История болезни: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести

История болезни: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести

Диагноз клинический:
Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.

Дата добавления на сайт: 01 апреля 2024

Скачать работу 'Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести':

Дата поступления: 15 мая 2000 г.
Возраст: 20 лет
Вес: 68 кг
Рост: 186 см
Семейное положение: не женат
Профессия и место работы: студент X курса ТГАСУ, дорожно-строительный факультет
Диагноз клинический:
Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
Осложнения: отсутствуют
II . Анамнез данного заболевания.
( anamnesis morbi ):
1. Жалобы при поступлении:
жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
легкая болезненность в левой подвздошной области
тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей
слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит
2. Начало и дальнейшее развитие заболевания:
12 мая (Пт) во время обеденного перерыва в буфете университета съел пирожное с белковым кремом, запил соком из только что откупоренной упаковки. Дома около 18 часов почувствовал недомогание, измерил температуру тела — 37,5С. Самостоятельно выпил по 1таблетке ампициллина и ацетилсалициловой кислоты. Самочувствие улучшилось, температура снизилась до 36,6С. Ночью спал хорошо.
13 мая утром температура тела — 36,6С, позавтракал свежим борщом. В 13 часов вновь появилось недомогание, температура — 37,5С, в 18:00 — 38,5С. По совету матери пациент сделал себе инъекцию ампициллина, после чего температура на непродолжительное время снизилась до 37,5С. Однако в 23 часа у больного появился озноб, температура — 40С. Была вызвана бригада “Скорой медицинской помощи”, врачи которой поставили диагноз — ОРЗ и сделали внутримышечную инънкцию анальгина с димедролом. Температура тела пациента снизилась до 37,5С. Ближе к 1 часу ночи началась диарея — вначале стул был обильным, жидким, пенистым, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха, однако, постепенно обьем стула стал уменьшаться и приобретать бескаловый слизистый, характер. Позывы к дефекации возникали через каждые 15 -20 минут.
14 мая пациент проконсультировался у знакомого хирурга, который отверг хирургическую патологию и назначил принимать отвар коры дуба, левомицетин, нистатин. В течение суток лечение не привело к какому-либо улучшению.Вечером — однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей.
15 мая больной обратился в госпитальные терапевтические клиники, где был поставлен диагноз — острая дизентерия, после чего пациент был госпитализирован в инфекционное отделение городской больницы №3, где в настоящее время проходит курс лечения.
Эпидемиологический анамнез.
Пациент проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. В предшествующий месяц из города не выезжал. Из возможных источников заражения подозревает только съеденное в буфете пирожное с белковым кремом, а также не вымытые руки перед этим. В окружении больного никого с подобными симптомами нет.
“Рыбный анамнез” — часто употребляет речную рыбу в вареном и жареном виде.
Эпидемиологическое заключение:
1. Источник заражения — не выявлен.
2. Механизм заражения — фекально-оральный;
путь заражения — алиментарный;
факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
III. Анамнез жизни
( anamnesis vitae ):
Пациент — единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. Детские болезни — корь, ветряная оспа.
Окончил среднеобразовательную школу. В настоящее время — студент 4 курса дорожно-строительного факультета ТГАСУ.
1996 г. — перелом левой лучевой кости.
Оперативных вмешательств не переносил.
Хронические заболевания отрицает.
Социально-бытовой
Пациент материально обеспечен удовлетворительно, длительное время проживает в благоустроенном жилье. Питается не регулярно, без злоупотребления отдельными видами продуктов. Вредных привычек – нет.
Семейный.
Родители: отец — 48 лет, инженер и мать — 49 лет , медсестра, — здоровы, проживают в г.Томске отдельно от сына.
III. Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций у больного и не отмечалось. Все медикаменты переносит удовлеттворительно.
IV. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ.
Status praesens.
1. При поступлении:
Состояние средней степени тяжести
Температура тела — 38,6С
Пульс — 110 \ мин
Кожа — горячая, умеренной влажности, тургор сохранен, чистая
Язык — обложен белым налетом
Живот — обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.
Печень — нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
Стул — учащеный до 10 раз\ день, необильный, не зловонный, с примесью слизи.
2. На день курации (22.05.2000)
Рост - 186см
Вес - 68 кг
Температура тела - 36.7 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность
Подкожная клетчатка - выражена слабо
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая
Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - не увеличены
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Грудная клетка -астенической формы
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти - прозрачные, прочные
Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.
Состояние носа, носовых путей — без деформаций, носовое ды-
хание — свободное
Частота дыхания - 20 движ\мин, отношение вдоха к выдоху = 4\5
равномерное участие в дыхании обеих половин грудной клетки, тип дыхания - брюшной
Сравнительная перкуссия: над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный
Окружность грудной клетки:
при спокойном дыхании 90 см
при глубоком вдохе 91 см
при глубоком выдохе 89 см
Топографическая перкуссия легких: границы легких в пределах нормы
Подвижность легочного края - слева: 7см справа: 8см
Аускультация легких:
- при бронхофонии на периферии прослушиваются неразборчивые звуки, что соответствует норме.
- над трахеей выслушивается бронхиальное дыхание:
- над периферическими отделами легких выслушивается везикулярное дыхание:
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Осмотр грудной клетки, сосудов шеи - видимой пульсации нет
Пальпация верхушечного толчка - не пальпируется
Перкуссия сердца:
границы относительной тупости абсолютной тупости
левая 0.5 см кнаружи от левой ср.ключичной линии —
правая 1 см не дойдя правого края грудины левый край грудины
верхняя 3 ребро по левой парастернальной линии 4 ребро по левой парастернальной линии
высота правого атриовазального угла 3 реберный хрящ справа —
ширина сосуд. пучка — 6 см
Аускультация сердца:
1. Тоны не усилены, неритмичные, соотношение сохранено
2. Соотношение силы и высоты II тона на аорте и легочной артерии — равное
Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен — не обнару жено
Пульс : на лучевой артерии — ритмичный, частота — 72 уд\ мин, умеренного напряжения и наполнения, одинаковый на обеих руках, стенка сосуда эластичная.
Артериальное кровяное давление:
на правой руке на левой руке
систолическое 140 мм.рт.ст. 135 мм.рт.ст.
диастолическое 90 мм.рт.ст. 90 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
Ротовая полость - слизистая ровная, розового цвета; миндалины - не увеличены; язык - обложен бело-желтым налетом;
Живот - нормальной формы,недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки
При поверхностной пальпации болезненности нет, тонус брюшных мышц умеренный, дыхательные движения обеих половин брюшной стенки симметричные, видимой перистальтики нет
Желудок:
Видимой перистальтики - нет
Определение нижней границы:
- пальпация большой кривизны - расположена на 3 см выше пупка, ровная,эластичной консистенции, подвижность около 2 см, безболезненна
Кишечник: все области кишечника, доступные пальпации (слепая кишка; восходящий, поперечно-ободочный и нисходящий отделы толстого кишечника, сигмовидная кишка) при исследовании — эластичные, безболезненные, расположены правильно
Поджелудочная железа не пальпируется
Печень:
-нижний край печени по срединноключичной линии совпадает с краем реберной дуги
- при пальпации - нижний край острый, эластичной консистенции, поверхность гладкая
- границы печени:
1.верхняя по срединноключичной линии глубокой перкуссией IV ребро, поверхностной перкуссией — V ребро
2. нижняя по срединноключичной линии — совпадает с краем реберной дуги
3. по срединной линии — между верхней и средней третями от пупка до мечевидного отростка
4. левая — совпадает с левой парастернальной линией
Размеры печени по М.Г.Курлову:
- от верхней границы по срединноключичной линии до нижней 9.5см
- от основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии 9 см
- от основания мечевидного отростка до левой границы 8 см
Селезенка:
- верхняя граница - IX ребро (по средней лопаточной линии)
- нижняя граница - XI ребро(по средней лопаточной линии)
- задний верхний полюс - по лопаточной линии
- передний нижний полюс - 5 см от центра поперечника селезенки по направлению к пупку
поперечник ( верхняя — нижняя граница) — 7 см
длинник (задний верхний — передний нижний полюс) — 11 см
МОЧЕ - ПОЛОВАЯ СИСТЕМА.
Симптом Пастернацкого ( поколачивания ) - отрицательный
Пальпация почек - не пальпируются
Дизурические явления — нет
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Интеллект - не снижен
Настроение - устойчивое
Реакция на окружающее - адекватная, без раздражительности
Головные боли, головокружение - не отмечено
Сон - удовлетворительный
Речь - без нарушений
Координация движений - сохранена
Органы чувств: слух, обоняние - без отклонений, зрение - удовлетворительное
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА .
Щитовидная железа - не увеличена., признаков тиреотоксикоза не выявлено.
Предварительный диагноз.
На основании анамнеза, данных объективного обследования выделены следующие синдромы:
1. Синдром общей интоксикации
из анамнеза — слабость, повышенная утомляемость, легкое головокружение, резко сниженный аппетит
из объективных данных — при поступлении температура тела 38,6С
2. Гастроэнтероколитический синдром
синдром гастрита — тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым без патологических примесей
синдром энтерита — обильный, жидкий, пенистый, с зеленоватым оттенком, без резкого запаха стул вначале диареи
синдром колита — жидкий, учащенный ( до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи; легкая болезненность в левой подвздошной области
при поступлении из объективного статуса : живот обычной формы, мягкий; при пальпации — болезненность в левой подвздошной области, урчание, спазмированная сигмовидная кишка.
Наличие этих двух синдромов возможно при различных кишечных инфекциях, сопровождающихся синдромом диареи, поэтому необходимо провести дифференциально-диагностический поиск между наиболее вероятными.
1. Пищевая токсикоинфекция.
а) Вызванная стафиллококком
классич. клинич. картина у нашего пациента
начало острое, бурное, инкуб.период — 30 -60 мин острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы гастрит (резкая боль в эпигастрии), общий токсикоз (быстро прогрессирующая слабость, адинамия, похолодание конечностей) гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
рвота неукротимая однократная
температура тела нормальная, не соответствует тяжести токсикоза 38,6С — соответствует тяжести состояния
нарушение стула не постоянно (кратковременная диарея 1- 5 раз\ сутки, без патологических примесей) жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология заболеваемость — в течение всего года; источник — люди, страдающие гнойными инфекциями (панариции, фуфункулез); животные, болеющие маститами в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции
б) Вызванная условно-патогенной микрофлорой (клебсиелла, протей, ... )
классич. клинич. картина у нашего пациента
начало менее бурное,инкуб.период 1-3 ч, умеренная интоксикация (легкое недомогание, дискомфорт в эпигастрии) острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы доминирование энтеритного с-ма по мере стихания гастритного гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
динамика состояния через 1- 2 ч — тупые боли в эпигастрии, тошнота, рвота;
еще через 0,5 -1,5 ч — схваткообразные боли, распространяющиеся сверху вниз, заканчивающиеся дефекацией тяжесть в эпигастрии, однократная рвота ж.содержимым во 2-е сутки болезни, отсутствие тенезмов
температура тела субфебрильная, озноб только вначале 38,6С
нарушение стула вначале — обильные, зловонные
далее — жидкий, кровянистый вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология заболеваемость — весь год, пищевой путь передачи алиментарный путь передачи
Заключение: наличие у больного пищевой токсикоинфекцией маловероятно.
2. Холера
классич. клинич. картина у нашего пациента
начало отсутствие интоксикации и болевого синдрома умеренная интоксикация, тяжесть в эпигастрии, легкая болезненность в левой подвздошной области
ведущие синдромы доминирование энтеритного с-ма и обезвоживания интоксикация и гастроэнтероколит
динамика состояния при нарастании токсикоза присоединяется рвота, быстро развивается обезвоживание и нарушение электролитного обмена (судороги) отсутствие обезвоживания и судорог
температура тела нормальная 38,6С
нарушение стула обильный, водянистый, быстро теряет каловый характер, приобретая вид “рисового отвара”, без запаха вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология сапроноз, летне-осенняя сезонность; склонность к эпидемическому распространению; ведущий путь передачи — водный отсутствие в городе вспышки холеры
Заключение —заболевание пациента холерой исключается
3. Энтеропатогенный тип эшерихиоза
классич. клинич. картина у нашего пациента
начало острое, интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы доминирование гастроэнтеритического с-ма гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
температура тела повышена до 38 -38,5С 38,6С
нарушение стула до 3 - 5раз\ день, жидкий, иногда с примесью слизи и крови. Тенезмы — редко вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология антропоноз; наибольшая эпид.опасность — больной в остром периоде болезни в анамнезе нет указания на прямой контакт с источником инфекции
Заключение — клиническая картина заболевания пациента схожа с клиникой эшерихиоза, однако отсутствие контакта с больным в острой фазе эшерихиоза делает диагноз “эшерихиоз” маловероятным. Требуется лабораторное заключение.
4. Иерсиниоз
классич. клинич. картина у нашего пациента
начало острое, выраженная интоксикация, инкуб. период — 1- 2 дня острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы нет; широкий полиморфизм клинических проявлений (экзантема, артралгии, полиаденопатии, с-м ангины и др.) гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
температура тела повышена до 38 -39С, озноб 38,6С
динамика нарушениям со стороны ЖКТ предшествует выраженная интоксикация.Затем — сильные боли в животе (илеоцекальная обл.), при глуб.пальпации — стенки толст.кишки на отдельных участках уплотнены и болезненные отсутствие болей в илеоцекал.области. При пальпации — легкая болезненность в левой подвздошн. области, спазмированная сигмовидная кишка
нарушение стула до 10 -15раз\ день, жидкий, зловонный вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи
эпидемиология сезонность, групповые случаи, употребление в пищу корнеплодов (капуста, морковь из овощехранилища) отсутствие вспышки заболевания; пациент не употреблял корнеплоды
Заключение — явное отсутствие полиморфизма клинических явлений позволяет усомниться в наличии иерсиниоза у больного.
5. Дизентерия
классич. клинич. картина у нашего пациента
начало инкуб. период — 2 -3 дня, медленно (около 2-х дней) нарастающая интоксикация, острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы энтероколит гастроэнтероколит, умеренная интоксикация
температура тела повышена до 38 -39С, озноб 38,6С
динамика присоединение диареи ( и, возможно, рвоты) через несколько часов после возникновения интоксикации. Периодически — режущие боли внизу живота с позывами на дефекацию; ощущение неполного освобождения кишечника после дефекации тяжесть в эпигастрии, однократная рвота желудочным содержимым, отсутствие тенезмов и болей внизу живота
нарушение стула в 1-й день — обильный, пенистый
со 2-3 дня — частый, скудный, с примесью слизи и прожилок крови (“ректальный плевок”) вначале — обильный, пенистый, с зеленым оттенком, далее — жидкий, учащенный (до 10 раз в сутки), необильный стул с примесью слизи, отсутствие прожилок крови
эпидемиология заболеваемость круглый год с повышением в летнее время присутствует фактор грязных рук
Отсутствие тенезмов, прожилок крови в испражнениях при дефекации — данные за отсутствие выраженного колита, что характерно для дизентерии, однако другие аспекты клинической картины этого заболевания совпадают с клиникой нашего пациента.
Заключение — диагноз “дизентерия”возможен, необходимо лабораторное подтверждение.
6. Сальмонеллез
классич. клинич. картина у нашего пациента
начало инкуб. период —12 -24 ч, остро нарастающая интоксикация (часы) острое, через1,5 сут. от вероятного заражения
ведущие синдромы интоксикация в начале, гастроэнтерит — позже, возможно обезвоживание умеренная интоксикация, гастроэнтероколит
температура тела повышена до 38 -39С, озноб 38,6С
динамика появление разлитой боли в животе — в умбиликальной или эпигастральной областях
повторная рвота на протяжении 1-х суток
...

Учебные метериалы

Прочие разделы