История болезни: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТ, ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ОБЕЗВОЖИВАНИЕ 1 СТЕПЕНИ (2%) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТ, ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ОБЕЗВОЖИВАНИЕ 1 СТЕПЕНИ (2%)

История болезни: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТ, ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ОБЕЗВОЖИВАНИЕ 1 СТЕПЕНИ (2%)

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТ, ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ОБЕЗВОЖИВАНИЕ 1 СТЕПЕНИ (2%).

Дата добавления на сайт: 24 ноября 2024

Заказать курсовую работу

Заказать реферат и др.

Скачать данную работу

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТКАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ: ДОЦЕНТ КАРПОВ И. А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №439ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО: КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРОКОЛИТ, ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНО ИНФЕКЦИОННОЙ ЭТИОЛОГИИ, СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ, ОБЕЗВОЖИВАНИЕ 1 СТЕПЕНИ (2%) .

КУРАТОР: ПОПОВ М. В.437 ГРУППА 4КУРСПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТПРЕПОДАВАТЕЛЬ: АСС. ПРОТАСОВ С. А.

1.ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество:
Возраст:1.07.1967(33 года)
Профессия:
Адрес:
Дата поступления:1.02.2001 г., в 19:15
Направлен: скорой помощью по экстренным показаниям
Предварительный диагноз: острый гастроэнтерит.
Диагноз клинический: острый гастроэнтероколит, дегидратация 1 степени.
Дата выписки: продолжает лечение.

2.ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

При поступлении больной жаловался на спастические боли в животе в околопупочной и левой подвздошной области, на жидкий стул с примесью слизи до 20 раз в сутки, общую слабость, повышение температуры до 38,5 0С, тошноту.

3.ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Контакты с лихорадящими и инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания, и лицами, имевшими растройства кишечника за неделю до заболевания больной отрицает. Накануне ел куриный суп, жареную свинину, салат из помидор у родителей. Больной питается в столовой на работе и дома, у родителей употреблял воду из собственной колонки. В течение последних 6 месяцев переливания крови, плазмы, кровезаменителей, многочисленных инъекций, оперативных вмешательств, лечения и экстракцию зубов отрицает. В начале декабря прошлого года делал прививку от гриппа.

4.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Больной заболел остро 1.01.2001 года, с повышения температуры до 38,5 0 С, тошноты, общей слабости, появились головная боль, головокружение, сухость во рту, боли в области пупка и левой подвздошной области, частый водянистый стул желтого цвета до 20 раз в сутки. Больной связывает своё заболевание с употреблением в пищу недостаточно термически обработанного мяса у родителей за 3 дня до начала заболевания. Больной из-за ухудшения состояния вызвал скорую помощь и с диагнозом острый гастроэнтерит был доставлен в инфекционную больницу. Больной госпитализирован в кишечное отделение.

5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.

ФИО родился 1.07.1967 г. в д. Слобода, Минского района. В интеллектуальном и физическом развитии не отставал от сверстников. В школу пошел с 7 лет. После школы отслужил в армии и пошел работать в ГАИ. Работа связана с длительным пребыванием на ногах при неблагоприятных климатических условиях. Правила личной гигиены соблюдает. На работе 2 раза в неделю посещает спортзал. Не курит, алкоголь употребляет по праздникам. Имеет жену и двоих детей, проживают в общежитии. Туберкулёз, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергические реакции на медикаменты и пищевые продукты не отмечает.
Наследственный анамнез не отягощен. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, грипп, аппендэктомию в 91 году.

6. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, без патологических изменений. Язык сухой, обложен белым налетом. Тургор тканей и их эластичность хорошие. Периферические лимфоузлы не увеличены.
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Деформации скелета отсутствуют, форма суставов правильная, движения в полном объеме, безболезненные.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка: нормостеническая, симметричная, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Частота дыхания 18 в минуту, ритмичное, средней глубины. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками лёгких. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких ясный легочной звук. Топографически границы легких в возрастных пределах.
Аускультативно: везикулярное дыхание над всеми легочными полями.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. Патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не выявлено. Пульс: ритмичный, частота 96 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. АД 130/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы. При перкуссии границы сердца в пределах возрастной нормы. При аускультации тоны сердца чистые, ясные, ритмичные.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Слизистая полости рта бледно-розовая, язык умеренно обложен беловатым налетом. Живот мягкий. При перкуссии тимпанический звук. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в околопупочной области и в повздошной области, больше слева. При глубокой пальпации сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена выступает из-под края реберной дуги + 1,5 см, уплотнена, безболезненна. Размеры печени по Курлову:
Lin. Medioclavicularis- 12 см
Lin. Mediana anterior- 9 см
По левой рёберной дуге- 7см
Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул до 20 раз в сутки, жидкий, со слизью.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Поясничная область симметричная, без изменений. Почки не пальпируются, болезненности нет. Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное, в контакт вступает легко. Сон спокойный, по 7-8 часов в сутки. Зрачки равновеликие, одинаково реагируют на свет. Сухожильные и периостальные рефлексы не нарушены. Дермографизм розовый. Менингиальных симптомов нет.

7. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 3.02.01.
Эритроциты -4,51*10 12 / л
Гемоглобин - 147 г/л
Гематокрит - 36,2
Лейкоциты -7,2*109/л
Палочкоядерные ---38%
Сегментоядерные—32%
Лимфоциты ---22%
Моноциты ----8%
Токсогенная зернистость нейтрофилов

СОЭ –6 мм. в ч.
Тромбоциты –307*109 /л

СЕРОДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА В РМП от3.02.01.
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ

АНАЛИЗ КРОВИ НА МОЧЕВИНУ от3.02.01. ----4,0 ммоль/л
АМИЛАЗА МОЧИ от3.02.01. ------ 125 г/моль

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 5.02.01.
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – 1014
Белок – нет
Сахар – нет
Эритроциты – 1
Лейкоциты – 1-2
Эпителий плоский – единичный
Соли мочевой кислоты

АМИЛАЗА МОЧИ от5.02.01.----177 г/моль
АНАЛИЗ КАЛА НА КРИПТОСПОРИДОЗ от5.02.01.—отрицательный
КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ от5.02.01.
Консистенция—кашеобразная
Мышечные волокна:
Переваренные +
Непереваренные --
Клетчатка:
Переваренная --
Непереваренная +
Нейтральный жир +
Жирные кислоты --
Мыла дрожжевых грибов +
Крахмал ++
Слизь ++
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Простейшие и яйца глист – отрицательно

9. Исследование кала на дизентерию и сальмонелез от 6.02.01.-----отрицательный
РПГА с диагностикумом: шигеллы Флекснера-------отрицательно
Шигеллы Зонне----- отрицательно
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании анамнеза заболевания ( острое начало, возможная связь с употреблением некачественных продуктов ), жалоб больного (боли спастического характера сначала появились в эпигастральной области, затем – в околопупочной и левой подвздошной области; тошнота, частый жидкий стул с примесью слизи; общую слабость, повышения температуры до 38,5оС), данных объективного исследования( при пальпации живота отмечается болезненность в повздошной области, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка) ; лабораторных данных ( отрицательные мазки на кишечную группу и РПГА с шигельным диагностикумом). На инфекционную природу указывает наличие температуры ( до38,5 0С), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (38% палочкоядерных, 32% сегментоядерных, 22% лимфоцитов, 8% моноцитов, токсогенная зернистость нейтрофилов), ниличие интоксикационного синдрома ( головная боль, общая слабость), больному был поставлен диагноз: острый гастроэнтероколит предположительной инфекционной этиологии, средней степени тяжести, обезвоживание 1 ст. (2%).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый гастроэнтероколит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями протекающими с диареей и имеющими инфекционную природу: сальмонелез ( гастроинтестинальная форма), холера, эшерихиоз, иерсиниоз, кампилобактериоз, ротавирусная инфекция, шигеллез, протозойная инфекция (амебная дизентерия, лямблиоз, балантидиаз) и с рядом неинфекционных заболеваний, отравлениями грибами и солениями, болезнью Крона, неспецифическим язвеным колитом, дисбактериозом , кишечной хирургической патологией( аппендицит, дивертикулез толстой кишки, опухолей кишечника); с терапевтической патологией: инфарктом миокарда( абдоминальная форма), обострениями хронических заболеваний ЖКТ.
Я проведу дифференциальную диагностику с наиболее распространенными и практически значимыми формами, а именно: сальмонелез( гастроинтестинальная форма), холера, дизентерия( шигеллез), амебиаз (кишечная форма), эшерихиоз (см. таблицу).

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Диета: стол № 4, обильное питьё до 2 литров в сутки, дробно.
Медикаментозная терапия:
антибактериальная терапия ( антибиотики широкого спектра действия, фторхинолоны).
Инфузионная терапия (детоксикация и регидротация).
ЖВО= 60*3*10=1800.
Ферментные препараты.
Эубиотики для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.
Общеукрепляющая терапия.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гастроэнтероколита.

эшерихиоз	1-3 дня	Диарея: холероподобная, сальмонелезоподобная, интоксикационный	Зависит от формы заболевания	Зависит от формы заболевания	Температура N или субфебрильная	ЭПКП, ЭИКП, ЭТКП, ЭГКП	Протекает легче чем холера, дизентерия, сальмонелез.	Нейтрофильный лейко- Цитоз, СОЭ,анэозино- Филия,Бакиссл.:рвотные Массы,промыв.воды же- Лудка.Серолог:РА,РНГа
Амебиаз (кишечная форма)	От 1-2 нед. До3 и более месяцев	Колитический синдром	Боль при пальпации проксимальных отделов толстой кишки	Каловый характер, густая слизь равномерно окрашенав малиновый цвет	Температура Nили субфебрильная	Гистолитическая амеба	Начало постепенное,часто увел. печень, слепая кишкаплотная, болезненная,кал-«малиновоежеле»	Выявление в кале боль- Шой вегетативной формы амебы с фагоцити- Рованными эритроцита- ми.
Дизентерия (шигеллез)	2-3 дня	Интоксикационный,позже диарейный, затем рвота, приносящая облегчение	Боли внизу живота,больше в левой подвздошной области	В первый день м.б. обильный,со2-3 дня частый,скудный с примесью крови, слизи	Кратковременное повышение, озноб	Shigella dysenteria,Sh.Phlexneri,Sh.Zonne,Sh.Boydii	Колитич.,спастич.,бо- Левой с-мы,тенезмы, Ощущения полного Освобождения кишечника.	Повыш. СОЭ.анэози- Нофилия,сдвиг влево. Бакиссл. Только кал. Серология: РА,РНГА.
холера	От 1 до5 дней, чаще 1-2 дня	Начало с энтерита, затем рвота, бысрое обезвоживание, судороги	Болевой синдром не выражен	Обильный, водянистый,без запаха,вид «рисового отвара»	N, иногда субфебрильная	Vibrio cholerae( классич,и Эль-Тор)	В начале нетипичные признаки интоксикации и болевой с-м, быстро нарастает эксикоз.	Эритроцитоз, лейко- Цитоз,СОЭ повыш. Или в N.гипокалиемияМетабол. ацидоз, Ht, Серология: РА
сальмонелез(гастроинтестинальная форма)	12-24 часа	Интоксикационный, синдром гастроэнтерита	В эпигастрии, вокруг пупка,в сальмонелезном треугольнике	Обильный, зловонный, водянистый,цвета «болотной тины»	Легкая форма-субфебрильная, средняя-38-390С,тяжелая-до 400С	Бактерии рода Salmonella	Интоксикация предшествует кишечной симптоматике,интоксикация нарастает быстро в первые часы болезни.	В крови лейкоцитоз,сдвиг влево,для бакиссл. Берут рвотные массы,промывные воды,испражнения,кровь.Серология:РА,РНГА,РСК.
Заболевания Критерии	Инкубационный период	Основные синдромы	Локализация боли	Характер стула	лихорадка	Этиология	Особенности Клиники	диагностика

11. ДНЕВНИКИ

ДАТА	ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ	НАЗНАЧЕНИЯ
3.02.01 t у – 37,4 t в-37,6 ЧСС-72 в минуту ЧД- 20 в минуту АД 120/80 Мм.рт.ст.	Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Жалобы на боли в околопупочной и левой подвздошной области, частый жидкий стул (до 15 раз в сутки), слабость, головную боль. Объективно: кожа бледная, чистая, дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	Стол № 4. Обильное питьё. Sol. Analgini 50%-2.0 Sol. Papaverini hydr. 2%-2.0 Sol. Dimedroli 1%-1,0 DS. Внутримышечно 2 раза в день. 4. Sol. Gentamycini sulfatis 0.08 DS.Внутримышечно 3 раза в день. 5.Tab. “Becarbonum” № 30 DS. Внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. 6. Sol. Acesoli 800,0 Sol.Disoli 400.0 Sol. Glucosae 5%--400.0 Insulini 4 ед Sol. Papaverini hydr. 2%--2,0 Внутривенно капельно.
6.02.01. t у—37,0 t в—36,9 ЧСС—75 в / ЧД –18 в / АД 120/80	Состояние удовлетворительное. Жалобы на общую слабость. Объективно: дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул 3-4 раза в сутки, оформленный. Диурез в норме.	Стол №2. Фталазол 1,0 4раза в день. Бекарбон 3 раза в день по 2 таблетки. Гентамицин 0,08 3 раза в день. Мезим- форте по 1таблетке 3 раза в день.
8.02.01. t у—36,8- t в—36,7 ЧД 18 в минуту ЧСС 72 в минутуАД 120/80	Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Дыхание везикулярное. При аускультации тоны сердца ясные, чистые, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме.	Стол № 2. Бифидумбактерин 5 доз за 30 минут до еды 3 раза в день.

12.ЭПИКРИЗ

ФИО, 1967 года рождения, проживающий по адресу:, находился в инфекционной больнице со 2.02.01. по 12.02.01. с клиническим диагнозом: Острый гастроэнтероколит предположительно инфекционной этиологии. Обезвоживание 1 степени (2%).
При поступлении больной жаловался на спастические боли в животе в околопупочной и левой подвздошной области, на жидкий стул с примесью слизи до 20 раз в сутки, общую слабость, повышение температуры до 38,5 0С, тошноту.
Больному проведены следующие исследования:

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ от 3.02.01.
Эритроциты -4,51*10 12 / л
Гемоглобин - 147 г/л
Гематокрит - 36,2
Лейкоциты -7,2*109/л
Палочкоядерные ---38%
Сегментоядерные—32%
Лимфоциты ---22%
Моноциты ----8%
Токсогенная зернистость нейтрофилов

СОЭ –6 мм. в ч.
Тромбоциты –307*109 /л

СЕРОДИАГНОСТИКА СИФИЛИСА В РМП от3.02.01.
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ

АНАЛИЗ КРОВИ НА МОЧЕВИНУ от3.02.01. ----4,0 ммоль/л
АМИЛАЗА МОЧИ от3.02.01. ------ 125 г/моль

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ от 5.02.01.
Цвет – соломенно-желтый
Реакция – кислая
Удельный вес – 1014
Белок – нет
Сахар – нет
Эритроциты – 1
Лейкоциты – 1-2
Эпителий плоский – единичный
Соли мочевой кислоты

АМИЛАЗА МОЧИ от5.02.01.----177 г/моль
АНАЛИЗ КАЛА НА КРИПТОСПОРИДОЗ от5.02.01.—отрицательный
КОПРОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ от5.02.01.
Консистенция—кашеобразная
Мышечные волокна:
Переваренные +
Непереваренные --
Клетчатка:
Переваренная --
Непереваренная +
Нейтральный жир +
Жирные кислоты --
Мыла дрожжевых грибов +
Крахмал ++
Слизь ++
Лейкоциты 3-5 в поле зрения
Простейшие и яйца глист – отрицательно

Исследование кала на дизентерию и сальмонеллез от 6.02.01.-----отрицательный
РПГА с диагностикумом: шигеллы Флекснера-------отрицательно
Шигеллы Зонне----- отрицательно

Больному было проведено следующее лечение:
1.Стол № 4, № 2
2.Обильное питьё.
3.Sol. Analgini 50%-2.0
Sol. Papaverini hydr. 2%-2.0
Sol. Dimedroli 1%-1,0
DS. Внутримышечно 2 раза в день.

4.Sol. Gentamycini sulfatis 0.08
DS.Внутримышечно 3 раза в день.

5.Tab. “Becarbonum” № 30
DS. Внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.

6. Sol. Acesoli 800,0
Sol.Disoli 400.0
Sol. Glucosae 5%--400.0
Insulini 4 ед
Sol. Papaverini hydr. 2%--2,0
Внутримышечно капельно.

Фталазол 1,0 4раза в день.
Мезим- форте по 1таблетке 3 раза в день.
9. Бифидумбактерин 5 доз за 30 минут до еды 3 раза в день.

Лечение дало положительные результаты. Состояние больного удовлетворительное. Больной продолжает лечение в стационаре.
Критерии выписки: работники пищевой и приравненных к ним объектов выписываются не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры; отрицательного посева кала, взятого после двух дней этиотропного лечения.
Рекомендовано: диета ( избегать острой пищи, алкоголя )в течение 3-4 дней. Бифидумбактерин принимать по 5 доз за полчаса до еды в течение 2-3 недель 3 раза в день.

Куратор: Попов М.В.