История болезни: Гипертоническая болезнь III ст, III степени, риск 4. ИБС, стенокардия напряжения ф.к. 2, Синусовая аритмия. Суправентрикулярная экстрасистолия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Гипертоническая болезнь III ст, III степени, риск 4. ИБС, стенокардия напряжения ф.к. 2, Синусовая аритмия. Суправентрикулярная экстрасистолия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

История болезни: Гипертоническая болезнь III ст, III степени, риск 4. ИБС, стенокардия напряжения ф.к. 2, Синусовая аритмия. Суправентрикулярная экстрасистолия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Диагноз клинический:
Основной: Гипертоническая болезнь III ст, III степени, риск 4. ИБС, стенокардия напряжения ф.к. 2, Синусовая аритмия. Суправентрикулярная экстрасистолия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Осложнения: Недостаточность кровообращения II А.
Сопутствующий: Хр. Гайморит. Аденома предстательной железы. Левосторонняя паховая грыжа.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'Гипертоническая болезнь III ст, III степени, риск 4. ИБС, стенокардия напряжения ф.к. 2, Синусовая аритмия. Суправентрикулярная экстрасистолия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса':

I Общие сведения о больном.
ФИО
возраст.
русский
высшее
пенсионер, инвалид II гр
Профессия
Место жительства
19\11\2003.
1.11.03
6.11.03
-
Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь III ст. , III степени, риск 4.
Диагноз клинический:
Основной: Гипертоническая болезнь III ст, III степени, риск 4. ИБС, стенокардия напряжения ф.к. 2, Синусовая аритмия. Суправентрикулярная экстрасистолия . Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Осложнения: недостаточность кровообращения II А.
Сопутствующий: Хр. Гайморит. Аденома предстательной железы. Левосторонняя паховая грыжа.
II Жалобы.
На день курации:
а) Основные:
Головные боли с локализацией в затылочной области (синдром артериальной гипертензии).
Слабость, плохое самочувствие периодические «мушки» перед глазами (астеновегетативный синдром).
Сердцебиение и чувство «перебоев» в работе сердца (синдром нарушения ритма).
б) Дополнительные:
При поступлении:
а) Основные:
1. Синдром артериальной гипертензии:
Повышение АД (220/120), шум в голове, плохое самочувствие, головные боли с локализацией в затылочной области, головокружение.
2. Астеновегетативный синдром:
Слабость, плохое самочувствие периодические «мушки» перед глазами.
3.Болевой синдром
На боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера, одышка, возникающие без определенной периодичности при физической нагрузке, подъёме более, чем на 1 этаж; иррадиирущие в левую руку, купируемые отдыхом и приёмом обычной дозы нитратов (1таб).
4.Синдром нарушения ритма:
А) Перебои в работе сердца.
Б) чувство «перебоев» в ритме сердца
5.Недостаточность кровообращения:
Общая слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение. Инспираторная одышка обычно беспокоит при ходьбе более 500 м, иногда при переходе из вертикального в горизонтальное положение, при физ. нагрузке (при подъеме более чем на 1 этаж), а также нередко сопровождается сердцебиением, отеки на ногах, возникающие ближе к вечеру.
б) Дополнительные: частое мочеиспускание с болью, боли в пояснице.
III Anamnesis morbi
Больным считает себя в течение 25 лет, когда впервые начало беспокоить повышение АД-180/110 мм.рт.ст. ( до этого измерял только во время профилактических медицинских осмотров, со слов больного АД было 160/80 мм.рт.ст.),что проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках, проходила сама через несколько часов. Часто головная боль сопровождала боль в сердце, максимальное давление которое отмечал пациент было 220/130 мм.рт.ст (обычно продолж до 2-3 часов и сопровождалось резкой головной болью, чувством «тумана перед глазами», ощущением дрожи во всем теле, проходило спонтанно после отдыха). По поводу этих головных болей принимал анальгин, после приема которого боли немного стихали.. За медицинской помощью обратился сразу к участковому врачу, где был поставлен диагноз ГБ. III степени, III стадии, риск 4. По назначению врача лекарства принимал постоянно. 1-2 раза в год проходил стационорное лечение..
В 1982 года перенес инсульт, лечился стационарно, гемипарезов не было .
Спустя 4 года стали появляться сжимающие кратковременные боли в области сердца, возникающие при физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; не иррадиирующие. По этому поводу за помощью не обращался и не лечился.
В 1988 году боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу . По назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1993 г общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, иррадиирующие в левое плечо, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального перенапряжения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 500м. и поднятся более, чем на 3 этаж. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в поликлинику по месту жительства, где был поставлен . Ds: ИБС: стенокардия напряжения II ф.к. Недостаточность кровообращения II А. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид 1-2 таб в день.
2 месяца назад перенес приходящее нарушение мозгового кравообращения, лечился амбулаторно. Госпитализация связана с частыми подъемами АД в течении 2 месяцев для коррекции лечения.
IV Перенесенные ранние заболевания, ранения, травматические повреждения, контузии и операции:
Брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
В возрасте 76 лет аденома простаты
Острый бронхит (1995г), хронический бронхит с 1996 года.
В 1993 году перенёс операцию по поводу правостороннего грыжесечения, в 1973- гаймороэктомия.
V Anamnesis vitae
Родился в 1922 году в г. Ульяновске в семье рабочих, был 3 ребенком (всего было 3 детей). В школу пошел в 6 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 9 классов, после чего начал работать шофером. С 1941 года по 1945 участвовал в ВОВ. Затем поступил в МПИ.
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 15 лет.. Общий трудовой стаж 35 лет.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день пищей в достаточном количестве, дома.
Вредные привычки: отрицает.
Семейный анамнез: женат, имеет сына и дочь.
Наследственность: не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными не имел, правила личной гигиены соблюдает.
Трансфузионный анализ: гемотрансфузии отр.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Факторы риска для гипертонической болезни:
Пол, возраст ( муж.пол, 81 лет)
Гиперлипидемия (уровень β-26,3 ммоль/л ).
Нервно-психическая травматизиция – эмоциональный стресс.
Факторы риска для ИБС, стенокардии:
Пол, возраст ( муж.пол, 81 лет)
Артериальная гипертензия
Гиперлипидемия (уровень β-26,3 ммоль/л ).
Гиподинамия.
Психо-эмоциональные особенности личностного поведения (стрессовые ситуации)
VI Status preсens
1 Наружний осмотр:
Общее состояние больного: удовлетворительное
1.2 Положение: активное
Сознание: ясное.
Выражение лица: обычное.
Телосложение: правильное, среднее, норморстеническое.
Вес 65 кг, рост 168 см. ИМТ[65\2,82=23,04 (26,31- норма) жирения не наблюд.
1.5 Кожные покровы: телесного цвета, нормальной эластичности, нормальной влажности. В левой ягодичной области постинъекционная гематома 2-3 см. в диаметре, умеренно болезненна при пальпации.
Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, струп, язвы не отмечается,
акроцианоз умеренный.
Рубцы отсутствуют, имеется варикозное расширение вен на нижних
конеч..
1.6 Периферические отёки – постозность стоп.
1.7 Слизистые: слизистая глаз розовая, влажная. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Язык обычных размеров, влажный, чистый .
1.8 Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 2 см).
Лимфатические узлы: подчелюстные величиной 3-5 мм, округлой формы, мягко-эластической консистенции, не спаянные с окружающей клетчаткой, безболезненны при пальпации. Затылочные передние и задние шейные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.

1.10 Мышцы: развиты слабо, пониженного тонуса, безболезненны при пальпации.
1.11 Кости: Деформаций костей нет, безболезненны при пальпации.
1.12 Суставы: Суставы обычной конфигурации, без деформаций, безболезненны при пальпации, не ограничены при пассивной и активной подвижности.
Система дыхания:

Осмотр:
Нос не деформирован. Дыхание через нос не затруднено. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Голос не изменен. Грудная клетка правильной, нормостенической формы. Лопатки прилегают, над- и подключичные ямки не выражены. Межреберные промежутки прослеживаются. Патологическое искривление позвоночника не определяется. Дыхание смешанного типа, ритмичное. Число дыханий 19 в минуту. При дыхании движения лопаток, правой и левой половины грудной клетки - симметричные.
Пальпация:
При пальпации: грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание усилено симметрично.
Перкуссия:
При сравнительной перкуссии: перкуторный звук над легочными полями лёгочный, притуплений нет, симметричный.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек спереди 3 см слева и 3 см справа, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка с обеих сторон. Нижняя граница легких по l.scapularis 9 ребро справа и слева. Подвижность нижних границ легких по средней подмышечной линии при форсированном дыхании справа – 4,5 см, слева – 4 см. Ширина полей Кренига – 4 см.
Аускультация:
при аускультации: дыхание ослабленно-везикулярное , проводится во все отделы легких. Крепитация, шум трения плевры не прослушиваются. Хрипы и дыхательные шумы не выслушиваются. Выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей.
3 Сердечно-сосудистая система.
Осмотр:
Сосуды шеи расширены. Область сердца при осмотре – без видимой патологии.. Верхушечный толчок – положительный, шириной 2 см. умеренной силы и резистентности, - пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии. Правожелудочковый толчок, патологическая пульсация, сердечное дрожание, ощущение трения перикарда не определяются.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен, за исключением тыльных артерий стопы (пульсация ослаблена).
АД на левом предплечье - 160/100 мм. рт.ст., на правой-150/90 мм рт. ст. ЧСС=66 уд/в мин. Пульс=66 Дефицит пульса=0
Перкуссия:
границы относительной сердечной тупости.
граница местонахождение
правая на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя 3 ребро по l.parasternalis
левая по среднеключичной линии в 5 межреберье
при ортоперкуссии по Курлову: конфигурация сердца – cor bovinum, талия сглажена.
Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 6,5 см.
Аускультация :
тоны сердца аритмичны (единичные экстрасистолы на верхушке), приглушены, акцент 2 тона на аорте, диастолический шум во всех точках аускультации. При аукультации крупных артерий шумов не выявлено.
4 Система органов пищеварения.
Осмотр:
Осмотр ротовой полости: губы влажные, язык влажный, чистый. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая с синюшным оттенком, чистая. Имеются съёмные протезы.
Осмотр живота: живот правильной конфигурации, чувствительный в области правого подреберья, участвует в акте дыхания . При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются.
Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, видимой перистальтики не отмечается.
Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, восходящий и нисходящий участки толстого кишечника в виде мягких, эластичных, безболезненных тяжей шириной 2,5 см., урчание не слышно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь.
Нижний край печени из под реберной дуги выходит на 1 см, ровный, заостренный, безболезненный при пальпации.
Границы печени по Курлову :
по правой срединно-ключичной линии 12см,
по срединной линии 8см,
по краю реберной дуги 7см.
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии, размером 4 на 6 см.
Стул регулярный, оформленный.
Испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
5 Мочеполовая система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, Мочеиспускание частое, болезненное. Область почек без деформаций: Почки в положении больного лежа, стоя не пальпируются. Болезненность при поколачивании области почек (симптом Пастернацкого) с обеих сторон не выявляется. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно не определяется.
Диурез адекватный количеству выпитой житкости.
6 Нервная система.
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Головных болей есть в затылочно-теменной области, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, самочувствие после пробуждения хорошее. Обоняние, вкус. зрение, слух - без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены. При исследовании черепно - мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.
7 Эндокринная система.
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется.
Симптом Грефе (отставание нижнего века от лимба роговицы при взгляде вниз)
отрицательный.
Симптом Елинека (избирательная пигментация кожи век) отрицательный.
Симптом Кохера ( более быстрое передвижение верхнего века вверх и обнажение участка склеры между ним и верхним краем радужки при фиксации зрения на предмете, движущемся вверх) отрицательный.
Симптом акромегалического лица отрицательный.
Симптом Мари (дрожание пальцев вытянутых рук) отрицательный.
Симптом Мебиуса (невозможность фиксировать глазами приближающийся предмет) отрицательный.
Симптом Штельвага (редкое мигание и неполное закрывание век) отрицательный.
Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

Клинический предварительный диагноз и план обоснования.
DS: Гипертоническая болезнь III ст. III степени, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжени ФК 2. Суправентрикулярная экстрасисталия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Гипертоническая болезнь III ст., III степени, риск 4 поставлена на основании
Наличия факторов риска :
Пол, возраст ( муж.пол, 81 лет)
Гиперлипидемия (уровень β-ЛП 26,3 ммоль/л).
Нервно-психическая травматизиция – эмоциональный стресс.
2 Синдром артериальной гипертензии:
Повышение АД (220/120), шум в голове, плохое самочувствие, головные боли с локализацией в затылочной области, головокружение. (рабочее давление 160/100.)
3 Кардио-гемодинамического синдрома - гипертрофия левого желудочка
4 Синдрома общих неврологических расстройств – давящих головные боли с затылочной локализацией
5 Астеновегетативный синдром:
Слабость, плохое самочувствие периодические «мушки» перед глазами.
Диагноз ИБС поставлен, так как у больного имеются следующие его формы:
Стенокардия
Недостаточность кровообращения
Нарушение ритма
Факторы риска ИБС:
Пол, возраст ( муж.пол, 81 лет)
Артериальная гипертензия
Гиперлипидемия (уровень β-ЛП 26,3 ммоль/л ).
Гиподинамия.
Психо-эмоциональные особенности личностного поведения (стрессовые ситуации)
Стенокардия напряжения 2 ФК поставлена на основании:
Наличия факторов риска
наличия характерного болевого синдрома:
На основе предъявляемых больным жалоб: на сжимающие приступообразные боли в области грудной клетки слева, возникающие при ходьбе на расстояние более 500 м., при подъёме более чем на 1 этаж, продолжительностью не более 15 минут, и купирующиеся принятием нитратов (1 таб).
О том что стенокардия является стабильной позволяет судить:
Так как в течение года у больного:
количество приступов не увеличивалось
продолжительность приступа боли не более 15 мин
Снижение толерантности к физической нагрузке
Нарушение ритма (суправентрикулярная экстрасисталия) поставлены на оснавании:
Нарушения в работе сердца, (жалобы на сердцебиение, чувство замирания (перебои в работе сердца), экстрасистолы при аускультации сердца, а также данные ЭКГ (из Anamnesis morbi) говорят об экстрасистолии; обьективно приглушенность тонов.
Недостаточность кровообращения IIА поставлена на основании:
Наличия фоновых заболеваний – ГБ, ИБС, стенокардия напряжения 2 ф.к.
Синдрома расстройства периферического кровообращения:
Общая слабость, утомляемость, головокружение, сердцебиение. Инспираторная одышка обычно беспокоит при ходьбе более 500 м, иногда при переходе из вертикального в горизонтальное положение, при физ.нагрузке (при подъеме более, чем на 1 этож), а также нередко сопровождается сердцебиением, отеки на ногах, возникающие ближе к вечеру.
Отечный синдром – пастозность голеней.
Кардио-гемодинамический синдром - по данным перкуссии смещение границы относительной и абсолютной сердечной тупости: ГЛЖ
На основании вышеперечисленных данных выставляется предварительный клинический диагноз:
Ds: Гипертоническая болезнь III ст., III степени, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжени ФК 2. Суправентрикулярная экстрасисталия. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.
План обследования больного.
Обязательные:
ОАК
ОАМ
Сахар крови в динамике
Кровь на RW
Электрокардиография
Рентгенография
Конроль АД 2 раза в день
Дополнительные:
Маркеры резорбционно-некротического синдрома: AST, ALT, КФК, ЛДГ(общ), тропонин Т – для верификации с инфарктом миокарда
Методы инструментальной диагностики:
Эхокардиография.
УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень).
УЗИ сердца – для визуализации изменений внутрисердечной гемодинамикии изменений сократительного миокарда
УЗИ мочевого пузыря
Рентгенография черепа
РЭГ
Консультация хирурга, уролога
Данные лабораторных и инструментальных исследований:
ОАК (20/11/2003)

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: