История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести

История болезни: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести

Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести.

Дата добавления на сайт: 09 марта 2024

Скачать работу 'Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести':

Паспортная часть
Дата заболевания: 02.10.2012г
Дата поступления в стационар: 03.10.2012г
Ф.И.О.: _____________
Возраст (полных лет): 23 года
Место жительства: ____________
Место работы, профессия: ________________
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести.
Жалобы на момент курации
Жалоб нет.
Жалобы при поступлении
На общую слабость, тошноту, рвоту (2 раз), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (38.5°С).
Анамнез настоящего заболевания
Болеет с 02.10.12, когда появилось чувство тошноты, рвота (2 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови, умеренная боль тянущего характера в области эпигастрия. Температура тела поднялась до 37.5 °С. Вызвал участкового терапевта на дом, он выписал направление в ______________. К вечеру температура тела повысилась до 38,5 °С. 03.10.12 явился по направлению в ___________, был госпитализирован.
Эпидемиологический анамнез
Живет в квартире вместе с матерью. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются.
Со слов пациента 01.10.12 был на даче, занимался сваркой металла. Ел свежий куриный суп. В семье ни у кого сходных симптомов не наблюдается.
Сведения о последних прививках пациент не помнит.
Анамнез жизни
Родился в срок. Рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртными напитками не злоупотребляет. Курит на протяжении 7 лет (1 пачка в день). Наркотические вещества не употребляет. Аллергоанамнез не отягощен.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 180 см, масса тела – 72 кг. Температура тела – 36,2 °С.
Кожа чистая, сухая, бледно – розовая. Сыпи нет. Рубцов, расчесов нет. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены.
Система органов дыхания
Дыхание свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 19 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочный звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения
Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Аппетит хороший.
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастрии, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации болезненности нет.
Глубокая пальпация:
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 1,5 см в диаметре, безболезненная, подвижная (смещается до 2см).
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 2см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена. Выявлена аускультативно на 3,0 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Свободная жидкость в брюшной полости отсутствует.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Размеры по Курлову:
срединно-ключичная линия - 9см,
передняя срединная линия - 8см,
по реберной дуге - 7см.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 6см.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, консистенция эластичная, поверхность ровная.
Предварительный диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного (на общую слабость, тошноту, рвоту (2 раза), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру тела (38.5°С)); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, когда температура тела повысилась до 38,5 °С, появилось чувство тошноты, рвота (2 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови, умеренная боль тянущего характера в области эпигастрия.); на основании объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии) можно выставить предварительный диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит.
План обследования
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови (мочевина, альфа-амилаза, глюкоза);
Анализ кал на ПЭБ;
Анализ кал на E. coli;
Анализ кал на ротавирусы;
Анализ кала на яйца гельминтов;
Копроцитограмма;
ЭКГ.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Общий анализ крови (04.10.2012г.)
Эритроциты - 4,76 х 109/л;
Гемоглобин - 151 г/л;
Гематокрит - 0,95;
Лейкоциты - 3,6 х 109/л;
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 6%;
Сегментоядерные - 58%;
Лимфоциты - 25%;
Моноциты - 9%;
СОЭ - 6 мм/ч;
Заключение: Лейкопения.
Общий анализ мочи (04.10.2012г.)
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1020;
Белок – нет;
Глюкоза – нет;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 1-0 в поле зрения;
Эритроциты - 1-2 в поле зрения;
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения.
Заключение: Общий анализ мочи без патологических изменений.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного (на общую слабость, тошноту, рвоту (2 раза), жидкий стул (2 раза), умеренную боль тянущего характера в области эпигастрия, на повышенную температуру (38.5°С)); на основании анамнеза заболевания (заболел остро, когда температура тела повысилась до 38,5 °С появилось чувство тошноты, рвота (2 раза), которая принесла кратковременное улучшение состояния, жидкий стул (2 раза), без примеси слизи и крови, умеренная боль тянущего характера в области эпигастрия.); на основании объективного обследования (умеренная боль в эпигастрии) можно выставить диагноз: острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, средней степени тяжести, степень обезвоживания – 0.
План лечения
Диета: стол №4 (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье (не менее 2,5 литров в день);
Смекта – по 1 пакетику (3 г) 2 рада в день.
Дневник наблюдения
(04.10.2012г.). Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме. Динамика положительная.
(05.10.2012г.) Жалоб не предъявляет. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 79 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме. Динамика положительная. Повторить общий анализ крови.
(08.10.2012г.) Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Аппетит хороший. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 74 в минуту. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме. Динамика положительная.
Эпикриз
Больной, ________________, 23 лет, был госпитализирован 03.10.12 года в 14.50 в ____________ и выставлен диагноз острый инфекционный гастроэнтерит, невыясненной этиологии, легкой степени тяжести, степень обезвоживания – 0. Проводились лабораторные методы исследования:
Общий анализ мочи 04.10.12:
Эритроциты - 4,76 х 109/л;
Гемоглобин - 151 г/л;
Гематокрит - 0,95;
Лейкоциты - 3,6 х 109/л;
Эозинофилы - 2%
Палочкоядерные - 6%;
Сегментоядерные - 58%;
Лимфоциты - 25%;
Моноциты - 9%;
СОЭ - 6 мм/ч.
общий анализ мочи 04.10.12:
Цвет: соломенно-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Реакция: кислая;
Относительная плотность: 1020;
Белок – нет;
Глюкоза – нет;
Микроскопическое исследование:
Эпителий плоский – 1-0 в поле зрения;
Эритроциты - 1-2 в поле зрения;
Лейкоциты – 2-3 в поле зрения;
В период нахождения в стационаре было назначено лечение 03.10.12: обильное питье не менее 2-3 литров в день, активированный уголь по 6 табл. х 3 раза в день. Продолжает болеть.
Рекомендации:
Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);
Соблюдение правил личной гигиены.

Учебные метериалы

Прочие разделы