. по 16.09. находился на лечении у оториноларинголога в поликлинике № 3, 17.09 в связи с ухудшением состояния больной вызвал участкового терапевта на дом, который, после осмотра, выписал ему направление на госпитализацию в ______________.
17 сентября 2012 года был госпитализирован в _____________ с диагнозом ОРВИ: острый фаринготонзиллит. Больному было проведено обследование и, опираясь на полученные данные (жалобы пациента (слабость, боль в горле, повышение температуры), анамнеза настоящего заболевания (заболел 07.09.12, повысилась температура, появились боли в горле), данных эпидемиологического анамнеза (факт переохлаждения за несколько дней до болезни), объективного обследования (зев: гиперемия небных дужек. Небные миндалины гиперемированы), данных лабораторного обследования (ОАК от 18.09 умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ), данных инструментального обследования (рентгенография органов грудной клетки от 18.09.
Легочные поля без видимых очаговых теней. Корни структурны. Легочной рисунок незначительно усилен. Синусы свободны) поставлен клинический диагноз аденовирусная инфекция: острый фаринготонзиллит средней степени тяжести.Осложнения: острый бронхит
Назначено лечение:
1. Режим палатный
2. Лечебное питание: стол Б3. Этиотропная терапия Ampicillini 1,0* 4 р/д внутримышечно
4. Патогенетическая терапия: Tab. Ambroxoli 0,03 * 3 р/д
Ингаляции с физиологическим раствором * 2р/д
Обработка зева йодинолом * 3р/д
физ. раствор 0,9 % - 400,0
Glucose 5% - 400,0 Acesol – 400,0 внутривенно, капельно5. При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5
За время лечения состояние больного улучшилось. Лечение продолжается. Прогноз для жизни и труда благоприятный
Рекомендации при выписке:
1. Витаминотерапия (мульти-табс, витус)
2. Лечебная физкультура, массаж грудной клетки.
3. Избегать переохлаждения.

Учебные метериалы

Прочие разделы