История болезни: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (03.2006г.) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (03.2006г.) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

История болезни: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (03.2006г.) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

Диагноз клинический:
Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (03.2006г.) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Атриовентрикулярная блокада I ст. Гипертоническая болезнь III ст. III ст., риск IV.
Осложнения: ХСН IIА (III ф.к. по NYHA)
Сопутствующий Ds: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. на фоне артериальной гипертензии. Сенсоневральная тугоухость.

Дата добавления на сайт: 19 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (03.2006г.) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса':

Данные распроса больного:
Муж,
Профессия -
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 24.10.2006 10:10
Дата начала курации: 26.10.2006
Дата окончания курации: 1.11.06
Дата выписки: 11.11.2006
Диагноз при поступлении: ИБС, ПИКС, Фибрилляция предсердий пароксизмальная форма.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (03.2006г.) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Атриовентрикулярная блокада I ст.Гипертоническая болезнь III ст. III ст., риск IV.
Осложнения: ХСН IIА (III ф.к. по NYHA)
Сопутствующий Ds: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. на фоне артериальной гипертензии. Сенсоневральная тугоухость.
Жалобы, предъявляемые:
На день курации:
Жалобы на кратковременные (до 10 мин.) давящие боли в области сердца, возникающие при незначительной физической нагрузке – медленной ходьбе на расстояние 100 – 200 м, подъеме на 2й этаж, провоцируемые также эмоциональным перенапряжением, купирующиеся прекращением нагрузки и приемом 1 таблетки валидола под язык, в течение 5 – 10 минут (синдром стенокардии);
периодически возникающие при физическом и эмоциональном перенапряжении ощущения перебоев в работе сердца (синдром нарушения ритма); возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе одышку (синдром недостаточности кровообращения);
повышение АД до 200/110 мм.рт.ст.
шум в ушах, головокружение, общая слабость,
мнестические расстройства,
снижение слуха,
2.При поступлении:
Жалобы на кратковременные (до 10 мин.) давящие боли в области сердца, возникающие при незначительной физической нагрузке – медленной ходьбе на расстояние 100 – 200 м, подъеме на 2й этаж, провоцируемые также эмоциональным перенапряжением, купирующиеся прекращением нагрузки и приемом 1 таблетки валидола под язык, в течение 5 – 10 минут (синдром стенокардии);
периодически возникающие при физическом и эмоциональном перенапряжении ощущения перебоев в работе сердца (синдром нарушения ритма); возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе одышку (синдром недостаточности кровообращения);
повышение АД до 200/110 мм.рт.ст.
шум в ушах, головокружение,общая слабость,
мнестические расстройства,
снижение слуха
Органы пищеварения: аппетит сохранен. Нарушений вкуса, акта глотания, диспептических явлений, болей и неприятных ощущений в животе не отмечает. Стул регулярно, оформлен, 1 раз в сутки.
Органы мочеотделения: мочеиспускание свободно, безболезненно. Жжений, рези при мочеиспускании, затруднения мочеиспускания нет. Количество отделяемой мочи приблизительно 1,5 – 2 л/сут, цвет соломенно желтый. Болей в поясничной области нет.
Anamnesis morbiСчитает себя больным в течение 15-20 лет, когда впервые стали беспокоить повышение АД; давящие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и/или эмоциональном перенапряжении, купирующиеся приемом 1 таб. валидола. Количество приступов до 90х годов было 1 – 2 в сутки. В 90-е г. после чрезмерного физического перенапряжения (со слов больного) перенес острый инфаркт миокарда. С тех пор приступы стенокардии участились (до 2 – 3 в сутки) при чрезмерной физической нагрузке и/или эмоциональном перенапряжении. С середины 90-х годов после незначительной физической нагрузки и/или эмоциональном стрессе стала возникать одышка (синдром недостаточности кровообращения). 03. 2006 у больного впервые был зафиксирован параксизм мерцательной аритмии.
Дома принимает препараты, названия которых не знает.
В последнюю неделю отмечает ухудшение самочувствия: участились боль в области сердца при незначительной физической нагрузке (синдром стенокардии); перебои в работе сердца (синдром нарушения ритма), возникающие при физическом и эмоциональном перенапряжении; одышку возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе (синдром недостаточности кровообращения). В связи с чем был госпитализирован в УОКГВВ в плановом порядке.
Перенесенные ранее заболевания, ранения, травматические повреждения, контузии.
Хронический гастрит
Anamnesis vitaeРодился в 1923 году доношенным, четвертым по счету ребенком, в селе Большая Устерледь Карсунского района Ульяновской области, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с тремя братьями и сестрами. Задержки или ускорения физического или умственного развития не было. Закончил Карсунскую среднюю школу, после чего поступил в Куйбышевское военное училище, где проучился 3 месяца, а затем был призван на фронт.
Служил в авиационных войсках 8 лет (с декабря 1941 до октября 1949года).
В послевоенные годы работал в авиационном НИИ в г.Энгельск до 1948года. Затем 1,5 года обучался в Киеве на инженера-технолога, после чего работал до достижения 70 лет на спиртзаводе начальником снабжения (за время трудовой деятельности работал на 4х спиртзаводах, последний из которых – Ульяновский, срок работы на каждом из которых вспомнить затрудняется).
Период полового созревания протекал без особенностей. Вдовец (жена умерла полгода назад), имеет двух дочерей. Жилище благоустроенное, хорошо проветриваемое, освещенность нормальная.
Вредные привычки (курение в т. ч. пассивное, алкоголь) отрицает
2. Семейный анамнез. Наследственность – не отягощена. Отец погиб во время войны в возрасте 45 лет (был тяжело ранен в битве под Москвой, умер в госпитале). мать в возрасте 65 лет тяжело заболела и умерла (причину не припоминает).
3. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
4. Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
5. Экспертный анамнез: данные отсутствуют.
6. Аллергологический анамнез: не отягощен.
7. Факторы риска развития ИБС у даннго больного:
пол - мужчины,
возраст - старше 80 лет (82),
гиподинамия,
стрессовый фактор,
тяжелый физический труд,
Особенности поведения – тип А.
Данные физических методов обследования.
Status praesensНаружный осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное средней тяжести.
Положение активное. Выражение лица обычное, сознание ясное.
Телосложение нормостеническое.
Масса тела 65 кг, рост 164 см, индекс массы тела по Кетле: [ИМТ = кг/м2] ИМТ=24.17, что соответствует норме.
Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Умеренный акроцианоз. При пальпации обычной влажности, безболезненные. Сыпи нет.Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледнорозовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Отеки не выражены.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
1.9. Лимфатические узлы не увеличены, Пальпируются единичные подчелюстные лимфоузлы размером около 6 мм, эластичные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и между собой, безболезненные при пальпации. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не пальпируются, что соответствует норме.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены, болезненности нет. Парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы, кроме левого запястного (который был деформирован в результате ранения), не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Система органов дыхания
Осмотр. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 17 в минуту. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, симметричная. Искривления позвоночника нет. Межреберные промежутки обычной ширины и расположения.
Пальпация. Болезненности при пальпации, пальпаторного ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Грудная клетка резистентная.
Перкуссия. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный.
Нижняя граница легких по l. scapularis Х ребро справа и слева. Экскурсия нижних краев грудной клетки по l. scapularis – см; ширина полей Кренига для правого легкого 7 см, для левого – 7 см. Высота стояния верхушек легких сзади: для правого легкого - ниже уровня VII шейного позвонка на 1,5 см, для левого легкого - ниже уровня VII шейного позвонка на 1,5 см. Высота стояния верхушек легких спереди: для правого легкого - 2,5 см над ключицей, для левого - 3 см над ключицей. Экскурсия нижних краев по l. scapularis:
на выдохе 4 см, симметрично;
на вдохе 5 см, симметрично; ∑ = 9 см.
Аускультация. При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании над симметричными участками дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Система органов кровообращения
Осмотр. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.
Пальпация. При пальпации верхушечный толчок определяется в V м/р по среднеключичной линии. Правожелудочковый толчок не определяется.
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости:
Правая – по правой парастернальной линии
Левая – по левой среднеключичной линии
Верхняя – в III межреберье
Ширина сосудистого пучка - 6.5 см
Талия сердца выражена.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела) - 14 см, длинник (расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца) - 15 см.
Аускультация. При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. Сердечная деятельность аритмична, наблюдаются перебои в работе сердца. ЧСС = 98 в мин. Пульс – 98 в мин. Дефицит пульса - 0. АД = 150\90 мм рт. ст. Пульсация на тыльных артериях стопы ослаблена. При аускультации бедренной и плечевой артерии двойного тона Траубе и двойного шума Виноградова-Дюрозье, а также синдрома артериальной гипертензии на сосудах брюшной полости, почек не обнаружено. Варикознорасщиренных вен нет.
Система органов пищеварения и гепатолиенальная система
Осмотр. Наблюдается умеренный акроцианоз губ. Слизистая ротовой полости бледнорозовая. Склеры без особенностей. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, розовый, у корня обложен белым налетом. Имеются съемные зубные протезы. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не изменен.
Пальпация органов брюшной полости.
А) При поверхностной пальпации - болезненность, локальное мышечное напряжение не выявлены.
Б) При ориентировочной пальпации - болезненность, локальное мышечное напряжение не выявлены. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При пальпации желудка большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной пальпации кишечника болезненности нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется.
Перкуссия: при перкуссии кишечника – тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости лежа на спине, лежа на боку, стоя перкуторно не определяется.
Перкуссия печени. Ординаты по Курлову: 9, 8, 7 см. Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см, поперечник – 6см.
Система органов мочеотделения
Осмотр. Лицо телесной окраски. Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет.
Пальпация. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
Перкуссия. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Аускультация. Сосуды почек без изменений.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Органы зрения. Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена. Острота зрения снижена.
Слух снижен, вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
Походка больного обычная.
В позе Ромберга неустойчив.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болевые точки по ходу нервных стволов не определяются.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется, безболезненна; глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.
Предварительный диагноз и его обоснование
D/s: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения III функциональный класс. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (03.2006г.) Неполная блокада левой ножки пучка Гиса. Атриовентрикулярная блокада I ст.Гипертоническая болезнь III ст. III ст., риск IV.
Осложнения: ХСН IIА (III ф.к. по NYHA)
Сопутствующий Ds: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. на фоне артериальной гипертензии. Сенсоневральная тугоухость.
ИБС, так как имеют место следующие факторы:
Стенокардия
ПИКС (90-е г.).
Нарушения ритма
ХНК
Длительность - в течение 15-20 лет.
Факторы риска развития ИБС у данного больного:
пол - мужчины,
возраст - старше 80 лет,
гиподинамия,
стрессовый фактор,
тяжелый физический труд,
особенности поведения – тип А.
Стенокардия, так как имеет место: синдром стенокардии, характеризующийся жалобами на кратковременные (до 10 мин.) давящие боли в области сердца, возникающие при незначительной физической нагрузке, провоцируемые также эмоциональным перенапряжением, купирующиеся приемом 1 таблетки валидола под язык, в течение 5 – 10 минут; синдром нарушения ритма - периодически возникающие при физическом и эмоциональном перенапряжении ощущения сердцебиения и перебоев в работе сердца; возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе одышку (синдром недостаточности кровообращения).
В анамнезе: в течение 15-20 лет больного беспокоят кратковременные (до 10 мин.) давящие боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и/или эмоциональном перенапряжении, купирующиеся приемом 1 таб. валпдола. Количество приступов до 90х годов было 1 – 2 в сутки. В 90-е г. после чрезмерного физического перенапряжения (со слов больного) перенес острый инфаркт миокарда. С тех пор приступы стенокардии участились (до 2 – 3 в сутки) при чрезмерной физической нагрузке и/или эмоциональном перенапряжении. С середины 90-х годов после незначительной физической нагрузки и/или эмоциональном стрессе стала возникать одышка (синдром недостаточности кровообращения). Амбулаторно принимал препараты, название которых вспомнить затрудняется.
III функциональный класс, так как боли возникают при незначительной физической нагрузке – ходьбе на расстояние 100 – 200 мПИКС – в 1990 году st. аnginosus, предъявлял жалобы на:
Сильную жгучую боль за грудиной в области сердца, с иррадиацией в левую руку
Не купирующуюся приемом нитроглицерина в течение 30 – 40 минут
Сопровождающуюся резкой слабостью и холодным липким потом.
Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма (верифицирована 03.2006г.), так как имеет место:
периодически возникающие при физическом и эмоциональном перенапряжении ощущения перебоев в работе сердца (синдром нарушения ритма) и на основании данных ЭКГ в момент приступа:(переодически возникающие приступы фибрилляции предсердий, длящиеся несколько минут, в промежутках между приступами регистрируется правильный синусовый ритм. признаки: отсутствие зубца Р во всех отведениях, волны f в III, V1 , V2. беспорядочные и регулярные. Анамнез: пароксизм мерцательной аритмии впервые был зафиксирован 03. 2006.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого предсердия, левого желудочка. Атриовентрикулярная блокада I ст.
На основании данных параклинических исследований: ЭКГ: диффузные изменения процессов реполяризации по ишемическому типу с субэндокардиальным повреждением ( снижение ST в V4 – V6 до 2мм)
Гипертоническая болезнь III ст. III ст., риск IV.
Жалобы: повышение АД до 200/110 мм.рт.ст. шум в ушах, головокружение, общая слабость
Анамнез: 15-20 лет назад начало беспокоить повышение АД, сначала до 150/90, затем до 170/100 и в настоящее время до 200/110.
III степень на основании повышения АД до 200/110
III стадия на основании наличия признаков повреждения органов-мишеней: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность.
Недостаточность кровообращения Н II A, так как:
Толерантность к физической нагрузке снижена
Имеются умеренной выраженности нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения (возникающую после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе одышку, умеренный акроцианоз (синдром недостаточности кровообращения).
С 90-х гг. после незначительной физической нагрузке и/или эмоциональном стрессе (синдром недостаточности кровообращения) больного стала беспокоить одышка.
7. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. на фоне артериальной гипертензии.
Жалобы: шум в ушах, головокружение, мнестические расстройства
Верифицирована неврологом.

8. Сенсоневральная тугоухость.
На...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: