Методический материал: ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КОРОНАРОГРАФИИ инструкция по применению
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
КОРОНАРОГРАФИИ
инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:
«Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология»
АВТОРЫ:
Петров Ю.П.
Гончарик Д.Б., к.м.н., доцент
Стельмашок В.И., к.м.н.
Бейманов А.Э.
Полонецкий О.Л.
Черноглаз П.Ф.
Дата добавления на сайт: 12 июля 2024
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Министра
________________Р.А.Часнойть
03 мая 2008г.
Регистрационный № 087-1107
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
КОРОНАРОГРАФИИ
инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:
«Государственное учреждение Республиканский научно-практический центр Кардиология»
АВТОРЫ:
Петров Ю.П.
Гончарик Д.Б., к.м.н., доцент
Стельмашок В.И., к.м.н.
Бейманов А.Э.
Полонецкий О.Л.
Черноглаз П.Ф.
Минск 2008
Принятые сокращения
КГР – коронарография
ЛЖ – левый желудочек
ФВ – фракция выброса
ВПС – врожденный порок сердца
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ – электрокардиография
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ИМ – инфаркт миокарда
ВЭП – велоэргометрическая проба
ЧСС – частота сердечных сокращений
ВС УЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ЧТКА – чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика
КА – коронарная артерия
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ОКС – острый коронарный синдром
Коронарная ангиография – радиографическая визуализация коронарных артерий после введения рентгеноконтрастных препаратов. По своей значимости и ценности диагностическая коронароангиография занимает ведущее место в диагностике ИБС. Визуализация коронарных артерий позволяет сделать правильный выбор в плане лечебной тактики, определить конкретный вид лечения. Оценка анатомического варианта поражения коронарных артерий позволяет сделать выбор в пользу аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), а в ряде случаев ограничиться медикаментозной терапией. Использование при выполнении КГР и ЧКВ внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), оптической когерентной томографии (ОКТ), внутрисосудистой термографии (ВСТ), определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты ЧКВ. Риск значимых осложнений при проведении коронарографии составляет менее 1%, однако, при таких состояниях, как шок, острая почечная недостаточность, кардиопатия - риск осложнений увеличивается.
Данная инструкция предназначена для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, рентгеноэндоваскулярных хирургов и других узких специалистов, осуществляющих обследование кардиологических пациентов. Может быть применена на уровне городских и областных больниц и клиник, кардиодиспансеров, специализированных центров. Область применения: терапия, кардиология, кардиохирургия, рентгеноэндоваскулярная хирургия.
Следует отметить, что лечащий врач, определяя показания к выполнению диагностической коронарографии, должен использовать широкий спектр клинико-диагностических тестов, нагрузочные пробы, данные анамнеза, которые обосновывают необходимость выполнения этой процедуры конкретному пациенту.
Показания к выполнению КГР оформляются лечащим врачом в истории болезни отдельным протоколом, с информированным согласием пациента на выполнение данной процедуры.
НЕОБХОДИМЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ ПЕРЕД ПРОВЕДЕНИЕМ КОРОНАРОГРАФИИ
1. Общий анализ крови (определение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ);
2. Биохимический анализ крови: АлАТ, АсАТ, КФК (при необходимости другие кардиоспецифичные маркеры), креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин;
3. Группа крови и резус-фактор;
4. Коагулограмма;
5. ЭКГ в 12 отведениях;
Если пациент направляется для проведения коронарографии в плановом порядке, дополнительно должны быть выполнены:
6. Нагрузочный тест с ЭКГ-регистрацией (велоэргометрическая проба или тредмил-тест), по возможности – тест с визуализацией миокарда (стресс эхокардиография или сцинтиграфия миокарда в покое и при нагрузке).
7. УЗИ сердца.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРОГРАФИИ
Абсолютные противопоказания
Нет.
Требует осторожности проведение коронарографии в тех ситуациях, когда выполнение процедуры может привести к ухудшению состояния пациента.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРОГРАФИИ
1. Показания к проведению диагностической коронарографии асимптомным пациентам с установленной или подозреваемой ИБС
III или IV классы стенокардии по Канадской классификации на фоне медикаментозной терапии.
Критерии высокого риска при неинвазивном тестировании независимо от тяжести стенокардии (ПРИЛОЖЕНИЕ 2).
Больные, перенесшие реанимационные мероприятия по поводу внезапной сердечной смерти или у которых наблюдаются эпизоды продолжительной (> 30 с) пароксизмальной мономорфной желудочковой тахикардии или неустойчивой ( 40 лет, как часть предоперационного обследования, за исключением случаев, когда определяется высокий риск неблагоприятных исходов по данным неинвазивных тестов.
9. Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при клапанной патологии сердца и приобретенных пороках сердца
Перед клапанной хирургией или баллонной вальвулопластикой у взрослых при наличии загрудинных болей, положительных результатах нагрузочных тестов или в обоих случаях.
Перед клапанной хирургией у пациентов старше 40 лет, без загрудинных болей и/или наличием множественных факторов риска развития коронарной патологии.
Инфекционный эндокардит с признаками эмболии коронарных артерий.
10. Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при врожденных пороках сердца.
Перед хирургической коррекцией ВПС, когда присутствует дискомфорт за грудиной или данные неинвазивных тестов свидетельствуют о наличии сопутствующей коронарной патологии.
Перед хирургической коррекцией предполагаемых врожденных аномалий коронарных артерий, таких как врожденный стеноз КА, коронарная артерио-венозная фистула, аномальное отхождение коронарных артерий.
Формы ВПС, часто связанные с аномалиями коронарных артерий, которые могут осложнить хирургическую коррекцию.
Остановки сердца невыясненной причины.
Перед операцией коррекции порока на открытом сердце у взрослых пациентов с наличием факторов риска коронарной патологии.
11. Рекомендации к проведению диагностической коронарографии пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)
ХСН вследствие систолической дисфункции при наличии стенокардии, или при наличии зон нарушения локальной сократимости ЛЖ и/или данных сцинтиграфии, указывающих на наличие обратимой ишемии миокарда, когда предполагается реваскуляризация.
Перед трансплантацией сердца.
ХСН вследствие аневризмы левого желудочка или других механических осложнений ИМ.
Систолическая дисфункция ЛЖ невыясненной этиологии.
Нормальная систолическая функция левого желудочка, однако имеются эпизоды клинически выраженной сердечной недостаточности, позволяющие заподозрить ишемический генез дисфункции левого желудочка.
12. Рекомендации к проведению диагностической коронарографии при иных состояниях.
Заболевания, поражающие аорту, когда данные о наличии или отсутствии вовлечения коронарных артерий в патологический процесс необходимы для хирургической коррекции патологии (т.е. диссекция или аневризма аорты с подтвержденным наличием коронарной патологии).
Гипертрофическая кардиомиопатия при наличии стенокардии.
Высокий риск наличия коронарной патологии, когда планируются другие операции на сердце (т.е. перикардэктомия или удаление эмболов из легочной артерии).
Потенциальный донор сердца, чей профиль факторов риска указывает на повышенную вероятность наличия коронарной патологии.
Асимптоматичные пациенты с болезнью Кавасаки, у которых при проведении эхокардиографии выявлены аневризмы коронарных артерий.
Перед хирургическим лечением аневризм/диссекций аорты у пациентов с наличием патологии коронарных артерий.
Недавняя тупая травма грудной клетки с подозрением на наличие инфаркта миокарда без указаний на наличие патологии коронарных артерий в прошлом.
Приложение 1
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СПАЗМА КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Среди имеющихся тестов, выявляющих наличие коронарного спазма, наиболее часто используются провокационные тесты с ацетилхолином или тест с гипервентиляцией. Для увеличения достоверности теста, нитраты и антагонисты кальциевых каналов отменяются как минимум за 48 часов до проведения исследования
Рекомендации к проведению фармакологических проб
Абсолютные показания:
Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых при клиническом обследовании не получены данные, подтверждающие наличие вариантной стенокардии (т.к. подъем сегмента ST при болях).
Относительные показания:
Повторяющиеся эпизоды ишемических сердечных болей в покое, сопровождающиеся кратковременными эпизодами подъема сегмента ST у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями, у которых медикаментозная терапия безуспешна.
После успешной реанимации после внезапной коронарной смерти у пациентов с нормальными или незначительно измененными коронарными артериями при отсутствии других признаков сердечной патологии.
Приложение 2.
КРИТЕРИИ ВЫСОКОГО РИСКА ПО ДАННЫМ НЕИНВАЗИВНЫХ ТЕСТОВ
(Ежегодная смертность > 3% в год, в среднем 5,25% в год).
Выраженная дисфункция левого желудочка в покое (фракция выброса 2 мм), возникшая в ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.
Депрессия сегмента ST во множественных отведениях, возникшая в ходе проведения тредмил-теста, либо велоэргометрии.
Длительно сохраняющаяся ишемия после прекращения нагрузки (> 5 минут).
Депрессия сегмента ST или ангинозный приступ, сопровождающиеся падением систолического АД ниже исходного на 10 мм рт. ст. и более.
При проведении теста спровоцирована фибрилляция желудочков, устойчивая мономорфная или неустойчивая полиморфная желудочковая тахикардия.
Выраженная дисфункция левого желудочка при нагрузке (фракция выброса 0,5 мм.
Стенокардия в сочетании с впервые возникшей (или предположительно впервые возникшей) блокадой ножки пучка Гиса.
Наличие устойчивой желудочковой тахикардии.
Стенокардия с впервые появившимся, либо увеличившимся шумом митральной регургитации.
Стенокардия в сочетании с ритмом галопа, либо с впервые появившимися/усиличивающимися хрипами.
Стенокардия на фоне гипотензии, брадикардии или тахикардии.
Диагностически значимое повышение уровня тропонинов Т или I (более 0,1 нг/мл) или КФК-МВ.
Возраст более 75 лет.
Критерии промежуточного риска.
Отсутствие критериев высокого риска и наличие одного из нижеперечисленных признаков:
Наличие в анамнезе ИМ, цереброваскулярных заболеваний или заболевания периферических артерий, или АКШ.
Длительный приступ (> 20 минут) стенокардии в покое, купированный в настоящее время, при наличии высокой либо умеренной вероятности ИБС.
Наличие стенокардии в покое (> 20 минут), либо которая исчезла в покое или после сублингвального приема нитроглицерина.
Ночная стенокардия.
Наличие изменений зубца Т.
Впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия ФК III-IV в течение последних 2-х недель без затяжных (> 20 мин) болей в покое со средней или высокой вероятностью ИБС.
Наличие патологического зубца Q, либо депрессии сегмента ST в покое >1 мм в многочисленных группах отведений (передние, нижние, боковые).
Незначительное повышение уровня тропонинов Т или I (тропонина Т от 0,01 до 0,1 нг/мл) или КФК-МВ.
Возраст более 70 лет.
Критерии низкого риска.
Отсутствие критериев высокого и промежуточного риска и наличие нижеперечисленных признаков:
Увеличение частоты, продолжительности и тяжести ангинозных приступов.
Появление приступов стенокардии при меньших физических нагрузках.
Дебют стенокардии в сроки от 2 недель до 2 месяцев перед поступлением в стационар.
Наличие нормальной или неизмененной ЭКГ.
Нормальные значения КФК-МВ, тропонинов Т и I.
Приложение 4.
Кардиологический риск, определяемый типом хирургического вмешательства:
Высокий риск: экстренные большие операции, операции на аорте, крупных сосудах, периферических сосудах, предположительно длительная операция, связанная с большим объемом трансфузии и/или кровопотери;
Средний риск: каротидная эндартерэктомия, большие вмешательства на голове и шее, интраперитонеальные и/или интраторакальные вмешательства, ортопедические операции, операции на простате;
Низкий риск: эндоскопические процедуры, операции при катаракте, операции на молочной железе, операции на лице.
Кардиологический риск, определяемый клиническими предикторами смерти, ИМ или сердечной недостаточности:
Высокий клинический риск:
нестабильная стенокардия, недавний ИМ, декомпенсированная сердечная недостаточность, АВ-блокада высокой степени, симптоматические желудочковые аритмии на фоне структурной сердечной патологии, выраженная клапанная патология, множественные факторы среднего риска (ИМ, ХСН, сахарный диабет).
Средний клинический риск:
Стенокардия напряжения ФК I-II, перенесенный ИМ, перенесенная или компенсированная застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет.