Реферат: Острый инфаркт миокарда: достационарное и стационарное лечение
Сбор анамнеза при остром инфаркте миокарда бывает затруднен по ряду причин: широкое распространение инфаркта со слабовыраженными симптомами, частота смертельных случаев от острой коронарной недостаточности вне больницы и варьирование способов диагностики.
Дата добавления на сайт: 06 ноября 2024
Рабочая группа по лечению инфаркта миокарда
Европейского общества кардиологов
Острый инфаркт миокарда:
достационарное и стационарное лечение
ТЮМЕНЬ 2005
ОПИСАНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА
Сбор анамнеза при остром инфаркте миокарда бывает затруднен по ряду причин: широкое распространение инфаркта со слабовыраженными симптомами, частота смертельных случаев от острой коронарной недостаточности вне больницы и варьирование способов диагностики. В работах, проводимых членами Общества, констатировалось, что общий летальный исход при острых сердечных приступах в первый месяц составляет около 50%, а среди этих смертей половина случается в первые 2 часа. Такая высокая смертность слегка уменьшилась за последние 30 лет. По контрасту со смертностью вне больницы наблюдается значительное снижение летальности среди тех, кто лечился в больнице. До создания отделений интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью в 1960-х, смертность в стационаре, в среднем, составляла около 25-30%
И
. Обзор работ по смертности в
дотромболитическую
эру показал, что средняя смертность в середине 1980-х годов составляла 18%. Общая смертность за месяц, с тех пор, снизилась, но все еще остается высокой, несмотря на широкое использование
тромболитических
препаратов и аспирина. Так, в недавнем исследовании MONICA (мониторинг направлений и определяющих факторов сердечно-сосудистых заболеваний) пяти крупных городов смертность за 28 дней составила 13-27%
.
В других работах сообщается о месячной смертности в пределах 10-20%.
Много лет назад было установлено, что отдельные признаки являются предвестниками смерти пациентов, доставленных в больницу с инфарктом миокарда
И
. Главными среди них являются возраст, предшествовавшие заболевания (диабет,
перенесенный
инфаркт), обширность инфаркта, включая его местоположение (передний или нижний), низкое исходное кровяное давление, наличие застоя в малом круге кровообращения и распространение ишемии, выявленной на электрокардиограмме по понижению и/или повышению ST. Эти факторы остаются действенными и сегодня.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
В то время как первоначальная забота терапевтов заключается в предотвращении летального исхода, работа тех, кто ухаживает за жертвами инфаркта миокарда нацелена на снижение до минимума дискомфорта и недомогания пациентов, а также на ограничение распространения повреждения миокарда. Для удобства курс лечения может быть разделен на три фазы:
(1) Неотложная помощь, когда основные усилия направлены на снижение боли и предотвращение или лечение остановки сердца.
(2) Раннее лечение, во время которого основное внимание направлено на проведение
реперфузионной
терапии с целью ограничения зоны инфаркта, а также лечение возникших осложнений в виде недостаточности насосной функции сердца, шока и опасных для жизни аритмий.
(3) Последующее лечение, направленное на предотвращение наступающих обычно позже осложнений, а основное внимание уделяется предупреждению возникновения нового инфаркта и смерти.
Эти фазы могут соответствовать
достационарному
лечению, лечению в отделении интенсивной терапии для больных с острой коронарной недостаточностью (блок интенсивной терапии) и пребыванию в палате после блока интенсивной терапии, но они могут в значительной мере переплетаться, так что предпринятое деление на категории является искусственным.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
НАЧАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Сначала следует поставить рабочий диагноз инфаркта миокарда. Обычно он основывается на наличии сильной боли в грудной области, продолжающейся 15 и более минут,
некупирующейся
нитроглицерином. Однако, боль может быть и не очень сильной, особенно у пожилых людей; другие признаки, такие как одышка, головокружение или обморок широко распространены. Важными критериями являются предшествовавшая
ишемическая
болезнь серд
ц
а, а также иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть или левую руку. Не существу
ет
индивидуальных физических признаков для диагностики инфаркта миокарда, но у большинства пациентов выражена активация вегетативной нервной системы (бледность, потоотделение), а также либо
гипотензия,
либо сниженное пульсовое артериальное давление. Симптомы могут также включать аритмию,
брадикардию
или тахикардию, 3 тон сердца и
базальные
хрипы. Электрокардиограмму следует снять как можно скорее. Даже на ранней стадии
ЭКГ
очень редко бывает нормальной. Тем не менее, в первые часы ЭКГ часто неясная и даже при подтвержденном инфаркте может не показать классические признаки повышения ST и появления зубцов Q. Следует
сделать повторные записи ЭКГ и, по возможности, сравнить их со сделанными ранее.
Мониторирование
ЭКГ следует начать как можно скорее у всех больных для обнаружения угрожающих жизни аритмий. Если диагноз находится под сомнением, важно провести быстрый тест маркеров сыворотки крови. В трудных случаях могут помочь
эхокардиография
и ангиография.
КУПИРОВАНИЕ БОЛИ, ОДЫШКИ И СТРАХА
Купирование боли имеет первостепенное значение не только из чисто человеческих соображений, а потому, что боль сопровождается симпатическим возбуждением, которое вызывает сужение кровеносных сосудов и усиливает работу сердца. В
э
том случае
внутрисосудистые
наркотические препараты - морфин или, там, где есть возможность,
диаморфин
- являются наиболее распространенными
анальгетиками;
внутримышечных инъекций следует избегать. Возможно понадобятся повторные дозы. Побочные эффекты заключаются в появлении тошноты и рвоты,
гипотензии
с
брадикардией,
а также в угнетении дыхания.
Противорвотные
средства могут назначаться одновременно с наркотиками. Гипотензия и
брадикардия
обычно чувствительны к атропину, а угнетение дыхания к
налоксону,
которого всегда должно быть в достатке в больнице. Если наркотики не снижают боль после неоднократного применения, в этом случае очень эффективны внутривенные
бета-блокаторы
или нитраты. В распоряжении
парамедиков
имеется ограниченный выбор не вызывающих привыкания наркотиков, использование варьирует в разных странах. Кислород назначается специально тем, у кого наблюдается одышка, имеются признаки сердечной недостаточности или шок.
Страх - естественная реакция на боль и обст
о
ятельства, окружающие сердечный приступ.
Успокаивание
больных и тех, кто находится рядом с ними, имеет важное значение. Если больной становится
чрезвычайно
беспокойным, можно назначить транквилизатор, но чаще всего наркотических средств вполне достаточно.
ОСТАНОВКА СЕРДЦА.
Основы жизнеобеспечения
Тем, кто не обучен или не имеет соответствующей аппаратуры для оказания квалифицированной медицинской помощи, следует начать выполнять основные правила обеспечения жи
з
ни человека, рекомендованные Европейским советом по реанимации
.
Прогрессивная
т
ехнология жизнеобеспечения
Обученные
парамедики
и другие профессионалы должны оказать качественн
у
ю помощь в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации.
РАННИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ
ВОССТАВЛЕНИЕ
И ПОД
Д
ЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ И
Н
ФАРКТ
-
СВЯЗАННОЙ АРТЕРИИ.
Больным с клиническими проявлениями инфаркта миокарда и повышением ST или блокадой пучка
Гиса
должна быть проведена ранняя
реперфузия.
Тромболитическое
л
еч
ение
Доказательство полезности. Более 100 000 больных входили в состав групп для исследова
н
ия применения
тромболитических
средств и сравнительного изучения одной стратегии лечения
тромболитиками
с другой
.
Доказана со всей очевидностью польза от введения больным тромболитических средств в течение 12 часов с момента появлен
и
я симптомов инфаркта.
Из 1000 больных, кому в течение 6 часов с момента появления симптомов и повышения ST или наличия блокады пучка Гиса ввели
тромболитики.
было спасено, приблизительно, 30 человек; из тех, кто получил лечение в промежутке от 7 до 12 часов, были спасены 20 человек на 1000 больных. Не имеется убедительных доказательств полезности леч
е
ния по прошествии 12 часов для всей группы в целом.
Работа, проведенная ISIS-2, показала важность дополнительного применения аспирина, что помогло спасти, приблизительно, 50 жиз
н
ей на 1000 больных, пол
у
чивших лечение. Прослеживается постоянство положительного воздействия как при сравнении групп предварительно стратифицирова
н
ных больных, так и при анализе данных, полученных внутри подгрупп.
Н
аибольший,
а
бсолютный положительный результат наблюдается среди пациен
т
ов из группы
н
аибольшего риска, даже если в пропорциональном выражении результат может быть одинаковым. Так, большее число жизней спасается в расчете на 1000 больных из группы с повышенным риском; например, тех, чей возраст превышае
т-
65 лет. тех, у кого систолическое давление
180 mm
Hg)
Лазерная терапия сетчатки, проведенная недавно
Способы применения Таблица 1.
Схема применения тромболитических средств при инфаркте миокарда
| Начальное лечение | Применение гепарина | Особые противопока з ания | |
Стрептокиназа(СК) | 1,5 млн. ед. 100 мл 5% декстрозы или 0,9% физ.р-ра около 30-60 мин | Нет или подкожно 12 500 Е.д. 2 р. в день. | Предшествующий (>5 дней) прием СК/анистреплазы |
Анистреплаза | 30 ед. за 3-5 мин в/в | Пред ш ествующий прием СК или анистреплазы> 5 дней. Выявленная алл е ргическая реакция на СК/анистреплазу. | |
Альтеплаза(t PA) | 15 мг в/в болюс 0,75 мг. кг-1 около 30 мин., затем 0,5 мг. кг-1 около 60мин. в/в. Общая доза не должна превышать 100 мг. | в/в в течение 48 час* | |
Урокиназа ** | 2 млн. Ед в качестве в/в болюса или 1,5 млн. ед. болюс + 1,5 млн. ед. в течение 1 часа. | в\\в в течение 48 час* |
В данной таблице приведены наиболее часто употребляемые схемы печения
тромболитиками.Д
р
у
гие
с
хемы и новые средства могут иметь преимущества над данными схем
а
ми, но возможные преимуществ
а
не
б
ыли опис
а
ны в работах.
* Дозировка контролируется определением А
ЧТВ.**
В отдельных государствах не лицензирован в качестве препарат
а,
применяе
м
ого для
л
ече
н
ия инф
а
ркт
а
миокарда. N.B. Аспирин следует дават
ь
всем пациентам без противопоказаний.
Повторное назначение тромболитических средств. Если имеется подтверждение повторной окклюзии или рецидива инфаркта с повышения ST или блокадой пучка
Гиса,
следует назначить дальнейшую
тромболитическую
терапию или рассмотреть вопрос о пластической операции на сосудах.
Стрептокиназу
и
анистреплазу
нель
з
я назначать с промежутком в 5 дней и минимум через 2 года после первоначального лечения любым из указанных препаратов. Антитела к
стрептокиназе
сохраняют устойчивость минимум 2 года на уровне, достаточном для нарушения активности препарата.
В
результате приема
альтеплазы(t-PA)
и
урокиназы
антитела не вырабатываются.
Дополнительные
антитромботические
и
антитромбоцитарные
лечебные
.м
ероприятия. Независимая дополнительная польза аспирина описывалась ранее. Не совсем ясно, действует ли аспирин, усиливая
тромболизис,
предотвращая повторную окклюзию, или ограничивая воздействие активации тромбоцитов на микроциркуляцию. В работах, посвященных поздней
реокклюзии,
аспирин оказался более эффективным при профилактике
рецидивирующего
течения заболевания, чем в поддержании проходимости сосудов. Первоначальная доза 150-160 мг
перорально,
а затем такая же доза дается ежедневно.
Гепарин
широко применяется после
тромболизиса,
особенно вместе с активатором
плазминогена.
Гепарин не улучшает немедленно
фибринолиз
, однако оказалось, что проходимость сосудов повышается в часы или дни, следующие за
тромболитической
терапией активатором плазминогена, лучше всего при внутривенном введении
гепарина.
разница в проходимости не наблюдалась у пациентов, принимавших ли
бо
подкожно, либо внутривенно
гепарин
и
стрептокиназу
. Пролонгированное
внутривенное
назначение гепарина не препятствует
реокклюзии
после подтверждения с по мощью ангиографии успешного коронарного
тромболизиса,
так же как и внутривенно
(
введение гепарина, за которым принимается
кумадин
. Вливание гепарина после те
рапии
активатором
плазминогена
можно отменить по прошествии 24-48 часов. Предпочтительно проводить мониторинг лечения
гепарином;
значение
АЧТВ
свыше 9С секунд соотносят с неоспоримым риском возникновения церебрального кровотечения. В испытаниях ISIS-3 вводимый подкожно гепарин (12500
Ед.
2 раза в день) не оказывал влияния на смертность при соединении с аспирином и
стрептокиназой,дьютеплазой
или
анистреплазой.
Чрескожнаятранслюминальная
коронарная
ангиопластика(ЧТКА).
Роль коронарной
ангиопластики
в течение первых часов развития инфаркта миокарда можно разделить на первичную
ангиопластику,ангиопластику,
соединенную с лечением
тромболитическими
средствами и \"спасительную\" (\"rescue\") ангиопластику после неудачного лечения
тромболитиками.
Первичная ангиопластика. Так называется ангиопластика без предварительной или сопутствующей
тромболитической
терапии и применяется только в случае быстрого доступа
(
2 л
.
мин -1 Можно дать пониженные дозы
допамина
2,5 g. kg -1 . min -1 для улучшения функции почек, а также следует предусмотреть дополнительное назначение
добутамина
5-10
g. kg -1 . min -1.
Больные в
кардиогенном
шоке считаются
ацидотичными.
Коррекция ацидоза важна, так как
катехоламины
оказывают слабый эффект в кислой среде.
Срочная
ЧТКА
или операция могут понадобиться для спасения жизни больного и следует предусмотреть их на ранней стадии. Поддерживающее лечение с помощью нагнетательного баллона (контрпульсация) является важным переходным моментом к такому вмешательству.
РАЗРЫВ СЕРДЦА И
РЕГУРГИТАЦИЯ
КРОВИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
МИТРАЛЬНОГО
КЛАПАНА. РАЗРЫВ СТЕНКИ (ПЕРЕГОРОДКИ)
Осложнение встречается в 1-3% всех госпитализированных больных с острым инфарктом миокарда. Из них 30-50% случаев происходит в первые 24 часа и 80- 90% в первые 2 недели.
Острая форма. Она характеризуется коллапсом с электромеханической диссоциацией, т.е. непрерывной электрической активностью с потерей сердечного выброса и пульса. В течение нескольких минут наступает смерть, больной не реагирует на обычные меры восстановления сердечной деятельности и дыхания. Только в редких случаях удается доставить пациента в операционную.
Подострая
форма. Приблизительно в 25% случаев небольшие порции крови достигают полости перикарда и создают прогрессирующую
гемодинамическую
нагрузку. Клиническая картина может имитировать повторный инфаркт, из-за возобновления болей и повторного подъема сегмента ST, однако чаще случается внезапное ухудшение
гемодинамики
с временной или длительной
гипотензией.
Появляются классические симптомы тампонады сердца, что может быть подтверждено
эхокардиографией.
Следует решиться на немедленную операцию, независимо от клинического состояния больного, так как в большинстве случаев далее следует острая форма.
Операция выполняется по бесшовной технологии, описанной
Падро
и др., при которой не требуется аппарат
искусственного
кровообращения.
ДЕФЕКТ
МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ
ПЕРЕГОРОДКИ
Дефект
межжелудочковой
перегородки
(МЖП)
образуется почти фазу пос
л
е начала инфаркта миокарда, частота появления составляет 1-2% из общего числа инфарктов. Без хирургического
вмешательства
смертность в течение первой недели составляет 54%, а в течение первого года -92%. Диагноз, сначала предполагаемый из-за сильного систолического шума в виде мурлыканья, сопровождаемого резким клиническим ухудшением, подтверждается
эхокардиографией
и/или обнаружением поступления кислорода в правый ж
е
лудочек. Мурлыкающий шум, тем не менее, может быть не очень громким или вовсе отсутствовать. Фармакологическое лечение сосудорасширяющими средствами, такими как нитроглицерин внутривенно, могут принести некоторое облегчение в случае, если нет
кардиогенного
шока, но самым эффективным способом, обеспечивающим вспомогательное кровообращение во время подготовки к операции, является
внутриаортальная
баллонная контрпульсация. Операция является единственным шансом для выживания при обширных постинфарктных дефектах МЖП с
кардиогенным
шоком. Первоначальная цель раннего проведения операции заключается в надежном закрытии дефекта с использованием техники наложения \"заплаты\". Следует провести предоперационную коронарную ангиографию при условии, что она не противопоказана по
гемодинамическому
состоянию или не вызовет неоправданную отсрочку операции. При необходимости делают обходное
шунтирование.
Предсказателями неблагополучного результата операции являются
кардиогенный
шок, заднее расположение дефекта, дисфункция правого желудочка, возраст больного и время отсрочки операции после разрыва перегородки
..
Больничная смертность после операции оценивается от 25 до 60%
,
а 95% выживших имеют 1-2 функциональный класс хронической сердечной недостаточности по
NYHA
.
РЕГУРГИТАЦИЯ
КРОВИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНОСТИ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Большинство случаев
регургитации
крови при недостаточности
митрального
клапана после инфаркта миокарда выражены умеренно,
рефлюкс
бывает преходящим. Однако, у меньшей части больных выраженная
регургитация
является серьезным осложнением, при котором требуются интенсивные методы лечения, если быстро поставлен диагноз и должно быть предпринято хирургическое лечение. Частота возникновения умеренно тяжелой и тяжелой форм регургитации сос
т
авляет около 4%, а смертность без хирургического вмешательства велика: около 24%. Обычно она сочетается со значительным сужением как правой, так и левой огибающей коронарных артерий с поражением нижнемедиальной
папиллярной
мышцы.
Кардиогенный шок и отек легких с тяжелой формой регургитации крови при недостаточности митрального клапана требует немед
л
енной операции. Размещение насоса-баллона внутри аорты может оказать помощь в период подготовки. Коронарная ангиография проводится в том случае, если позволяет состояние пациента. При застойной сердечной недостаточности можно предпринять первичную катетеризацию и
реперфузию
инфаркт-связанной артерии с помощью
тромболизиса
или
ЧТКА.
Замена клапана является операцией выбора при дисфункции папиллярной мышцы и разрыве, но может быть предпринята только в отдельных случаях
. Реваскуляризация
показана при множественной обструкции основных сосудов. Арит
м
ии и нарушения про
в
оди
м
ости
Аритмии и нарушения проводимости чрезвычайно распространены в первые часы инфаркта миокарда. В отдельных случаях, таких как
желудочковая
тахикардия и
фибрилляция
желудочков, они угрожают жизни больного и требуют немедленной коррекции. Однако, часто аритмии сами по себе не опасны, но они являются признаком серьезных скрытых расстройств, например продолжительной ишемии,
вагусного
перенапряжения или электролитных нарушений, которые требуют
осо
бого внимания. Необходимость лечения и срочность
,
в основном, зависит от
гемодинамических
последствий расстройства ритма.
ЖЕЛУД
ОЧКОВЫЕ АРИТМИИ
Желудочковые
эктопические ритмы.
Желудочковые
ритмы почти всегда универсальны в первый день, часто присутствует комплекс аритмий (многообразные комплексы, кратковременные пробежки
желудочковой
тахикардии или феномен
R-на-Т).
Их значимость в качестве признаков
фибрилляции
желудочков спорна; либо
желудочковаяфибрилляция
следует так быстро, что невозможно принять профилактические меры, либо не следует серьезных аритмий.
Желудочковая
пароксизмальная
тахикардия. Короткие пробежки желудочковой тахикардии могут хорошо переноситься и не требуют лечения, однако более продолжительные случаи могут
\'
вызвать
гипотензию
и сердечную недостаточность.
Лидокаин
- вот то лекарство, которое выбирается в первую очередь, однако, есть и несколько других лекарственных средств, которые также могут оказаться эффективными. Обычно дается начальная доза
лидокаина
1
мг
. кг-1 внутривенно, половина этой дозы повторяется каждые 8-10 минут, доходя до максимальной, которая составляет 4
мг. кг-1.
За ней мож
ет
следовать внутривенное вливание д
л
я предотвращения рецидива. Электроимпульсная
т
ерапия показана, если
гемодинамически
значимая желудочковая тахикардия остается устойчивой.
Важно отличить истинную
желудочковую
тахикардию от ускоренного
идиовентрикулярного
ритма, обычно безвредного последствия
реперфузии,
при котором
желудочковый
ритм бывает ниже 120 ударов
.
мин
.Фибрилляция
желудочков. Если есть
дефибриллятор,
следу
ет
провести
дефибрилляцию.
Если его нет, тогда стоит нанести резкий удар по нижней трети грудины. Следуйте рекомендациям Европейского общества по реанимации (Рис. 1
)
.
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ
АРИТМИИ
Мерцательная аритмия являет
с
я осложнением в 15-20% случаях инфаркта миокарда и часто сочетает
с
я с серьезным повреждением левого желудочка и сердечной недостаточно
сть
ю. Обычно она самостоятельно
купируется.
В разных случаях она мож
ет
длиться от н
е
скольких часов до нескольких минут, очень часто с рецидивами. Во многих случаях желудочковый ритм не очень быстрый, аритмия хорошо переносится, не
т
ребуется лечения. В остальных случаях быстрый ритм способствует сердечной недостаточности и требу
ет
незамедлительного лечения.
Дигоксин
эффективен для снижения ритма во многих случаях, однако
амиодарон
может оказаться более эффект
и
вным для прекращения аритмии . Можно также использовать электроимпульсную терапию, но ее следует проводить выборочно, только в случае, если рецидивы уча
щ
аются.
Другие формы
суправентрикулярных
аритмий встречаются редко и обычно самостоятельно
купируются.
Они могут реагировать при надавливании на
каротидный
синус. Могут оказаться эффективными
бета-блокаторы,
если нет
-
противопоказаний, однако
верапамил
не рекомендуется. Если аритмия плохо переносится, сле
ду
ет попробовать элек
т
роимпульсную терапию.
СИНУСОВАЯБРАДИКАРДИЯ
И БЛОКАДА СЕРДЦА
Синусоваябрадикардия
часто встречается в первый час, особен
н
о при нижнем инфаркте миокарда. В отдельных случаях в результате действия наркотических средств. Она может сопровождаться тяжелой формой
гипотензии,
в этом случае следует применять атропин внутривенно, начиная с 0,3-0,5 мг, повторяя до введения общей дозы 1,5-2,0 мг. Позже, при лечении инфаркта миокарда, она является благоприятным признаком и не требует лечения. Иногда она, тем не менее, может сочетаться с
гипотензией.
Если не будет реакции на атропин, тогда можно посоветовать кратковременную
электрокардиостимуляцию.
Рис. 1. Рекомендации Европейского общества реанимации по лечен
июфибрилпяции
желудочков.
30607011176000
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ИЛИ
ЖЕЛУДОЧКОВДЯ
ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ
ТАХИКАРДИЯ ПРИ
ОТСУТСВИИ
ПУЛЬСА
102743016637000
Прекардиальный
удар
10274302730500
Дефибрилляция
200 J (1)
10274302730500
Дефибрилляция
200 J (2)
10274302730500
Дефибрилляция 360 J (3)
2159009525000215900952500010274302730500
Если не помогло:
интубация
в/в доступ
10274302730500
Адреналин 1
мг
в/в
10 сери
й
сердечно-легочной реанимации из 5:1 компрессия/вентиляция
10274303365500
Дефибрилляция 360 J (4)
10274302730500
Дефибрилляция 360 J (5)
10274302730500
Дефибрилляция 360 J (6)
2159002025650010274302730500
306070-4127500Интервал между 3 и 4
дефибрилляциями
не должен быть
>
2 минут. Повторные введения адреналина через каждые 2-3 минуты. Повторные действия производят так долго, пока показана дефибрилляция. После 3-х кратных действий 3-6:
•средство для ощелачивания
рН
крови
•противоаритмическое
средство
Первая степень блокады сердца не нуждается в лечении.
Вторая степень: тип I
(Венкебах)АВ(атриовентрикулярной)
блокады обычно сочетается с нижним инфарктом миокарда и редко вызывает побочные
гемодинамические
эффекты. Тем не менее, если так случилось, сначала нужно дать атропин; если он не помог, назначают электростимуляцию.
Вторая степень: тип II
(Мобиц)
и полная АВ блокада служат показаниями к введению электродов. Электростимуляцию следует предпринять, если наблюдается замедленная частота сердечных сокращений, что может вызвать
гипотензию
или сердечную недостаточность. Если
гемодинамическое
нарушение носит серьезный характер, следует предусмотреть непрерывную электростимуляцию.
Асистолия может последовать за АВ блокадой, двух- или трехпучковой блокадой или электроимпульсной терапией. Если электрод находится на месте, следует предпринять электростимуляцию. Или же следует попробовать компрессию и вентиляцию грудной клетки и
на
чать внешнюю электростимуляцию. Трансвенозный электрод следует вводить, как описывалось ранее, при
наличии
прогрессирующей
антриовентрикулярной
блокады, а также определить развивается двух - или трехпучковая блокада. Многие кардиологи отдают предпочтение подключичному доступу, но его следует избегать при проведении
тромболизиса
или
антикоагулянтной
терапии. Другие участки выбираются по ситуации.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ОСТРОЙ ФАЗЕ
Аспирин. Убедительное
доказательство эффективности аспирина было продемонстрировано в исследовании ISIS-2
,
в котором показали, что наблюдается дополнительный эффект от применения аспирина и
стрептокиназы.
В этом исследовании более 17 000 пациентов первоначально приняли 160
мг
аспирина в таблетках, затем ежедневно проглатывали одну 160
мг
таблетку. Смертность среди тех, кто принимал аспирин в ISIS-2, составила 9,4
°
/о, по сравнению с 11,8%, принимавших
плацебо.
Эффективность наблюдалась как среди тех, кто получал, так и тех, кто не получал
тромболитические
средства. При обзоре всех исследований с аспирином
прослеживалось дополнительное снижение смертности на 29%
,
при смертности 1 1,7% от сердечно-сосудистых заболеваний в контрольной группе и 9,3% среди принимавших аспирин
:
это означает 24 спасенных жизни из каждой 1000 больных. В пролеченной группе зарегистрировано также несколько нефатальных нарушений мозгового кровообращения и нефатальных повторных инфарктов миокарда.
Существует всего несколько противопоказаний к назначению аспирина: он не може
т
приниматься при выявленной гиперчувствительности, кровотечении
пептической
язвы. патологических изменениях крови или тяжелой форме гепатита. Аспирин может иногда вызвать
бронхоспазм
у астматиков. В отличие от ситуации с
тромболитическими
средствами, нет четкого доказательства взаимосвязи между эффективностью лекарства и временем, прошедшим с момента появления симптомов. Тем не менее, аспирин должен даваться всем пациентам с острыми коронарными синдромами как можно раньше после того, как диагноз становится вероятным. Это составляет 85-95% пациентов с подтвержденным инфарктом миокарда.
Антиаритмические лекарственные средства. Несмотря на то, что
лидокаин
может снижать количество случаев возникновения
желудочковойфибрилляции
в острой фазе инфаркта миокарда, это лекарство значительно увеличивает опасность асистолии
.
Мета-анализ 14 исследовательских работ показал незначительное повышение смертности у пациентов, получавших лидокаин по сравнению с контролем. Использование этого лекарства, как профилактического средства, не оправдано.
Бета-блокаторы.
Было проведено много исследований по внутривенному введению
бета-блокаторов
в острой фазе инфаркта миокарда, из-за их возможности ограничивать зону инфаркта, снижать частоту возникновения фатальных аритмий и снижать боль. Среди 16000 больных, принявших участие в исследованиях ISIS-2 по изучению внутривенного введения
атенолола,
выявили значительное
(Р
85%,
бета-блокаторов
>35%, ингибиторы АПФ> 20
%
.
Всем пациентам необходимо измерить уровень
липидов,
предпочтительно в день поступления в больницу. Те, у кого уровень липидов повышен, должны получить рекомендации относительно диеты. Если при этом уровень липидов не снизится, в значительной мере, предпочтение должно быть отдано лекарственным средствам для снижения уровня липидов, в соответствии с критериями Scandinavian
Simvastatin
Survival Study.
Общепрактикующим
врачам. В том случае, если
общепрактикующие
врачи первыми вступили в контакт с больными, у которых подозревается инфаркт миокарда, они должны либо немедленно помочь сами, либо вызвать бригаду скорой помощи или (предпочтительнее) сделать и то, и другое.
Если общепрактикующие врачи могут прибыть к больному быстро и они достаточно обучены и имеют оборудование, они могут эффективно провести
дефибрилляцию
и
тромболизис.
Они должны быть вовлечены в координируемую местную программу по оказанию первой помощи кардиологическим больным.
Они должны увидеть больного, как можно раньше, после выписки из больницы, убедиться, что их реабилитация должным образом организована и предусмотреть подходящие меры для вторичной профилактики.
Органы здравоохра
н
ения. Органы здравоохранения должны организовывать обучение населения основам техники реанимации больных с сердечными и легочными заболеваниями, а бригады скорой помощи основным прогрессивным способам поддержания жизни.
Они должны убедиться, что для больных с подозрением на остановку сердца или инфаркт миокарда, создана оптимальная система ухода, путем координации деятельности скорой помощи,
общепрактикующих
врачей и работников больницы.
Они должны убедиться, что отделение неотложной помощи имеет подходящий протокол для оказания быстрой помощи больным с инфарктом миокарда и, что специально обученный персонал дежурит все время.
Они должны обеспечить достаточным количеством кроватей для интенсивного ухода за больными с инфарктом миокарда. Должны быть терапевты, прошедшие специализацию по кардиологии.
Они должны обеспечивать реабилитацию больных, выписавшихся из больницы после инфаркта миокарда.
Они должны убедиться, что в их собственной больнице или районе имеется достаточно аппаратуры для прогрессивных методов обследования и лечения больных с осложнениями после инфаркта миокарда или, если нет на месте, связаться с какими-нибудь третичными центрами.