История болезни: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести

История болезни: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести

Клинический диагноз:
Основной: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести':

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ
ФГБОУ ВПО «ТИХООКЕАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: д.м.н. Симакова А.И
Преподаватель: к.м.н. Сокотун О.А.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
, 21 год.
Клинический диагноз:
Основной: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести
Осложнений: нет
Сопутствующий: нет
Куратор: студентка 504 группы
специальность «Лечебное дело»
Ибрагимова Ю.Р.

Владивосток 2018г.
Паспортная часть
Ф.И.О.: ВОЗРАСТ: 23.10.1996г, 21 год
НАЦИОНАЛЬНОСТЬ: русский
МЕСТО РАБОТЫ: ПАО «ВМПТ», тальман
МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Владивосток
Дата поступления в стационар: 07.01.2018 год.
Дата курации: 09.01.2018 год.
Жалобы больного
Жалобы при поступлении - на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк.Жалобы на момент курации – на головную боль, кашель, заложенность носа, повышение температуры тела до 37°С.
История настоящего заболевания
Пациент заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С. Пытался сбить температуру самостоятельно, принимая Парацетамол и Нурофен. Препараты помогали на 2-3 часа, затем температура снова поднималась. 7.01.18 обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен на госпитализацию в стационар.
Анамнез жизни
Родился в 1996 году в г. Владивостоке. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесённые в детстве заболевания: простудные (раза 2 в год).
Условия жизни пациента удовлетворительные.Наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и наркотическими веществами) пациент отрицает.Наследственные заболевания отсутствуют. Переносимость лекарственных веществ: побочных реакций не отмечает.
За последние 6 месяцев из города не выезжал, контактов с инфекционными больными не имел.

Эпидемиологический анамнез
Живет в г. Владивостоке, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевание, контакты с инфекционными больными отрицает. Питается полноценное. Воду пьёт кипяченную. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительная. Водоснабжение централизованное. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе).
Семейное положение: не женат
Трудовой анамнез: работает тальманом в ПАО «ВМТП»
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии отрицает.
Привычные интоксикации: вредных привычек не имеет, прием наркотиков отрицает.
Контакт с туберкулезными больными отрицает.
Аллергический анамнез
Аллергологический анамнез: не отягощён
Настоящее состояние
Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное.
Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 175см, вес 68 кг.
Температура тела: 37,0° С.
Кожные покровы: бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, видимых опухолевых образований нет.
Отёки: не выявлены.
Лимфатическая система: Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей.Опорно-двигательный аппарат:Мышечная система.Мышцы безболезненны при активных/пассивных движениях, пальпации. Тонус умеренный. Сила достаточная. Рельеф выражен хорошо. Костно-суставная система: Конечности симметричны по длине и форме. Грудная клетка нормастеническая, симметричная, без деформаций. Кости головы без деформаций и выпячиваний. Кости конечностей безболезненны в покое, при движении, пальпации. Деформации, утолщения отсутствуют.Суставы безболезненны в покое, при активных/пассивных движениях, пальпации. Суставы симметричны, форма не изменена. Температура кожных покровов над суставами нормальная. Цвет кожи над суставами не изменен. Объем пассивных и активных движений достаточный. Органы дыхания:Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка безболезненна при пальпации. ЧД=18 в минуту. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия грудной клетки: сравнительная - звук легочной, одинаковый над обеими половинами грудной клетки; при топографической – границы легких не изменены. Аускультация легких : выслушивается ослабленное везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет.ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУСВ зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют. Сердечно-сосудистая система:Пульс ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках. Частота 75 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Видимой пульсации в области сердца не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно ключичной линии. При перкуссии границы сердца не увеличены. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет. Частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту. Система органов желудочно-кишечного тракта:Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, влажный, не обложен . Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. При глубокой пальпации живот безболезненный. Перистальтика удовлетворительная. Печень не выступает за край реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9/8/7см.Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.Система органов мочевыделения:Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нервная система и органы чувств:Зрачки D=S, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) нет, фотореакция сохранена. Лицо симметрично, язык по срединной линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковы с двух сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не замечено. В позе Ромберга устойчив. Пальце-носовая проба в N. Обаяние и вкус не нарушены. Функция слухового аппарата не изменена.
Обоснование предварительного диагноза
На основании
- жалоб пациента (на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк.);
- анамнеза настоящего заболевания (заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С);
- данных эпидемиологического анамнеза (Живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевания. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе)),
- объективного обследования (Дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют.)
можно поставить предварительный диагноз: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести.
План обследования больного
1. Общий анализ крови2. Общий анализ мочи3. Рентгенография органов грудной клетки4. Исследования кала на яйца глистов
5. Мазок из зева, с целью выявления дифтерийной палочки
6. Мазок на РС-инфекции(грипп,риновирусная ,аденовирусная инфекции)
7. ЭДС
8. Сахар крови
Лабораторные исследования
Клинический анализ крови от 7.01.18
Hb – 147 г/л (норма)
Er – 5,7 г/л
СОЭ – 10 мм/ч
L – 5,3 г/л
Tr – 202 г/л э – 1, м- 6, л – 29, с\я – 59, п\я- 4
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи от 8.01.18
цвет соломенно-желтый
прозрачность - прозрачнаярН – 5,0удельный вес - 1025эпителий - единичносахар - нетлейкоциты 2-4 в поле зрения.Заключение: без патологии Исследования кала на яйца гельминтов от 8.01.18Яйца гельминтов не обнаруженыРентгенография органов грудной клетки от 9.01.18На рентгенограмме ОГП в прямой проекции легочные поля прозрачны, легочной рисунок сохранен. Корни структурны, видимые синусы свободны. Тень средостенья не расширена.
Сахар крови от 7.01.18
4,1 ммол/л
ЭДС: отрицательно
Обоснование клинического диагноза
На основании
- жалоб пациента: на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк.;
- анамнеза настоящего заболевания: заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С;
- данных эпидемиологического анамнеза: живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевания. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе),
- объективного обследования: дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют.;
можно выделить синдромы:
- лихорадочно-интоксикационный (слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание)
- катаральный синдром (приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк, в зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин)можно поставить диагноз: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести.
Принципы лечения
Лечение аденовирусной инфекции должно проводиться комплексно и включать в себя как немедикаментозные, так и медикаментозные методы терапии.
Составляющей немедикаментозного лечения является обильное теплое питье. Спиртные и газированные напитки следует исключить.Блюда, употребляемые больным, должны быть механически щадящими и теплыми. Если аппетит снижен, не нужно заставлять себя есть насильно – через некоторое время аппетит нормализуется самостоятельно.Постельный режим при легких и среднетяжелых формах аденовирусной инфекции можно не соблюдать, однако важно как можно больше отдыхать и минимизировать контакты с людьми, чтобы не заразить их и самому избежать повторного инфицирования.
Медикаментозная терапия аденовирусной инфекции включает в себя этиотропную (т. е. воздействующую на причинный фактор – вирус), патогенетическую (дезинтоксикация) и симптоматическую (облегчающую состояние больного путем уменьшения тех или иных неприятных для него симптомов) терапию.
Этиотропная противовирусная терапия эффективна лишь в тех случаях, когда она назначена вовремя, при появлении первых симптомов заболевания. Обычно назначаются такие препараты, как Интерферон, Гропринозин, Изопринозин (в педиатрической практике), Кагоцел, Арбидол, Амизон, Анаферон, Иммунофлазид, Протефлазид, Осельтамивир.
В качестве симптоматической терапии могут быть использованы препараты следующих групп:
жаропонижающие (парацетамол (Панадол), ибупрофен (Нурофен)); стоит отметить, что температура до 38,5 °С не требует приема жаропонижающих средств, поскольку именно при таких ее цифрах активно функционирует иммунитет, т. е. организм борется с болезнью; исключение составляют лица с заболеваниями центральной нервной системы, например, страдающие эпилепсией: у них даже при незначительном повышении температуры может развиться судорожный синдром;
противовирусные и антибактериальные глазные капли (Альбуцид, Тобрекс, Окулохеель) – при конъюнктивите;
сосудосуживающие капли в нос (ксилометазолин, оксиметазолин) – при заложенности носа; капли не следует применять более 4–5 дней подряд, поскольку к ним может развиться привыкание;
солевые растворы в нос (Аквамарис, Маример, Но-соль) – для разжижения слизи при рините;
антигистаминные препараты (цетиризин (Цетрин), лоратадин (Лорано) и др.) – для исключения аллергического компонента воспаления и уменьшения отечности слизистых оболочек;
противовоспалительные и антимикробные средства для горла в виде пастилок (Нео-ангин, Стрепсилс, Аджи-септ, Декатилен) и спреев (Ингалипт, Орасепт, Ангилекс, Тера-флю);
средства от кашля: отхаркивающие (сироп подорожника доктора Тайсса, Эвкабал, Проспан) и муколитики (на основе амброксола (Лазолван, Амбробене), ацетилцистеина (АЦЦ));
с целью детоксикации – сорбенты (Сорбекс, Атоксил); в тяжелых случаях, в условиях стационара – инфузионная терапия (внутривенное капельное введение растворов: физраствор, реосорбилакт);
с целью улучшения иммунитета – иммуномодуляторы (препараты эхинацеи, женьшеня, лимонника);
в период реконвалесценции (выздоровления) – поливитаминные препараты (Витрум, Мультитабс, Дуовит).
Лечение данного больного
1. Режим II2. Лечебное питание: диета 15Дезинтоксикационная терапия
- обильное питье
- Rp.: Sol. Ringeri acetate – 500ml
D.t.d.N 10 in flac.
S. Вводить в/в капельно 1 раз/день.
Этиотропная терапия
- Rp.: Cephotaximi 1,0. D.t.d.N 20 in flac. S. в/м по 1,0 2 р/д в 2мл воды для инъекций.
Симптоматическая терапия
- Rp.: Tabl. Paracetamoli 0,5
D.t.d.N 1 in tabl.
S. Принимать по 1 таблетке при повышении температуры >38C
- Rp.: Sol. Analgini 50% - 2,0
D.t.d.N 1 in amp.
S. в/м при температуре >38C
- Rp.: Tabl. Ambroxolli 0,3
D.t.d.N 30 in tabl.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день внутрь.
Дифференциальная диагностика
С гриппом и другими ОРВИ:
-41338594615
С инфекционным мононуклеозом:
-584835151765
Обоснование заключительного диагноза
На основании
- жалоб пациента: на слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание, приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк.;
- анамнеза настоящего заболевания: заболел остро вечером 3.01.18, когда почувствовал слабость, появился приступообразный кашель «до рвоты», насморк, повышение температуры до 39°С;
- данных эпидемиологического анамнеза: живёт с 3мя соседями по квартире. Со слов пациента, у всех проживающих сходные симптомы заболевания. Своё заболевание связывает с переохлаждением (накануне провёл весь день на улице по работе),
- объективного обследования: дыхание через нос затруднено. Из носа выделяется серозное отделяемое. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, размером 1,5 см, при пальпации мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. В зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин. Миндалины не увеличены в размерах, белесоватые налеты отсутствуют.;
можно выделить синдромы:
- лихорадочно-интоксикационный (слабость, повышение температуры тела до 39° С, головные боли, недомогание)
- катаральный синдром (приступообразный непродуктивный кашель «до рвоты», насморк, в зеве яркая гиперемия задней стенки, дужек, миндалин)
На основании выше изложенного можно поставить
Окончательный клинический диагноз.
Основное заболевание: Аденовирусная инфекция. Острый ринофаринготрахеит, средней степени тяжести.
Осложнения: нет.
Сопутствующее заболевание: нет.
Дневник
Дата 10.01.18Время 11.30T0С 37,0ЧСС 75 в мин.АД 115/70 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Динамика положительная. Жалобы на кашель, головную боль, заложенность носа. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в мин.Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.В зеве: незначительная гиперемия нёбных дужек. Миндалины не увеличены, налётов нет.Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки. Отёки не определяются. Режим палатный, стол 15.
Rp.: Cephotaximi 1,0. D.t.d.N 20 in flac. S. в/м по 1,0 2 р/д в 2мл воды для инъекций.
Rp.: Tabl. Ambroxolli 0,3
D.t.d.N 30 in tabl.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день внутрь.
Дата 11.01.18Время 10.45T0С 36,9ЧСС 68 в мин.АД 120/85 мм.рт.ст. Общее состояние удовлетворительное. Динамика положительная. Жалобы на кашель и заложенность носа.Объективно: кожные покровы и видимые слизистые без особенностей. Язык влажный, обложен белым налётом.Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 17 в мин.Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.В зеве: сохраняется незначительная гиперемия нёбных дужек. Миндалины не увеличены, налётов нет.Мочеиспускание безболезненное, не затруднено, стул 1 раз в сутки. Отёки не определяются. Режим палатный, стол 15.
Rp.: Cephotaximi 1,0. D.t.d.N 20 in flac. S. в/м по 1,0 2 р/д в 2мл воды для инъекций.
Rp.: Tabl. Ambroxolli 0,3
D.t.d.N 30 in tabl.
S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день внутрь.
Критерии выписки из стационара
Переболевшие аденовирусной инфекцией выписываются после полного клинического выздоровления, при нормальных контрольных результатах общих клинических анализов крови и мочи, ЭКГ, но не ранее, чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела. Средние сроки временной нетрудоспособности перенесших заболевание в легкой форме составляют не менее 6, средней тяжести - не менее 8, тяжелые формы - не менее 10-12 дней. При выписке из стационара больничный лист может оформляться на срок до 10 суток.
Больные аденовирусной инфекцией, осложненной острой пневмонией, должны выписываться на работу при полном клиническом выздоровлении, рассасывании воспалительной инфильтрации в легких, нормализации лабораторных показателей крови, мочи.
Диспансерный учет и наблюдение
За лицами, перенесшими неосложненные формы аденовирусной инфекции, диспансерное наблюдение не устанавливается. Перенесшие осложненные формы в виде пневмонии, синуситов, миокардитов, поражения нервной системы (менингит, менингоэнцефалит, токсические невриты) подлежат диспансеризации не менее 3-6 мес.
Профилактика
Специфическая профилактика Специфическая профилактика аденовирусной инфекции не разработана из-за большого количества различных в антигенном отношении вирусов.
Неспецифическая профилактика
Основой профилактики аденовирусной инфекции являются изоляционные, режимно-ограничительные и санитарно-гигиенические мероприятия. Больных изолируют в домашних условиях или в стационаре, ограничивают посещения заболевшими поликлиник, аптек, общественных мест. Лица, обслуживающие больных, должны носить 4-6-слойные марлевые маски и использовать интраназально 0,25-0,5% HYPERLINK "https://www.smed.ru/guides/35799/" \l "article" оксолиновую мазь или HYPERLINK "https://www.smed.ru/guides/31834/" \l "article" вифероновую мазь . В детских коллективах проводят разобщение на 10 дней после изоляции больного.
Неспецифическая профилактика аденовирусной инфекции предусматривает также использование общих (базисных) оздоровительных и...

Учебные метериалы

Прочие разделы