История болезни: Ишемическая болезнь сердца прогрессирующая стенокардия 2 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> Ишемическая болезнь сердца прогрессирующая стенокардия 2

История болезни: Ишемическая болезнь сердца прогрессирующая стенокардия 2

8. Диагноз клинический:

• Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца прогрессирующая стенокардия

• Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь сердца II стадии, риск 3, осложненная гипертрофия левого желудочка, гипертензионная ангиопатия сетчатки

• Осложнения: Недостаточность кровообращения II А, сердечная астма, остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'Ишемическая болезнь сердца прогрессирующая стенокардия 2':

Ф.И.О. **********************************************
Возраст: 75 лет.
Профессия и место работы: пенсионерка.
Место жительства: г. Томск
Дата поступления: 05.04.05.
Дата выписки: 20.04.04.
Диагноз направления: Ишемическая болезнь сердца, прогрессирующая стенокардия, левожелудочковая экстрасистола.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: ишемическая болезнь сердца прогрессирующая стенокардия
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь сердца II стадии, риск 3, осложненная гипертрофия левого желудочка, гипертензионная ангиопатия сетчатки
Осложнения: недостаточность кровообращения II А, сердечная астма, остеохондроз шейного и пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Жалобы больного (предъявленные и выявленные).
Основные:
Боли за грудиной давящего характера, не иррадиируют, возникающие после физической нагрузки, продолжающиеся час, купируются через 5 минут после приема нитроглицерина.
Головная боль в затылочной области, которая иррадиирует в теменную область, умеренной интенсивности ноющего характера, сопровождающаяся повышением артериального давления ( 160/90 мм. рт. ст.), возникающая при изменении атмосферного давления или после стрессовых ситуаций. ( Повышение давления примерно 1 раз в неделю.) Головная боль чаще возникает утром, продолжительность боли примерно 1 час. После приема адельфана проходит через 2-3 минуты.
Одышка инспираторного характера. Возникает при подъеме по лестнице на второй этаж, проходит самостоятельно после короткого отдыха.
Сердцебиение, возникающее после физической нагрузки.
Отеки гипостатические на стопах и голенях. Появляются к вечеру, после физической нагрузки, к утру проходят.
6. Учащенное мочеиспускание в ночное время 2-3 раза. Рези при
мочеиспускании.
7. Приступы удушья в ночное время.
Дополнительные:
Боль в поясничной области, ноющего характера, умеренной интенсивности, продолжительность до 1 часа, никуда не иррадиируют, возникают внезапно, проходят при принятии горизонтального положения.
Ухудшение памяти.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной в течении 5-8 лет, когда после сильного психоэмоционального напряжения появились боли в области сердца давящего характера, интенсивные, иррадиирующие в правую половину грудной клетки. По этому поводу никуда не обращалась и никакого лечения не проводила. Затем боли в области сердца усилились после стрессовых ситуаций и физической нагрузки, кроме того стало беспокоить повышение артериального давления, которое сопровождалось головной болью в затылочной области, ноющего характера, умеренной интенсивности, иррадиирующей в теменную область. С этими жалобами обратилась к участковому терапевту, который поставил диагноз Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь . Артериальное давление максимально поднимается до 160 /100 мм. рт. ст, а при артериальном давлении 130/90 мм. рт. ст. пациентка чувствует себя хорошо. Для купирования повышенного давления принимала адельфан, который снимает боль через 15 минут. Была поставлена на диспансерный учет. После 2-3 лет боли участились и усилились. Стали возникать после физической нагрузки и в покое. Кроме того появилась одышка, отеки, удушье. По этому поводу никогда не проводила никакого лечения. Утром 5-го апреля 2004 года появились интенсивные боли, возникали до 8 раз в сутки, которые слабо купировались нитроглицерином, и потом возобновлялись. Пациентка вызвала участкового врача, который предложил госпитализацию в клиники СибГМУ.
Anamnesis vite.
Родилась 5-м ребенком в семье в Алтайском крае. В первый класс пошла в 1937-м году, окончила 4 класса, т.к. началась Великая Отечественная война и ей пришлось сидеть с младшим братом и сестрой. В 1947-м году приехала в Томск . Устроилась работать на электромоторный завод в литейный цех. В 1952-м году вышла замуж, на пенсию ушла в 50 лет. В детстве ничем не болела, но в 20 лет был поставлен диагноз: хронический пиелонефрит и остеохондроз.
Менструации началась в 14 лет,. регулярные , безболезненные. Климакс наступил в 50 лет,протекал без особенностей. Беременности не было из-за загиба матки.
Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Семейный анамнез.
Сведений о здоровье ближайших родственников не имеет. В настоящее время вдова.
Status praesens.
Вес 94кг.
Рост154см.
Тип телосложения гиперстенического.
Положение больного активное.
Сознание ясное.
Выражение лица осмысленное.
Кожа, слизистые. Кожа бледно-розового цвета, тургор сохранен, умеренной влажности и температуры, эластичная, видимые слизистые розового цвета, чистые ,влажные.
Подкожная клетчатка сильно развита, равномерно распределена. Кожная складка выражена, болезненность при пальпации не отмечается.
Лимфатическая система. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером до 1,5 см, округлые, мягкой консистенции, подвижны, не спаяны с кожей, безболезненны. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система развита умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Рельеф не выражен. Тонус сохранен. Болезненность не отмечается.
Костная система. Видимых изменений и деформаций со стороны костей нет. При пальпации- безболезненны. Фаланги пальцев, кистей и стоп не изменены.
Суставы правильной формы, безболезненны, без припухлостей. Активные и пассивные движения в суставах осуществляется в полном объеме. Кожа над суставами не изменена, температурных реакций нет.
Голова, лицо. Аномалий развития лицевого и мозгового отделов черепа не выявлено.
Ротовая полость. Язык не увеличен, не гиперемирован, влажный, не обложен, сосочки не изменены. Десны розового цвета, влажные, не кровоточат, без изъязвлений.
Зубная формула.
3212 2120
0021 2200
Полость рта санирована, кариозных зубов нет.
Миндалины розового цвета, не увеличены.
Шея симметрична, не искривлена, пульсации сонных артерий, набухания и пульсации яремных вен не обнаружено.
Дыхательная система.
Тип дыхания - смешанный.
Глубина и ритм дыхания - обычная глубина, ритмичное. Дыхательных движений в минуту 16 раз
Соотношение вдоха и выдоха-1:2, выдох преобладает. Участия вспомогательных мышц в акте дыхания не выявлено
Грудная клетка.
Осмотр.
Форма грудной клетки – нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны.
Эпигастральный угол 90 градусов.
Ход ребер умеренно косой.
Над- и подключичные ямки умеренно выражены.
Движения грудной клетки при дыхании равномерные.
Позвоночник без патологических искривлений.
Пальпация.
Болевые точки не выявлены.
Эластичность грудной клетки сохранена.
Голосовое дрожание над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки симметричных участков одинаковое.
Перкуссия легких.
При сравнительной перкуссии над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки перкуторный звук легочной, ясный, над симметричными участками одинаковый.
Гамма звучности сохранена:
-спереди самый ясный звук во II межреберье, самый тупой в моренгеймовской ямке.
-сзади самый тупой на лопатке, самый ясный звук на углу лопатки.
Линии Справа Слева
Окологрудинная5 межреберье----
Ср-ключичная6 ребро ----
Перед. подмышечная 7 ребро 7 ребро
Сред. подмышечная 8 ребро 8 ребро
Зад.подмышечная9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная Ост.отр.Th XI Ост.отр.Th XI
Поля Кренига6 см 6 см
Подвижность нижнего легочного края( в ортостатическом положении ).
Вдох 3 см 3 см
Выдох 3 см 3 см
Общая 6 см 6 см
Аускультация легких.
Бронхофония на периферические участки легких не проводится.
При аускультации над симметричными участками легких выслушивается везикулярное дыхание, без хрипов.
Характеристика везикулярного дыхания: тембр напоминает звук буквы “ Ф “, выдох слышен на 1/3 фазы, выдох тише вдоха и ниже по тональности.
Побочные дыхательные шумы:
сухие хрипы не выявлены
влажные хрипы не выявлены
крепитация не выявлена
шум трения плевры не выявлен.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр, пальпация области сердца.
Выпячивания в области сердца отсутствуют. Видимая пульсация в области сердца и сосудов, надчревная пульсация не выявлены. Верхушечный толчок локализуется на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5-м межреберье, ограниченный, не усилен. Патологического дрожания в области сердца не обнаружено.
При пальпации болевые точки не обнаружены.
При перкуссии сердца
Границы Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1 см. кнаружи от правого края грудины По левому краю грудины.
Левая В 5 м/р по ср.-ключичной линии На 2 см. медиальнее левой.
Верхняя По 3 ребру По 4 ребру.
Поперечник 12,4 см. ---------------------------
Длинник11,4 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. ---------------------------
Аускультация сердца.
Общая характеристика тонов: тоны сердца приглушены, ритмичные.
Характеристика тонов:
I тон на верхушке громче, чем II тон. В других точках продолжительнее и ниже по тональности, совпадает с верхушечным толчком и пульсовой волной.
II тон на основании сердца громче, чем I . В других точках короче и выше по тональности. Не совпадает по тональности с верхушечным толчком и пульсовой волной.
Характеристика пульса на лучевых артериях.
- одинаков на обеих руках
- частота 78 ударов в минуту
- удовлетворительного наполнения
- хорошего напряжения
- сосудистая стенка эластична
- форма пульсовой волны правильная
АД 140/90 мм рт. ст.
Вены шеи не выбухают, видимой пульсации нет.
Осмотр живота.
Живот округлой формы, симметричный, видимой перистальтики нет, грыжевидных выпячиваний нет. Кожа живота не пигментирована, шрамов и рубцов нет.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не напряжен.
Желудок.
При перкуссии нижняя граница на 4 см. выше пупка.
Шум плеска – не определяется.
При пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка, стенка ровная. гладкая, эластичная, подвижная, безболезненна.
Аускультативно-аффрикционно – нижняя граница желудка на 4 см выше пупка.
Кишечник.
Слепая кишка. Расположена в правой подвздошной области, диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненна, не урчит.
Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, диаметром 2,5см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненна, не урчит.
Восходящая ободочная кишка. Расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненна, не урчит.
Поперечная ободочная кишка. Расположена правильно, диаметром 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненность, не урчит.
Нисходящая ободочная кишка. Расположена правильно, диаметром 2,5см,эластичная,стенка гладкая, ровная, подвижность сохранена, безболезненна, не урчит.
Печень.
Перкуссия:
Верхняя граница по правой срединно-ключичной линии:
относительной тупости V ребро
абсолютной тупости VI ребро.
Нижняя граница по правой срединно-ключичной линии совпадает с краем реберной дуги.
Размеры по Курлову
I размер 10 см
II размер 8 см
III размер 7 см
Пальпация: Печень расположена в правом подреберье. Нижний край не выходит из под реберной дуги,. Край ровный, гладкий , эластичный, безболезненный.
Селезенка.
Перкуссия:
Верхняя граница на уровне IX ребра, по средней подмышечной линии.
Нижняя граница на уровне XI ребра между лопаточной и задней лопаточной линиями.
Передний нижний полюс не выходит за линию costoaurikularis.
Задний верхний полюс на уровне лопаточной линии.
Поперечник 6 см
Длинник 9 см
Пальпация:
Селезенка не пальпируется.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательны.
Поджелудочная железа.
При пальпации в зоне Шоффара , зоне Губерерица, точке Мейо-Робсона и в области реберно-позвоночного узла слева не пальпируется.
Мочеполовая система.
Мочеполовая система и почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого слабо положителен с обеих сторон.
Лабораторные исследования.
Общий анализ крови от 06.04.04
Показатели Выявленные Норма
Эритроциты 3,98 Тл М 4,3-5,3 Ж 3.7-4,5 Тл
Гемоглобин 122 гл М 130-165 Ж 112-138
Цветовой показатель 0,9 0,9-1,1
Гематокрит 45% М 44-46% Ж 41-43%
СОЭ 15 мм 4.0-15,0 мм
Тромбоциты 194 230-350
Заключение: все показатели соответствуют возрастной норме.
Гемограмма от 06.04.04
Показатели Выявленные Норма
Лейкоциты 4,9 4,8-7,7
Сегментоядерные 71 43-72
Палочкоядерные1 2-5
Базофилы 0 0-1
Эозинофилы 1 1-5
Моноциты 4 4-9
Лимфоциты 29 27-45
Заключение: все показатели соответствуют возрастной норме.
Общий анализ мочи от 06.04.04
Показатели Выявленные Норма
Количество 200 ------
Отн. плотность 1024 1008-1028
Цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый
Прозрачность Слабо-мутная Прозрачна
Реакция Слабощелочная Белок Отр. ОтрСахар Отр. Отр.
Пл.эпителий 0-1 в поле зрения 0-2 в поле зрения
Лейкоциты 0-2 в поле зрения 3-5 в поле зрения
Эритроциты Отр0-1 в поле зрения
Заключение: все показатели соответствуют возрастной норме.
Биохимия крови от 06.04.04
Показатели Выявленные Норма
Общий белок 68,8 65-85
Общий билирубин 7,5 8,5-20,5
Глюкоза 3,8 3,3-5,5
АСТ 0,32 0,1-0,42
АЛТ 0,38 0,1-0,42
Мочевина 3,7 2,8-8,3
Креатинин0,09 0,044-0,2
Na 138,6 К 4,3 Заключение: все показатели соответствуют возрастной норме.
Коагулограмма
Показатели 06.04.02 Норма
Протромбин 92,8 80-105
АЧТВ 30 28-35 секунд
Об. фибриноген 2,5 2,5-3,5
Фибриноген В - -
Заключение: все показатели соответствуют возрастной норме.
Реакция Вассермана от 06.04.04---отрицательная.
ИФА от 06.04.04---антител к ВИЧ не обнаружено.
HBS от 06.04.04--- отрицательно.
УЗИ.
Печень не выступает из под края реберной дуги, нижний край закруглен, поверхность ровная. Ткань однородная, повышенной эхогенности. Желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок обеднен. Желчный пузырь не увеличен. Стенка утолщена до 6 мм, контуры неровные, содержимое неоднородно - в полости эхоплотная взвесь.
Поджелудочная железа – толщина головки 24см, тела 12 мм, хвоста 26 мм. Ткань однородная , повышенной эхогенности.
Почки, лежа, расположены обычно, нормальных размеров, контуры ровные, четкие. Дыхательная подвижность сохранена, паренхиматозный слой достаточной толщены, хорошо дифференцируется от почечного синуса. Полостные структуры не расширены. Конкременты не определяются.
Заключение: Жировая инфильтрация печени и поджелудочной железы. Хронический холецистит с признаками застоя желчи.
УЗИ сердца.
Аорта уплотнена, не расширена . Аортальные, митральные створки уплотнены, без нарушения функций. Другие клапаны без особенностей.
Гипертрофия левого желудочка без расширения его полости . Атеросклеротический кардиосклероз, левое предсердие несколько увеличено. Правые отделы без особенностей. Общая систолическая функция левого желудочка сохранена, диастолическая – нарушена.
Перикард без особенностей.
Электрокардиограмма.
Ритм правильный.
Заключение: Левожелудочковая экстрасистолия, изменение миокарда левого желудочка, гипертрофия левого желудочка.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
В легких инфильтративных и очаговых изменений не определяется, инверсия кровотока. В хвостовых частях корней – перибронхиальные изменения. Корни не расширены, структурны, содержат сосуды в ортопроекции (расширены). Купала диафрагмы дифференцируются с обеих сторон. Передний кардиодиафрагмальный синус облитерирован, реберно-диафрагмальные синусы без особенностей. Сердечно-сосудистая тень расширена в поперечнике за счет левого желудочка, аорта уплотнена, расширена.
Заключение: Нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения по типу легочно-венозной гипертензии.
Консультация окулиста: Незрелая катаракта ОД. Зрелая катаракта ОS. Артериолосклероз сетчатки по гипертензивному типу.
Рекомендовано : Оперативное лечение катаракты ОS в глазном стационаре.
Консультация невролога: хроническая церебро-васкулярная болезнь сложного генеза ( церебральный атеросклероз и гипертоническая болезнь). Гипертензионный синдром. Астено-вегетативный синдром. Остеохондроз шейного, пояснично-крестцового отделов позвоночника в стадии неполной ремиссии.
Рекомендовано: Пирацетам по одной таблетке три раза в день, после стихания обострения возможно назначение массажа, наблюдение невролога амбулаторно, контроль артериального давления

Течение болезни.
Месяц/Число Дневник Назначение
5.04.2004 г.
АД 150/90 мм.рт.ст.
Температура
36,6 С Знакомство с больной, сбор анамнеза. Пациентка жалуется на боли в области сердца (за грудиной), возникающие при эмоциональной нагрузке, иррадиируют в правую половину грудной клетки, колющего характера, интенсивные, различной продолжительности. Головные боли в затылочной области, ноющего характера, умеренной интенсивности, иррадиируют в теменную область. Нестабильность АД, одышка, отеки.
Объективные данные: звук легочный над всеми отделами легки, тоны сердца ритмичные (выслушивается 1 и 2 тоны), кожные покровы чистые, при поверхностной пальпации болезненности нет. Постельный режим.
Стол №10
Корватон, принимать в течение 2 недель по 1 таб. 2 раза в день.
Дигоксин по 1 таб.
Фуросемид – 40 мг, утром.
Верошпирон по 2таб. 3 раза в день.
Нитроглицерин по 1 таб. Под язык при боля в области сердца.г.
АД 140/90 мм.рт.ст.
Температура
36,7 С
По-прежнему беспокоят боли за грудиной давящего характера, купируются нитроглицерином. Одышка, отеки. Удушье в ночное время.
Объективные данные: звук легочный над всеми отделами легких, 2 тон усилен на аорте. Поверхностная пальпация живота безболезненна. Гепарин 4 раза в день в переднюю брюшную стенку.
Ампициллин 4 раза в день внутримышечно
12.04.2004 г.
АД 140/90 мм.рт.ст.
Температура
36,7 С Состояние пациентки улучшилось, боли за грудиной уменьшились, но появились боли в позвоночной области ноющего характера. Объективные данные: отеки на голенях уменьшились, тоны сердца ритмичные. Поверхностная пальпация живота безболезненна. 1.Гепарин 4 раза в день в переднюю брюшную стенку.
2.Ампициллин 4 раза в день внутримышечно
3.Верошпирон по 2таб. 3 раза в день.
4.Нитроглицерин по 1 таб. Под язык при боля в области сердца.
Обоснование основного заболевания.
На основании предъявленных жалоб, истории развития, данных объективного осмотра и лабораторных исследований можно выделить следующие синдромы:
Стенокардический ( простой, субъективный)
Хроническая недостаточность левых отделов сердца (сложный субъективно-объективно-параклинический)
Нарушение ритма ( сложный субъективно-объективно-параклинический).
Гипертензионный ( сложный субъективно-объективно-параклинический).
Диуретический ( сложный субъективно-объективно-параклинический).
Стенокардический синдром:
Жалобы: Боль локализуется за грудиной, давящего характера, возникающая и после физической нагрузки, и в покое, продолжается более 10 минут. Иррадиирует в правую половину грудной клетки, купируется нитроглицерином.
...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Ишемическая болезнь сердца прогрессирующая стенокардия 2

Скачать работу 'Ишемическая болезнь сердца прогрессирующая стенокардия 2':

Похожие материалы: