История болезни: Эритематозно-геморрагическая рожа левой нижней конечности, среднетяжелого течения, первичная

Клинический диагноз:
Основной: Эритематозно-геморрагическая рожа левой нижней конечности, среднетяжелого течения, первичная.
Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей. Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей. Хронические трофические язвы обеих голеней. Рубромикоз стоп. Ожирение 3 ст. ИБС, ГБ2. Атеросклероз, кардиосклероз. Киста правой почки?

Дата добавления на сайт: 10 мая 2024

Скачать работу 'Эритематозно-геморрагическая рожа левой нижней конечности, среднетяжелого течения, первичная':

Ф.И.О.
Возраст 70 лет
Семейное положение:
Профессия:
Время поступления:
Диагноз направившего учреждения: рожа левой голени
Клинический диагноз:
Основной: Эритематозно-геморрагическая рожа левой нижней конечности, среднетяжелого течения, первичная.
Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей. Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей. Хронические трофические язвы обеих голеней. Рубромикоз стоп. Ожирение 3 ст. ИБС, ГБ2. Атеросклероз, кардиосклероз. Киста правой почки?
Жалобы на момент курации
- на очаг покраснения кожи на левой нижней голени, болезненный при пальпации,
- на отек левой голени
- на общую слабость, недомогание
История заболевания:
5.03.06 утром отмечает подъем температуры до 38,5 градусов, сильный озноб, нарастающую слабость, сильное чувство жажды. На следующий день максимальный цифры температуры составили 39,5, отекла левая голень. Утром 7.03.06 появилось чувство распирания, напряжения, жжения, умеренной болезненности, усиливающейся при опускании ноги вниз, наступании на ногу. Смазала левую голень левомиколем. Температура снизилась до 37,3. утром следующего дня отмечает появление нарастающей красноты на левой нижней конечности, сопровождающуюся чувством распирания и жара, на ощупь голень была горячая, бригадой скорой помощи больная была госпитализирована в инфекционную больницу №2 с диагнозом рожа левой голени. При поступлении поставлен диагноз: эритематозно-гемморагическая рожа левой голени, среднетяжелое течение, первичная. Назначено лечение пенициллином. Температура тела 8.03.06 достигала максимальных цифр 37°С.
До настоящего случая никогда раньше рожей не страдала.
Эпидемиологический анамнез:
За 2 недели до начала заболевания не болела заболеваниями, вызываемыми стрептококковой флорой. Контакт с больными рожей, скарлатиной, ангиной, хроническим тонзиллитом, простудными заболеваниями отрицает. Пользуется общественным транспортом. Профессию (инспектор медицинской комиссии) не связывает с большими контактами людей, особенно данной патологии.
Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Недоброкачественные продукты не употребляла. С животными контакта не имела. Наличие предшествующих повреждений кожи (ранений, ссадин, царапин) отрицает. Предохранительные прививки не проводились.
Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшным и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.
История жизни.
Родилась в срок. В детстве росла и развивалась в соответствии с возрастом, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов, помогала по хозяйству маме. В 1957 году вышла замуж, переехала в Москву. Работала водителем трамвая до возраста 50 лет, далее инспектором медицинской комиссии по настоящее время.
Время появления менструаций точно указать не может; безболезненные, умеренные, последняя – в 48 лет. Беременностей 5, родов 2, абортов 3, из них – 2 внематочный беременности в 27, 36 лет. Первые роды: ранние роды (7 месяцев), ножное прилежание. 2 роды в срок, без особенностей. В 48 лет- миома матки, удаление.
Бытовой анамнез: условия жизни хорошие, питание регулярное, калорийное, разнообразное.
Вредные привычки: не курит, употребление алкоголя в небольших дозах по праздникам, чаем, кофе не злоупотребляет.
Профессиональные вредности (интоксикация вредными веществами, перепады температуры, вибрация) отрицает.
Наследственность: генетическую предрасположенность к роже отрицает. Мать умерла в возрасте 87 лет от сердечной недостаточности. Отец умер на войне. Эндокринные заболевания, геморрагические диатезы, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, частые ангины, кариес, до 30 лет рецидивирующие ячмени, фурункулез, в 36 лет – острый отит; тромбофлебит. 2005 год – киста правой почки. Больная указывает на повышение показателей сахара крови до 6,0, диагноз сахарный диабет не ставился.
В 48 лет – экстирпация матки. Других операций и травм не было. Переливание крови: в 30 лет аутогемотрансфузия. Туберкулезом, вирусным гепатитом не болела. В контакте с инфекционными больными не была.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на прием пищевых продуктов, антибиотиков, химиотерапевтических и др средств, сывороткам, вакцинам не отмечает.
Настоящее состояние больного (status praesens)
Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное. Телосложение правильное, гиперстенического типа (эпигастральный угол больше 90 градусов). Выражение лица спокойное. Рост 158 см., вес 99 кг., температура тела 37 градусов Цельсия.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, ширина глазных щелей в пределах нормы, стробизм, анизокория отсутствуют. Состояние аккомодации, конвергенции в норме, реакция зрачков на свет сохранена, диплопия отсутствует.
Осмотр ушей: острота слуха не изменена. Уши чистые, гноетечения нет. Давление на трагус, сосцевидный отросток безболезненно.
Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.
Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.
Кожные покровы (вне очага): бледные, сухие, тургор сохранен, гиперпигментация на внутренних поверхностях нижних третей правой, левой голени (область заживших трофических язв), депигментации, высыпаний, сосудистых изменений, шелушений нет. Влажность умеренная, эластичность сохранена. Грибковое поражение стоп.
Видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет, влажные.
Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, толщина кожной складки на животе 6 см., на спине 4 см., наибольшее отложение жира на животе. Выраженные отеки конечностей, незначительные тела и лица. Подкожной эмфиземы нет. Уплотнений (фиброцитов, целлюлитов) не выявлено.
Ногти нормальной конфигурации, грибковое поражение ногтей на ногах.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Увеличены, уплотнены и безболезненны при пальпации паховые, бедренные лимфоузлы, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей. Регионарный лимфангит не выявлен.
Степень выраженности развития мускулатуры средняя, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаково выражена; болезненности и уплотнения при пальпации не выявлено.
Визуально и пальпаторно деформации позвоночника не выявлено, атрофии, ригидности нет. Болезненности костной системы при пальпации и перкуссии не выявлено.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричны, не горячие на ощупь. Окраска кожных покровов над суставами не изменена. При пальпации суставы безболезненные, движения в суставах совершаются в полном объеме, активные; болезненности, контрактур и анкилозов нет.
Дыхательная система.
Форма грудной клетки: гиперстеническая. Грудная клетка симметричная. Обе половины грудной клетки участвует в акте дыхания.
Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. ЧДД 18/мин, ритм правильный.
При пальпации грудная клетка безболезненная. Эпигастральный угол тупой. Эластичность грудной клетки нормальная, голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия легких.
Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Линии Справа Слева
Верхняя граница
Над ключицей, см 4 4
Сзади по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига 6 6
Нижняя граница
Средне-ключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная XI грудной позвонок XI грудной позвонок
Подвижность нижних краев легких, см
Топографическая линия
Справа Слева
на вдохе на вдохе Суммарно на вдохе на выдохе Суммарно
Среднеключичная 1,5 0,8 2,3 - - -
Средняя подмышечная 2,5 1,2 3,7 2,5 1,2 3,7
Лопаточная 1,5 0,8 2,3 1,5 0,8 2,3
Аускультация легких.
Над всей поверхностью везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система.
Жалоб нет.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация отсутствуют.
Перкуссия области сердца.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 1 см от правого края грудины
Левая – по левой средне-ключичной линии
Верхняя – III ребро
Поперечник относительной тупости сердца – 13 см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – на 1 см кнаружи от правой границы относительной тупости
Левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости
Верхняя - IV ребро
Поперечник сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца.
Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Акцент II тона над аортой.
Исследование сосудов.
При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с тонкими стенками.
Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, ритмичный, с частотой 72 в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капиллярный пульс не определяется.
При аускультации артерий патологических изменений нет.
Артериальное давление 140/90 мм рт.ст.
Вены нижних конечностей варикозно расширены.
Система пищеварения.
Жалоб нет.
Осмотр полости рта.
Запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба бледной окраски; высыпания, изъявления, афты отсутствуют. Десны бледной окраски, не кровоточат.
Язык нормальной величины и формы, влажный, обложен белым налетом. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены хорошо.
Зев бледной окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая.
Осмотр живота.
Живот округлой формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики не обнаружено. Других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания.
Послеоперационный рубец от срединной лапаротомии (в анамнезе экстирпация матки).
Пальпация живота.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых» мест передней брюшной стенки (апоневроз белой линии живота, паховое кольцо) грыжевых выпячиваний не отмечается. В области послеопреционного рубца грыжевое выпячивание.
Перкуссия живота.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не выявляется.
Аускультация живота.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Пальпация кишечника: восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего. Остальные участки толстого кишечника не пальпируются.
Перкуссия печени. Определение границ и размеров печени:
Линии Верхняя граница Нижняя граница Высота печеночной тупости, см
Правая передняя подмышечная На VII ребре Край XI ребра 7
Правая средне-ключичная На VI ребре Край правой реберной дуги 9
Правая окологрудинная Верхний край VI ребра 2 см ниже края реберной дуги 9
Передняя срединная Основание мечевидного отростка 4 см ниже края мечевидного отростка 7
Граница левой доли - окологрудинная линия
Пальпация печени. Нижний край печени гладкий, острый, эластичный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности при пальпации в точке желчного пузыря не выявляется. Симптомы Ортнера, Захарьина. Василенко, Мерфи, Георгиевского –Мюсси отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность в точках Дежардена, Шоффара, Мейо-Робсона отсутствует.
Селезенка не пальпируется. Поперечник- 6 см, длинник- 8см.
Система мочевыделения.
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Мочеиспускание свободное безболезненное , 3 раза в сутки. Дизурических расстройств не выявлено.
Исследование эндокринной системы.
Жалоб нет.
Нарушений роста, телосложения, похудания, чрезмерной жажды, чувства голода нет. Отмечается чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки, преимущественно в области живота.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 35см. экзофтальма, повышенного блеска или тусклости глазных яблок, а также симптомов Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага нет.
Исследование нервно-психической сферы.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Нарушения восприятия нет. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Мышление не нарушено. Поведение адекватное. Настроение ровное, устойчивое. Мнительная тревожность, апатия, суетливость отсутствуют.
Головных болей, головокружения, обмороков нет. На нарушение сна не жалуется. Продолжительность сна - 8 часов. Самочувствие после пробуждения удовлетворительное.
При исследовании черепно-мозговых нервов и рефлекторной сферы патологических изменений не выявлено.
Нарушений двигательной сферы и чувствительности не отмечается. Кожный дермографизм не отмечается.
Status localis
Левая голень отечна. В области левой голени эритема, распространяющаяся от наружного края лодыжки до внутренной поверхности коленного сустава, шириной с ладонь, буроватого оттенка, с неровными контурами и четкими границами, возвышающаяся над здоровой кожей, очаг горячий на ощупь, болезненный при пальпации, в покое безболезненный, кожа уплотнена, отмечается морщинистость (снижение отека) ,на фоне эритемы выявляются множественные геморрагии.
Паховые, бедренные лимфатические узлы увеличены до 2 см, при пальпации безболезненные, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей. Регионарный лимфангит не выявлен.
План обследования
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Гликемический профиль.
Коагулограмма.
Определение группы крови и резус-фактора.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
ЭКГ.

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования.
Анализ мочи (11.03.06)
Цвет: соломенно-желтая
Реакция кислая
Удельный вес: 1017
Прозрачность: неполная
Белки: нет
Сахар: нет
Ацетон: нет
Желчные пигменты: нет
Уробилин: норма
Эпителиальные клетки плоские: немного
Лейкоциты: единичные в поле зрения
Эритроциты: единичные в поле зрения
Слизь: немного
Бактерии: немного
Общий анализ крови (11.03.06)
Эритроциты 4,171012/л
Гемоглобин 96г/л
Лейкоциты
Палочкоядерные 7%
Сегментоядерные 58%
Лимфоциты 30%
Моноциты 8,14%
Тромбоциты 190* 109/л
СОЭ 30 мм/ч (повышено)
Общий анализ крови (14.03.06)
Эритроциты 3,041012/л
Гемоглобин 88г/л
Лейкоциты
Палочкоядерные 2%
Сегментоядерные 51%
Лимфоциты 44%
Моноциты 3%
Эозинофилы 2%
Тромбоциты 323 * 109/л
СОЭ 51 мм/ч (повышено)
Коагулограмма: (13.03.06)
Протромбиновый индекс – фибриновый сгусток!
Биохимическое исследование крови (10.3.06)
АлТ
АСТ 33
27 ед/л
ед/л
Общий белок 68 г/л
ЩФ 145 ммоль\л
Креатинин 107 Мкмоль\л
Общий билирубин 10,1 Мкмоль\л
Мочевина
Холестерин 7,4
3,4 моль/л
нмоль\л
Глюкоза крови 4,9 ммоль\л (10-3-06)
ЭКГ (14.3.06)
Ритм синусовый, правильный с ЧСС 100`. Синусовая тахикардия. Нормальное положение ЭОС. Умеренные изменения миокарда.
Клиниченский диагноз:
Основное заболевание: Рожа эритематозно-геморрагическая левой нижней конечности, средней степени тяжести, первичная.
Фоновые заболевания: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Лимфовенозная недостаточность нижних конечностей. Хронические трофические язвы обеих голеней. Рубромикоз стоп. Ожирение 3 ст.
Сопутствующие заболевания: ИБС, ГБ2. Атеросклероз, кардиосклероз. Киста правой почки?.
Обоснование диагноза
Диагноз: «Рожа эритематозно-геморрагическая левой нижней конечности, среднетяжелое течение, первичная» поставлен на основании следующих данных:
I.
1. - Острое начало заболевания с лихорадкой и другими проявлениями интоксикации, опережающими появление типичных местных явлений. (ощущение распирания, напряжения, жжения, умеренной болезненности, в дальнейшем появление характерной эритемы с неровными контурами и четкими границами, возвышающейся над здоровой кожей, буроватого оттенка, горячей на ощупь, болезненной при пальпации, кожа над очагом уплотнена, на фоне эритемы выявляется множество геморрагий).
2. - Характерную локализацию местных воспалительных реакций (нижние конечности)
3. - Отсутствие выраженных болей в очаге в покое, усиление при опускании ночи вниз, наступании на ногу.
4. - Развитие регионарного лимфаденита (паховые, бедреные лимфатические узлы увеличены до 2 см, при пальпации безболезненные, не спаяны друг с другом, с окружающими тканями и кожей.)
II.
Данных анамнеза жизни: частые ангины, до 30 лет рецидивирующие ячмени, фурункулез, в 36 лет перенесенный острый отит, кариес, указывают на сенсибилизированность больной к стрептококку и возможность эндогенного заноса в очаг.
III.
Предрасполагающими факторами в развитии заболевания явились фоновые заболевания: микоз стоп, ожирение 3 степени, варикозная болезнь вен нижних конечностей, лимфовенозная недостаточность вен нижних конечностей, хронические трофические язвы обеих голеней.
О среднетяжелом течении говорят симптомы интоксикации с выраженной лихорадкой до 39,5`С, появление геморрагий в очаге.
Отсутствие эпизодов заболевания в анамнезе дает право говорить о первичной роже.
Дифференциальный диагноз.
Дифференциальный диагноз проводим прежде всего с:
Эризипелоидом (свиная рожа).

Похожие материалы:

История болезни: Рожа буллезно-геморрагическая, левой нижней конечности, средней степени тяжести, первичная

История болезни: Рожа левой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести, первичная

История болезни: Эритематозная рожа левой нижней конечности, первичная, средней степени тяжести

История болезни: Первичная рожа правой голени, эритематозно-геморрагическая форма, средней степени тяжести

История болезни: Буллезно-геморрагическая рожа правой нижней конечности, рецидивирующая (6 поздний рецидив)