История болезни: Инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение

История болезни: Инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение

Диагноз клинический:
Основное заболевание: Инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение.

Дата добавления на сайт: 11 апреля 2024

Скачать работу 'Инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение':

Официальные данные
Ф.И.О. ребенка: *********************************
Возраст: 1 год 9 месяцев ( дата рождения.04.2004г.)
Адрес: Иркутский тракт 136-72
Родители: ******************, лет, домохозяйка. ****************, 27 лет, кладовщик магазина «Водяной»
Организованность: ребенок домашний
Дата заболевания: 15 ноября 2005 года
Дата обращения за мед.помощью: 16 ноября 2005 года (2 день болезни)
Дата госпитализации: 16 ноября 2005 года (2 день болезни)
Дата курации: 23 ноября 2005 года (9 день болезни)
Диагноз направления: острая кишечная инфекция? ОРВИ, стоматит.
Диагноз поступления: инфекционный гастроэнтерит средней тяжести.
ОРЗ: ринофарингит, реконвалесценция.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение.
Осложнения: ---------------------
Сопутствующие заболевания: ------------------------
Наследственный анамнез
Родители здоровы. О заболеваниях бабушек и дедушек мать не знает.
Социальный анамнез
Ребенок проживает с матерью и отцом в отдельной благоустроенной квартире в кирпичном доме. Питание в семье достаточное, полноценное, регулярное.
Анамнез жизни
Родился вторым ребенком в полной семье, со слов матери беременность и роды протекали нормально. В послеродовом периоде длительно сохранялась желтуха. Физическое и психическое развитие ребенка соответствует возрасту. На диспансерном учете не состоит. Часто болеет ОРВИ до 5-6 раз в год. Детскими инфекциями не болел.
Эпидемиологический анамнез
Детей до 14 лет - 1. Домашних животных в квартире не держат, грызунов в доме нет. Контакты с больными подобным заболеванием мать отрицает. В семье подобных проявлений заболевания ни у кого нет. Свежие фрукты и овощи перед употреблением хорошо моются. Вода кипятится. Молоко из пакетов не кипятится. За пределы области не выезжали.
Прививочный анамнез
Прививки проставлены по календарю:
первые 12 часов жизни - первая вакцинация против гепатита В3-7 дни жизни - вакцинация против туберкулеза
1 месяц - вторая вакцинация против гепатита В3 месяц - первая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
4,5 месяца - вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев - третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гепатита В12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 месяцев - ревакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
20 месяцев - вторая ревакцинация против полиомиелита
Аллергологический анамнез
Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты нет.
Анамнез заболевания
1 день болезни: *************** заболел остро 15 ноября 2005г. после употребления несвежего компота из сухофруктов, который стоял 2 дня. У ребенка появился жидкий стул зеленовато-коричневого цвета до 4 раз в день, рвоты небыло, температура не повышалась. Мать обратила внимание, что ребенок стал вялым, сонливым и у него снизился аппетит. За медицинской помощью не обращались, лекарственных препаратов не принимали.
2 день болезни: Утром после еды у ребенка 3 раза возникала рвота съеденной пищей, сохранялся жидкий стул до 2 раз в день. Поднялась температура до 39°С, родители вызвали «Скорую помощь». Врачом был поставлен диагноз: ОРВИ? Стоматит? Острая кишечная инфекция? Была сделана внутримышечная инъекция для снижения температуры, какими препаратами - мать не знает. В связи с высокой температурой ребенок был госпитализирован в областную детскую инфекционную больницу им. Сибирцева для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести, дежурным врачом поставлен предварительный диагноз: инфекционный гастроэнтерит средней тяжести. ОРЗ: ринофарингит, реконвалесценция. При пальпации живота отмечалась болезненность в околопупочной области. Ребенку проведено промывание желудка, промывные воды взяты на посев. Для снижения температуры проведено обтирание 40° спиртом, для компенсации дегидратации поставлена система общим объемом 250 мл.
3 день болезни: сохранялась температура до 39,4°С, жидкий стул, рвоты небыло, общее состояние не изменялось. Ребенок получал назначенное лечение, поставлена система общим объемом 250 мл. Проведены анализы: ОАК, ОАМ, биохимия, копрограмма, УЛМ. К вечеру температура постепенно начала снижаться.
4 день болезни: состояние ребенка без изменений, температура 38,9°С, сохраняется жидкий стул 1 раз в день. Рвоты нет. Потеря в весе ребенка за прошедшие дни составила около 250 грамм. Назначенное лечение получает, поставлена система общим объемом 250 мл.
5 день болезни: состояние ребенка улучшилось, температура упала до 37°С, стул стал более оформленный, коричневатого цвета. У ребенка появился аппетит, стал более активным. Назначенное лечение получает.
6 день болезни: состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,7°С, стул оформленный, 1 раз в день. Ребенок активен, ест с аппетитом, постепенно начал прибавлять в весе. Лечение получает.
7 день болезни: состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,6°С, стул оформленный, коричневого цвета, 1 раз в день. Ребенок активный, аппетит и сон хорошие. Лечение получает.
8 день болезни: состояние удовлетворительное, температура 36,6°С, стула небыло. Масса тела восстановилась до первоначальной, аппетит и сон хорошие, ребенок активен. Назначенное лечение получает.
Жалобы на день курации: жалоб нет, ребенок готовится к выписке.
Объективное состояние на день курации:
Общее состояние хорошее, ребенок активен. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, гладкие. Слой подкожной жировой клетчатки слабо развит. Слизистая ротоглотки чистая, розовая, влажная, тонзиллярные лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхания 16 дв\мин. Тоны сердца четкие, ритмичные, ЧСС = 72 уд\мин. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Печень при пальпации эластичная, край ровный, безболезненный. Перкуторно верхняя граница печение на уровне V межреберья справа, нижняя граница на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Кишечник при пальпации мягкий, эластичный, безболезненный, урчание не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательны. Стул плотной консистенции, коричневого цвета, однородный, 1 раз в день, без патологических примесей.
Нервно-психическое и физическое развитие ребенка соответствует возрасту, говорит большое количество слов и предложения, все необходимые навыки освоил.
Данные лабораторных исследований
1.Общий анализ крови (от 16.11.2005г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Нейтрофилы п/я, %
Эозинофилы, %
Моноциты, % 127
4,12
0,9
5,5
7
77
2
0
4 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
2-15
47 – 72
0-6
0-5
3 – 11
Заключение: повышение сегментоядерных2.Общий анализ крови (от 23.11.2005г.)
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин, г/л
Эритроциты, 1012/л
Цветной показатель
Лейкоциты, 109/л
СОЭ, мм/час
Нейтрофилы с/я, %
Нейтрофилы п/я, %
Эозинофилы, %
Лимфоциты, %
Моноциты, % 110
3,71
0,9
8,0
31
78
7
0
10
5 115 – 145
3,7 – 4,7
0,85 – 1,05
4,78 – 7,68
2-15
47 – 72
0-6
0-5
19 – 37
3 – 11
Заключение: увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения.
3.Биохимический анализ крови (от 18.11.2005г.)
Показатель Полученные данные Норма
α-амилаза сыворотки, едТимоловая проба, едОбщий билирубин, мкмоль\л
Прямой билирубин, мкмоль\л
Общий белок г\л
АСАТ мккат\л
АЛАТ мккат\л
30,6
5
7,5
отрицателен
63,0
42,0
19
12-32
0-4
8,55 – 20,05
отрицателен
65-85
До 35,0
До 35,0
Заключение: небольшое повышение тимоловой пробы, несколько снижен общий билирубин и общий белок, повышение АсАТ.
4.Общий анализ мочи (от 17.11.2005г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Реакция
Кетоновые тела
Бактерии
Микроскопия осадка
желтый
прозрачная
1006
отрицательный
5,0
+
-
лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты свежие 0-2 в поле зрения, клетки эпителия еденичные в поле зрения.
Заключение: кетоновые тела в моче
5.Общий анализ мочи (от 23.11.2005г.)
Показатель Полученные данные
Цвет
Прозрачность
Удельный вес
Белок
Глюкоза
Реакция
Кетоновые тела
Бактерии
Микроскопия осадка
светло-желтый
прозрачная
1007
отрицательный
отрицательный
5,0
-
-
лейкоциты 0-1-1 в поле зрения, эритроциты свежие 0-2 в поле зрения, клетки эпителия еденичные в поле зрения.
Заключение: анализ мочи в пределах нормы
6.Копрология (от 17.11.2005г.)
Показатель Полученные данные
Однородность однородный
Консистенция жидкий
Цвет желтый
Оформленностьнеоформленный
Соединительная ткань нет
Мышечные волокна непереваренные нет
Мышечные волокна переваренные есть
Нейтральные жиры нет
Мыла есть
Непереваренная клетчатка нет
Переваренная клетчатка нет
Крахмал есть
Йодофильные бактерии нет
Слизь нет
Лейкоциты 3-5
Эритроциты нет
Эпителий нет
Яйца глист не обнаружено
Заключение: стул неоформленный, жидкий, желтого цвета, амилорея, что соответствует поражению верхних отделов ЖКТ.
7.Посев кала и промывных вод желудка (от 17.11.2005г.)
Высеян Enterobacter Chloaceae 10 КОЕ\гр.
Клинический диагноз
Основное заболевание: инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение.
Осложнения: ---------------------
Сопутствующие заболевания: ------------------------
Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз ставится на основании:
Эпиданамнеза:
Детей до 14 лет - 1. Домашних животных в квартире не держат, грызунов в доме нет. Контакты с больными подобным заболеванием мать отрицает. В семье подобных проявлений заболевания ни у кого нет. Свежие фрукты и овощи перед употреблением хорошо моются. Вода кипятится. Молоко из пакетов не кипятится. За пределы области не выезжали.
Жалоб при поступлении:
жидкий стул до 4 раз в день зелено-коричневого цвета, неоформленный, жидкой консистенции
рвоту до 3 раз в день съеденной пищей, возникающую после еды
повышение температуры до 39°Сслабость, сонливость
снижение аппетита
Данных анамнеза:
Ребенок заболел остро 15.11 после употребления несвежего компота из сухофруктов. Заболевание началось с жидкого стула, затем появилась рвота. поднялась температура, появились слабость, вялость, снижение аппетита.
Данных объективного обследования:
синдром интоксикации - вялость, слабость, адинамия
синдром гастрита - рвота съеденной пищей после еды
синдром энтерита - жидкий неоформленный стул зеленовато-коричневого цвета до 4 раз в день без патологических примесей, однородной консистенции (секреторный тип диареи), болезненность при пальпации в околопупочной области.
Лабораторных данных:
В ОАК - увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. В копрологии - неоформленный жидкий стул желтого цвета, амилорея. При посеве промывных вод желудка и кала высеян Enterobacter Chloaceae 10 КОЕ\г.
Гастроэнтерит устанавливается на основании наличия у ребенка рвоты, связанной с приемом пищи, характерной для энтерита диареи (стул жидкий, зеленовато-коричневый, неоформленный, однородной консистенции), болезненности при пальпации в околопупочной области. Энтеробактерная этиология устанавливается на основании высева из промывных вод желудка и кала Enterobacter Chloaceae 10 КОЕ\г. Средняя степень тяжести устанавливается на основании выраженных симптомов общей интоксикации, диареи до 4 раз в день, рвоты до 3 раз в день, снижения массы тела до 2%. Острое течение ставится на основании острого развития заболевания после употребления несвежего компота из сухофруктов. Гладкое течение ставится на основании отсутствия у ребенка осложнений и рецидивов.
Лечение
Режим - постельный до снижения температуры, и в течение следующих 3 дней, затем - палатный.
Диета №4 (исключает свежие овощи, фрукты, соки)
Промывание желудка - проводится при наличии рвоты у ребенка для удаления из желудка возможных остатков пищи, вызвавшей заболевание, и для посева промывных вод с целью определения возбудителя.
Этиотропная терапия
Этиотропной терапией в лечении острой кишечной инфекции являются антибиотики. При поступлении пациенту назначается антибиотик широкого спектра действия, далее при его неэффективности - по результатам посева на чувствительность к антибиотикам. Антибиотиками первого ряда при ОКИ являются фуразолидон, пенцифурин, канамицин, гентамицин. Показанием к назначению антибиотиков у данного ребенка является возраст до 2 лет при средней степени тяжести заболевания. Не рекомендуется назначать гентамицин детям младшего возраста в связи с его ототоксическим действием. Ребенку можно назначить канамицина сульфат 0,3 гр в сутки, по 0,1 гр внутримышечно 3 раза в день.
Патогенетическая терапия
Патогенетической терапией является заселение желудочно-кишечного тракта нормальной микрофлорой, которая своим размножением подавляет патогенную и условно-патогенную. Для этой цели используются пробиотики и эубиотики. Они назначаются также в период антибиотикотерапии для восстановления нормальной микрофлоры организма. Ребенку назначается лактобактерин по 5 доз 2 раза в день за 40 минут до еды внутрь.
Симптоматическая терапия
жаропонижающая терапия - используют растирания смесью 40°спирта: 9% уксуса и воды в пропорциях 1:1:1.
назначение спазмолитиков - используют для уменьшения рвоты (снижение тонуса гладкой мускулатуры) и при высокой температуре у детей младшего возраста с целью профилактики ангиоспазма. Ребенку назначается Но-шпа по 0,01 3 раза в день перорально.
препараты ферментов - используются для улучшения процессов пищеварения и всасывания питательных веществ. Ребенку назначается Юниэнзим по ½ таблетки 3 раза в день во время еды.
Рекомендации
Наблюдение участкового педиатра
В течение 2 недель исключить из питания ребенка свежие овощи, фрукты и соки
Продолжить прием лактобактерина в течение 10 дней по 3 дозы 2 раза в день за 40 минут до еды.

Прививочный календарь
первые 12 часов жизни - первая вакцинация против гепатита В3-7 дни жизни - вакцинация против туберкулеза
1 месяц - вторая вакцинация против гепатита В3 месяц - первая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
4,5 месяца - вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев - третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гепатита В12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 месяцев - ревакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
20 месяцев - вторая ревакцинация против полиомиелит
6 лет - ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
7 лет - ревакцинация против туберкулеза. Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка.
13 лет - ревакцинация против краснухи, гепатита В.
14 лет - третья ревакцинация против дифтерии, столбняка. Ревакцинация против туберкулеза. Третья вакцинация против полиомиелита.

Учебные метериалы

Прочие разделы