История болезни: Рожистое воспаление передней поверхности левой голени, эритематозная форма скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Рожистое воспаление передней поверхности левой голени, эритематозная форма

История болезни: Рожистое воспаление передней поверхности левой голени, эритематозная форма

Диагноз клинический:
Рожистое воспаление передней поверхности левой голени, эритематозная форма;

Дата добавления на сайт: 23 апреля 2024

Скачать работу 'Рожистое воспаление передней поверхности левой голени, эритематозная форма':

1. Официальные данные
ФИО:.
Возраст:
Место работы:.
Семейное положение: замужем.
Домашний адрес: г.
Дата поступления: 29.05.2001 г.
Кем направлен: поликлиника № 3.
Диагноз при направлении: Рожистое воспаление передней поверхности левой голени.
Диагноз при поступлении: Рожистое воспаление передней поверхности левой голени.
Диагноз клинический:
основной: Рожистое воспаление передней поверхности левой голени, эритематозная форма;
осложнения основного заболевания: отсутствуют;
сопутствующая патология: отсутствует.
2. Жалобы больной
Жалобы на боль, покраснение, отек, жжение, зуд в области передней поверхности левой голени; общую слабость и снижение аппетита.
3. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Больна с 24.05.2001 г., когда на передней поверхности левой голени в нижней трети появились отечность и боль. Начало заболевания связать с чем-либо затрудняется. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства (поликлиника № 3) к хирургу, который в качестве лечения назначил облучение передней поверхности голени лучами кварцевой лампы. После двух сеансов (25.05 и 27.05.2001 г.) 29.05.2001 г. боль и отек усилились, появилась возвышающаяся эритема, и процесс распространился на всю переднюю поверхность левой голени. Была направлена в ГКИБ с диагнозом: Рожистое воспаление передней поверхности левой голени. Температурной реакции не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: в 1997 г. перенесла рожистое воспаление передней поверхности левой голени. Настоящее заболевание связать с чем-либо затрудняется. Нарушения целостности кожных покровов не отмечает. Наличие контактов с источниками инфекции отрицает.
4. Анамнез жизни больной (Anamnesis vitae)
Больная Чалдаева Татьяна Ивановна родилась 05.02.1960 г. в деревне Кулдым Ст. Шайговского района в семье крестьян единственным ребенком в семье. Зачатие и внутриутробный период: возраст матери и возраст отца 27 и 28 лет соответственно. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, воспитывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 10 класса. Профессиональные вредности не воздействовали.В 1982 г. вышла замуж. От брака имеет сына 1983 г.р.; сын здоров. Половое развитие и половая жизнь: половое развитие соответствовало и соответствует возрасту. Гинекологический анамнез: беременность и роды протекали без особенностей. Половую жизнь начала после замужества. В состоянии характера изменений не было. Сексуальные конфликты отрицает. К мужу относилась хорошо. В настоящее время проживает в г. Саранске с семьей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, гайморит, ангина, киста левого яичника, острый аппендицит. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.
5. Данные объективного обследования больной (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Рост 170 см., вес 65 кг.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. На коже передней брюшной стенки имеются шрамы от аппендэктомии и от операции по поводу кисты яичника (средне-срединным доступом).
Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит слабо, толщина 0,5 см, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, смещаемы.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус сохранен, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила умеренная.
Суставы: конфигурация суставов конечностей не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность и эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Ширина полей Кренига, высота стояния верхушек легких, границы нижнего края легких и его подвижность в пределах нормы.
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок ограничен, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Перкуторно границы сердца определяются в пределах нормы. Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС - 85 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 180/130 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный.
Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальные симптомы отрицательны.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., очень вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется у края левой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.
Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа 9 см.
По срединной линии 8 см.
По левому краю реберной дуги 7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы – преимущественно холерик. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографизма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах норм. Состояние зрения в норме.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.
Status localis: На коже передней поверхности левой голени имеется возвышающийся очаг гиперемии, имеющий четкие, неровные контуры с элементами мелкопластинчатого шелушения, отечен, при пальпации резкая болезненность по всей зоне гиперемии, на ощупь определяется гипертермия.
6. Предварительный диагноз
Рожистое воспаление передней поверхности левой голени, эритематозная форма.
Дифференциальную диагностику необходимо провести со следующими состояниями:
эризипелоид;
чума (кожная форма);
экзема.
7. План обследования
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на сахар
Анализ крови на RW и ВИЧ
Анализ кала на яйца глист
Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин, АСК, АСГ, АСЛ.
ЭКГ
8. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
► Общий анализ крови (от 29.05.2001):
Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;
СОЭ - 28 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 5,3*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: повышение СОЭ.
► Общий анализ мочи (от 29.05.2001):
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
► Анализ крови на сахар (от 29.05.2001):
сахар крови - 4,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.
► Анализ крови на RW и ВИЧ (от 29.05.2001):
RW - отрицательный;
ВИЧ - отрицательный.
► Анализ кала на яйца глист (от 29.05.2001):
Яйца глист не обнаружены.
► Биохимический анализ крови (от 29.05.2001):
общий белок - 69 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа1 - 3 %;
альфа2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
А/Г > 1;
холестерин - 5,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 45 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л;
креатинин - 0,06 ммоль/л;
АСЛ = 250 ЕД;
АСГ = 250 ЕД.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
► ЭКГ (от 29.05.2001):
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Нормограмма.
9. Клинический диагноз
Диагноз клинический:
основной: Рожистое воспаление передней поверхности левой голени, эритематозная форма;
осложнения основного заболевания: отсутствуют;
сопутствующая патология: отсутствует.
10. Обоснование клинического диагноза
Диагноз: выставлен на основании:
1. Жалоб больной на боль, покраснение, отек, жжение, зуд в области передней поверхности левой голени; общую слабость и снижение аппетита.
2. Данных анамнеза настоящего заболевания: больна с 24.05.2001 г., когда на передней поверхности левой голени в нижней трети появились отечность и боль. Начало заболевания связать с чем-либо затрудняется. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства (поликлиника № 3) к хирургу, который в качестве лечения назначил облучение передней поверхности голени лучами кварцевой лампы. После двух сеансов (25.05 и 27.05.2001 г.) 29.05.2001 г. боль и отек усилились, появилась возвышающаяся эритема, и процесс распространился на всю переднюю поверхность левой голени. Была направлена в ГКИБ с диагнозом: Рожистое воспаление передней поверхности левой голени. Температурной реакции не отмечает.
Эпидемиологический анамнез: в 1997 г. перенесла рожистое воспаление передней поверхности левой голени. Настоящее заболевание связать с чем-либо затрудняется. Нарушения целостности кожных покровов не отмечает. Наличие контактов с источниками инфекции отрицает.
3. Данных анамнеза жизни больной: перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, гайморит, ангина, киста левого яичника, острый аппендицит. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.
4. Данных объективного обследования: состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Рост 170 см., вес 65 кг. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, мягко-эластической консистенции, безболезненны, легко смещаемы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 19 /мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД = 120/80 мм. рт. ст. ЧСС = 85 /мин. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Status localis: На коже передней поверхности левой голени имеется возвышающийся очаг гиперемии, имеющий четкие, неровные контуры с элементами мелкопластинчатого шелушения, отечен, при пальпации резкая болезненность по всей зоне гиперемии, на ощупь определяется гипертермия.
5. Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Общий анализ крови (от 29.05.2001):
Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;
СОЭ - 28 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 5,3*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: повышение СОЭ.
► Биохимический анализ крови (от 29.05.2001):
общий белок - 69 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа1 - 3 %;
альфа2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
А/Г > 1;
холестерин - 5,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 45 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л;
креатинин - 0,06 ммоль/л;
АСЛ = 250 ЕД;
АСГ = 250 ЕД.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
11. Дифференциальный диагноз
Так как жалобы и симптомы заболевания у данной больной имеют сходство с симптомами при других патологических состояниях, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью верификации диагноза.
Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:
эризипелоид;
чума (кожная форма);
экзема.
Для эризипелоида характерны следующие признаки, не отмечаемые в данном случае:
характерный эпидемиологический анамнез, в частности, профессиональный анамнез (работа на свиноферме, мясокомбинате, в пищеблоках и т.д.); инкубационный период до 7 дней, но чаще - 2-3 дня;
бляшка округлой формы, с более насыщенной краевой эритемой, часто с синюшным оттенком, с везикулезными элементами, почти без отека и повышения местной температуры, мало болезненная;
локализация очаговых изменений преимущественно на коже пальцев и кистей рук;
вовлечение межфаланговых суставов в патологический процесс;
отсутствие воспалительных изменений крови;
подтверждение диагноза путем постановки кожно-аллергической пробы со специфическим антигеном.
В отличие от данного состояния, для чумы характерно:
характерный эпидемиологический анамнез: укусы блох, контакт с грызунами;
острое начало болезни с быстрым прогрессированием общетоксического синдрома;
при кожной форме локальные изменения в месте входных ворот инфекции характеризуются последовательным развитием пятна, папулы, везикулы, пустулы, язвы с образованием некротических изъязвлений. Присоединяющийся регионарный лимфаденит определяет трансформацию кожной формы в кожно-бубонную;
при бубонной форме воспалительные изменения на коже в месте входных ворот инфекции отсутствуют. Кардинальный признак - развивающийся в месте входных ворот инфекции бубон - резко болезненная припухлость, соответствующая конгломерату увеличенных лимфатических узлов;
бубоны чаще одиночные, локализуются в паховой области, на шее, в подмышечной ямке;
бубоны быстро увеличиваются в размерах, спаяны воспалительно измененной подкожной клетчаткой, имея нечеткие контуры, кожа на поверхности напряжена, бурого цвета. Вокруг бубона - везикулы с мутно-кровянистым содержимым;
характерны резко выраженные воспалительные изменения крови;
наличие положительных результатов специфических методов исследования.
При наличии экземы характерно:
наличие соответствующего пищевого или лекарственного аллергического анамнеза;
присутствие лихорадки и интоксикации;

Учебные метериалы

Прочие разделы