История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. Степень обезвоживания

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. Степень обезвоживания – 0

История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. Степень обезвоживания – 0

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. Степень обезвоживания – 0.

Дата добавления на сайт: 09 марта 2024

Скачать работу 'Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. Степень обезвоживания – 0':

Паспортная часть
Дата заболевания: 24.03.2013г
Дата поступления в стационар: 25.03.2013г
Ф.И.О.: _____________
Возраст (полных лет): 3 года
Место жительства: __________________
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести. Степень обезвоживания – 0.
Жалобы на момент курации Со слов матери, жалоб нет.
Жалобы при поступлении (со слов матери)
На общую слабость, боль в животе в области пупка, тошноту, рвоту съеденной пищей(2 раза), жидкий стул без примесей (2 раза), на повышенную температуру (40°С).
Анамнез настоящего заболевания
Со слов матери, девочка болеет с 24.03.13, когда появилась рвота съеденной пищей (1 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови. Температура тела поднялась до 39,5 °С. Мать вызвала бригаду скорой помощи, пациентка получила литическую смесь (анальгин+димедрол), после чего температура тела снизилась. Вечером снова появилась рвота ( 1 раз ), повысилась t тела до 40°С. Мать вызвала скорую помощь, девочка была госпитализирована в _____________.
Эпидемиологический анамнез
Со слов матери пациентка живет в квартире вместе с родителями и младшим братом. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. У матери и у младшего брата были схожие симптомы. Т.к. мать утверждает, что она с детьми ела разную пищу, мжно предположить контактно-бытовой путь передачи.
Анамнез жизни
Родилась от 1-ой беременности, 1-ых родов; при рождении m= 2840г. Родилась в срок, роды протекали нормально.
Росла и развивалась нормально.
Привита по возрасту.
Из перенесенных заболеваний: простудные.
Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, масса тела – 14 кг. Температура тела – 36,7 °С.
Кожа чистая, сухая, бледно – розовая. Сыпи нет. Рубцов, расчесов нет. Кожная складка расправляется быстро. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются. Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены.
Система органов дыхания. Дыхание свободное, ритмичное. Частота дыхания 23 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Система органов пищеварения. Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины, дужки и задняя стенка глотки без патологических изменений. Налетов нет. Глотание не затруднено.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастрии, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации отмечается болезненность в мезогастрии.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия: свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Размеры по Курлову:
Правая срединно-ключичная линия - 6см,
передняя срединная линия - 5см,
левая косая - 4см.
Стула не было.
Мочеполовая система. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система. Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб пациентки, со слов матери, (на общую слабость, тошноту, рвоту съеденной пищей (2 раза), жидкий стул без патологических примесей (2 раза), умеренную боль в области пупка, на повышенную температуру тела (40°С)); на основании анамнеза заболевания (заболела остро, когда температура тела повысилась до 40°С, появилась рвота желудочным содержимым (2 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови, умеренная боль в области зпигастрия.); на основании объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии) можно выставить предварительный диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит средней степени тяжести.
План обследования
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови;
Анализ кал на ПЭБ;
Анализ кал на E. coli; }у девочки и у матери;
Анализ кал на ротавирусы;
Анализ кала на яйца гельминтов;
Копрограмма;
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Общий анализ крови (25.03.2013г.)
Эритроциты - 3,96 х 109/л;
Гемоглобин - 120 г/л;
Гематокрит - 0,91;
Лейкоциты - 10,6 х 109/л;
Эозинофилы - 1%
Палочкоядерные - 32%;
Сегментоядерные - 45%;
Лимфоциты - 20%;
Моноциты - 2%;
СОЭ - 10 мм/ч;
Заключение: Повышенное кол-во палочкояд. ( N до 5% ).
Общий анализ мочи (25.03.2013г.) - в работе
Биохимический анализ крови (25.03.13)
Мочевина – 3, 47 ммоль/л
Глюкоза – 2, 86 моль/лАмилаза – 30 Е/л
Натрий – 140,7 ммоль/л
Калий – 3, 86 ммоль/л
Хлориды – 107,7 ммоль/л
Заключение: пониж. кол-во калия(N=15,6-25,6), повыш. кол-во натрия (N=1,78).
Посев кала на ПЭБ, на ротавирус – в работе.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больной, со слов матери, (на общую слабость, тошноту, рвоту съеденной пищей (2 раза), жидкий стул без примеси крови и слизи (2 раза), умеренную боль в области пупка, на повышенную температуру (40°С)); на основании анамнеза заболевания (заболела остро, когда температура тела повысилась до 40 °С появилась рвота желудочным содержимым (2 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови, умеренная боль в области эпигастрия.); на основании объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии; кожная складка расправляется быстро); данных лабораторных методов исследования (повыш. кол-во палоч.(32%) ), можно выставить диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, степень обезвоживания – 0.
План лечения
Режим: палатный
Диета: необходима легко усваиваемая протертая пища (отварной рис, пюре из овощей) с ограничением жира и добавлением парового мяса и рыбы с 3 — 4 дня. На 2 — 3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды).
Оральная регидратация: обильное питье (отвар из изюма , не менее 100 мл в 0,5ч)
Инфуз. терапия: р-р Трисоль – 400,0; р-р хлорида натрия 0,9% - 200,0; р-р Глюкозы – 100,0.
Сорбенты: смекта по 1 пакету 2 раза в сутки
Биофлор 1 ч.л. 3 раза в день.
Дневник наблюдения
(26.03.2013г., 14.00.). Со слов матери жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожный покров обычной окраски, чистый. ЛУ не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 23 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Язык влажный, не обложен. Миндалины, дужки и задняя стенка глотки без патологических изменений. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, при аускультации патологий не выявлено. Печень на уровне рёберной дуги.
Менингиальных симптомов нет.
Мочится достаточно. Стула не было. Динамика положительная.
Получает лечение:
Сорбенты: смекта по 1 пакету 2 раза в сутки
Биофлор 1 ч.л. 3 раза в день.
(27.03.2013г.) Со слов матери жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожный покров обычной окраски, сыпи нет. ЛУ не увеличены. Видимые слизистые без пат.изменений. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 25 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Язык влажный, не обложен. Миндалины, дужки и задняя стенка глотки без патологических изменений. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочится достаточно. Стула не было. Менингиальных симптомов нет.
Выписана с клиническим выздоровлением в удовлетворительном состоянии.
Эпикриз
Пациентка, ___________, 3 года, была госпитализирована 25.03.13 года в _____________, где был выставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести, степень обезвоживания – 0. Проводились лабораторные методы исследования:
Общий анализ крови (25.03.2013г.)
Эритроциты - 3,96 х 109/л;
Гемоглобин - 120 г/л;
Гематокрит - 0,91;
Лейкоциты - 10,6 х 109/л;
Эозинофилы - 1%
Палочкоядерные - 32%;
Сегментоядерные - 45%;
Лимфоциты - 20%;
Моноциты - 2%;
СОЭ - 10 мм/ч;
Заключение: Повышенное кол-во палочкояд. ( N до 5% ).
Общий анализ мочи (25.03.2013г.)
- в работе
Биохимический анализ крови (25.03.13)
Мочевина – 3, 47 ммоль/л
Глюкоза – 2, 86 моль/лАмилаза – 30 Е/л
Натрий – 140,7 ммоль/л
Калий – 3, 86 ммоль/л
Хлориды – 107,7 ммоль/л
Заключение: пониж. кол-во калия(N=15,6-25,6), повыш. кол-во натрия (N=1,78).
Посев кала на ПЭБ, на ротавирус – в работе.
В период нахождения в стационаре было назначено лечение: инфузионная терапия (р-р Трисоль – 400,0; р-р хлорида натрия 0,9% - 200,0; р-р Глюкозы – 100,0.), оральная регидратация, Биофлор 1ч.л. 3 раза в день, Диактит 1 пакетик 2 раза в сутки.
Выписана с клиническим выздоровлением 27.03.2013г.
Рекомендации:
Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи; на 2 — 3 недели из рациона исключаются продукты, усиливающие брожение и перистальтику кишечника (цельное молоко, ржаной хлеб, сырые овощи, кислые фрукты и ягоды);
Обильное питье (отвар из сухофруктов).
Биофлор 1ч.л. 3 раза в день (в теч.10 дней).
Соблюдение правил личной гигиены.

Учебные метериалы

Прочие разделы