История болезни: Энтеровирусный менингит средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Энтеровирусный менингит средней степени тяжести

История болезни: Энтеровирусный менингит средней степени тяжести

Диагноз клинический: Энтеровирусный менингит средней степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 09 марта 2024

Скачать работу 'Энтеровирусный менингит средней степени тяжести':

Паспортная часть.
Дата заболевания: 26.09.2012
Дата поступления в стационар: 17.10.2012
Ф.И.О.: _____________
Возраст: 27 лет (28.04.1985г)
Место жительства: _________________
Место работы: ______________
Кем направлен: __________________
Диагноз направившего учреждения: серозный менингит
Диагноз клинический: Энтеровирусный менингит средней степени тяжести
Жалобы
На момент курации пациентка предъявляет жалобы на умеренные головные боли утром при попытке встать с кровати. Также пациентка отмечает умеренное повышение температуры до 37,5℃.
Анамнез настоящего заболевания
Заболела остро. 26.09.2012 года появилась слабость, невысокой интенсивности головная боль, к вечеру повысилась температура до 37,5℃. Далее температура в течение двух недель держалась на уровне 37,0-37,5℃. Укус клещом отрицает. В связи с ухудшением состояния (усилилась интенсивность головной боли) обратилась в ___________, где был выставлен диагноз «Серозный менингит». ____________ была направлена для прохождения лечения в __________.
Эпидемиологический диагноз
За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не отмечает. За 2-3 недели до начала настоящего заболевания болела ОРЗ, лечилась дома самостоятельно, с положительной динамикой. Проживает в квартире с мамой и двумя детьми шести и четырёх лет. Условия проживания удовлетворительные. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Анамнез жизни
Родилась в срок, первым ребёнком в семье. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Закончила 9 классов средней школы. Работает техническим работником в ______________. В детстве болела простудными заболеваниями, перенесла менингит. Туберкулёз, вирусный гепатит, сахарный диабет, онкологические заболевания, венерические заболевания, ВИЧ отрицает. Спиртные напитки употребляет редко, курение отрицает. Психиатрические заболевания и онкологические заболевания у родственников отрицает. Аллергоанамнез не отягощён. Медикаментозную аллергию отрицает. Наследственность не отягощена. В 2006 и 2008 году перенесла операцию кесарево сечение. Правила личной гигиены соблюдает.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 37,0℃. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип - астенический. Рост 160 см, вес 51 кг. Телосложение правильное. Деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет. Движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Выраженного цианоза, желтушности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Отёков не выявлено. Пальпаторно определено незначительное увеличение затылочных лимфоузлов, они однородны, имеют мягкую консистенцию, подвижны, безболезненны.
Система органов дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания – грудной. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 80 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемия на задней стенке глотки. Глотание не затруднено. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет, отмечается шрам после операции кесарево сечение. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации живот безболезненный.
Печень у края реберной дуги. Край ровный. Поверхность гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
Определяется ригидность мышц затылка. Симптомы Кернига и Брудзинского положительны. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Обоснование предварительного диагноза
На основании острого начала заболевания, повышения температуры до 37,5℃, интоксикации (слабость), головной боли (интенсивной), данных эпидемиологического анамнеза, ригидности затылочных мышц, положительных симптомов Кернига и Брудзинского, можно выставить предварительный диагноз - менингит.
План обследования больного
1. Анализ крови общий.
2. Анализ крови биохимический (сахар, мочевина, белок, билирубин, АсАТ, АлАТ).
3. Анализ мочи общий.
4. Анализ кала на яйца глистов.
5. Общий и биохимический анализ ликвора.
6. Анализ крови на сифилис.
7. Анализ крови на ВИЧ.
Результаты лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
Общий анализ крови от 17.10.2012:
Цветовой показатель: 0,93
Гемоглобин: 148 г/л
Эритроциты: 4,67х10^12 /л
СОЭ: 24 мм в ч.
5. Лейкоциты: 6,2х10^9 /л
-эозинофилы: 1%
-палочкоядерные: 6%
-сегментоядерные: 62%
-лимфоциты: 26%
-моноциты: 3%
Биохимический анализ крови от 17.10.2012.
Глюкоза: 3,6ммоль/л
Мочевина: 5,1ммоль/л
Белок общий: 66 г/л
Билирубин общий: 10,2 мкмоль/л
АлАТ: 36,4 ед/л
АсАТ: 25,5 ед/л
Общий анализ мочи от 17.10.2012
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,020 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: нет
Эпителий: 0-1 в поле зрения
Лейкоциты: 0-3 в поле зрения
Анализ кала на яйца глистов от 17.10.2012:
Заключение: яйца глистов не обнаружены
Обший и биохимический анализ ликвора от 17.10.2012:
Цвет — бесцветный
Прозрачность — полная
Реакция Панди — ++
Белок — 0,295 г/л
Сахар — 3,7 г/л
Хлориды — 117,4 ммоль/л
Na - 143 ммоль/л
K – 2,51 ммоль/л
Цитоз — 250 клеток в 1 мкл
Нейтрофилы — 15%
Лимфоциты — 85%
Заключение: цитоз лимфоцитарного характера.
Анализ крови на сифилис от 17.10.2012:
Заключение: кровь на RW отрицательная
Анализ крови на ВИЧ от 17.10.2012:
Заключение: анализ на ВИЧ отрицательный.
Дополнительные лабораторные исследования:
ОТ-ПЦР (метода обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции) на обнаружение энтеровирусов в СМЖ.
Смывы из носа и ротоглотки на обнаружение энтеровирусов.
Исследование кала на энтеровирусы.
ИФА крови на энтеровирусы.
Результаты дополнительных лабораторных исследований:
ОТ-ПЦР (метода обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции) на обнаружение энтеровирусов в СМЖ от 18.10. 2012.
Заключение: обнаружены РНК энтеровирусов.
Смывы из носа и ротоглотки на обнаружение энтеровирусов от 18.10.2012:
Заключение: обнаружены энтеровирусы.
Исследование кала на энтеровирусы от 18.10.2012:
Заключение: обнаружены энтеровирусы.
Исследование кала на энтеровирусы от 20.10.2012:
Заключение: обнаружены энтеровирусы.
ИФА крови на энтеровирусы от 18.10.2012:
Заключение: положительная реакция на энтеровирусы.
Обоснование клинического диагноза
На основании острого начала, повышения температуры до 37,5℃, интоксикации (слабость), головной боли (интенсивной), данных эпидемиологического анамнеза, ригидности затылочных мышц, положительных симптомов Кернига и Брудзинского, на основании лабораторных данных: ОАК (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное ускорение СОЭ), исследовании ликвора (в СМЖ цитоз лимфоцитарного характера), метода обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (обнаружены РНК энтеровирусов), исследования смывов из носа и ротоглотки на энтеровирусы (обнаружены энтеровирусы), исследования кала на энтеровирусы (обнаружены энтеровирусы), ИФА крови на энтеровирусы (положительная реакция на энтеровирусы), можно выставить клинический диагноз: энтеровирусный менингит средней степени тяжести.План лечения
Госпитализация.
2. Постельный режим.
3) Дезинтоксикационная терапия: назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, глюкоза 5%) в объеме 800 мл/сут., лазикс в дозе 40 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.
Rp: Sol. Glucosae 5% 500 ml + Sol. «Lasix» 40 мг
S.: в/в капельно.
4) Антипиритическая терапия: анальгин+димедролRp: Sol. Analgini 5,0% - 1,0 + Sol. Dimedroli 1% - 1,0
D.t.d.n. 5 in amp.S.: в/в.
5) Профилактика отёка мозга: диакарбRp: Tab. Diakarbi 0,25D.t.d.N 3
S.: По одной таблетке 1 раз в день в течении трёх дней.
Динамическое наблюдение за пациенткой
Дата Дневники Назначения
23.10.12
10:30
37,0С
Ps 80 уд в мин
АД 110/80 мм. рт. ст.
Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на головную боль. Объективно: видимые слизистые без особенностей. Менингеальные симптомы сомнительны. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 18 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.
Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml +
Sol. «Lasix» 40 mg в/в кап.
Sol. Analgini 50% - 1,0 + Sol. Dimedroli 1% - 1,0
24.10.12
10:30
36,9С
Ps 78 уд в мин
АД 120/80 мм. рт. ст.
Жалобы на лёгкую головную боль Объективно: видимые слизистые без особенностей. Менингеальные симптомы отсутствуют. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 16 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме. Sol. Analgini 50% - 1,0 + Sol. Dimedroli 1% - 1,0
Sol. Glucosae 5% 400 ml + Sol. Trisoli 400 ml в/в кап.

25.10.12
10:00
36,6С
Ps 75 уд в мин
АД 120/80 мм. рт. ст.
Жалоб нет. Объективно: видимые слизистые без особенностей. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание в легких везикулярное, ЧДД – 16 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме. Те же.
Эпикриз
Пациентка ______________, 27 лет, напровлена в ____________ _________ с диагнозом – серозный менингит. На основании острого начала, повышения температуры до 37,5℃, интоксикации (слабость), головной боли (интенсивной), данных эпидемиологического анамнеза, ригидности затылочных мышц, положительных симптомов Кернига и Брудзинского, на основании лабораторных данных: ОАК (сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное ускорение СОЭ), исследовании ликвора (в СМЖ цитоз лимфоцитарного характера), метода обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (обнаружены РНК энтеровирусов), исследования смывов из носа и ротоглотки на энтеровирусы (обнаружены энтеровирусы), исследования кала на энтеровирусы (обнаружены энтеровирусы), ИФА крови на энтеровирусы (положительная реакция на энтеровирусы), был выставлен клинический диагноз: энтеровирусный менингит средней степени тяжести. Проводилось стационарное лечение: дезинтоксикационная терапия: Sol. Glucosae 5% 800 ml, Sol. «Lasix» 40 мг в/в капельно, антипиритическая терапия: Sol. Analgini 5,0% - 1,0 + Sol. Dimedroli 1% - 1,0., профилактика отёка мозга: диакарб 0,25 в течении трёх дней. На фоне проведенного лечения состояние пациентки улучшилось. Рекомендовано: витаминотерапия, стимуляция иммунитета.

Учебные метериалы

Прочие разделы