Курсовая работа: Синдром кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Быстрому развитию обезвоживания у ребенка, особенно раннего возраста, способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У младенца по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём H2O значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы.
Дата добавления на сайт: 09 декабря 2024
Лечебный Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Петербургский государственный университет путей сообщения императора Александра I»
Санкт-Петербургский медицинский колледж
Курсовая работа
«Синдром кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях»
Студентки 421 группы
Соловьевой Дарьи Сергеевны
специальность «Лечебное дело»
код 310201
Преподаватель
Фролова Наталия Юрьевна
Санкт - Петербург / 2014 г.
1. Актуальность синдрома кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Быстрому развитию обезвоживания у ребенка, особенно раннего возраста, способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У младенца по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём H2O значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы. Например, у взрослого для появления признаков заболевания частота рвоты должна быть не меньше 10-20 раз, а у малыша - всего 3-5 раз.
Запасы H2O у ребёнка в основном представлены внеклеточной жидкостью, к которой относятся внутрисосудистая - наиболее постоянная величина, определяющая показатели объёма циркулирующей крови (ОЦК), и интерстициальная - более лабильный показатель. У младенца более высокий уровень перспирации, который обусловлен высокой частотой дыхания и большей площадью лёгочной поверхности на килограмм массы тела (по сравнению со взрослым). Кроме того, у младенца больше потери H2O через ЖКТ, что связано с большей частотой дефекации, и через почки (относительно низкая концентрационная способность почек приводит к избыточной утрате воды и солей).
Обезвоживание у ребенка развивается при значительных потерях воды и электролитов, которые происходят в основном при рвоте и диарее. Однако оно может наступить и при возрастании «неощутимых» потерь (утрата влаги через дыхательные пути при выраженной одышке, через кожу при гипертермии и т.д.).
Чаще всего токсикоз с эксикозом развивается на фоне инфекционных заболеваний, в первую очередь кишечных инфекций, вызванных бактериями, вирусами, простейшими. Обезвоживание у детей может развиться при пневмонии (вследствие дыхательной недостаточности) и менингите (из-за неукротимой рвоты). Для развития ТЭ этиология основного заболевания не имеет решающего значения.
Причиной обезвоживания у ребенка, кроме отравления, может быть нарушение проходимости ЖКТ (в том числе врождённая аномалия, например врождённый пилоростеноз), тяжёлые обменные нарушения (адреногенитальный синдром, сахарный диабет).
Обезвоживание у ребенка может иметь и ятрогенный характер: при избыточном назначении мочегонных препаратов, гипертонических р-ров и белковых препаратов (в виде инфузий), применении концентрированных детских смесей.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что наиболее частая причина развития синдрома дегидратации - кишечная инфекция.
Источниками возбудителей инфекции являются люди и животные больные или бактерионосители, выделяющие возбудителя инфекции с фекалиями, загрязняющими почву, предметы окружающей среды, пищу, воду открытых водоемов. Возбудители передаются только через пищевые продукты, чаще через мясо, молоко, студень, фарш, паштет, котлеты, рыбу, винегрет, салат, загрязненные в процессе приготовления, транспортировки, хранения и реализации. Возможно загрязнение мяса при забое и обработке туш больных животных. Заболевание всегда связано с употреблением в пищу загрязненных продуктов, не прошедших термической обработки, либо готовой пищи, загрязненной после ее приготовления, хранившейся вне холодильника и не подвергавшейся повторной термической обработке. Пищевые отравления, вызванные клостридиями, чаще всего возникают при употреблении продуктов из мяса и рыбы, которые хранились в теплом помещении.
синдром кишечный эксикоз токсикоз
2. Патогенез синдрома кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Выход воды из сосудов приводит к раздражению барорецепторов и мобилизации H2O из интерстиция, а затем и из клеток. Утрата жидкости повышает вязкость крови и снижает скорость кровотока. В этих условиях организм реагирует повышением тонуса симпатической нервной системы и выбросом гормонов: адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Возникает спазм прекапиллярных артериол с одновременным артериовенозным шунтированием в тканях. Этот процесс носит компенсаторный характер и приводит к централизации кровообращения.
Централизация кровообращения, в свою очередь, направлена на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. При этом страдают периферические органы и ткани. Так, кровоток в почках, надпочечниках, мышцах, органах брюшной полости, коже становится значительно ниже, чем необходимо для их нормального функционирования. Вследствие этого на периферии появляется и усиливается гипоксия, развивается ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, нарушаются процессы детоксикации, нарастает энергетический дефицит. На фоне нарастающей гипоксии надпочечников повышается выброс катехоламинов, которые в норме приводят к спазму прекапиллярных артериол и централизации кровообращения, а в условиях ацидоза развивается парадоксальная реакция: артериолы расширяются (на смену спазму приходит парез прекапилляров при сохраняющемся спазме посткапилляров). Наступает децентрализация кровообращения и патологическое депонирование («секвестрация») крови. Значительная часть крови отделяется от основного кровотока, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. В этих условиях у младенца нарастают явления ишемии миокарда и развивается сердечная недостаточность; в печени происходит нарушение всех видов обмена (нарушены процессы гликолиза и гликогенеза, переаминирования и др.). В результате венозного застоя снижается объём лёгочной вентиляции, нарушаются процессы диффузии кислорода и углекислого газа; снижается почечная фильтрация. Все эти процессы могут приводить к гиповолемическому шоку (шоку вследствие потери H2O).
Для синдрома ТЭ характерна дисгидрия - внеклеточная дегидратация в сочетании с отёком клеток головного мозга.
. Классификация синдром кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Степень тяжести обезвоживания у ребенка определяют по дефициту массы тела (в процентах от её первоначальной величины), развившемуся вследствие утраты жидкости.
·I (лёгкая, компенсированная) развивается при дефиците массы тела от 3 до 5%. Проявления обезвоживания у ребенка незначительны и обратимы. Гемодинамических нарушений нет или они также незначительны.
·II (средняя, субкомпенсированная) - дефицит массы тела составляет от 5 до 10%. Наблюдают умеренные проявления эксикоза. Нарушения гемодинамики компенсированы.
·III (тяжёлая, декомпенсированная) - дефицит массы тела превышает 10%. При остро возникшей утрате воды и, как следствие, дефиците массы тела более 15% наступает летальный исход. При этой степени выражены клинические признаки и декомпенсации гемодинамики. Больные нуждаются в экстренной медицинской помощи в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.
Необходимо помнить, что приведённые выше проценты дефицита массы тела при различных степенях используют только у младенцев раннего возраста (до 5 лет), а старше 5 лет эти показатели изменяются в сторону уменьшения. (см. приложения 1)
Изотоническое обезвоживание у ребенка развивается при относительно равных потерях воды и электролитов. Концентрация натрия в плазме крови при этом виде находится в пределах нормы.
Гипотоническое возникает при утратах преимущественно электролитов. При этом виде дегидратации снижается осмолярность плазмы (Na+ ниже нормы) и происходит перемещение воды из сосудистого русла в клетки.
Гипертоническое характеризуется относительно большей потерей воды, превосходящей утрату электролитов. Общие потери, как правило, не превышают 10%, однако из-за повышения осмотической концентрации плазмы (Na выше нормы) клетки теряют воду и развивается внутриклеточная потеря воды.
. Клинические симптомы синдром кишечного эксикоза с токсикозом у детей дошкольного возраста при пищевых отравлениях
Клинические симптомы обезвоживания у ребенка развиваются вследствие патологических утрат воды (рвота, понос, длительная гипертермия, полиурия, повышенная перспирация и т.д.) и характеризуется нарушениями со стороны нервной системы и клиническими признаками.
На первый план выступают изменения со стороны нервной системы: младенец становится беспокойным, капризным, у него наблюдают повышенную возбудимость (I степень). Кроме того, отмечают жажду, иногда даже повышенный аппетит (малыш пытается компенсировать утрату жидкости). Клинические признаки обезвоживания у ребенка выражены умеренно: незначительное снижение тургора тканей, небольшая сухость кожи и слизистых оболочек, слегка запавший большой родничок. Может быть небольшая тахикардия, артериальное давление, как правило, в пределах возрастной нормы. Наблюдают умеренное сгущение крови (гематокрит на верхней границе нормы или незначительно её превышает). При исследовании кислотно-основного состояния крови (КОС) выявляют компенсированный метаболический ацидоз (pH в физиологических пределах). Указанные изменения характерны для начальной стадии дегидратации, соответствующей I степени ТЭ. Если продолжаются потери воды и электролитов с рвотой и/или диареей, а дефицит массы тела превышает 5% (II степень), то у малыша беспокойство сменяется вялостью и заторможенностью, а клинические признаки обезвоживания у ребенка становятся более выраженными. Он отказывается от питья (так как это усиливает рвоту), возникает сухость кожи и слизистых оболочек, резко снижается тургор тканей (если собрать кожу в складку, то она расправляется медленно), заостряются черты лица (подбородок чётко очерчен, глаза «ввалившиеся»), западает большой родничок. Кроме того, учащается пульс и увеличивается частота дыхания, артериальное давление в большинстве случаев снижено, сердечные тоны приглушены, развивается олигурия. Показатели гематокрита значительно превышают норму (на 10-20%), содержание эритроцитов и гемоглобина в периферической крови повышено не менее чем на 10%, развивается субкомпенсированный метаболический ацидоз (pH 7,34-7,25).
Наиболее тяжёлые клинические признаки обезвоживания у ребенка, а также неблагоприятный исход ТЭ наблюдают при III степени, когда дефицит воды превышает 10%. Продолжается угнетение центральной нервной системы в результате отёка и набухания клеток головного мозга: малыш безразличен к окружающему, адинамичен, возможно развитие судорог. Резко выражены симптомы обезвоживания у ребенка: кожа сухая, бледная с выраженным цианозом в результате венозного застоя; иногда выявляют склерему (кожные покровы при склереме холодные, восковидного цвета, пастозные), резко снижен тургор тканей, кожная складка почти не расправляется; язык покрыт белым налётом и вязкой тягучей слизью. Кроме того, характерна глухость сердечных тонов, часто развивается брадикардия. В лёгких выслушивают влажные (застойные) хрипы, ритм дыхания нарушен (от тахипноэ до ритма Чейн-Стокса и Куссмауля). Перистальтика кишечника снижена, вплоть до пареза в результате тяжёлых электролитных нарушений. Развиваются атония и парез мочевого пузыря, анурия. Температура тела, как правило, снижена, систолическое артериальное давление значительно ниже возрастной нормы. Прогностически неблагоприятные признаки: сухая роговица (отсутствует слеза и веки не смыкаются), мягкие глазные яблоки. Показатели гематокрита и гемоглобина значительно отклонены от нормы. Наблюдают декомпенсированный метаболический ацидоз (pH , В. А. Михельсон, А. З. Маневич.
. “Острые кишечные инфекции у детей”, Г.А. Тимофеева, А.В. Цинзерлинг.
Приложение 1
Виды обезвоживания у детей
| Вид | Концентрация Nа+ в сыворотке |
| Изотонический (изоосмолярный, смешанный, внеклеточный) | В пределах нормы |
| Гипотонический (гипоосмолярный, соледефицитный, внеклеточный) | Ниже нормы |
| Гипертонический (гиперосмолярный, вододефицитный, внутриклеточный) | Выше нормы |
Приложение 2
Дифференциальная диагностика особенностей клинических признаков обезвоживания у ребенка
| Критерии | Изотоническое | Гипотоническое | Гипертоническое |
| Характер начала заболевания | Может быть острое | Постепенное | Острое |
| Преобладающий механизм потери жидкости | Умеренные рвота и диарея или массивная диарея и усиленная перспирация | Упорная рвота, массивная диарея | Диарея, усиленная перспирация, гипертермия, рвота |
| Потеря массы тела | Умеренная (около 5%) | Более 10% | Менее 10% |
| Жажда | Умеренная | Не выражена | Выражена |
| Температура | Субфебрильная | Нормальная или субнормальная | Высокая |
| Кожа | Сухая | Относительно влажная и холодная с «мраморным рисунком», акроцианоз | Сухая и тёплая, гиперемированная |
| Слизистые оболочки | Сухие | Могут быть покрыты вязкой слизью | Очень сухие («язык прилипает к нёбу») |
| Артериальное давление | Нормальное или снижено | Низкое | Нормальное или повышено |
| Диурез | Олигурия | Олигурия, анурия | Долго остаётся в норме, затем - олигурия |
| Пищеварительный тракт | - | Парез кишечника | - |
| Глазная симптоматика | Не выражена | Глазные яблоки запавшие, мягкие | Глазные яблоки уменьшены в размерах, мягкие, плач без слёз |
| Состояние большого родничка | Умеренно западает | Западает | Не западает |
| Судороги | Не характерны | Тонические (менингеальных симптомов нет) | Клонико-тонические (есть ригидность затылочных мышц) |
| Концентрация общего белка | Повышена | Снижена | Повышена |
| Гематокрит | Повышен | Значительно повышен | Незначительно повышен |
| Концентрация натрия | Норма | Снижена | Повышена |
| Концентрация калия | Норма | Снижена | Повышена |
| Осмолярность | Норма | Снижена | Повышена |
| Поведение | Вялость | Вялость, заторможенность, адинамичность | Значительное беспокойство |
Приложение 3
Приложение 4
Состав стандартных регидратационных растворов с обычной (регидрон, глкжосолан) и со сниженной осмолярностью (гастролит)
| Компоненты растворов | Регидрон | Глюкосолан | Гастролит |
| Натрий | 3,5 (хлорид) + 2,9 (цитрат) | 3,5 (хлорид) + 2,5 (бикарбонат) | 1,75 (хлорид) + 2,5 (гидрокарбонат) |
| Калия хлорид | 2,5 | 1,5 | 1,5 |
| Глюкоза | 10 | 20 | 14,5 |
Приложение 5
Выбор растворов для регидратационной терапии: соотношение объёмов р-ра глюкозы и натрийсодержащего раствора (коллоидного или кристаллоидного) для младенцев разного возраста
| Вид обезвоживания у ребенка и стартовый раствор | Новорождённые | 1-6 мес | Старше 6 мес |
| Изотонический (10% р-р глюкозы) | 3:1 | 2:1 | 1:1 |
| Гипертонический (5% р-р глюкозы) | 4:1 | 4:1 | 3:1 |
| Гипотонический (5% р-р альбумина) | 3:1 | 2:1 | 1:1 |
Приложение 6
Суточный объём жидкости для регидратационной терапии в зависимости от возраста и степени дегидратации (по Денису), мл/кг
| Степень дегидратации | До 1 года | 1-5 лет | 5-10 лет |
| I | 130-170 | 100-125 | 75-100 |
| II | 175-200 | 130-170 | 110 |
| III | 220 | 175 | 130 |
Приложение 7
Причины развития кишечного токсикоза с эксикозом
Приложение 8
Потери жидкости при кишечном токсикозе с эксикозом