История болезни: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. НК-2 Б. Мерцательная аритмия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. НК-2 Б. Мерцательная аритмия

История болезни: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. НК-2 Б. Мерцательная аритмия

 Диагноз клинический: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. НК-2 Б. Мерцательная аритмия.
 Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Полипы желудка. Дискенезия желчевыводящих путей, вне обострения. Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН II. Левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

Дата добавления на сайт: 03 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. НК-2 Б. Мерцательная аритмия':

Паспортная часть.
Ф.И.О.: ____________
Возраст: 79 лет
семейное положение: женат
пол: мужской
национальность: русский
образование: средне-специальное
место постоянного жительства: ______________
место работы: пенсионер (инвалид ВОВ 2 группы)
профессия: электросварщик
Ф.И.О.: адрес, телефон ближайших родствнников: дочь ____________ проживает там же
Дата поступления: 11 октября 2000 года
Жалобы.
Жалобы на приступы загрудинных болей давящего характера, возникающих после малейших физических нагрузок, сопровождающихся одышкой, чувством страха смерти, приступы удушья в горизонтальном положении, отеки на ногах, ноющие боли в правом подреберье, слабость.
Анамнез заболевания.
С 1983г. стали мучить боли давящего характера за грудиной, связанные с волнением, небольшими физическими нагрузками. В течении полугода боли оставались умеренными, лечение не проводилось. Спустя 2 года от начала заболевания развился сильный приступ загрудинных болей. Был диагностирован острый инфаркт миокарда (1985 год) . После проведенного лечения (больной не помнит какое) - наступило улучшение – боли не беспокоили. В течение многих лет страдает мерцательной аритмией. Постоянно принимает дигоксин, эналаприл, нитросорбид, фуросемид. Настоящее ухудшение в течение 2 месяцев: стала нарастать одышка, появились приступы удушья по ночам. Обратился в поликлинику – амбулаторное лечение без эффекта. Направлен на госпитализацию ССП. Госпитализирован 11 октября 2000 года в кардиологическое отделение 2 ГКБ для коррекции терапии. За время нахождения в отделении отмечает улучшение, терапию переносит хорошо.
Анамнез жизни.
Контакта с туберкулезными больными не имел. На учете в туберкулезном диспансере не состоял.
Инфекционный гепатит, венерические и психические заболевания отрицает.
Вредные привычки.
Курит с молодых лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания.
ЯБЖ, полипоз желудка, ЖКБ, правосторонняя паховая грыжа (оперирован в 1957 году), грыжа белой линии живота (оперирован в 1974 году), варикозная болезнь нижних конечностей (оперирован в 1979 году), имеет несколько военных ранений, в 1985г. перенес инфаркт миокарда.
Наследственность не отягощена.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Данные объективного исследования.
Общее состояние: средней степени тяжести, положение ортопноэ, сознание ясное, в месте и времени ориентируется, при вступлении в контакт адекватен, выражение лица доброжелательное, телосложение правильное, питание пониженное. Конституция: нормостеническая. Кожные покровы чистые, бледные, сухие, на коже левой голени трофические язвы. Пигментаций не обнаружено, тургор снижен. Ногти не деформированы. Слизистые оболочки губ, носогубного треугольника цианотичные влажные, высыпаний нет. Выраженность подкожной клетчатки снижена, толщина складки на животе на уровне пупка 1 см. Лимфатические узлы – поднижнечелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные и узлы Зоргиуса не пальпируются. Мышцы развиты симметрично соответственно полу и возрасту, тонус и сила не изменены, при пальпации болезненности нет. Костная система: при пальпации костного скелета деформации не отмечается, при перкуссии длинных трубчатых костей болезненности нет, отмечается болезненность при пальпации паравертебральных точек в области грудного отдела позвоночника. Нижние конечности отечны, вены на них варикозно расширены, извиты.
Система дыхания: форма грудной клетки обычной формы, деформаций нет. Правая половина грудной клетки при дыхании симметрична левой, тип дыхания смешанный. Надключичные ямки симметричны, западаний и выпячиваний не наблюдается. Межреберные промежутки нерасширенны, одинаковые по всей грудной клетке. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 24 в 1 минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Эластичность грудной клетки слегка снижена в переднезаднем, а в боковых направлениях эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание проводится во всех отделах симметрично. Сравнительная перкуссия: отмечается ясный легочной звук над всеми полями. Топографическая перкуссия: граница верхнего края правого лёгкого спереди - 3,5 сантиметра над ключицей, левого 3,5 сантиметра над ключицей, сзади - на уровне VII шейного позвонка. Поля Кернига 6 см. с обеих сторон.
Граница нижнего края легкого:
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
L. mediaclavicularis 5 м/р -
L. axilaris media 9 м/р 10 м/р
L. scapularis 11 ребро
L. paravertebralis Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого
Топографическая
Линия Правое легкое Левое легкое
Вдох Выдох Суммарное Вдох Выдох Суммарное
L. mediaclavicularis 2см 1см 3см - - -
L. axilaris media 2см 2 см 4 см 2 см 2 см 4 см
L. scapularis 2 см 2 см 4 см 2 см 2 см 4 см
Аускультативно - дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах, сухие незвучные хрипы.
Сердечно-сосудистая система: Деформации грудной клетки в проекции сердца нет. Локализация верхушечного толчка на 1,5 см. кнаружи от L. Mediaclavicularis в 5 м/р, локализован, умеренной силы и высоты. Патологических пульсаций в области шеи, яремной ямки, сердца, подключичных областях не наблюдается.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
правая граница - 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины
верхняя - по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии
левая - в 5 м/р на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии.
Правый контур сердца
4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела
3 м/р на 1 см от правого края грудины
Левый контур сердца
5 м/р на 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, на 9,5 см влево от передней срединной линии тела
4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии
3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии
Поперечник сердца 12 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р
Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева
Левая: на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Аускультативно - сердечные тоны приглушены, расщепления и раздвоения тонов не наблюдается, усиление 2 тона над легочной артерией, ритм неправильный, ЧСС 72 в 1 минуту, выслушивается систолический шум во всех точках с эпицентром на верхушке.
Исследование сосудов: Артерии - стенки эластичные, пульс умеренного наполнения и напряжения, правильной формы, аритмичный, синхронный на симметричных артериях. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 110/70 мм.рт.ст. Вены нижних конечностей при пальпации безболезненные, расширены и извиты.
Система пищеварения: Запаха изо рта не наблюдается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, обложен у корня, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет. Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Расхождение прямых мышц живота, "головы медузы", грыжевых выпячиваний, гиперпигментаций не наблюдается, Пальпаторно: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тестообразной консистенции. При глубокой пальпации – сигмовидная кишка: поверхность ровная безболезненная, урчания не наблюдается, перистальтика вялая. Слепая кишка умеренно напряжена, безболезненна, поверхность ровная, подвижная; поперечно-ободочная кишка умеренно уплотнена, безболезненна. Восходящая и нисходящая части толстого кишечника умеренно уплотнены, безболезненны, подвижны, мало перистальтирующие, поверхности ровные. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции, большая кривизна пальпируется плохо; поджелудочная железа не пальпируется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 9х8х7. отмечается положительные симптомы Ортнера-Грекова, Кера, Мюсси-Георгиевского. Селезенка не пальпируется, перкуторно ординаты по Курлову 06/4.
Система мочевыделения: Кожа в проекции органов мочеполовой системы при осмотре не изменена. Правая и левая почки при пальпации безболезненны. Симптомы поколачивания отрицательны с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпируется непосредственно над лобковым сочленением, эластичный, безболезненный, уплотнений при пальпации не обнаружено. Пальпация мочеточниковых точек с обеих сторон безболезненна.
Эндокринная система: Область щитовидной железы не увеличена, щитовидная железа не пальпируется, болезненности нет. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Предварительный диагноз.
Учитывая жалобы больного: на приступы загрудинных болей давящего характера, возникающих после стрессовых ситуаций и незначительных физических нагрузок, сопровождающихся удушьем, чувством страха смерти, слабость;
данные анамнеза заболевания: давность заболевания – с 1983г., перенесенный инфаркт миокарда в 1985 году;
данные объективного исследования: цианоз носогубного треугольника, расширение границ сердечной тупости влево, аритмичный пульс с ЧСС 72 в 1 минуту, одышка ЧДД 24 в минуту, сухие незвучные хрипы в легких, отеки голеней, увеличение печени;
можно поставить предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения III функционального класса, постинфарктный кардиосклероз, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения IIБ стадии.
Выделение симптомов и синдромов.
Синдромы Симптомы
Стенокардия Боли за грудиной, сопровождающиеся чувством страха.
Синдром поражения сердечной мышцы Полость левого желудочка умеренно расширена, гипотонична, изменения на ЭКГ.
Недостаточность кровообращения Пастозность голеней, увеличение печени, цианоз носогубного треугольника.
План обследования.
1. Клинический минимум (ОАК, ОАМ, ЭКГ, флюорограмма, кал на я/г).
2. Общий анализ мочи - для исключения протеинурии.
3. Сахар крови – для исключения сахарного диабета, существенно влияющего на течение ИБС.
4. ЭКГ – для выявления признаков перенесенного инфаркта миокарда, кардиосклероза, диагностики нарушений ритма.
5. Исследование свертывающей системы крови – для выявления гиперкоагуляции, для контроля за проведением антикоагулянтной, тромболитической и антиагрегантной терапии.
6. Обзорный снимок органов грудной клетки – для определения формы сердца и магистральных сосудов.
7. Фармакологические пробы (с дипиридамолом, изадрином, эргометрином) – для оценки коронарного кровообращения и функционального состояния миокарда.
8. Эхокардиография – для выявления органических (рубцовых) и функциональных изменений в сердечной мышце, нарушений внутрисердечной гемодинамики.
9. Определение липопротеидов плазмы – для выявления дислипопротеидемии.
10. Коронароангиография – для определения характера поражения коронарных артерий, локализацию и протяженность патологического процесса и состояние компенсаторного коллатерального кровотока.
11. Проба Реберга – определение креатинина в моче и крови.
12. АСТ, АЛТ, билирубин - для исследования функции печени.

Результаты лабораторных и инструментальных
методов исследования.
1. Общий анализ крови.
Эритроциты – 4,11012/л (4,0-5,61012), гемоглобин – 134 г/л (130-175), цв. показатель – 0,9 (0,86-1,1), лейкоциты – 5,8109/л (4,3-11,3109/л), э – 0% (0,5-5%), п – 1% (1-6%), сег. – 56% (47-72%), л – 41% (19-37%), моноциты – 2% (3-11%), СОЭ – 7 мм/ч (1-14 мм/ч).
2. Общий анализ мочи.
Цвет – соломенно – желтый. Прозрачность – неполная. Удельный вес – 1018 (1020-1026).
Реакция кислая. Белок – 0,12. Сахар – отрицательный. Эпителий – ед. в п/зр. Лейкоциты – ед. в п/зр.
3. ЭКГ.
Мерцательная аритмия, 67 ударов в минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.
4. Рентгеноскопия органов грудной клетки. Легкие эмфизематозные, легочной рисунок в средних и нижних отделах усилен, деформирован за счет диффузного пневмосклероза.
5. ЭХО – кардиография. Расширение всех полостей сердца. Кальциноз митрального кольца, неспецифические дегенеративные изменения корня аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижение глобальной сократимости миокарда.
6. УЗИ. ЖП размеры 8,6х2,6 см с множественными конкрементами (до 1,2 см), ближе к шейке. Печень диффузно-неоднородной структуры, +4+5 см из под реберной дуги. ПЖ без очаговой патологии, паренхима 1,0. Правая почка 10.0х4,3, левая почка 10,0х5,7. Селезенка с кальцинатом размер 10,4х6,5. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В плевральных полостях с обеих сторон жидкости нет.
Заключение: ЖКБ. Диффузные изменения в печени (застойная печень). Гепатомегалия.
7. Осмотр хирурга: левосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Оперативное лечение в плановом порядке.

Клинический диагноз.
Учитывая жалобы больного: на приступы загрудинных болей давящего характера, возникающих после стрессовых ситуаций и незначительных физических нагрузок, сопровождающихся удушьем, чувством страха смерти, слабость;
данные анамнеза заболевания: давность заболевания – с 1983г., перенесенный инфаркт миокарда в в 1985 году;
данные объективного исследования: цианоз носогубного треугольника, одышка ЧДД 24 в минуту, сухие незвучные хрипы в легких, расширение границ сердечной тупости влево, аритмичный пульс с ЧСС 72 в 1 минуту, пастозность голеней, увеличение печени;
результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:
изменения на ЭКГ – Мерцательная аритмия, 67 удара в минуту. Блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.
данные рентгенографии органов грудной клетки - Легкие эмфизематозные. Легочной рисунок в средних и нижних отделах усилен, деформирован за счет диффузного пневмосклероза.
ЭХО – кардиография. Расширение всех полостей сердца. Кальциноз митрального кольца, неспецифические дегенеративные изменения корня аорты. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Снижение глобальной сократимости миокарда.
УЗИ. ЖП размеры 8,6х2,6 см с множественными конкрементами (до 1,2 см), ближе к шейке. Печень диффузно-неоднородной структуры, +4+5 см из под реберной дуги. ПЖ без очаговой патологии, паренхима 1,0. Правая почка 10.0х4,3, левая почка 10,0х5,7. Селезенка с кальцинатом размер 10,4х6,5. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В плевральных полостях с обеих сторон жидкости нет.
Заключение: ЖКБ. Диффузные изменения в печени (застойная печень). Гепатомегалия.
можно поставить диагноз:
Диагноз клинический: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозгаНК-2 Б. Мерцательная аритмия.
Сопутствующие: Язвенная болезнь желудка, вне обострения. Полипы желудка. Дискенезия желчевыводящих путей, вне обострения. Варикозная болезнь нижних конечностей, ХВН II. Левосторонняя пахово-мошоночная грыжа.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Признак Инфаркт миокарда Стенокардия
Характер боли Тяжелая, сжимающая, разрывающая, наиболее сильная, чем когда-либо в жизни Приступообразная, давящая сжимающая, постепенно нарастающая
Действие нитро препаратов Неэффективно или малоэффективно эффективно
Продолжительность болей 30 мин и более 5-10 мин
Снижение АД + -
Анализ крови: лейкоцитоз до 8*10 /л 1-2 дня
нет
СОЭ, мм/ч повышается до 20 на 2 неделе не повышается
Гиперферментемия КФК - через 6-8 ч
ЛДГ - через 24-48 ч
ЛДГ1 - через 8-12 ч
АСТ - через 8-12 ч отсутствует
ЭКГ Дугообразный подъем сегмента SТ, высокий Т, дискордантность сегмента SТ. Патологические зубцы Q (перенесенный ИМ), депрессия или подъем SТ, инверсия Т.

Дневник.
20.10.00г.
ЧСС – 74 в минуту
АД – 120/80 мм.рт.ст. D=S
Температура – 36,6C
Общее состояние больного средней тяжести. Жалобы на кратковременное чувство тяжести за грудиной 1-2 раза в сутки, выраженную одышку. Цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца: I тон – глухой, II тон – усилен над легочной артерией. Выслушивается слабый систолический шум над верхушкой. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см. Отеки голеней.
23.10.00г.
ЧСС – 72 в минуту
АД – 120/70 мм.рт.ст. D=S
Температура – 36,4C
Общее состояние больного удовлетворительное. Жалобы на слабость, умеренную одышку. Цианоз носогубного треугольника. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный: I тон – глухой, II тон – усилен над легочной артерией. Выслушивается слабый систолический шум над верхушкой. АД 120/80 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Отеков нет.
Лечение.
Лечение курируемого больного должно быть комплексным и поэтапным.
План лечения:
I. Режим.
II. Диета.
III. Медикаментозное лечение.
IV. Физиотерапевтическое лечение.
V. ЛФК.
I. Режим.
В первые дни после госпитализации режим должен быть полу постельным. С улучшением состояния режим может быть расширен до палатного.
II. Диета.
Стол №10, предназначенный для облегчения деятельности сердечно - сосудистой системы, щажения органов пищеварения, почек, увеличения диуреза. Содержит значительное ограничение соли и воды, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, вызывающих метеоризм, возбуждающих сердечно - сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки (экстрактивные вещества). Рацион должен быть обогащен солями К, Mg, витаминами.
III. Медикаментозное лечение.
1. Лечение стенокардии напряжения.
Лечение антиангинальными средствами:
нитраты - нитроглицерин (по 0,5 мг в момент приступа), изосорбида динитрат (по 10 мг 3-4 раза в день);
блокаторы -адренергических рецепторов и кордарон - анаприлин (10 мг 3 раза в день), кордарон (200 мг 2 раза в день);
антагонисты кальция - верапамил (80 мг 3 раза в день);
активаторы калиевых каналов - никорандил (по 10 мг 2 раза в день).
Лечение антиагрегантами - ацетилсалициловая кислота (125 мг 2 раза в сутки после приема пищи).
Психофармакологическое воздействие - сибазон (по 5 мг 2 раза в день).
Экстракорпоральная терапия и лечение иммуномодуляторами - 2 сеанса гемосорбции с интервалами 3 дня, тималин (по 10 мг внутримышечно 1 раз в день 5 инъекций).
2. Лечение хронической недостаточности кровообращения.
Лечение основного...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. НК-2 Б. Мерцательная аритмия

Скачать работу 'ИБС. Стенокардия напряжения ФК-III. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга. НК-2 Б. Мерцательная аритмия':

Похожие материалы: