История болезни: Хронический вирусный гепатит С, генотип 2, умеренной степени активности, период репликации (РНК HCV положительный 1,02 *106 копий/мл от 05.11.12), F I по Метавир (фиброскан)

Клинический диагноз:
Основной диагноз: Хронический вирусный гепатит С, генотип 2, умеренной степени активности, период репликации (РНК HCV положительный 1,02 *106 копий/мл от 05.11.12), F I по Метавир (фиброскан).
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II. АГ I. Риск III.

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'Хронический вирусный гепатит С, генотип 2, умеренной степени активности, период репликации (РНК HCV положительный 1,02 *106 копий/мл от 05.11.12), F I по Метавир (фиброскан)':

ГБОУ ВПО ВГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой: доцент, д.м.н. Симакова А.И.
Преподаватель: ассистент к.м.н. Перевертень Л.Ю.
История болезни
б-ной К.В.В., 55 лет
Основной диагноз: Хронический вирусный гепатит С, генотип 2, умеренной степени активности, период репликации (РНК HCV положительный 1,02 *106 копий/мл от 05.11.12), F I по Метавир (фиброскан)
Осложнения: Нет
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II. АГ I. Риск III.
Выполнила студентка 508 гр. леч. фак-та Кацунова Татьяна Геннадьевна
Владивосток, 2012 год
Паспортная часть:
ФИО:
Возраст: 55 лет (23.11.1956 год)
Профессия: модельер
Место жительства: Советский район, п. Трудовое
Дата поступления в стационар: 31.10.2012 год
Дата курации: 16.11.2012 год
Жалобы:
На момент поступления: на умеренную слабость, повышенную утомляемость, недомогание, сухость во рту, тяжесть в правом подреберье.
На момент курации: на слабость, повышенную утомляемость.
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi):
Больной себя считает с 28 октября 2012 года, когда при плановом обследовании в ООО «Асклепий» при сдаче печеночных проб было выявлено повышение уровня билирубина, AST и ALT; НСV-суммарный положительный, РНК HCV положительный.
31.10.2012 поступила в инфекционное отделение ККБ №2, где был выставлен диагноз: хронический вирусный гепатит С и назначено лечение.
История жизни больного (anamnesis vitae):
Колесникова Валентина Васильевна родилась в Приморском крае 23 ноября 1956 года.
Перенесенные заболевания, травмы, операции, хронические болезни:
С 1972 года выставлен диагноз Гипертоническая болезнь и назначено лечение. На данный момент по поводу заболевания принимает Лариста и Конкор.
1985 год - кесарево сечение, гемотрансфузия.
1997 год – аппендэктомия.
2005 год – перенесена пневмония.
ВИЧ-инфекцию, туберкулез, венерические заболевания, рецидивирующую герпетическую инфекцию отрицает.
Аллергические реакции на пищевые продукты, косметические средства, на контакт с животными, одеждой, с шерстью, домашней пылью отрицает.
Курение и употребление спиртных напитков отрицает.
От гепатита В не прививалась.
Эпидемиологический анамнез:
Проживает в трехкомнатной квартире с коммунальными удобствами. В семье 4 человека.
Контакт с инфекционными больными в течение последних двух месяцев отрицает.
Парентеральное введение наркотиков отрицает, пирсинг, татуаж , татуировки отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Травмы, операции: 1985 год - кесарево сечение, гемотрансфузия после операции кесарево сечение; 1997 год - аппендэктомия.
2007 год – лечение зубов в частной стоматологической клинике.
Половой партнер постоянный, случайные половые связи отрицает. Использует барьерный метод контрацепции.
Объективное исследование больного
(status praesens):
Общее исследование:
Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Походка свободная. Телосложение правильное. Рост = 169 см, масса тела = 68 кг.
Питание больной нормальное. Толщина кожной складки, взятой двумя пальцами в области пупка, не превышает 1,5 см; в области лопаток – 1 см.
Кожные покровы, склеры иктеричные. Видимые слизистые обычного цвета. Тургор кожи сохранен. Влажность кожи нормальная. Сыпь, рубцы, ксантомы, телеангиоэктазии отсутствуют.
Лимфатические узлы: при осмотре лимфатические узлы визуально не выявляются. Затылочные, заднешейные, околоушные, переднешейные, подбородочные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы пальпаторно не определяются.
Щитовидная железа: нормальной величины (пальпируется перешеек, визуально не определяется), мягкой эластической консистенции, не смещается при глотании, при пальпации безболезненна. Поверхность гладкая.
Органы кровообращения:
Осмотр и пальпация области сердца:
Сердечный и верхушечный толчки и сердечный горб визуально не выявляются. Верхушечный толчок пальпаторно выявляется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 2,5 см2, умеренной высоты и резистентности. Систолического и диастолического дрожания передней грудной стенке в проекциях клапанов не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости.
Правая граница определяется в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница – определяется в III межреберье.
Левая граница определяется в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Пальпация периферического артериального пульса:
ЧСС = 76 уд/мин, пульсовая волна пальпируется симметрично на сонных, подкрыльцовых, лучевых, бедренных, подколенных, дорсальных стопы артериях с одинаковой силой, ритмичный, хорошего наполнения, умеренного напряжения и резистентности.
Аускультация сердца:
ЧСС = 76 удара в минуту. В пяти классических точках аускультации выслушивается два тона и две паузы. Тоны ясные, ритмичные. В 1-й и 4-й точках аускультации лучше выслушивается I тон, продолжительный, низкий, следует после продолжительной паузы, совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Во 2-й и 3-й точках лучше выслушивается II тон, громкий, короткий, высокий, следует после менее продолжительной паузы, чем I тон, не совпадает с верхушечным толчком и пульсом на периферических артериях. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
Органы дыхания:
Нос: дыхание через нос свободное, носовых кровотечений не отмечает.
Обоняние: не изменено.
Лёгкие: форма груди нормальная, деформаций, западения и асимметрии грудной стенки нет. Лопатки полностью прилегают к грудной клетке.
Тип дыхания: смешанный с преобладанием грудного. Ритм правильный. ЧДД = 18 в минуту. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. При глубоком дыхании межрёберные промежутки не выбухают и не западают.
Пальпация:
Грудная клетка одинаково эластичная во фронтальном и сагиттальном направлениях, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков не изменена. Голосовое дрожание не изменено, равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.
Перкуссия:
Сравнительная перкуссия лёгких.
На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук.
Топографическая перкуссия лёгких.
Высота стояния верхушки левого лёгкого спереди – на 2 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Высота стояния верхушки правого лёгкого спереди – 2,5 см выше середины ключицы, сзади – на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига: слева и справа по 5,5 см. Нижние границы лёгких по всем топографическим линиям в норме. Подвижность нижнего края лёгких в норме (±3,5).
Аускультация лёгких:
Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Над верхушкой правого лёгкого выслушивается смешанное (бронховезикулярное) дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки проводится равномерно.
Органы пищеварения и брюшной полости:
Осмотр полости рта:
Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – обычный (розовый). Слизистая рта и зева умеренной влажности. Запах изо рта, трещины в углах рта отсутствуют. Десны розового цвета, язык увлажнен, не обложен. Миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована.
Осмотр живота:
Живот правильной формы, симметричный. Перистальтика и антипери-стальтика не визуально не выявляется. Подкожная венозная сеть на боковых стенках живота и вокруг пупка не выражена. Грыжевых выпячиваний, расхождения прямых и других мышц живота визуально не определяются. Участвует в акте дыхания. Симптомы мышечной защиты, Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, флюктуации отсутствуют.
Поверхностная пальпация живота:
Передняя брюшная стенка во всех отделах безболезненная, грубых дефектов, новообразований, грыжевых выпячиваний в «слабых местах» передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Маккензи отрицательный.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация кишечника:
Сигмовидная кишка – пальпируется в виде гладкого, умеренно-плотного эластичного тяжа, диаметром 2,5 см. Пассивная подвижность кишки в пределах 3-4 см. При пальпации безболезненна, не урчит, перистальтирует редко и вяло.
Слепая кишка – пальпируется в виде гладкого, мягко-эластичного тяжа, диаметром около 3 см. Безболезненна. Подвижность кишки 2-3см.
Поперечная часть ободочной кишки – не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки – пальпируются в виде гладких, умеренно-плотных эластичных тяжей, диаметром по 2,5 см.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту:
Болезненности при пальпации нет. Инфильтраты и опухоли не определяются. Локальные симптомы отрицательные. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII-X сегментов слева не определяются.
Перкуссия печени:
Верхняя граница абсолютной тупости печени определяется по срединно-ключичной на уровне VI ребра (1 точка), верхняя граница по передней срединной линии – определяется условно, проводят линию от точки полученной при перкуссии верхней границы по среднеключичной линии до пересечения ее с передней срединной линией (3 точка).
Нижняя граница печени расположена по правой срединно-ключичной линии на 4 см ниже уровня нижнего края реберной дуги (2 точка), на передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком (4 точка), по левой рёберной дуге – на уровне VII ребра (5 точка).
Пальпация печени по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по Образцову-Стражеско:
По переднеподмышечной и среднеключичной линиям нижний край печени пальпируется на 4 см ниже реберной дуги, по переднесрединной – на 3 см; плотноэластической консистенции, слегка болезненный, ровный, несколько заострён, поверхность гладкая.
Размеры печени по Курлову:
- по правой срединно-ключичной линии – 13 см
- по передней срединной линии – 10 см
- по левой реберной дуге – 7 см
Исследование жёлчного пузыря:
При осмотре области проекции жёлчного пузыря на правое подреберье выбухания или фиксации этой области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота болезненность не определяется. Жёлчный пузырь пальпаторно не определяется. Симптомы Мюсси-Георгиевского (френикус), Грекова, Ортнера, Караваева-Спектора, Курвуазье, Московского, Мэрфи отрицательные.
Перкуссия селезёнки:
Длинник селёзенки = 10,9 см.
Поперечник селезёнки = 5,4 см.
Селезёнка не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Органы мочевыделения:
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и по Боткину не пальпируются, болевые точки не определяются, проекции мочеточников безболезненны на всём протяжении. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Нервно-психическая система и органы чувств:
Сознание ясное. Интеллект сохранён. Память хорошая. Походка свободная, параличи отсутствуют. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая, глоточные, коленный, ахиллов рефлексы сохранены. Менингеальные симптомы не обнаружены.
Предварительный диагноз:
Основной диагноз: Хронический вирусный гепатит С, генотип 2, умеренной степени активности, период репликации (РНК HCV положительный 1,02 *106 копий/мл от 05.11.12), F I по Метавир (фиброскан)
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II. АГ I. Риск III.
План обследования:
Лабораторные методы исследования:
клинический анализ крови
общий анализ мочи
кал на яйца гельминтов
ЭДС, ИФА (на ВИЧ) крови
определение группы крови и резус-фактора
сахар крови
маркерограмма (HBs Ag, aHCVсумм, aHCV IgM, aHCV IgG,aHCV NS3,4,5)
обнаружение РНК HCV методом ПЦР +количественно
биохимический анализ крови (общий белок + фракции, мочевина, креатинин, ГГТ, билирубин фракционно, AlAT, AsAT, тимоловая проба, щелочная фосфотаза)
кровь на САСС
липидограмма копрограммаИнструментальные методы исследования:
УЗИ органов брюшной полости
флюорография органов грудной клетки
эластометрия печени
ЭКГ
Результаты обследования:
Лабораторные методы:
1. Клинический анализ крови (13.11.12):
Hb – 140 г/л
СОЭ – 9 мм/ч
Эритроциты – 4,6×1012/л
Лейкоциты – 8,0×109/л
Базофилы – 0 %
Эозинофилы – 1 %
Юные – 0 %
Палочкоядерные – 2 %
Сегментоядерные – 59 %
Лимфоциты – 36 %
Моноциты – 2 %
Тромбоциты – 310×109/л
2. Общий анализ мочи:
Удельный вес – 1014 г/л
Цвет – тёмно-желтый, мутная
Реакция – кислая
Белок – 0,033
Сахар, кетоновые тела не обнаружены
Желчные пигменты – не обнаружены
Микроскопия осадка:
Эпителий плоский – 2-3 в поле зрения
Лейкоциты – 7-8 в поле зрения
Эритроциты – 5-6 в поле зрения
Цилиндры – нет
3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены
4. ЭДС, ИФА (ВИЧ) отрицательны
5. Группа крови – II (А), Rh+
6. Сахар крови: 4,8 ммоль/л
7. Кровь на HBs Ag- не обнаружен,
aHCVсумм.- положительно
aHCV IgM - отрицательно
aHCV IgG - положительно
aHCV NS3,4,5 – положительно
8. Обнаружение РНК HCV методом ПЦР +количественно (05.11.12):
Обнаружена РНК вируса гепатита С 2 генотипа
1,02* 106 РНК HCV копий/ мл.
9. Биохимический анализ крови:
Общий белок – 76,8
Альбумины – 60,8 %
Глобулины α1 – 3,5 %
α2 – 8,1 %
β – 9,2 %
γ – 16,4 %
Мочевина – 6,4 ммоль/л
Билирубин: общий – 140 мкмоль/л
прямой – 18,3 мкмоль/л
непрямой – 17,2 мкмоль/л
АlАТ – 738 ЕД/л от 29.10.12, 294 ЕД/л от 13.11.12
АsАТ – 363 ЕД/л от 29.10.12, 188 ЕД/л от 13.11.12
Тимоловая проба – 5,0 EД от 13.11.12
Щелочная фосфотаза – 328 ЕД/л
10. Кровь на САСС (1.11.2012г.):
Фибриноген – 3,7 г/л
ПТИ – 105 %
ПТВ – 14
Этаноловый тест – отр.
АПТВ – 29 с
11. Липидограмма:
Холестерин общий – 4,0 ммоль/л
ЛПВП – 1,52 ммоль/л
ЛПНП – 1,38 ммоль/л
ЛПОНП – 1,63 ммоль/л
Триглицириды – 1,55 ммоль/л
Атерогенный индекс плазмы (AIP) – 2,2
12.Копрограмма:
Цвет – коричневый
Консистенция – плотная
Форма – обычная
Микроскопия:
Мышечные волокна перев. ++
неперев. –
Клетчатка растит. неперев. ++
перев. –
Кристаллы жирных кислот ++
Нейтральный жир –
Мыла –
Крахмал –
Лейкоциты –
Эритроциты –
Инструментальные методы:
УЗИ печени и селезёнки: гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Флюорография органов грудной полости – признаков патологии не выявлено.
Эластометрия печени: фиброз I степени кРА 6,7
Клинический диагноз и его обоснование:
Основной: Хронический вирусный гепатит С, генотип 2, умеренной степени активности, период репликации (РНК HCV положительный 1,02 *106 копий/мл от 05.11.12), F I по Метавир (фиброскан)
Осложнения: нет
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II. АГ I. Риск III.
На основании:
-жалоб больной: на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
-данных эпидемического анамнеза: гемотрансфузия в 1985 (после операции кесарево сечения)
-объективного исследования:
-данные физикального осмотра: субиктеричность склер, гепатомегалия (2см из под края реберной дуги)
-лабораторные методы исследования:
изменение печеночных показателей цитолиз 8-10 норм, обнаружение a-HCV, ПЦР, РНК С положительный, генотип 2, вирусная нагрузка 1,02 *106 коп/мл.
инструментальные методы исследования:
эластометрия печени свидетельствует о фиброзе I степени кРА 6,7
На основании данных симптомов выделяют следующие синдромы:
1. астеновегетативный синдром (утомляемость, слабость, снижение работоспособности.)
2. синдром гипербилирубинемии (показатели уровня прямого билирубина увеличены до 18,3 мкмоль/л)
3. цитолитичекий синдром (ALAT: 294 ед/л, ASAT: 188 ед/л)
4. синдром мезенхимального воспаления (тимоловая проба : 5,0 ЕД)
5. холестатический синдром (увеличение в крови щелочной фосфотазы и общего билирубина)
6. синдром печеночно-клеточной недостаточности (увеличение в крови уровня белковых фракций)
Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, генотип 2, умеренной степени активности, период репликации (РНК HCV положительный 1,02 *106 копий/мл от 05.11.12), F I по Метавир (фиброскан) ставиться на основании выявленных синдромов, инструментальных исследований и лабораторных данных.
Дифференциальный диагноз:
Вирусный гепатит С следует дифференцировать с вирусными гепатитами А и Е:
1) Гепатит А (ГА) — острая вирусная антропонозная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, характеризуется развитием паренхиматозного гепатита и доброкачественным циклическим течением.
История и распространение. Термин «гепатит А» был предложен Ф. Мак-Киллюмом (F.McKollum) в 1947 г. и утвержден ВОЗ в 1973 г. Ранее употреблялись термины «инфекционный гепатит», «эпидемический гепатит», «болезнь Боткина». Из вирусных гепатитов ГА является наиболее распространенным, уровень заболеваемости составляет 100—120 на 100 000 населения в год.
Этиология. Вирус ГА (НАV) относится к роду энтеровирусов (энтеровирус 72-го типа) семейства пикорнавирусов — наиболее примитивных мелких (около 27 нм) вирусов, содержащих однонитевую РНК. Он устойчив в окружающей среде, длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, на различных предметах. Относительно термостоек — не погибает при 60 °С, при кипячении инактивируется через 5 мин, при обработке хлорамином разрушается через 15 мин, чувствителен к формалину и УФ -облучению.
Эпидемиология. Источником возбудителя инфекции могут быть как больные любой клинической ГА, так и лица с инаппарантной инфекцией. У больных вирус обнаруживают в крови и фекалиях уже в последние дни инкубационного периода и в течение преджелтушного периода. Считалось, что к моменту появления желтухи репликация вируса прекращается и больные практически не заразны, но использование ПЦР позволило установить наличие РНК вируса в крови в начале желтушного периода и длительное выделение вируса с испражнениями у некоторых больных и после исчезновения желтухи.
Факторами передачи возбудителя, как и при всех кишечных инфекциях, являются вода, пищевые продукты, грязные руки. Наиболее часто реализуется контактно-бытовой путь передачи. Крупные вспышки могут быть связаны с фекальным загрязнением источников питьевого водоснабжения. Не исключается и парентеральный механизм заражения, в частности, у больных наркоманией. Однако большинство исследователей полагают, что заражение ГА у больных наркоманией происходит из-за несоблюдения ими правил личной гигиены в быту или контаминации наркотика вирусом ГА.
Восприимчивость к ГА всеобщая. Дети до 1 года практически не болеют в связи с наличием антител, полученных от матери; 80 % больных составляют дети и лица молодого возраста. Перенесенная в любой форме...

Похожие материалы:

История болезни: Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень активности, генотип 3а

История болезни: Хронический вирусный гепатит С, умеренной биохимической активности, обострение

История болезни: Хронический вирусный гепатит С высокой степени активности