Методический материал: ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ инструкция по применению скачать бесплатно

Главная страница >> Методический материал >> Кардиология >> ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ инструкция по применению

Методический материал: ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ инструкция по применению

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
инструкция по применению

Дата добавления на сайт: 12 июля 2024

Скачать работу 'ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ инструкция по применению':

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УТВЕРЖДАЮ
Первый заместитель Министра
___________Р.А.Часнойть
______________________200 г.
Регистрационный №
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
инструкция по применению
УЧРЕЖДЕНИЕ-РАЗРАБОТЧИК:
«Государственное учреждение Республиканский научно-практический
центр Кардиология»
АВТОРЫ:
Петров Ю.П.
Стельмашок В.И., к.м.н.
Полонецкий О.Л.
Бейманов А.Э.
Черноглаз П.Ф.
Максимчик А.В.
Петров Д.Ю.
Минск 2009
Принятые сокращения
АВСК - активированное время свертывания крови
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация
ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
КГР - коронарография
КШ - коронарное шунтирование
ЛКА - левая коронарная артерия
ОКС - острый коронарный синдром
ОКТ - оптическая когерентная томография
ТЛТ - тромболитическая терапия
ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство
ЭБД - эндоваскулярная баллонная дилатация
Под термином "коронарная ангиопластика" следует понимать совокупность лечебных чрескожных рентгеноэндоваскулярных вмешательств, проводимых на пораженных коронарных артериях. Наиболее часто выполняемыми процедурами чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) являются эндоваскулярная баллонная дилатация (ЭБД) и стентирование коронарных артерий, тогда как другие разновидности ЧКВ (ротаблация, прямая атеректомия, лазерная ангиопластика) имеют достаточно ограниченные показания.
Выполнение коронарной ангиопластики позволяет существенно улучшить качество жизни у пациентов, страдающих ИБС, а в определенных ситуациях - также оказать влияние на прогноз. Дополнительное использование при выполнении ЧКВ внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ), оптической когерентной томографии (ОКТ), внутрисосудистой термографии, определение внутрисосудистого градиента давления и резерва коронарного кровотока значительно повышает качество диагностики и результаты проводимой коронарной ангиопластики. Риск значимых осложнений при проведении коронарной ангиопластики составляет менее 2%, однако, в тех случаях, когда процедура выполняется по экстренным показаниям (ОКС, кардиогенный шок), либо при наличии у пациентов тяжелых сопутствующих заболеваний (острая почечная недостаточность, кардиомиопатия и др.) риск осложнений увеличивается.
Инструкция предназначена для терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, рентгеноэндоваскулярных хирургов и других врачей, осуществляющих лечение кардиологических пациентов. Может быть применена на уровне городских и областных больниц и клиник, кардиодиспансеров, специализированных центров.
Область применения:терапия, кардиология, кардиохирургия, рентгеноэндоваскулярная хирургия.
Показания к выполнению коронарной ангиопластики определяются лечащим врачом совместно с рентгеноэндоваскулярным хирургом (в сложных случаях - консилиумом с участием рентгеноэндоваскулярных хирургов, кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов), оформляются лечащим врачом в истории болезни отдельным протоколом, с информированным согласием пациента на выполнение данной процедуры.
ТЕРМИНОЛОГИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ХИРУРГИИ
Ангиографический успех - достижение после проведения ЧКВ существенного увеличения просвета сосуда в зоне поражения с остаточным стенозированием менее 20%.
Успех вмешательства - ангиографический успех ЧКВ в сочетании с отсутствием больших госпитальных клинических осложнений (смерть, ИМ, экстренное КШ).
Клинический успех - успех вмешательства в сочетании с уменьшением или исчезновением объективных и субъективных симптомов миокардиальной ишемии.
Критическое поражение коронарной артерии - стенозирование сосуда 75% и выше на основании оценки данных ангиографического исследования коронарных артерий.
Субкритическое поражение коронарных артерий – стенозирование сосуда выше 50%, но ниже 75% по данным ангиографического исследования коронарных артерий.
Некритическое поражение коронарной артерии - стенозирование сосуда менее 50% на основании оценки данных ангиографического исследования коронарных артерий.
Рестеноз - развитие повторного сужения артерии в зоне ранее выполненного ЧКВ более 50%.
НЕОБХОДИМЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОБСЛЕДОВАНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ПЛАНИРУЕТСЯ ВЫПОЛНЕНИЕ ЧКВ
Перед проведением ЧКВ:
А) Если пациент поступает в стационар для проведения планового
ЧКВ - накануне госпитализации необходимо выполнить:
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (липидограмма, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин) давностью не более 14 суток;
2. Анализ крови на КЛУ давностью не более 14 суток, определение группы крови и резус-фактора;
3. Анализ крови на ВИЧ давностью не более 1 месяца, анализ крови на маркеры вирусного гепатита (В и С);
4. Фиброгастроскопию (срок давности не более 1 месяца);
5. Нагрузочный тест (велоэргометрию или тредмил-тест, давность исследования не более 1 месяца);
6. ЭКГ давностью не более 5 дней;
7. Эхокардиографическое исследование (давность не более 1 месяца);
8. Выполнить санацию ротовой полости (осмотр стоматолога).
Б) Всем пациентам сразу же после поступления в стационар
необходимо выполнить:
1. Общий анализ крови (определение количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, содержания гемоглобина, лейкоцитарная формула, СОЭ);
2. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, глюкоза, билирубин, определение кардиоспецифических ферментов (при необходимости), определение электролитов (при необходимости);
3. Определение группы крови и резус-фактора;
4. Коагулограмму (АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген);
5. В течение 1 часа перед проведением ЧКВ - снятие ЭКГ в 12-ти
отведениях;
Во время выполнения ЧКВ:
1. АВСК через каждые 30 мин во время проведения ЧКВ (выполняется
только в том случае, если пациенту во время процедуры назначен
нефракционированный гепарин).
После выполнения ЧКВ:
1. У стабильных пациентов - запись ЭКГ в 12-ти отведениях через 1, 6 и 24 ч после вмешательства.
2. При наличии нестабильности состояния пациента (рецидивирующие ангинозные боли, нарушение гемодинамики, гипотензия, наличие жизненноопасных аритмий) - непрерывное мониторирование ЭКГ в течение 24 ч;
3. Кардиоспецифические ферменты (КФК-МВ, тропонины Т и I) при необходимости;
4. АВСК через 6 часов после вмешательства (если пациенту во время ЧКВ назначался нефракционированный гепарин);
5. Если проводится непрерывная инфузия нефракционированного гепарина - определение АЧТВ через 3, 6, 12, 24 ч от момента начала инфузии препарата.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КОРОНАРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ
1. Общие требования, предъявляемые при выполнении ЧКВ
1. Собираемая для проведения ЧКВ система должна быть герметична, исключающая возможность введения воздуха в коронарные артерии и развитие эмболии коронарного русла.
2. Непрерывный инвазивный мониторинг интракоронарного давления является обязательным у всех пациентов во время проведения ЧКВ, что важно для оценки параметров гемодинамики, а также для предотвращения заклинивания просвета коронарной артерии направляющим катетером и развития жизненноопасных осложнений.
3. Интракоронарное введение нитратов в дозировке 150-500 мкг показано всем пациентам сразу после катетеризации коронарной артерии направляющим катетером. Последующее интракоронарное введение нитратов, выполняемое в процессе проведения ЧКВ, осуществляется, исходя из клинической ситуации; дозировка вводимого препарата определяется оператором индивидуально.
2. Показания к проведению ЧКВ у пациентов со стабильной
стенокардией
У пациентов, страдающих стабильной стенокардией, выполнение ЧКВ позволяет устранить (или минимизировать) тяжесть проявления стенокардии и, соответственно, улучшить качество жизни. Процедуры ЧКВ, по возможности, должны выполняться во всех имеющих критические поражения коронарных артериях диаметром >2 мм.
1. ЧКВ показано пациентам с безболевой ишемией или же со стабильной стенокардией любого функционального класса, имеющим критическое поражение одной или нескольких коронарных артерий, если в зоне кровоснабжения пораженных артерий выявляется (по данным неинвазивных тестов) умеренная или выраженная по площади ишемия миокарда, а предполагаемое выполнение процедуры ЧКВ ассоциируется с высокой вероятностью клинического успеха и низким риском развития осложнений.
2. Повторное ЧКВ показано пациентам с рецидивом ишемии после ранее выполненных ЧКВ, если отмечается развитие рестенозирования в местах ранее выполненных вмешательств, и в зоне кровоснабжения данных артерий выявляется умеренная или выраженная по площади (по данным неинвазивных тестов) ишемия миокарда.
3. ЧКВ на шунтах или же на нативном коронарном русле после ранее выполненного КТТТ показано пациентам, имеющим безболевую ишемию или же стабильную стенокардию любого функционального класса и критическое поражение нативных коронарных артерий или шунтов, в случае наличия умеренной или выраженной по площади ишемии миокарда (по данным неинвазивных тестов) в зоне кровоснабжения пораженных артерий/шунтов, если данным пациентам отказано в проведении повторного кардиохирургического вмешательства.
4. ЧКВ показано пациентам с безболевой ишемией или же со стабильной стенокардией любого функционального класса, имеющим хронические окклюзии коронарных артерий, если в зоне кровоснабжения пораженных артерий выявляется (по данным неинвазивных тестов) умеренная или выраженная по площади ишемия миокарда, а выполняющий процедуру медицинский персонал имеет в своем распоряжении необходимый расходный инструментарий и обладает достаточным опытом (не менее 50 случаев) проведения реканализации хронических артериальных окклюзии.
5. ЧКВ показано пациентам с безболевой ишемией или же со стабильной стенокардией любого функционального класса, имеющим критические поражения коронарных артерий и являющихся кандидатами для проведения кардиохирургических вмешательств, если в проведении кардиохирургического вмешательства отказано по причине высокого риска развития осложнений или летальных исходов.
6. ЧКВ показано пациентам с безболевой ишемией или же со стабильной стенокардией любого функционального класса, имеющим незащищенный критический стеноз ствола левой коронарной артерии, у которых отсутствуют альтернативные способы оперативного лечения.
7. ЧКВ показано пациентам с безболевой ишемией или же со стабильной стенокардией любого функционального класса, имеющим мультифокальные критические поражения коронарных артерий, если в зоне кровоснабжения пораженных артерий выявляется (по данным неинвазивных тестов) умеренная или выраженная по площади ишемия миокарда, а предполагаемое выполнение процедуры ЧКВ ассоциируется с высокой вероятностью клинического успеха и низким риском развития осложнений.
8. ЧКВ показано пациентам с сахарным диабетом, имеющим безболевую ишемию или же стабильную стенокардию любого функционального класса и критическое поражение одной или нескольких коронарных артерий, если в зоне кровоснабжения пораженных артерий выявляется (по данным неинвазивных тестов) умеренная или выраженная по площади ишемия миокарда, а предполагаемое выполнение процедуры ЧКВ ассоциируется с высокой вероятностью клинического успеха и низким риском развития осложнений.
9. ЧКВ показано пациентам с безболевой ишемией или же со стабильной стенокардией любого функционального класса, имеющим субкритическое/некритическое поражение одной или нескольких коронарных артерий и верифицированную (по данным неинвазивных тестов) ишемию миокарда в зоне кровоснабжения вышеуказанных артерий, если дополнительно выполненное измерение фракционного резерва кровотока (РЕК) в зоне локализации ангиографически субкритического/некритического поражения выявило показатель РРЯ ниже 0,75 или же в ходе проведения ВСУЗИ/ОКТ в вышеуказанной зоне выявлена площадь просвета менее 4 мм .
3. Показания к проведению ЧКВ у пациентов с ОКС без подъема
сегмента 8Т
1. Раннее ЧКВ, выполняемое в течение первых 48 ч от момента поступления пациента в стационар, показано пациентам, имеющим любой из факторов высокого риска развития неблагоприятных исходов (ПРИЛОЖЕНИЕ 1).
2. При отсутствии факторов высокого риска развития неблагоприятных исходов (ПРИЛОЖЕНИЕ 1) после стабилизации состояния пациента и подтверждения наличия зоны ишемии миокарда данными нагрузочных тестов показано проведение коронарографии с последующим принятием решения о выполнении ЧКВ, руководствуясь при этом показаниями, изложенными в пункте 2 настоящей Инструкции.
4. Показания к проведению ЧКВ у пациентов с ОКС с подъемом
сегмента 8Т
Экстренное ЧКВ, выполняемое у пациентов с ОКС с подъемом сегмента 8Т сразу после поступления в стационар, в настоящее время является наиболее эффективным и быстрым методом достижения полноценной реперфузии. В регионах, где существуют возможности обеспечения быстрой транспортировки пациента с ОКС с подъемом сегмента 8Т в специализированный центр, способный провести процедуру экстренного ЧКВ, стратегия интервенционной реваскуляризации должна рассматриваться как предпочтительная, так как она позволяет оказать влияние не только на качество жизни, но и существенно улучшить прогноз у данной группы пациентов. Если выполнение процедуры экстренного ЧКВ в данный момент по каким-то причинам невозможно (отсутствие возможности транспортировки, отсутствиеквалифицированного оператора, занятость рентгеноперационной и т.д.), необходимо начать ТЛТ с последующей незамедлительной транспортировкой пациента в специализированный центр для выполнения "ускоренного" ЧКВ.
1. Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики менее 3 часов и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от 12 первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 60 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ (ПРИЛОЖЕНИЕ 2). При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.
2. Проведение экстренного ЧКВ (первичной ангиопластики) показано при продолжительности ангинозной симптоматики более 3 часов (но менее 12 часов) и возможности быстрого трансферта пациента (ожидаемое время от первичного медицинского контакта до поступления в рентгеноперационную менее 90 минут) в специализированные стационары, которые соответствуют необходимым условиям для выполнения экстренного ЧКВ (ПРИЛОЖЕНИЕ 2). При отсутствии возможности выполнения экстренного ЧКВ рекомендовано проведение ТЛТ.
3. Всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента 8Т и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов, имеющим противопоказания к проведению ТЛТ, вне зависимости от продолжительности транспортировки показана экстренная госпитализация в специализированные стационары с последующим экстренным выполнением ЧКВ.
4. Пациентам с ОКС с подъемом сегмента 8Т и продолжительностью ангинозной симптоматики менее 12 часов при отсутствии возможности быстрой доставки в специализированный стационар в качестве альтернативы стандартной ТЛТ рекомендовано выполнение "ускоренной" ангиопластики, предполагающей первоначальное введение половинной дозы тромболитического агента с последующим экстренным выполнением ЧКВ.
5. Проведение ЧКВ у пациентов с ОКС с подъемом сегмента 8 Т в сроки от 12 до 24 часов с момента начала болевого приступа показано при наличии персистирующей ишемии миокарда, либо тяжелой сердечной недостаточности, либо признаков электрической или гемодинамической нестабильности.
6. Экстренное ЧКВ ("спасительная" ангиопластика) показано пациентам, которым была проведена ТЛТ, однако отсутствуют признаки восстановления реперфузии через 45-60 минут от момента введения тромболитического агента.
7. Ургентное ЧКВ показано пациентам, которым была успешно проведена ТЛТ, однако в процессе стационарного лечения отмечается появление стенокардии или (и) ишемии миокарда.
8. Всем пациентам в течение первых 24 часов после успешно проведенной ТЛТ показано рутинное проведение КГР и при возможности -последующее раннее выполнение ЧКВ независимо от наличия стенокардии/признаков ишемии у пациента.
9. Экстренная процедура ЧКВ ("спасительная" многососудистая ангиопластика) показана при кардиогенном шоке, рефрактерном к проводимой медикаментозной терапии, у пациентов моложе 75 лет, у которых развитие шокового состояния наступило в течение первых 36 часов от начала инфаркта миокарда. Процедура ангиопластики в этом случае должна быть проведена в течение 18 часов при поддержке устройством вспомогательного кровообращения (ВАБК).
10. Интервенционные вмешательства, выполняемые у пациентов с ОКС с подъемом сегмента 8Т, должны ограничиться реваскуляризацией только инфаркт-связанной артерии за исключением случаев кардиогенного шока (реваскуляризация должна выполняться во всех артериях, имеющих критические поражения) и случаев, когда невозможно четко идентифицировать инфаркт-связанную артерию.
5. Показания к использованию дополнительных устройств при
проведении ЧКВ
1. Рутинное использование дистальных средств протекции (обтурационные баллоны, катетер-ассоциированные фильтры) рекомендовано при выполнении ЧКВ на венозных шунтах.
2. Использование аспирационных устройств (мануальных аспирационных катетеров, системы реолитической тромбэктомии) показано при проведении ЧКВ на нативных коронарных артериях или шунтах, содержащих свежие, неорганизованные тромбы, если применение стандартных методик имеет высокий риск развития дистальной эмболии сосудистого русла.
3. Рекомендовано использование систем реолитической тромбэктомии при наличии массивного тромбоза крупных магистральных артерий, либо при развитии рецидивирующего тромбоза в процессе выполнения ЧКВ.
4. Применение режущих баллонных катетеров или их аналогов (баллонных катетеров с шишкообразными выступами) показано при лечении рестенозов либо для предилатации ригидных поражений нативного коронарного русла, где выполнение процедуры ЭБД стандартными баллонными катетерами ассоциируется с высоким риском развития неуправляемой диссекции сосудистой стенки.
5. Имплантация коронарных стент-графтов показана в случае развития перфорации коронарной артерии, наличия локальных или массивных аневризм коронарных артерий, протяженных диссекции коронарных артерий.
6. В случаях угрозы развития брадиаритмий во время проведения ЧКВ показана провизорная установка электрода для временной электрокардиостимуляции в правый желудочек.
6. Показания к проведению дополнительных инвазивных

Учебные метериалы

Прочие разделы