История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии, средней степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии, средней степени тяжести

История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии, средней степени тяжести

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии, средней степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 08 марта 2024

Скачать работу 'Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии, средней степени тяжести':

Паспортная часть
Дата заболевания:12.04.13
Дата поступления в стационар: 12.04.2013г.
Ф.И.О.: __________________
Возраст (дата рождения): 3 года 2 месяца (03.02.2010 г.)
Место жительства: _________________
Детский коллектив: ____________________
Диагноз при поступлении: Инфекционный гастроэнтерит.
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненой этиологии, средней степени тяжести.
Жалобы пациентки
Со слов матери: на момент курации жалоб нет.
Анамнез настоящего заболевания
Заболела остро 12.04.2013г., когда появились боли в животе, рвота (1 раз), частый кашицеобразный стул (2 раз), без примесей.
12.04.2013г. мать вызвала скорую помощь. Ребенок доставлен в _________, госпитализирован в 7-е отделение. На момент поступления состояние средней степени тяжести. Температура 36,3 ̊ С. При пальпации живот мягкий, доступен глубокой пальпации, безболезненный. Стул послабляющий кашицеобразный 2 раз в сутки, обычного цвета, примесей нет. В стационаре – повторно была рвота. 14.04.2013г повысилась температура- 38,6 ̊ С. Обследована, назначено лечение.
Эпидемиологический анамнез
Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Посещает детский сад. В детском саду детей с подобными заболеваниями нет.
Со слов матери, одновременно заболела младшая сестра: появился жидкий стул, рвота. 12.04.2013г также госпитализирована в __________ с диагнозом острый инфекционный гастроэнтерит.
Накануне ела куриные котлеты.
Анамнез жизни
Родилась 03.02.2010г., беременность и роды без особенностей. Масса тела при рождении-
Росла и развивалась нормально. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Посещает детский сад, младшая группа.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Операций не было. Аллергоанамнез отягощен - аллергические реакции на бисептол.
Переливаний крови и ее компонентов не было.
Семейный анамнез и наследственность не отягощены.
Настоящее состояние пациентки
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, масса тела – 16 кг. Температура тела – 36,3 °С.
Кожа чистая, сухая, бледно – розовая. Сыпи нет. Рубцов, расчесов нет. Кожная складка расправляется быстро. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются. Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены.
Система органов дыхания. Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхания 23 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Система органов пищеварения. Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины, дужки и задняя стенка глотки без патологических изменений. Налетов нет. Глотание не затруднено.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастрии, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. Доступен глубокой пальпации, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Стул кашицеобразный, без патологических примесей.
Мочеполовая система. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система. Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные.
Обоснование предположительного диагноза
Учитывая острое начало, жалобы на боли в животе, частый (2 раз в сутки) кашицеобразный стул без примесей, рвоту (1 раз дома, 1 раз в стационаре), повышение температуры (до 38,6 С), данные эпиданамнеза (одновременно заболела младшая сестра: появился жидкий стул, рвота; накануне ела куриные котлеты), на основании данных объективного осмотра при поступлении: живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул послабляющий кашицеобразный 2 раз в сутки, обычного цвета, примесей нет.
Можно выставить предварительный диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит.
План обследования
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (мочевина крови, холестерин, глюкоза, альфа-амилаза, калий, натрий, хлориды); Копроцитограмма;
Анализ кала на ПЭБ (посев на бактериологическое исследование)

Данные лабораторных, инструментальных
и специальных методов исследования
Общий анализ крови (12.04.2013г.)
Эритроциты 4,61 х 1012/л;
Гемоглобин 143 г/л;
Гематокрит 0,93;
Лейкоциты 7,8 х 109/л;
Палочкоядерные3%;
Сегментоядерные 76%;
Лимфоциты 14%;
Моноциты 7%;
Эозинофилы -
СОЭ 5 мм/ч
Заключение: в пределах нормы
Общий анализ мочи (12.04.2013г)
Цвет соломенно-желтый;
Прозрачность прозрачная;
Реакция кислая;
Относительная плотность Белок нет
Кетоновые тела отрицательно
Глюкоза отсутствует;
Плоский эпителий 0-1 в поле зрения
Лейкоциты 2 в поле зрения.
Соли ураты +++

Обоснование клинического диагноза
Учитывая острое начало, жалобы на боли в животе, частый (2 раз в сутки) кашицеобразный стул без примесей, рвоту (1 раз дома, 1 раз в стационаре), повышение температуры (до 38,6 С), данные эпиданамнеза (одновременно заболела младшая сестра: появился жидкий стул, рвота; накануне ела куриные котлеты), на основании данных объективного осмотра при поступлении: живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул послабляющий кашицеобразный 2 раз в сутки, обычного цвета, примесей нет; результатов лабораторных методов исследования (ОАК и ОАМ в пределах нормы) можно выставить диагноз:
Основное заболевание: Острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиологии, средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет.
План лечения
1. Постельный режим.
2. Диета (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи), обильное питье, не менее 1.5 литров.
Медикаментозное лечение
Регидратация:
Sol. Trisoli – 200,0 ml
Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml
Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml
Вводить в/в капельно 35кап/мин.
При повышении температуры выше 38,5 С:
Sol. Analgini 50%-0,6 в/м
Sol. Dimedroli 1%-0,6 в/м
Диоктит 1 пакетик 2 раза в день - оказывает антидиарейное, адсорбирующее, обволакивающее и гастроцитопротективное действие. Содержимое пакетика растворяют в 50 мл воды или перемешивают с каким-либо полужидким продуктом (каша, пюре, компот), распределяют на несколько приемов в течение дня.
Динамическое наблюдение
15.04.2013г.
На момент курации жалоб у матери нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит нормальный.
Температура тела 36,4 0С. Кожный покров чистый, бледно-розовый. Тургор в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 96 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное, не затруднено. Стул 1 раза в день, кашицеобразный, без примесей.
16.04.2013г.
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,6 0С. Кожный покров бледно-розовый, чистый. Тургор в норме. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 73 в минуту, АД – 110/80 мм.рт.ст. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.
Эпикриз
Пациентка ___________________, 3 года 2 месяца, была доставлена скорой помощью в ______________, госпитализирована в 7-е отделение. Учитывая острое начало, жалобы на боли в животе, частый (2 раз в сутки) кашицеобразный стул без примесей, рвоту (1 раз дома, 1 раз в стационаре), повышение температуры (до 38,6 С), данные эпиданамнеза (одновременно заболела младшая сестра: появился жидкий стул, рвота; накануне ела куриные котлеты), на основании данных объективного осмотра при поступлении: живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул послабляющий кашицеобразный 2 раз в сутки, обычного цвета, примесей нет; результатов лабораторных методов исследования (ОАК и ОАМ в пределах нормы) был выставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтерит неуточненной этиология, средней степени тяжести.
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ крови (12.04.2013г.)
Эритроциты 4,61 х 1012/л;
Гемоглобин 143 г/л;
Гематокрит 0,93;
Лейкоциты 7,8 х 109/л;
Палочкоядерные3%;
Сегментоядерные 76%;
Лимфоциты 14%;
Моноциты 7%;
Эозинофилы -
СОЭ 5 мм/ч
Общий анализ мочи (12.04.2013г)
Цвет соломенно-желтый;
Прозрачность прозрачная;
Реакция кислая;
Относительная плотность Белок нет
Кетоновые тела отрицательно
Глюкоза отсутствует;
Плоский эпителий 0-1 в поле зрения
Лейкоциты 2 в поле зрения.
Соли ураты +++

В период нахождения в стационаре было назначено лечение: обильное питье, не менее 1.5 литров; регидратация (Sol. Trisoli – 200,0 ml, Sol. NaCl 0,9% - 200,0 ml, Sol. Glucosae 5% - 200,0 ml, вводить в/в капельно 35кап/мин); Диоктит 1 пакетик 2 раза в день; при повышении температуры выше 38,5 С: Sol. Analgini 50%-0,6 в/м, Sol. Dimedroli 1%-0,6 в/м. Отмечается положительная динамика. Выписана из стционара.
Рекомендации:
1. Осмотр врача-педиатра через 1 месяц со сдачей развернутого анализа крови.
2. Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);
3. Соблюдение правил личной гигиены.
4. Рациональное питание.
Исход заболевания: полное выздоровление.

Учебные метериалы

Прочие разделы