История болезни: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), энтероколитическая форма, средняя степень тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), энтероколитическая форма, средняя степень тяжести

История болезни: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), энтероколитическая форма, средняя степень тяжести

Диагноз клинический: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), энтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Дата добавления на сайт: 09 марта 2024

Скачать работу 'Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), энтероколитическая форма, средняя степень тяжести':

Паспортные сведения
Ф.И.О.:
Возраст (дата рождения): 54года (10.09.1958.)
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Проживает: _______________
Место работы, должность: __________________.
Дата настоящего заболевания: 03.10.2012г.
Дата обращения к врачу:. 04.10.2012г.
Дата госпитализации: 05.10.2012г.
Дата начала курации: 10.10.2012г.
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроколит.
Диагноз клинический: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), энтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
ЖАЛОБЫ
На момент курации жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi 03.10.2012г. вечером появилась слабость, головную боль, повышенная утомляемость, легкое головокружение, появилась боли во круг пупка спастического характера, проходящая после дефекации, повысилась температура тела до 38 °С. Ближе к 12 часам ночи началась тошнота, многократная рвота (более 5); диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, постепенно объём стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. К 2 часам ночи температура выросла до 40 °С .Принимала ибуфен, активированный уголь. . На утро симптомы не прекратились. Пациентка вызвала на дом участкового терапевта, которая дала направление на госпитализацию в ВОКИБ. Пациентка отказалась от госпитализации на что участковый терапевт дала рекомендации по лечению (обильное питье, смекта, нифуроксазин). Эффекта назначенное лечение не дало и утром следующего дня пациентка самостоятельно приехала в приемное отделение __________.
Эпидемический анализ
Проживает в благоустроенной квартире с мужем и ребенком. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую.Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. В другие населенные пункты не ездила. Заболевание связывает с употреблением сырого яйца на, кануне привезенного из деревни . Ни кто из семьи яйца не ел.
Эпидемиологическое заключение:
1. Источник заражения — сырое куриное яйцо.
2. Механизм заражения — фекально-оральный;
3. Путь заражения — алиментарный;
4. Факторы передачи — продукты питания.
Анамнез жизни
Родилась здоровым ребенком от 2-й беременности. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В школу пошла с 6 лет, в 20 лет окончила техникум. Питание полноценное, регулярное. Профессиональные вредности отсутствуют. Есть один ребенок. Условия труда и быта удовлетворительные. Вредных привычек нет
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, продуктов питания не отмечает.
В 2010 году проведена операция по удалению левого яичника с диагнозом гигантская киста яичника. В мае 2012 года удалена левая почка с диагнозом рак почки..Status praesens
Общее состояние удовлетворительное. Положение пациентки активное. Телосложение правильное, нормостеничное. Вес 75 кг, рост 162. Склеры обычного цвета, сосуды не инъецированы. Кожный покров бледный, нормального тургора, умеренной влажности, чистый. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеки не определяются. Мышцы развиты умерено, нормального тонуса, безболезненны при пальпации. Кости без деформаций, безболезненны при пальпации. Суставы без деформаций, безболезненны при пассивных и активных движениях, в полном объеме.Система органов дыхания.
Число дыханий = 18 в мин., дыхание ритмичное, тип брюшной. Одышки нет. Дыхание носовое свободное. Выделений из носа нет. Носовых кровотечений нет. Задняя стенка глотки, миндалины, небные дужки без патологических изменений.
Аускультация: дыхательный шум везикулярный. Хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, плевро-перикардиального шума – нет. Система органов кровообращения.
Область сердца и сосудов не изменена. Сердечный горб и патологическая пульсация отсутствуют. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Пульсация в эпигастральной области и в яремной ямке отсутствует. При аускультации сердечные тоны ритмичные, звонкие.
На обеих руках дефицита пульса нет. АД на обеих руках 120/80мм.рт.ст ЧСС 81 уд/мин. Варикозного расширения вен на нижних конечностях нет, покраснения кожи над венами, уплотнений, болезненности нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит снижен.
Язык – сухой, обложен белым налетом; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на глотке нет. Неприятный запах изо рта отсутствует.
Живот круглый, симметричный, участвует в акте дыхания, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Поверхностная пальпация: температура и влажность на симметричных участках одинакова. Живот мягкий, безболезненный при пальпации безболезнен.
Мочевыводящая система.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Припухлости, отека в почечной области нет. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников, в области мочевого пузыря нет.
Нервная система.
Судорог нет. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Отсутствуют. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Зрачки одинаковы по форме и величине. Аккомодация, конвергенция в норме. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.
Предварительный диагноз и его обоснование
Учитывая синдром общей интоксикации (температура 40,0 °С, слабость, головную боль, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит). Энтероколитический синдром: синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи; синдром колита — жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в области пупка; эпидемический анализ - употреблением сырого яйца накануне привезенного из деревни, ни кто из семьи яйца не ел - можно предположить диагноз: сальмонеллезный энтероколит средней степени тяжести.
План обследования
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Микроскопическое исследование кала;
Биохимический анализ крови (мочевина крови, альфа-амилаза, глюкоза, ионы Натрия, калия, кальция, хлора);
Бактериологическое исследование кала
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
1.Общий анализ крови 05.10.12.
Эритроциты 4,71* 1012/л
Гемоглобин 146 г/л;
Цветной показатель-0,96
Тромбоциты 235,5 х 109/л;
Лейкоциты 5,9 х 109/л;
Юные 1%
Палочкоядерные нейтрофилы 41%
Сегментоядерные нейтрофилы – 26%,
Лимфоциты – 20%,
Моноциты – 12%.
СОЭ 21 мм/ч;
Токсическая зернистость нейтрофилов (+)
Заключение: Сдвиг лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость нейтрофилов –говорят о значительной интоксикации.
2.Общий анализ мочи .05.10.12.
Цвет: светло-желтый;
Прозрачность: прозрачная;
Белок: нет;
Глюкоза: нет;
Реакция: кислая;
Лейкоциты: 1-2 в п/з
Эпителий плоский: 0-1 в п/з
Удельный вес: 1015;
Заключение: Без отклонений от нормы
3.Микроскопическое исследование кала 18.09.12.
Лейкоциты:2-3 в п/з
Мышечные волокна:ед.в п/з
Растительная клетчатка: 1-2 в п/з
Бактерии:+
Слизь +
Яйца глист,простейшие:не обнаружены
Заключение: В кале лейкоциты, бактерии, слизь
4. Биохимический анализ крови 05.10.12.
Мочевина:5,17 мм/л
Глюкоза:5,88 мм/л
Альфа амилаза 86.1 мм/л
Бактериологический анализ кала 05.10.12.
Заключение: выделена Salmonella enteritidisОбоснование клинического диагноза
На основании анамнеза заболевания (слабость, головную боль, повышенная утомляемость, легкое головокружение, появилась боли во круг пупка спастического характера, проходящая после дефекации, повысилась температура тела до 38 °С, тошнота, многократная рвота (более 5); диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, постепенно объём стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. К 2 часам ночи температура выросла до 40 °С); данных эпидемиологического анамнеза (заболевание связывает с употреблением сырого яйца на, кануне привезенного из деревни. Ни кто из семьи яйца не ел.); данных лабораторных исследований ( ОАК: нейтрафильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево и токсическая зернистость нейтрофилов – все это говорит о значительной интоксикации. Микроскапическое исследование кала заключение: В кале лейкоциты, бактерии, слизь. Бактериологический анализ кала - : выделена Salmonella enteritidis можно поставить клинический диагноз - Сальмонеллез, энтероколитическая форма, средняя степень тяжести..
План лечения
1. Госпитализация, постельный режим.
2. Диета: стол П (химическое и механическое щажение желудочно-кишечного тракта) обильное питье, не менее 2.5 литров.
3. Медикаментозное лечение
Rp.: S.Trisoli 800,0
Sol. NaCl 0,9% 500,0
S. в/в капельно по 80 в мин.
#
Rp.: Sol. Glucosae 5% 400,0
S. в/в капельно по 60 в мин.
#
Rp.: Sol. “Ringer-Locke” 10% - 400 ml
D.S.: Внутривенно по 60 мл капельно.
#
Rp.: Analgini 50% -2.0
Dimedroli 1% - 1.0
S. В/М при температуре тела выше 38,5
#
Rp.:Carbonis activati 0.5
S. По 6 таблеток 3 раза в день.
Динамическое наблюдение за больным
10.10.12г. 11:00
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,6 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 80 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.
11.1012г. 10:30
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,7 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 80 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное. Стул в норме.
Отмечается положительная динамика.
Эпикриз
_____________, 54 года, госпитализированна 05.10.12г в __________ острый гастроэнтерит .На анамнеза заболевания (03.10.2012г. вечером появилась слабость, головную боль, повышенная утомляемость, легкое головокружение, появилась боли во круг пупка спастического характера, проходящая после дефекации, повысилась температура тела до 38 °С Ближе к 12 часам ночи началась тошнота, многократная рвота (более 5); диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, постепенно объём стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. К 2 часам ночи температура выросла до 40 °С); данных эпидемиологического анамнеза (заболевание связывает с употреблением сырого яйца на, кануне привезенного из деревни . Ни кто из семьи яйца не ел.); данных лабораторных исследований ( ОАК В крови появились юнные нейтрафилы, повысилось количество палочкоядерных нейтрафилов, отмечается относительное снижение сегментоядернных нейтрафилов, появилась токсическая зернистость нейтрофилов – все это говорит о значительной интоксикации организма; Моноциты повышены; СОЭ ускорена. Микроскапическое исследование кала заключение: В кале лейкациты, бактерии, слизь. Бактериологический анализ кала - : выделен Salmonella enteritidis был выставлен диагноз: Сальмонеллез, энтероколитическая форма, средняя степень тяжести..
В период нахождения в стационаре было проведено лечение, получал дротаверин, тризол раствор глюкозы, раствор Рингера , актевированный уголь, ципрофлоксацин, после чего состояние больного улучшилось. Нормализовался стул, пропала боль в пупочной области. Продолжает болеть.
Рекомендации:
1.Соблюдение диеты (исключение из пищи сырых овощей, острой и грубой пищи);
2. Для профилактики сальмонеллеза
приобретённые продукты: мясо, птицу, кулинарные изделия из них храните в холодильнике в упакованном виде, яйцо – в специальных ячейках;
- при разделке сырого мяса, птицы пользуйтесь отдельными разделочными досками и ножами;
- мясо, птицу после разделки подвергайте тщательной тепловой обработке: кусок птицы варите после закипания не менее 30 минут, а тушку не менее 2-2,5 часов;
- яйца перед употреблением промывайте в проточной воде и варите вкрутую (10 минут с момента закипания);
- приготовленные блюда, не подвергающиеся перед употреблением термической обработке (заливные блюда, салаты, кремы) храните в холодильнике, а лучше употребляйте в пищу сразу после приготовления;
- не покупайте пищевые продукты (особенно мясные и молочные) у частных лиц на «стихийных рынках»;
- соблюдайте самые простые правила личной гигиены: тщательно мойте руки с мылом, особенно перед едой и во время приготовления пищи, после прихода домой с улицы, после посещения туалета.
3.Пациент продолжает болеть.

Учебные метериалы

Прочие разделы