История болезни: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана

История болезни: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана.
Осложнения основного заболевания: Относительная недостаточность аортального и митрального клапанов. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Симптоматическая гипертензия. Сердечная астма. Вторичные бронхит и правосторонний гидроторакс. Пневмофиброз. Кардиальный фиброз печени. Асцит.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.

Дата добавления на сайт: 30 марта 2024

Скачать работу 'Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана':

Паспортные данные:
Ф.И.О.:
Возраст: 72 года (дата рождения: 20 апреля 1930 г.)
Место жительства:
Место работы: Пенсионерка
Семейное положение: Замужем
Дата поступления в больницу: 27 октября 2002 г.
Время курации: с 4 ноября 2002 по 11 ноября 2002
Кем направлен: поликлиника № 5
Диагноз направившего учреждения: Хроническая ревматическая болезнь сердца, порок митрального клапана. Постоянная форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Вторичные бронхит и правосторонний гидроторакс. Асцит.
Диагноз при поступлении: Хроническая ревматическая болезнь сердца, порок митрального клапана. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Сердечная астма. Недостаточность дыхания II степени. Асцит.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца, сочетанный порок митрального клапана, состояние после комиссуродилатации (1967 и 1982 гг): рестеноз митрального клапана.
Осложнения основного заболевания: Относительная недостаточность аортального и митрального клапанов. Постоянная тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Недостаточность кровообращения II Б степени. Симптоматическая гипертензия. Сердечная астма. Вторичные бронхит и правосторонний гидроторакс. Пневмофиброз. Кардиальный фиброз печени. Асцит.
Сопутствующие заболевания: Атеросклероз аорты. Желчнокаменная болезнь: состояние после холецистэктомии (1989). Нефроптоз 2 степени справа.
Особые отметки: аллергическая реакция на пирацетам
Жалобы
Ведущие жалобы:
При поступлении: жалобы на боли в области сердца, ощущение сердцебиения, отеки голеней, кашель, одышку, головную боль, общую слабость.
На момент курации: боли в области сердца, одышка, головная боль сохраняются, кашель уменьшился, отеки голеней не определяются.
Боли в области сердца сжимающие, разлитые, интенсивные носят приступообразный характер, начало приступов кардиалгии больная ни с чем не связывает, проходят самостоятельно. Отмечает периодически возникающее ощущение сердцебиения.
Отеки со слов больной на момент поступления определялись на голенях (максимально достигая коленных суставов), в течение дня не исчезали.
Кашель постоянный, влажный с отделением мокроты. Мокрота прозрачная, с алыми кровяными и белыми прожилками, со слов больной, на момент курации выделяется приблизительно в объеме 100-150 мл. в сутки.
Одышка смешанного характера, появляется при незначительной нагрузке (беседа), ходьбе на расстояние более 20 метров, положении больной на спине.
Головная боль давящая, ноющая, пульсирующая с правой стороны головы, иррадиирует в шею, не регулярная. Носит характер энцефалгии.
Дополнительные жалобы:
Система органов дыхания: носовое дыхание не затруднено, свободное; выделяемого из носа не отмечает. При перемене положения тела из горизонтального в вертикальное по утрам происходит усилении кашля, выделяется розоватая, слегка пенистая мокрота.
Система органов кровообращения: отмечает онемение и замерзание пальцев рук и ног.
Система органов пищеварения: аппетит не изменен, вкус не извращен, неприятного запаха изо рта нет. Тошноты и рвоты нет. Жалобы на тяжесть и боль в правом подреберье, которая носит периодический характер, ноющая. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, не изменен.
Система органов мочевыделения: боли в поясничной области не отмечает, мочеиспускание не затруднено.
Половая система: болей внизу живота нет, выделений нет.
Эндокринная система: масса тела в последний месяц без изменений, потливости не отмечает, слабость постоянная, температура не повышена, однако отмечает периодически возникающее познабливание.
Нервная система: сон спокойный не нарушен, настроение спокойное. Отмечает шаткость при ходьбе, головокружение.
Система опорно-двигательных органов: ломота, боль и ограничение подвижности в правом плечевом суставе.
Вывод:
На основании жалоб больной на боли в области сердца, ощущения сердцебиения, одышку, отеки голеней можно предположить, что в патологический процесс вовлечена система кровообращения. Жалобы на головную боль, шаткость при ходьбе, головокружение и общую слабость возможны при вовлечении в болезнь центральной нервной системы. Поскольку больная предъявляет жалобы на на боль в правом подреберье, можно полагать, что в патологический процесс вовлечена система органов пищеварения, вероятнее всего печень. Ломота, боль и ограничение подвижности в правом плечевом суставе говорит о вовлечении в патологический процесс опорно-двигательного аппарата.
Anamnesis morbi
Больной считает себя с 1955 года, когда примерно через месяц после тяжелого тонзилита почувствовала ухудшение состояния, заключавшееся в появлении одышки после нагрузки, болей в области сердца. Однако, за медицинской помощью не обращалась. С того времени состояние больной стабильно ухудшалось, периодически 2-3 раза в год беспокоили продолжитедьные приступы гипертермии, одышки при физической нагрузке и болей в области сердца, при этом больная отмечала болезненность, отечность и нарушение подвижности в крупных суставах (плечевые, коленные).
Впервые обратилась к участковому врачу по поводу настоящего заболевания в 1967 году в связи с очередным ухудшением состояния. К тому времени к вышеуказанным жалобам присоединились отеки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру, и общая слабость. Участковым терапевтом впервые был поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза, порок митрального клапана. Была назначена консультация кардиохирурга, которым в связи со стойким нарушением функции митрального клапана была рекомендована митральная комиссуротомия. Указанная операция была проведена в 1967 году в Железнодорожной больнице, было назначено адекватное медикаментозное лечение. Получала лазикс, строфантин, гепарин. После чего состояние больной стабилизировалось. Больная выписалась в удовлетворительном состоянии. Стала регулярно наблюдаться у ревматолога. Получала в течение приблизительно 10 лет профилактические инъекции бициллина двумя курсами в год (весной и осенью). После операции не работала в течение года и двух месяцев. Однако через вышеуказанный период времени больная вышла на работу. Через некоторое время вновь стала отмечать приступы одышки и болей в области сердца. С 1969-70 года периодически возникают приступы мерцательной аритмии предсердий, которая была впервые выявлена при поступлении больной в стационар 1969 году, всвязи с жалобами на чувство сердцебиения, боли в области сердца и головокружение. Больная получала лечение антиаритмическими препаратами (хинидин). Выписана с улучшением состояния. С 1972 года присоединяется симптоматическая гипертензия. В связи с вышеуказанным врачем-ревматологом назначено необходимое медикаментозное лечение. После этого состояние больной стабилизировалось и с 1973 по 1980 год отмечала значительное улучшение состояния.
Спустя 6 лет, в 1981 году, больная вновь почувствовала ухудшение состояния, которое проявилось появлением одышки при нагрузке, болями в области сердца, пастозностью голеней и стоп, в связи с чем была проконсультирована ревматологом. Ревматологом был поставлен диагноз: ревматизм, активная фаза. Было рекомендована госпитализация в ОКБ ст. Баранул и лечение, включавшее пенициллин в/м, фурасемид, строфантин. Больная была выписана в удовлетворительном состоянии. Однако, ремиссия была не стабильной, и вновь появившиеся симптомы заболевания (одышка, отеки ног) заставили в 1982 году больную обратиться за помощью в стационар (ОКБ ст. Барнаул), где ведущими терапевтами была рекомендована повторная комиссуротомия митрального клапана. Операция была проведена в Кардиохирургическом отделении АККБ, после чего сосотояние больной вновь стабилизировалось. При выписке больная находилась в удовлетворительном состоянии, было назначено амбулаторное медикаментозное лечение (эналаприл, аспирин). С 1982 по 1984 год существенных жалоб не предъявляла. С 1982 года- постоянная форма мерцательной аритмии предсердий, которую по данным ЭКГ в 1982 году определил участковый терапевт. Лечение больной было пересмотрено и включало: дигоксин, каптоприл.
В 1984 году больная вновь обратилась к участковому терапевту в связи с жалобами на боли в области сердца, чувство сердцебиения, одышку, отеки нижних конечностей. Выявлена мерцательная аритмия- трепетание предсердий. Кроме того, тогда впервые было определено увелечение печени. Определена недостаточность кровообращения II Б степени. Больная была госпитализирована, проведен курс терапии (строфантин, кордарон). Выписана в удовлетворительном состоянии.
С 1986 года состояние больной относительно стабильно. Периодически возникают ухудшения состояния, что связана с мерцательной аритмией. Отмечает сезонность ухудшения состояния (отеки нижних конечностей, одышка, утомляемость), которое проявляется весной и осенью, в связи с чем периодически госпитализируется (2-3 раза в год).
В 1989 году перенесла приступ печеночной колики, всвязи с чем была госпитализирована в БСМП. Больной была проведена диагностическая лапаротомия, после чего был определен калькулезный холецистит и проведена холецистэктомия.
С начала девяностых годов рекомендована регулярная плановая госпитализация 2 раза в год: весной и осенью, что связано с сезонностью ухудшения состояния больной. Во время госпитализаций больной проводится антибактериальная, антиаритмическая терапия, прием антикоагулянтов и мочегонных препаратов. Кроме того, постоянно больная принимает дигоксин, аспирин,
Последняя госпитализация в ОКБ ст. Баранаул 20 февраля 2001 года. Диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Состояние после митральной комиссуродмлатации: митральный рестеноз, недостаточность клапанов аорты, относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Постоянная тахиформа мерцания- трепетание предсердий. НК II Б. Вторичный застойный бронхит. Атеросклероз аорты и ее ветвей. Симптоматическая артериальная гипертензия. Пневмофиброз, ДН II. Получала медикаментозное лечение: энап, мономак, аспирин, фуросемид, гепарин, строфантин, поляризующую смесь.
В настоящее время поступила в связи с очередным ухудшением состояния после перенесенного ОРЗ в мая месяце 2002 года, с которой было госпитализирована в больницу Трансмаш, где больной было проведено лечение. Выписана в удовлетворительном состоянии, однако, с этого момента больная отмечает усиление одышки, болей и неприятных ощущений в области сердца, нарастание интенсивности отеков и кашля. В последний месяц до госпитализации- усиление кашля, отделение мокроты с кровянистыми прожилками. Больная принимала: эуфиллин, дигоксин, фуросемид, аспирин. В связи с отсутствием положительной динамики симптомов, больная обратилась в поликлинику № 5, откуда экстренно по скорой помощи была доставлена в ОКБ ст. Барнаул.
Вывод: Из анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический (начало в 1955 г.), медленно прогрессирующий характер (о чем говорит появление и нарастание симптомов недостаточности кровообращения, появление мерцательной аритмии. Ухудшение состояние с апреля 2002 года говорит об обострении процесса в настояший момент.
Anamnesis vitae
Родилась в 1930 году в Горно-Алтайской области, Шеболинский район, село Барагаш в семье крестьян. Первый ребенок в семье, 1 брат и одна сестра. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 7 классов средней школы. Во время Великой Отечественной Войны перенесла тяжелый голод. В 1948 году вышла замуж, переехала в город Барнаул. Работала почтовым курьером, рабочей. В 1951 году переехала с мужем в Горно-Алтайскую область в поселок Шеболинка, где занималась работой по дому и хозяйству. Отмечает неблагоприятные социальные условия, которые пережила в то время (сырость в доме, тяжелая физическая работа). В 1960 году в связи с ухудшением в состоянии здоровья переехала в г. Барнаул. Устроилась на работу в банк кассиром. С 1967 года- инвалидность I группы. С конца 1960ых годов до начала 1980ых работала кассиром на вагоноремонтном заводе. С 1982 года получает инвалидность II группы, уходит на пенсию.
Менструации с 14 лет, регулярные. Три беременности, двое родов, течение родов без особенностей. Климакс с 54 лет.
Гемотрансфузии (1967 и 1982). Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: реакция на пирацетам.
Вредных привычек нет. Судимость отрицает
В настоящее время социальные условия жизни удовлетворительные, живет на первом этаже в благоустроенной квартире вдвоем с мужем.
Генеалогическое древо:
375729586995Р
00Р
35744151784350033915351784350032086558699500
I
4031615135255003482975135255003574415438150061347354381500604329513525500101409543815009226551352550010140954381500
320865522225003848735222250036658552222500 II
384873518351500549465518351500220281518351500220281518351500
595185514478000540321514478000211137514478000156273514478000 Ш
192849548895001562735488950017456154889500558609548895005768975488950037572954889500
211137511874500147129511874500613473510160000531177510160000522033519304000604329519304000531177510160000
50374559715500467169557150048545759715500 IV
494601516700500
V
5568951079500болезни сердца
П- заболевания pancreas
Легенда:
I 1,2 – отец и мать пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдали, мать умерла от неизвестного заболевания, отец умер от рака легких)
II 1,4 – сестра и брат пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдали, брат перенес пневмонию)
II 2,3 – пробанд (страдает заболеванием сердечнососудистой системы) и муж пробанда
III 2,4 – сыновья пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдают, старший сын (III 2) страдает хр. панкреатитом)
III 3 – искусственный аборт
IV 1,2,4,5 – внуки пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдают)
V 1 – правнучка пробанда (заболеваниями сердечнососудистой системы со слов больной не страдает)
Заключение: На основании анализа генеалогического древа наследственного характра заболевания у больной не выявлено.
Вывод: На основании анамнеза жизни выявлена способствующая началу заболевания неблагоприятная социальная обстановка (голод, воздействие низких температур), в которой находилась больная во время ВОВ и в 1950ые годы. Наследственной предрасположенность к заболеванию не выявлено.
Status praesens communis
Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Глазные симптомы Мебиуса, Штельвага, Коккера- отрицательные. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная сниженного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 163 см, вес 55 кг.
Кожа, переферические лимфоузлы и слизистые оболочки:
Кожные покровы бледные, сухие. Отмечается акроцианоз. В гипогастральной области видны участки подкожных кровоизлияний от инъекций гепарина. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Отеков на фоне проводимой терапии нет, одноко, отмечается некоторая пастозность голеней. Сыпь на коже отсутствует. Цвет лица бледный, facies mitrale. Отмечается умеренный цианоз губ. Ногти в виде часовых стекол. От мечается положительный симптом Квинке. Подкожно жировая клетчатка выражена слабо (толщина кожно-подкожно-жировой складки под лопаткой 1,5 см). Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы не увеличены, пальпаторно никаких образований не определяется, сосок без особенностей, при надавливании выделений нет.
Опорно-двигательный аппарат:
Общее развитие мышечной системы слабое, тонус мышц несколько снижен. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотней не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Выявляется некоторый гиперкифоз грудного отдела позвоничника. Конфигурация суставов не изменена. В правом плечевом суставе ограничение пассивного и активного движений.
Органы дыхания:
Частота дыхания 23 дыхательных движений в минуту, неритмичное. Тип дыхания грудной. Отмечается инспираторная одышка в покое в положение лежа на спине и стоя, а так же при разговоре. Носовое дыхание не затруднено. Голос приглушен. Форма грудной клетки бочкообразная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково. Выявляется гиперкифоз грудного отдела позвоничника. Межреберные промежутки слегка расширены, плотное прилегание лопаток, ключицы симметричные.
При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Резистентность слегка повышена, голосовое дрожание равномерное.
При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в базальных отделах особенно справа.
При топографической перкуссии:
высота стояния верхушек легких справа 5 см, слева 6 см
ширина полей Кренига справа 8 см, слева 10 см
Нижние границы легких
Линии Справа Слева
Парастернальная 4 м/р -
Среднеключичная 5 м/р -
Передняя подмышечная 5 м/р 6 м/р
Средняя подмышечная 6 м/р 7 м/р
Задняя подмышечная 7 м/р 8 м/р
Лопаточная 9 м/р 9 м/р
Паравертебральная 10 м/р 10 м/р
Подвижность легочного края
Среднеключичная 4 см -
Средняя подмышечная 3 см 5 см
Лопаточная 4 см 4 см
Аускультативно: выслушивается жесткое дыхание по всем точка, особенно справа, слышен звук крепетации в нижних отделах легких, особенно справа, хрипы влажные мелкопузырчатые в нижних отделах правого легкого. Слышен шум трения плевры слева и справо в точках по средним подмышечным линиям.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре и пальпации по ходу перефирических сосудов патологических отклонений и боли не обнаружено. Пульс 50 ударов в минуту, не ритмичный, напряженный, полный, большой. Слева пульс на лучевой артерии слабее по сравнению с правой стороной.
При осмотре области сердца обнаружена эпигастральная пульсация. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см влево от среднеключичной линии. Пальпаторно гипералгии над областью сердца не выявлено, верхушечный толчок высокий, разлитой, мягкий (3 см2 площадью).
Границы относительной тупости сердца
Правая В IV межреберье на 2 см латеральнее правого края грудины
Левая В V межреберье слева на 2 см влево от среднеключичной линии
Верхняя В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая Левый край грудины в IV межреберье
Левая По среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя У левого края грудины в IV межреберье
Конфигураци сердца митральная. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины.
Аускультативно: ритм неправильный, тоны сердца приглушены по всем точкам, выслушивается грубые систалический и диастолический шумы на митральном клапане (в основных точках выслушивания и точке Наунина). Отмечается расщипление второго тона над аортой. При проведении аускультации в положении лежа на спине и на левом боку, шум на митральном клапане имеет наибольшую интенсивность в положении лежа не левом боку, передается в подмышечную область и под лопатку. Кроме...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: