Курсовая работа: Синдром кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Быстрому развитию обезвоживания у ребенка, особенно раннего возраста, способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У младенца по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём H2O значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы.
Дата добавления на сайт: 09 декабря 2024
Скачать работу 'Синдром кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях':
Лечебный Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Петербургский государственный университет путей сообщения императора Александра I»
Санкт-Петербургский медицинский колледж
Курсовая работа
«Синдром кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях»
Студентки 421 группы
Соловьевой Дарьи Сергеевны
специальность «Лечебное дело»
код 310201
Преподаватель
Фролова Наталия Юрьевна
Санкт - Петербург / 2014 г.
1. Актуальность синдрома кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Быстрому развитию обезвоживания у ребенка, особенно раннего возраста, способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У младенца по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём H2O значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы. Например, у взрослого для появления признаков заболевания частота рвоты должна быть не меньше 10-20 раз, а у малыша - всего 3-5 раз.
Запасы H2O у ребёнка в основном представлены внеклеточной жидкостью, к которой относятся внутрисосудистая - наиболее постоянная величина, определяющая показатели объёма циркулирующей крови (ОЦК), и интерстициальная - более лабильный показатель. У младенца более высокий уровень перспирации, который обусловлен высокой частотой дыхания и большей площадью лёгочной поверхности на килограмм массы тела (по сравнению со взрослым). Кроме того, у младенца больше потери H2O через ЖКТ, что связано с большей частотой дефекации, и через почки (относительно низкая концентрационная способность почек приводит к избыточной утрате воды и солей).
Обезвоживание у ребенка развивается при значительных потерях воды и электролитов, которые происходят в основном при рвоте и диарее. Однако оно может наступить и при возрастании «неощутимых» потерь (утрата влаги через дыхательные пути при выраженной одышке, через кожу при гипертермии и т.д.).
Чаще всего токсикоз с эксикозом развивается на фоне инфекционных заболеваний, в первую очередь кишечных инфекций, вызванных бактериями, вирусами, простейшими. Обезвоживание у детей может развиться при пневмонии (вследствие дыхательной недостаточности) и менингите (из-за неукротимой рвоты). Для развития ТЭ этиология основного заболевания не имеет решающего значения.
Причиной обезвоживания у ребенка, кроме отравления, может быть нарушение проходимости ЖКТ (в том числе врождённая аномалия, например врождённый пилоростеноз), тяжёлые обменные нарушения (адреногенитальный синдром, сахарный диабет).
Обезвоживание у ребенка может иметь и ятрогенный характер: при избыточном назначении мочегонных препаратов, гипертонических р-ров и белковых препаратов (в виде инфузий), применении концентрированных детских смесей.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что наиболее частая причина развития синдрома дегидратации - кишечная инфекция.
Источниками возбудителей инфекции являются люди и животные больные или бактерионосители, выделяющие возбудителя инфекции с фекалиями, загрязняющими почву, предметы окружающей среды, пищу, воду открытых водоемов. Возбудители передаются только через пищевые продукты, чаще через мясо, молоко, студень, фарш, паштет, котлеты, рыбу, винегрет, салат, загрязненные в процессе приготовления, транспортировки, хранения и реализации. Возможно загрязнение мяса при забое и обработке туш больных животных. Заболевание всегда связано с употреблением в пищу загрязненных продуктов, не прошедших термической обработки, либо готовой пищи, загрязненной после ее приготовления, хранившейся вне холодильника и не подвергавшейся повторной термической обработке. Пищевые отравления, вызванные клостридиями, чаще всего возникают при употреблении продуктов из мяса и рыбы, которые хранились в теплом помещении.
синдром кишечный эксикоз токсикоз
2. Патогенез синдрома кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Выход воды из сосудов приводит к раздражению барорецепторов и мобилизации H2O из интерстиция, а затем и из клеток. Утрата жидкости повышает вязкость крови и снижает скорость кровотока. В этих условиях организм реагирует повышением тонуса симпатической нервной системы и выбросом гормонов: адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Возникает спазм прекапиллярных артериол с одновременным артериовенозным шунтированием в тканях. Этот процесс носит компенсаторный характер и приводит к централизации кровообращения.
Централизация кровообращения, в свою очередь, направлена на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. При этом страдают периферические органы и ткани. Так, кровоток в почках, надпочечниках, мышцах, органах брюшной полости, коже становится значительно ниже, чем необходимо для их нормального функционирования. Вследствие этого на периферии появляется и усиливается гипоксия, развивается ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, нарушаются процессы детоксикации, нарастает энергетический дефицит. На фоне нарастающей гипоксии надпочечников повышается выброс катехоламинов, которые в норме приводят к спазму прекапиллярных артериол и централизации кровообращения, а в условиях ацидоза развивается парадоксальная реакция: артериолы расширяются (на смену спазму приходит парез прекапилляров при сохраняющемся спазме посткапилляров). Наступает децентрализация кровообращения и патологическое депонирование («секвестрация») крови. Значительная часть крови отделяется от основного кровотока, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. В этих условиях у младенца нарастают явления ишемии миокарда и развивается сердечная недостаточность; в печени происходит нарушение всех видов обмена (нарушены процессы гликолиза и гликогенеза, переаминирования и др.). В результате венозного застоя снижается объём лёгочной вентиляции, нарушаются процессы диффузии кислорода и углекислого газа; снижается почечная фильтрация. Все эти процессы могут приводить к гиповолемическому шоку (шоку вследствие потери H2O).
Для синдрома ТЭ характерна дисгидрия - внеклеточная дегидратация в сочетании с отёком клеток головного мозга.
. Классификация синдром кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Степень тяжести обезвоживания у ребенка определяют по дефициту массы тела (в процентах от её первоначальной величины), развившемуся вследствие утраты жидкости.
·I (лёгкая, компенсированная) развивается при дефиците массы тела от 3 до 5%. Проявления обезвоживания у ребенка незначительны и обратимы. Гемодинамических нарушений нет или они также незначительны.
·II (средняя, субкомпенсированная) - дефицит массы тела составляет от 5 до 10%. Наблюдают умеренные проявления эксикоза. Нарушения гемодинамики компенсированы.
·III (тяжёлая, декомпенсированная) - дефицит массы тела превышает 10%. При остро возникшей утрате воды и, как следствие, дефиците массы тела более 15% наступает летальный исход. При этой степени выражены клинические признаки и декомпенсации гемодинамики. Больные нуждаются в экстренной медицинской помощи в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.
Необходимо помнить, что приведённые выше проценты дефицита массы тела при различных степенях используют только у младенцев раннего возраста (до 5 лет), а старше 5 лет эти показатели изменяются в сторону уменьшения. (см. приложения 1)
Изотоническое обезвоживание у ребенка развивается при относительно равных потерях воды и электролитов. Концентрация натрия в плазме крови при этом виде находится в пределах нормы.
Гипотоническое возникает при утратах преимущественно электролитов. При этом виде дегидратации снижается осмолярность плазмы (Na+ ниже нормы) и происходит перемещение воды из сосудистого русла в клетки.
Гипертоническое характеризуется относительно большей потерей воды, превосходящей утрату электролитов. Общие потери, как правило, не превышают 10%, однако из-за повышения осмотической концентрации плазмы (Na выше нормы) клетки теряют воду и развивается внутриклеточная потеря воды.
. Клинические симптомы синдром кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Клинические симптомы обезвоживания у ребенка развиваются вследствие патологических утрат воды (рвота, понос, длительная гипертермия, полиурия, повышенная перспирация и т.д.) и характеризуется нарушениями со стороны нервной системы и клиническими признаками.
На первый план выступают изменения со стороны нервной системы: младенец становится беспокойным, капризным, у него наблюдают повышенную возбудимость (I степень). Кроме того, отмечают жажду, иногда даже повышенный аппетит (малыш пытается компенсировать утрату жидкости). Клинические признаки обезвоживания у ребенка выражены умеренно: незначительное снижение тургора тканей, небольшая сухость кожи и слизистых оболочек, слегка запавший большой родничок. Может быть небольшая тахикардия, артериальное давление, как правило, в пределах возрастной нормы. Наблюдают умеренное сгущение крови (гематокрит на верхней границе нормы или незначительно её превышает). При исследовании кислотно-основного состояния крови (КОС) выявляют компенсированный метаболический ацидоз (pH в физиологических пределах). Указанные изменения характерны для начальной стадии дегидратации, соответствующей I степени ТЭ. Если продолжаются потери воды и электролитов с рвотой и/или диареей, а дефицит массы тела превышает 5% (II степень), то у малыша беспокойство сменяется вялостью и заторможенностью, а клинические признаки обезвоживания у ребенка становятся более выраженными. Он отказывается от питья (так как это усиливает рвоту), возникает сухость кожи и слизистых оболочек, резко снижается тургор тканей (если собрать кожу в складку, то она расправляется медленно), заостряются черты лица (подбородок чётко очерчен, глаза «ввалившиеся»), западает большой родничок. Кроме того, учащается пульс и увеличивается частота дыхания, артериальное давление в большинстве случаев снижено, сердечные тоны приглушены, развивается олигурия. Показатели гематокрита значительно превышают норму (на 10-20%), содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови повышено не менее чем на 10%, развивается субкомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,34-7,25).
Наиболее тяжёлые клинические признаки обезвоживания у ребенка, а также неблагоприятный исход ТЭ наблюдают при III степени, когда дефицит воды превышает 10%. Продолжается угнетение центральной нервной системы в результате отёка и набухания клеток головного мозга: малыш безразличен к окружающему, адинамичен, возможно развитие судорог. Резко выражены симптомы обезвоживания у ребенка: кожа сухая, бледная с выраженным цианозом в результате венозного застоя; иногда выявляют склерему (кожные покровы при склереме холодные, восковидного цвета, пастозные), резко снижен тургор тканей, кожная складка почти не расправляется; язык покрыт белым налётом и вязкой тягучей слизью. Кроме того, характерна глухость сердечных тонов, часто развивается брадикардия. В лёгких выслушивают влажные (застойные) хрипы, ритм дыхания нарушен (от тахипноэ до ритма Чейн-Стокса и Куссмауля). Перистальтика кишечника снижена, вплоть до пареза в результате тяжёлых электролитных нарушений. Развиваются атония и парез мочевого пузыря, анурия. Температура тела, как правило, снижена, систолическое артериальное давление значительно ниже возрастной нормы. Прогностически неблагоприятные признаки: сухая роговица (отсутствует слеза и веки не смыкаются), мягкие глазные яблоки. Показатели гематокрита и гемоглобина значительно отклонены от нормы. Наблюдают декомпенсированный метаболический ацидоз (pH , В. А. Михельсон, А. З. Маневич.
. “Острые кишечные инфекции у детей”, Г.А. Тимофеева, А.В. Цинзерлинг.
Приложение 1
Виды обезвоживания у детей
Вид Концентрация Nа+ в сыворотке
Изотонический (изоосмолярный, смешанный, внеклеточный) В пределах нормы
Гипотонический (гипоосмолярный, соледефицитный, внеклеточный) Ниже нормы
Гипертонический (гиперосмолярный, вододефицитный, внутриклеточный) Выше нормы
Приложение 2
Дифференциальная диагностика особенностей клинических признаков обезвоживания у ребенка
Критерии Изотоническое Гипотоническое Гипертоническое
Характер начала заболевания Может быть острое Постепенное Острое
Преобладающий механизм потери жидкости Умеренные рвота и диарея или массивная диарея и усиленная перспирация Упорная рвота, массивная диарея Диарея, усиленная перспирация, гипертермия, рвота
Потеря массы тела Умеренная (около 5%) Более 10% Менее 10%
Жажда Умеренная Не выражена Выражена
Температура Субфебрильная Нормальная или субнормальная Высокая
Кожа Сухая Относительно влажная и холодная с «мраморным рисунком», акроцианоз Сухая и тёплая, гиперемированная
Слизистые оболочки Сухие Могут быть покрыты вязкой слизью Очень сухие («язык прилипает к нёбу»)
Артериальное давление Нормальное или снижено Низкое Нормальное или повышено
Диурез Олигурия Олигурия, анурия Долго остаётся в норме, затем - олигурия
Пищеварительный тракт - Парез кишечника -
Глазная симптоматика Не выражена Глазные яблоки запавшие, мягкие Глазные яблоки уменьшены в размерах, мягкие, плач без слёз
Состояние большого родничка Умеренно западает Западает Не западает
Судороги Не характерны Тонические (менингеальных симптомов нет) Клонико-тонические (есть ригидность затылочных мышц)
Концентрация общего белка Повышена Снижена Повышена
Гематокрит Повышен Значительно повышен Незначительно повышен
Концентрация натрия Норма Снижена Повышена
Концентрация калия Норма Снижена Повышена
Осмолярность Норма Снижена Повышена
Поведение Вялость Вялость, заторможенность, адинамичность Значительное беспокойство
Приложение 3
Приложение 4
Состав стандартных регидратационных растворов с обычной (регидрон, глкжосолан) и со сниженной осмолярностью (гастролит)
Компоненты растворов Регидрон Глюкосолан Гастролит
Натрий 3,5 (хлорид) + 2,9 (цитрат) 3,5 (хлорид) + 2,5 (бикарбонат) 1,75 (хлорид) + 2,5 (гидрокарбонат)
Калия хлорид 2,5 1,5 1,5
Глюкоза 10 20 14,5
Приложение 5
Выбор растворов для регидратационной терапии: соотношение объёмов р-ра глюкозы и натрийсодержащего раствора (коллоидного или кристаллоидного) для младенцев разного возраста
Вид обезвоживания у ребенка и стартовый раствор Новорождённые 1-6 мес Старше 6 мес
Изотонический (10% р-р глюкозы) 3:1 2:1 1:1
Гипертонический (5% р-р глюкозы) 4:1 4:1 3:1
Гипотонический (5% р-р альбумина) 3:1 2:1 1:1
Приложение 6
Суточный объём жидкости для регидратационной терапии в зависимости от возраста и степени дегидратации (по Денису), мл/кг
Степень дегидратации До 1 года 1-5 лет 5-10 лет
I 130-170 100-125 75-100
II 175-200 130-170 110
III 220 175 130
Приложение 7
Причины развития кишечного токсикоза с эксикозом
Приложение 8
Потери жидкости при кишечном токсикозе с эксикозом