История болезни: Пищевая токсикоинфекция
Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция.
Дата добавления на сайт: 31 марта 2024
ПАСПОРТНЫЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ:
ФИО: ________________.
Возраст: 44 года.
Место работы: ДЭС, контроллёр.
Место проживания: ________________.
Дата заболевания: 28.II.2005.
Дата первичного обращения: 28.II.2005.
Дата госпитализации: 28.II.2005.
Диагноз (при направлении): Пищевая токсикоинфекция.
Диагноз (при госпитализации): Пищевая токсикоинфекция.
Диагноз (клинический): Пищевая токсикоинфекция.
ЖАЛОБЫ: (на момент курации)
Больная жалуется на слабость, быструю утомляемость.
ANAMNESIS MORBI:
Считает себя больной, примерно, с 10.00 часов 28.II.2005, когда впервые отметила слабость, головокружение, дискомфорт в животе, озноб, температуру тела 36,9°С.
Впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота. Приняла несколько таблеток активированного угля.
В течении 2 часов присоединился понос (10 раз, без патологических примесей).
Была вызвана бригада СМП. От промывания желудка отказалась.
Доставлена в ГБ №1 через девять часов от начала заболевания (примерно в 19.00).
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Проживает в благоустроенной квартире.
Контакт с инфекционными больными отрицает.
Накануне употребляла полукопчёную колбасу сомнительного качества и свежести, приобретенную в ларьке.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
Аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает.
ANAMNESIS VITAE:
Тифы, малярию, туберкулёз, вензаболевания, гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает.
Наркотические вещества, алкоголь не употребляет.
Гемотрансфузии в течении последних 10 лет не отмечает.
Наследственность не отягощена. Росла и развивалась соответственно возрасту. Образование среднее специальное. Замужем, имеет детей, внуков.
Условия работы неудовлетворительные, в частности больная отмечает несоблюдение мер личной гигиены (невозможность помыть руки перед приёмом пищи) и неудовлетворительные условия приёма пищи (питание «на ходу», в неподготовленном для этого месте- на улице).
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS: (на момент курации)
Телосложение правильное, конституциональный тип нормостенический, осанка не искривлена.
Рост: 1м 68см
Масса: 72 кг.
Кожные покровы:
Волосы: густые, блестящие, аллопеции и посторонних включений нет.
Ногти: правильной формы, не ломкие, не слоятся, поперечной исчерчености нет.Кожные покровы: чистые, бледные, без признаков цианоза. Пигментации и депигментаций, высыпаний, расчесов, трофических изменений и видимых опухолей на коже нет. Кожа умеренной влажности.
Видимые слизистые: бледно-розовые, влажные, без высыпаний. Зев имеет розово-красную окраску, без налетов, миндалины не увеличены. Задняя стенка глотки чистая. Акт глотания не затруднен.
Склеры: обычного цвета, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка:
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Болезненности, крепитации, уплотнений при пальпации нет. Тургор сохранен. Отёков нет.
Лимфатические узлы:
Околоушные, подчелюстные лимфатические узлы пальпируются, эластичной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов (затылочные, шейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подмышечные, паховые, подколенные) при пальпации не определяются. Кожа над лимфатическими узлами не изменена.
Опорно- двигательная система:
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, симметричен. Мышечная атрофия (гипертрофия) не отмечена. Болезненности при пальпации нет.
Форма костей не изменена, без деформаций. Болезненности при ощупывании и при поколачивании нет. Симптом «барабанных палочек» отсутствует.
Конфигурация суставовне изменена, припухлости и болезненности нет. Гиперемии над суставами нет. Движения в суставах без изменений, без болезненности, хруста, пассивные движения выполняются в полном объёме. Кожа над суставами не гиперемирована, цвет кожных покровов не изменен.
Состояние позвоночного столба без патологических изменений. Лордоз в шейном и поясничном отделе и кифоз в грудном и крестцово-копчиковом отделах выражены умеренно. Имеется небольшой сколиоз вправо грудного отдела позвоночника.
Система органов дыхания:
Форма носа правильная, не изменена, дыхание через нос, спокойное, свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Голос громкий, сильный. Форма грудной клетки – нормостеническая: над- и подключичные ямки плохо выполнены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают, переднезадний и боковой размеры соотносятся 1:2.
Грудная клетка симметричная, без деформаций, искривлений позвоночного столба нет.
Дыхание смешанное (в акте дыхания принимает участие живот), глубокое, ритмичное, дыхательные движения симметричны, ЧДД - 18 в минуту. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.
Грудная клетка эластична, без болезненных участков. Голосовое дрожание в одинаковое с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки, в норме. При сравнительной перкуссии над лёгкими перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки - ясный лёгочный звук.
Перкуссия:
| справа | слева | |
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см | 3 см |
| Высота стояния верхушек сзади | остистый отросток CVII | остистый отросток CVII |
| Ширина полей Кренига | 4 см | 4 см |
| Нижняя граница по окологрудинной линии | V ребро | - |
| Нижняя граница по срединно-ключичной линии | V межреберье | - |
| Нижняя граница по передней подмышечной линии | VI ребро | VI ребро |
| Нижняя граница по средней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| Нижняя граница по задней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| Нижняя граница по лопаточной линии | IX ребро | IX ребро |
| Нижняя граница по околопозвоночной линии | остистый отросток ThX | остистый отросток ThX |
| Дыхательная экскурсия по средней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
| Дыхательная экскурсия по лопаточной линии | 5 см | 5 см |
Аускультация:
Дыхание при аускультации везикулярное; хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон, умеренной громкости.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре сосуды шеи без видимых изменений, не набухшие, без видимой пульсации. Выпячивание в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализированы.
Эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке не определяются. Зон болезненности нет.
Границы относительной тупости сердца:
правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины,
левая граница - на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии,
верхняя граница - на уровне III межреберья.
Поперечник относительной тупости сердца – 11-12 см.
Ширина сосудистого пучка – 6 см.
Конфигурация сердца нормальная. Горизонтальное положение.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая граница – по левому краю грудины,
левая граница - на 3 см кнутри от левой средней ключичной линии,
верхняя граница - на уровне IV ребра.
Границы сердца не изменены.
При аускультации ритм сердца – правильный, ЧСС – 115 ударов в минуту. Шум трения перикарда отсутствует. По точкам аускультации тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.
Исследование сосудов:
Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения и напряжения, пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, отчетливый, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление – 140/90, симметрично. Расширений вен нижних и верхних конечностей нет.
Пищеварительная система:
Язык влажный с белым налетом;
Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Проявлений асцита не отмечено. Венозный рисунок отсутствует.
Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.
При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенки наблюдается тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Печеночная и селезеночная тупость сохранены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: - сигмовидная кишка – ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, легко смещается на 2-3 см, не перистальтирует, не урчит;
- слепая кишка - диаметр 4 см, мягкая, эластичная, безболезненная, с гладкой поверхностью, не перистальтирует, не урчит.
- остальные части кишечника не пальпируются.
При аускультации над кишечником умеренное количество кишечных шумов, перистальтика не изменена, активная. Шум трения брюшины над печенью и селезёнкой не выслушивается. “Шум плеска” отсутствует.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны.
Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка пальпируется у края левой реберной дуги. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.
Поджелудочная железа.
Боли и диспепсические явления отсутствуют.
Мочеполовая система:
При осмотре - отёков нет. В поясничной области визуальных изменений, гиперемии и припухлости нет. Дизурических расстройств нет.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
Нарушений роста (рост средний, 168 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.
Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.
Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет.
Нервная система и органы чувств:
Сознание больной ясное, активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.
Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой).
Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.
Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается.
Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
На основании данных эпид.анамнеза (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), anamnesis morbi (острое начало, тошнота, рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, температура тела 36,9°С), status praesense objectivus (отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов) можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
- ОАК;
- ОАМ;
- АК на сахар;
- АК на мочевину;
- АК на электролиты;
- анализ кала на я/г и простейшие;
- копрограмма;
- РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;
- бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;
- ЭКГ;
-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров гепатитов А, В, С и D в крови;
- Обследование на ВИЧ.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:
- Мезим форте 1тб. 3 р. в д.;
- Норфлоксацин 0,4тб. 2 р. в д.;
- Регидрон 1,0 л. рer os;
- р-р Рингера 400,0 в/в кап.;- Дисоль 400,0 в/в кап.;- Глюкоза 2,0 в/в кап.;- Но- шпа 1тб. 2 р. в д.;
- Поливитамины.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:
Общий анализ крови:
| 1.03.2005 | Норма. | |
| Гемоглобин | 131 | м: 130-160 г/л, ж: 120-140 г/л |
| Эритроциты | 3,93 | 4-51012 /л |
| Цветовой показатель | 1,0 | 0,85-1,05 |
| Ретикулоциты | 0,2-1% от числа эритроцитов | |
| Тромбоциты | 180-320109 /л | |
| Лейкоциты | - | 4-9109 /л |
| Нейтрофилы | ||
| миелоциты | - | 0% от числа лейкоцитов |
| метамиелоциты | - | 0% от числа лейкоцитов |
| палочкоядерные | 16 | 1-6% от числа лейкоцитов |
| сегментоядерные | 45 | 47-72% от числа лейкоцитов |
| Эозинофилы | 1 | 1-5% от числа лейкоцитов |
| Базофилы | - | 0-1% от числа лейкоцитов |
| Лимфоциты | 32 | 19-30% от числа лейкоцитов |
| Моноциты | 6 | 3-11% от числа лейкоцитов |
| СОЭ | 5 мм/ч | 2-15 мм/ч |
| Дополнения |
Анализ мочи:
| Дата | 1.03.2005 |
| Количество | 100 мл. |
| Цвет | светло-желтый |
| Прозрачность | полная |
| Относительная плотность | 1015 |
| Реакция | кислая |
| Белок | Нет |
| Глюкоза | Нет |
| Кетоновые тела | |
| Реакция на кровь | |
| Билирубин | |
| Уробилиноиды | |
| Желчные кислоты | |
| Эпителий | незначительное количество |
| Лейкоциты | Ед./в поле зрения |
| Эритроциты | Нет |
| Цилиндры | Нет |
| Слизь | |
| Соли | Ураты |
| Бактерии |
РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном: (2.03.2005)
Отрицательно.
Биохимический анализ крови:
| Дата | 1.03.2005 |
| Общий белок (65-85 г/л) | |
| Мочевина (ммоль/л) | |
| Креатинин (ммоль/л) | |
| Холестерин (4,0-5,0 ммоль/л) | |
| Общий билирубин (ммоль/л) | 16,2 |
| Прямой билирубин (ммоль/л) | |
| ALT ед./л | 0,57 |
| AST ед./л | |
| Железо (мкмоль/л) | |
| Амилаза ед./л | 46,9 |
| Щелочная фосфатаза ед./л | |
| Сахар (3,5-5,5 ммоль/л) | 4,4 |
Анализ кала на я/г и простейшие: (1.03.2005)
Отрицательно.
Копрограмма: (1.03.2005)
Нейтр. жиры- небольшое количество.
Жирные кислоты- ед. в п/зр.
Крахмал- большое количество.
Детрит- большое количество.
Лейкоциты- 13 в п/зр.
Эритроциты- ед. в п/зр.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
У данной больной дифференциальную дианостику необходимо провести с такими заболеваниями, как дизентерия, сальмонеллез, ботулизм, холера.
По эпидемиологическому анамнезу пищевые токсикоинфекции сходны с энтероколитической формой дизентерии. Как и при дизентерии, имеет место короткий инкубационный период. При дизентерии температура тела, как правило, повышается значительно, чего не наблюдается у нашей больной. У данной больной заболевание началось с слабости, дискомфорта в животе, озноба, впоследствии присоединились тошнота, однократная рвота , чего обычно не наблюдается при дизентерии. Расстройство стула при пищевой токсикоинфекции кратковременное, а при дизентерии оно обычно продолжается больше недели. Дегидратация более характерна для дизентерии, чем для пищевой токсикоинфекции. Стул при дизентерии обычно содержит примесь крови и слизи, чего не наблюдается у нашей больной.
Для гастроэнтеритической формы сальмонеллеза характерно быстрое появление симптомов интоксикации, чего никогда не наблюдается при токсикоинфекциях. У нашей больной была однократная рвота, а при сальмонеллезе рвота чаще многократная, обильная. Стул при сальмонеллезе пенистый, зловонный, темно-зеленого цвета, чего не бывает при токсикоинфекции. При сальмонеллезе наблюдается так называемый \"сальмонеллезный треугольник\", что отсутствует у данной больной.
Для ботулизма характерно сочетание запора с поносами, поражений нервно-мышечного аппарата в первую очередь глаз (птоз, мидриаз, анизокория, диплопия, нарушения конвергенции), а затем другой локализации (дисфагия, дисфония, гнусавость, дизартрия), что не наблюдается у нашей больной.
Для холеры характерна клиника острого и острейшего энтерита и гастроэнтерита. Болезнь начинается остро. По мере учащения стула испражнения больного теряют каловый характер и запах, становятся водянистыми. Выделения из кишечника обильны и представляют собой жидкость, окрашенную в желтый и зеленый цвет. Реже выделения напоминают рисовый отвар. В некоторых случаях отмечается примесь слизи и крови. Потеря жидкости с рвотой и поносом быстро приводит к обезвоживанию организма, вследствие чего меняется внешний облик больного: заостряются черты лица, кожа теряет обычный тургор и легко собирается в складки, появляется выраженная синюшность кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечается тахикардия, тоны сердца приглушены, понижается АД, появляется одышка, резко уменьшается мочеотделение. Часто наблюдаются болезненные тонические судороги мышц ног и рук. Все вышеперечисленные симптомы не характерны для состояния данной больной и свидетельствуют об отсутствии у неё холеры.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
ПИЩЕВАЯ ТОКСИКОИНФЕКЦИЯ, средней степени тяжести.
Диагноз – поставлен на основании:
анамнеза и жалоб больной - короткий инкубационный период, эпидемиологический фактор (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), тошнота и однократная рвота, незначительное повышение температуры, общая слабость и головокружение;
осмотра больного – отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов;
данных клинического обследования – отсутствии признаков хирургических заболеваний органов брюшной полости, отсутствии положительных результатов при обследовании на сальмонеллез и дизентерию, отсутствии резких изменений в б/х крови, общих анализах крови и мочи;
данных дифференциального диагноза.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:
При пищевых токсикоинфекциях (и интоксикациях) к моменту поступления пищи в желудок в ней, кроме бактерий, содержится значительное количество экзотоксина. Это обусловливает развитие самого короткого в инфекционной патологии инкубационного периода. От момента воздействия токсинов на слизистую оболочку желудка до развития клинической симптоматики в ряде случаев проходит не более 30 мин (чаще 2–6 ч.ч.).
Патогенез и клиническая картина пищевых токсикоинфекциях во многом зависят от вида и дозы экзотоксина, а также других токсичных веществ бактериального происхождения, содержащихся в продукте питания.
Энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), связываясь с эпителиальными клетками желудка и кишечника, воздействуют на ферментативные системы эпителиоцитов, не вызывая в этих органах морфологических изменений. Среди активируемых энтеротоксинами ферментов – аденилциклаза и гуанилциклаза, повышающие образование в клетках слизистой оболочки биологически активных веществ – цАМФ.и цГМФ. Под воздействием токсинов увеличивается также скорость образования простагландинов, гистамина, кишечных гормонов и др. Все это приводит к повышению секреции жидкости и солей в просвет желудка и кишечника и развитию рвоты и поноса.
Цитотоксин повреждает мембраны эпителиальных клеток и нарушает в них белково-синтетические процессы. Это может увеличивать проницаемость кишечной стенки для различного рода токсичных веществ (липополисахариды, ферменты и др.) бактериального происхождения, а в некоторых случаях и самих бактерий. Все это приводит к развитию интоксикации, нарушению микроциркуляции и местным воспалительным изменениям слизистой оболочки.
Таким образом, клинические проявления пищевых токсикоинфекций, вызванных возбудителями, способными к продукции лишь энтеротоксинов, менее тяжелы, заболевания в большинстве случаев протекают без гипертермии и каких-либо значительных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и кишечника. Те же случаи, когда в продуктах питания происходит накопление и энтеротоксинов, и цитотоксинов, протекают несравненно тяжелее, с кратковременной, но высокой лихорадкой, воспалительными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Кратковременный характер течения пищевых токсикоинфекций связан с непродолжительным пребыванием их возбудителей в организме человека. Действие же токсинов, связывающихся с эпителиальными клетками желудка и кишечника, прекращается после десквамации этих клеток. Несвязанные молекулы токсина инактивируются протеазами.
Лишь при определенных условиях, когда в результате предшествующих заболеваний нарушена система антибактериальной защиты тонкой кишки, возбудители пищевых токсикоинфекций могут более длительно находиться в кишечнике. В ряде случаев, как это бывает, например, у больных с недостаточностью питания, после гастрэктомии, при синдроме слепой петли ведет к тяжелому некротическому энтериту. Патологоанатомическая картина при пищевых токсикоинфекциях изучена мало. В редких случаях смерти находят отек, гиперемию слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, иногда десквамацию эпителия. В остальных органах обнаруживаются дистрофические изменения различной степени, развившиеся в результате интоксикации и нарушения гемодинамики.
ПРОГНОЗ:
При применении адекватной терапии прогноз заболевания обычно благоприятный. Смертельные исходы наблюдаются редко и обусловлены такими осложнениями, как дегидратационный шок, острая сердечная недостаточность, некротический энтерит, анаэробный сепсис.
ЭПИКРИЗ:
Зозулина Людмила Борисовна доставлена бригадой скорой помощи 28.II.2005 для госпитализации в инфекционное отделение ГБ №1 с диагнозом пищевая токсикоинфекция.
В стационаре была обследована. По данным обследования был поставлен диагноз подтверждавший диагноз бригады скорой помощи: пищевая токсикоинфекция, средней степени тяжести.
В стационаре проводилось лечение: стол №4, Мезим форте, Норфлоксацин, Но- шпа, витаминотерапия, проводилась дезинтоксикация и регидратация растворами Рингера, Регидрон, Дисоль, глюкозы. В результате проведенной терапии состояние больной улучшилось – прекратилась рвота, нормализовался стул. Состояние больной удовлетворительное.
Наблюдение за больной прекращено в связи с выпиской её из стационара для амбулаторного лечения.
Прогноз для жизни и здоровья больной благоприятный.
Рекомендации: соблюдение диеты, продолжать прием поливитаминов в течение месяца после выписки из стационара, соблюдать правила личной гигиены, рационализировать процесс питания.