История болезни: Инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение.
Дата добавления на сайт: 11 апреля 2024
Официальные данные
Ф.И.О. ребенка: *********************************
Возраст: 1 год 9 месяцев ( дата рождения.04.2004г.)
Адрес: Иркутский тракт 136-72
Родители: ******************, лет, домохозяйка. ****************, 27 лет, кладовщик магазина «Водяной»
Организованность: ребенок домашний
Дата заболевания: 15 ноября 2005 года
Дата обращения за мед.помощью: 16 ноября 2005 года (2 день болезни)
Дата госпитализации: 16 ноября 2005 года (2 день болезни)
Дата курации: 23 ноября 2005 года (9 день болезни)
Диагноз направления: острая кишечная инфекция? ОРВИ, стоматит.
Диагноз поступления: инфекционный гастроэнтерит средней тяжести.
ОРЗ: ринофарингит, реконвалесценция.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение.
Осложнения: ---------------------
Сопутствующие заболевания: ------------------------
Наследственный анамнез
Родители здоровы. О заболеваниях бабушек и дедушек мать не знает.
Социальный анамнез
Ребенок проживает с матерью и отцом в отдельной благоустроенной квартире в кирпичном доме. Питание в семье достаточное, полноценное, регулярное.
Анамнез жизни
Родился вторым ребенком в полной семье, со слов матери беременность и роды протекали нормально. В послеродовом периоде длительно сохранялась желтуха. Физическое и психическое развитие ребенка соответствует возрасту. На диспансерном учете не состоит. Часто болеет ОРВИ до 5-6 раз в год. Детскими инфекциями не болел.
Эпидемиологический анамнез
Детей до 14 лет - 1. Домашних животных в квартире не держат, грызунов в доме нет. Контакты с больными подобным заболеванием мать отрицает. В семье подобных проявлений заболевания ни у кого нет. Свежие фрукты и овощи перед употреблением хорошо моются. Вода кипятится. Молоко из пакетов не кипятится. За пределы области не выезжали.
Прививочный анамнез
Прививки проставлены по календарю:
первые 12 часов жизни - первая вакцинация против гепатита В
3-7 дни жизни - вакцинация против туберкулеза
1 месяц - вторая вакцинация против гепатита В
3 месяц - первая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
4,5 месяца - вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев - третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гепатита В
12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 месяцев - ревакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
20 месяцев - вторая ревакцинация против полиомиелита
Аллергологический анамнез
Аллергии на лекарственные препараты, пищевые продукты нет.
Анамнез заболевания
1 день болезни: *************** заболел остро 15 ноября 2005г. после употребления несвежего компота из сухофруктов, который стоял 2 дня. У ребенка появился жидкий стул зеленовато-коричневого цвета до 4 раз в день, рвоты небыло, температура не повышалась. Мать обратила внимание, что ребенок стал вялым, сонливым и у него снизился аппетит. За медицинской помощью не обращались, лекарственных препаратов не принимали.
2 день болезни: Утром после еды у ребенка 3 раза возникала рвота съеденной пищей, сохранялся жидкий стул до 2 раз в день. Поднялась температура до 39°С, родители вызвали «Скорую помощь». Врачом был поставлен диагноз: ОРВИ? Стоматит? Острая кишечная инфекция? Была сделана внутримышечная инъекция для снижения температуры, какими препаратами - мать не знает. В связи с высокой температурой ребенок был госпитализирован в областную детскую инфекционную больницу им. Сибирцева для дальнейшего обследования и лечения.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести, дежурным врачом поставлен предварительный диагноз: инфекционный гастроэнтерит средней тяжести. ОРЗ: ринофарингит, реконвалесценция. При пальпации живота отмечалась болезненность в околопупочной области. Ребенку проведено промывание желудка, промывные воды взяты на посев. Для снижения температуры проведено обтирание 40° спиртом, для компенсации дегидратации поставлена система общим объемом 250 мл.
3 день болезни: сохранялась температура до 39,4°С, жидкий стул, рвоты небыло, общее состояние не изменялось. Ребенок получал назначенное лечение, поставлена система общим объемом 250 мл. Проведены анализы: ОАК, ОАМ, биохимия, копрограмма, УЛМ. К вечеру температура постепенно начала снижаться.
4 день болезни: состояние ребенка без изменений, температура 38,9°С, сохраняется жидкий стул 1 раз в день. Рвоты нет. Потеря в весе ребенка за прошедшие дни составила около 250 грамм. Назначенное лечение получает, поставлена система общим объемом 250 мл.
5 день болезни: состояние ребенка улучшилось, температура упала до 37°С, стул стал более оформленный, коричневатого цвета. У ребенка появился аппетит, стал более активным. Назначенное лечение получает.
6 день болезни: состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,7°С, стул оформленный, 1 раз в день. Ребенок активен, ест с аппетитом, постепенно начал прибавлять в весе. Лечение получает.
7 день болезни: состояние ребенка удовлетворительное, температура 36,6°С, стул оформленный, коричневого цвета, 1 раз в день. Ребенок активный, аппетит и сон хорошие. Лечение получает.
8 день болезни: состояние удовлетворительное, температура 36,6°С, стула небыло. Масса тела восстановилась до первоначальной, аппетит и сон хорошие, ребенок активен. Назначенное лечение получает.
Жалобы на день курации: жалоб нет, ребенок готовится к выписке.
Объективное состояние на день курации:
Общее состояние хорошее, ребенок активен. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, гладкие. Слой подкожной жировой клетчатки слабо развит. Слизистая ротоглотки чистая, розовая, влажная, тонзиллярные лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания, дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Частота дыхания 16 дв\\мин. Тоны сердца четкие, ритмичные, ЧСС = 72 уд\\мин. Живот симметричный, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Печень при пальпации эластичная, край ровный, безболезненный. Перкуторно верхняя граница печение на уровне V межреберья справа, нижняя граница на 1 см выступает из-под края реберной дуги. Кишечник при пальпации мягкий, эластичный, безболезненный, урчание не определяется. Симптомы желчного пузыря отрицательны. Стул плотной консистенции, коричневого цвета, однородный, 1 раз в день, без патологических примесей.
Нервно-психическое и физическое развитие ребенка соответствует возрасту, говорит большое количество слов и предложения, все необходимые навыки освоил.
Данные лабораторных исследований
1.Общий анализ крови (от 16.11.2005г.)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Нейтрофилы п/я, % Эозинофилы, % Моноциты, % | 127 4,12 0,9 5,5 7 77 2 0 4 | 115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-6 0-5 3 – 11 |
2.Общий анализ крови (от 23.11.2005г.)
| Показатель | Полученные данные | Нормальные величины |
| Гемоглобин, г/л Эритроциты, 1012/л Цветной показатель Лейкоциты, 109/л СОЭ, мм/час Нейтрофилы с/я, % Нейтрофилы п/я, % Эозинофилы, % Лимфоциты, % Моноциты, % | 110 3,71 0,9 8,0 31 78 7 0 10 5 | 115 – 145 3,7 – 4,7 0,85 – 1,05 4,78 – 7,68 2-15 47 – 72 0-6 0-5 19 – 37 3 – 11 |
3.Биохимический анализ крови (от 18.11.2005г.)
| Показатель | Полученные данные | Норма |
| α-амилаза сыворотки, ед Тимоловая проба, ед Общий билирубин, мкмоль\\л Прямой билирубин, мкмоль\\л Общий белок г\\л АСАТ мккат\\л АЛАТ мккат\\л | 30,6 5 7,5 отрицателен 63,0 42,0 19 | 12-32 0-4 8,55 – 20,05 отрицателен 65-85 До 35,0 До 35,0 |
4.Общий анализ мочи (от 17.11.2005г.)
| Показатель | Полученные данные |
| Цвет Прозрачность Удельный вес Белок Реакция Кетоновые тела Бактерии Микроскопия осадка | желтый прозрачная 1006 отрицательный 5,0 + - лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты свежие 0-2 в поле зрения, клетки эпителия еденичные в поле зрения. |
5.Общий анализ мочи (от 23.11.2005г.)
| Показатель | Полученные данные |
| Цвет Прозрачность Удельный вес Белок Глюкоза Реакция Кетоновые тела Бактерии Микроскопия осадка | светло-желтый прозрачная 1007 отрицательный отрицательный 5,0 - - лейкоциты 0-1-1 в поле зрения, эритроциты свежие 0-2 в поле зрения, клетки эпителия еденичные в поле зрения. |
6.Копрология (от 17.11.2005г.)
| Показатель | Полученные данные |
| Однородность | однородный |
| Консистенция | жидкий |
| Цвет | желтый |
| Оформленность | неоформленный |
| Соединительная ткань | нет |
| Мышечные волокна непереваренные | нет |
| Мышечные волокна переваренные | есть |
| Нейтральные жиры | нет |
| Мыла | есть |
| Непереваренная клетчатка | нет |
| Переваренная клетчатка | нет |
| Крахмал | есть |
| Йодофильные бактерии | нет |
| Слизь | нет |
| Лейкоциты | 3-5 |
| Эритроциты | нет |
| Эпителий | нет |
| Яйца глист | не обнаружено |
7.Посев кала и промывных вод желудка (от 17.11.2005г.)
Высеян Enterobacter Chloaceae 10 КОЕ\\гр.
Клинический диагноз
Основное заболевание: инфекционный гастроэнтерит энтеробактерной этиологии, средней тяжести, острое гладкое течение.
Осложнения: ---------------------
Сопутствующие заболевания: ------------------------
Обоснование клинического диагноза
Клинический диагноз ставится на основании:
Эпиданамнеза:
Детей до 14 лет - 1. Домашних животных в квартире не держат, грызунов в доме нет. Контакты с больными подобным заболеванием мать отрицает. В семье подобных проявлений заболевания ни у кого нет. Свежие фрукты и овощи перед употреблением хорошо моются. Вода кипятится. Молоко из пакетов не кипятится. За пределы области не выезжали.
Жалоб при поступлении:
жидкий стул до 4 раз в день зелено-коричневого цвета, неоформленный, жидкой консистенции
рвоту до 3 раз в день съеденной пищей, возникающую после еды
повышение температуры до 39°С
слабость, сонливость
снижение аппетита
Данных анамнеза:
Ребенок заболел остро 15.11 после употребления несвежего компота из сухофруктов. Заболевание началось с жидкого стула, затем появилась рвота. поднялась температура, появились слабость, вялость, снижение аппетита.
Данных объективного обследования:
синдром интоксикации - вялость, слабость, адинамия
синдром гастрита - рвота съеденной пищей после еды
синдром энтерита - жидкий неоформленный стул зеленовато-коричневого цвета до 4 раз в день без патологических примесей, однородной консистенции (секреторный тип диареи), болезненность при пальпации в околопупочной области.
Лабораторных данных:
В ОАК - увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. В копрологии - неоформленный жидкий стул желтого цвета, амилорея. При посеве промывных вод желудка и кала высеян Enterobacter Chloaceae 10 КОЕ\\г.
Гастроэнтерит устанавливается на основании наличия у ребенка рвоты, связанной с приемом пищи, характерной для энтерита диареи (стул жидкий, зеленовато-коричневый, неоформленный, однородной консистенции), болезненности при пальпации в околопупочной области. Энтеробактерная этиология устанавливается на основании высева из промывных вод желудка и кала Enterobacter Chloaceae 10 КОЕ\\г. Средняя степень тяжести устанавливается на основании выраженных симптомов общей интоксикации, диареи до 4 раз в день, рвоты до 3 раз в день, снижения массы тела до 2%. Острое течение ставится на основании острого развития заболевания после употребления несвежего компота из сухофруктов. Гладкое течение ставится на основании отсутствия у ребенка осложнений и рецидивов.
Лечение
Режим - постельный до снижения температуры, и в течение следующих 3 дней, затем - палатный.
Диета №4 (исключает свежие овощи, фрукты, соки)
Промывание желудка - проводится при наличии рвоты у ребенка для удаления из желудка возможных остатков пищи, вызвавшей заболевание, и для посева промывных вод с целью определения возбудителя.
Этиотропная терапия
Этиотропной терапией в лечении острой кишечной инфекции являются антибиотики. При поступлении пациенту назначается антибиотик широкого спектра действия, далее при его неэффективности - по результатам посева на чувствительность к антибиотикам. Антибиотиками первого ряда при ОКИ являются фуразолидон, пенцифурин, канамицин, гентамицин. Показанием к назначению антибиотиков у данного ребенка является возраст до 2 лет при средней степени тяжести заболевания. Не рекомендуется назначать гентамицин детям младшего возраста в связи с его ототоксическим действием. Ребенку можно назначить канамицина сульфат 0,3 гр в сутки, по 0,1 гр внутримышечно 3 раза в день.
Патогенетическая терапия
Патогенетической терапией является заселение желудочно-кишечного тракта нормальной микрофлорой, которая своим размножением подавляет патогенную и условно-патогенную. Для этой цели используются пробиотики и эубиотики. Они назначаются также в период антибиотикотерапии для восстановления нормальной микрофлоры организма. Ребенку назначается лактобактерин по 5 доз 2 раза в день за 40 минут до еды внутрь.
Симптоматическая терапия
жаропонижающая терапия - используют растирания смесью 40°спирта: 9% уксуса и воды в пропорциях 1:1:1.
назначение спазмолитиков - используют для уменьшения рвоты (снижение тонуса гладкой мускулатуры) и при высокой температуре у детей младшего возраста с целью профилактики ангиоспазма. Ребенку назначается Но-шпа по 0,01 3 раза в день перорально.
препараты ферментов - используются для улучшения процессов пищеварения и всасывания питательных веществ. Ребенку назначается Юниэнзим по ½ таблетки 3 раза в день во время еды.
Рекомендации
Наблюдение участкового педиатра
В течение 2 недель исключить из питания ребенка свежие овощи, фрукты и соки
Продолжить прием лактобактерина в течение 10 дней по 3 дозы 2 раза в день за 40 минут до еды.
Прививочный календарь
первые 12 часов жизни - первая вакцинация против гепатита В
3-7 дни жизни - вакцинация против туберкулеза
1 месяц - вторая вакцинация против гепатита В
3 месяц - первая вакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
4,5 месяца - вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита
6 месяцев - третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита и гепатита В
12 месяцев - вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
18 месяцев - ревакцинация против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита
20 месяцев - вторая ревакцинация против полиомиелит
6 лет - ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
7 лет - ревакцинация против туберкулеза. Вторая ревакцинация против дифтерии и столбняка.
13 лет - ревакцинация против краснухи, гепатита В.
14 лет - третья ревакцинация против дифтерии, столбняка. Ревакцинация против туберкулеза. Третья вакцинация против полиомиелита.