Нормативная документация: ПОСТАНОВЛЕНИЕ МЗ РБ 30 декабря 2014 г. № 117 Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения

Текст работы

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
30 декабря 2014 г. № 117
Об утверждении некоторых клинических протоколов диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения
На основании Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 10 июля 2012 года № 426-З, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Утвердить прилагаемые:
клинический протокол диагностики и лечения болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, – приложение 1;
клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии – приложение 2;
клинический протокол диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости – приложение 3;
клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, осложненных сердечной недостаточностью, – приложение 4.
2. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям государственных организаций, подчиненных Министерству здравоохранения Республики Беларусь (далее – Минздрав), руководителям ведомственных организаций здравоохранения обеспечить оказание медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения в соответствии с клиническими протоколами, указанными в пункте 1 настоящего постановления.
2.1. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета обеспечить в 2015 г. внедрение в работу скорой медицинской помощи дистанционного консультирования ЭКГ.
3. Начальнику ГУОМП Минздрава Богдан Е.Л. совместно:
3.1. с главным внештатным специалистом Минздрава по скорой медицинской помощи Жинко А.Е. в срок до 01.02.2015 внести соответствующие изменения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30 сентября 2010 г. № 1030 «Об утверждении клинического протокола оказания скорой (неотложной) медицинской помощи взрослому населению и признании утратившими силу отдельных структурных элементов приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 13 июня 2006 г. № 484» с учетом клинических протоколов, утвержденных настоящим постановлением;
3.2. с главным внештатным специалистом Минздрава по анестезиологии и реанимации Дзядзько А.М. в срок до 01.02.2015 внести соответствующие изменения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 12 августа 2004 г. № 200 «Об утверждении протоколов диагностики и лечения больных при оказании медицинской помощи в критических состояниях» с учетом клинических протоколов, утвержденных настоящим постановлением;
3.3. с главным акушером-гинекологом Минздрава Сорокой С.А. в срок до 01.02.2015 внести соответствующие изменения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 октября 2012 г. № 1182 «Об утверждении клинических протоколов наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии» с учетом клинических протоколов, утвержденных настоящим постановлением.
4. Директору ГУ РНПЦ «Кардиология», начальникам управлении здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, ректорам высших медицинских учреждений образования, ректору ГУО «БелМАПО» обеспечить в течение года проведение конференций и семинаров, зачетных занятий в рамках внедрения протоколов.
5. Признать утратившим силу:
подпункт 1.3 пункта 1 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19 мая 2005 г. № 274 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения больных»;
приложения 1 и 2 приказа Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 февраля 2012 г. № 155 «Об утверждении алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с артериальной гипертензией, острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на амбулаторном этапе».
6. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на первого заместителя Министра Д.Л.Пиневича.
7. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
 

Министр

В.И.Жарко

 

УТВЕРЖДЕНО ПостановлениеМинистерства здравоохраненияРеспублики Беларусь 30.12.2014 № 117

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫдиагностики и лечения заболеваний системы кровообращения
УЧРЕЖДЕНИЯ-РАЗРАБОТЧИКИ:
Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр «Кардиология»,
Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»,
Государственное учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»
 
Минск 2014
Организационно-методическая группа по подготовке клинических протоколов

Богдан Е.Л.	начальник Главного управления организации медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Мигаль Т.Ф.	заместитель начальника ГУОМП – начальник отдела специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Жилевич Л.А.	заместитель начальника ГУОМП – начальник отдела первичной медицинской помощи Министерства здравоохранения Республики Беларусь, к.м.н.
Сорока С.А.	главный акушер-гинеколог отдела медицинской помощи матерям и детям Министерства здравоохранения Республики Беларусь
Гавриленко Л.Н.	главный клинический фармаколог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, к.м.н., доцент
Булгак А.Г.	заместитель директора государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», главный внештатный специалист по функциональной диагностике Министерства здравоохранения Республики Беларусь, д.м.н., профессор
Пацеев А.В.	заместитель директора по организационно-методической работе государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология»
Побиванцева Н.Ф.	главный врач Брестского областного кардиологического диспансера, главный внештатный кардиолог Брестского облисполкома
Долгошей Т.С.	главный врач Гродненского областного клинического кардиологического центра, главный внештатный кардиолог Гродненского облисполкома
Сушинский В.Э.	доцент кафедры терапии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», к.м.н.
Дубень С.А.	главный врач УЗ «23-я городская поликлиника» г. Минска, к.м.н.
Кот Т.И.	ведущий научный сотрудник государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения», к.м.н.

 
Исполнители-разработчики клинических протоколов:
Общая редакция: Мрочек А.Г. – директор государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, академик НАНБ, д.м.н., профессор.
 

1. Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением
Коробко И.Ю.	ведущий научный сотрудник государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», к.м.н.
Ливенцева М.М.	ведущий научный сотрудник государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», к.м.н.
Нечесова Т.А.	заведующая лабораторией артериальной гипертензии государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», к.м.н.
Павлова О.С.	ведущий научный сотрудник государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», к.м.н.
Пристром А.М.	заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», д.м.н., доцент
2. Клинический протокол диагностики и лечения острого коронарного синдрома, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда
Гончарик Д.Б.	ведущий научный сотрудник государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», к.м.н., доцент
Григоренко Е.А.	доцент 3-й кафедры внутренних болезней государственного учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», главный внештатный кардиолог комитета по здравоохранению Мингорисполкома
Курлянская Е.К.	заведующий лабораторией государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», к.м.н.
Митьковская Н.П.	заведующий 3-й кафедрой внутренних болезней государственного учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет», д.м.н., профессор
Пацеев А.В.	заместитель директора по организационно-методической работе государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология»
Пристром А.М.	заведующий кафедрой кардиологии и ревматологии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», д.м.н., доцент
Стельмашок В.И.	ведущий научный сотрудник государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», главный внештатный специалист по рентгенэндоваскулярной хирургии Минздрава Республики Беларусь, к.м.н.
3. Клинический протокол диагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости
Гончарик Д.Б.	ведущий научный сотрудник государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», к.м.н., доцент
Мрочек А.Г.	директор государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Беларусь, академик НАНБ, д.м.н., профессор
Часнойть А.Р.	ведущий научный сотрудник государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», к.м.н., доцент
4. Клинический протокол диагностики и лечения заболеваний, осложненных сердечной недостаточностью
Булгак А.Г.	заместитель директора государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», главный внештатный специалист по функциональной диагностике Министерства здравоохранения Республики Беларусь, д.м.н., профессор
Курлянская Е.К.	заведующая лабораторией хронической сердечной недостаточности государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр «Кардиология», к.м.н.
Сушинский В.Э.	доцент кафедры терапии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», к.м.н.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД – артериальное давление
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно
ГТТ – глюкозотолерантный тест
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИМ – инфаркт миокарда
КФК – креатинфосфокиназа
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛС – лекарственное средство
МНО – международное нормализованное отношение
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОКС – острый коронарный синдром
ОЛЖН – острая левожелудочковая недостаточность
п/к – подкожно
ПМК – первый медицинский контакт
ПТИ – протромбиновый индекс
СМАД – суточное мониторирование артериального давления
СМП – скорая медицинская помощь
ТЛТ – тромболитическая терапия
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ХМ ЭКГ – холтеровское мониторирование ЭКГ
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
ЧП ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКС – электрокардиостимулятор
ЭхоКГ – эхокардиография
 

Приложение 1 к постановлениюМинистерства здравоохраненияРеспублики Беларусь 30.12.2014 № 117

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛдиагностики и лечения заболеваний, характеризующихся повышенным кровяным давлением
РАЗДЕЛ 1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Артериальная гипертензия – хроническое повышение артериального давления (далее – АД), при котором систолическое АД (далее – САД) равно или выше 140 мм ртутного столба (далее – мм рт. ст.), диастолическое (далее – ДАД) – равно или выше 90 мм рт. ст.
Цель лечения пациентов с артериальной гипертензией – максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и летальных исходов от них, что достигают при решении следующих задач.
Краткосрочные задачи (1–6 месяцев от начала лечения): снижение САД и ДАД на 10 % и более от исходных показателей или достижение целевого уровня АД; предотвращение гипертонических кризов; улучшение качества жизни; модификация изменяемых факторов риска.
Промежуточные задачи (более 6 месяцев от начала лечения): достижение целевого уровня АД, профилактика поражения органов-мишеней или регрессия имеющихся осложнений и устранение изменяемых факторов риска.
Долгосрочные задачи – отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней, компенсация или обратное развитие уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений, стабильное поддержание АД на целевом уровне:
САД менее 140 мм рт. ст. у пациентов:
– с низким и средним сердечно-сосудистым риском,
– с сахарным диабетом.
 

РАЗДЕЛ 2ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ПОВЫШЕННЫМ КРОВЯНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Диагностика	Лечение	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7
Эссенциальная (первичная) гипертензияАртериальная гипертензия I–III ст.(I10.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, мочевины, креатинина, холестерина, калия, натрия, кальцияСКФ (по формуле Кокрофта-Гаулта)Измерение АДПрофиль АДСамоконтроль АДЭлектрокардиография (далее – ЭКГ)Эхокардиография (далее – ЭхоКГ)Консультация врача-офтальмологаОкружность талии (далее – ОТ)Заполнение форм по факторам риска	При прогрессировании: исходно и далее – по показаниямПри стабильном течении 1 раз в год	Биохимическое исследование крови: определение концентрации билирубина, липидный спектр плазмы крови (далее – липидограмма): определение триглицеридов (далее – ТГ), липидопротеидов высокой плотности (далее – ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (далее – ЛПНП)Определение мочевой кислоты в сыворотке кровиАнализ мочи по НечипоренкоМикроальбуминурия (далее – МАУ)*Скорость распространения пульсовой волны (далее – СРПВ)Суточное мониторирование артериального давления (далее – СМАД)УЗИ брахеоцефальных артерий (далее – БЦА)*Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) сосудов почекКомпьютерная томография (далее – КТ) головного мозга или надпочечников, почечных артерий*ЭхоКГПри резистентной артериальной гипертензии (далее – АГ) консультация в областном кардиодиспансере/центре	Начало медикаментозного лечения с 1–2 лекарственных средств по выбору: бета-адреноблокаторы (далее – БАБ): бисопролол 5–10 мг/сут. внутрь, метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, небиволол 5–10 мг/сут. внутрь, карведилол 25–100 мг/сут. внутрь, атенолол 25–100 мг/сут. внутрь (при метаболическом синдроме (далее – МС) карведилол, небиволол);диуретики: гидрохлортиазид 12,5–25 мг/сут. внутрь, индапамид 2,5 мг/сут. внутрь; индапамид-ретард 1,5 мг/сут.; антагонисты кальция (далее – АК): амлодипин 2,5–10 мг/сут. внутрь; дилтиазем 180–360 мг/сут. внутрь, нифедипин ретард 20–40 мг/сут. внутрь, лерканидипин 10 мг/сут., верапамил 180–360 мг/сут. внутрь (назначать лекарственные средства пролонгированного действия); ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (далее – иАПФ): эналаприл 2,5–40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 10–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 2,5–20 мг/сут. внутрь, рамиприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, квинаприл 10–40 мг/сут.; каптоприл 25–100 мг/сут. внутрь;агонисты имидазолиновых рецепторов: моксонидин 0,2–0,4 мг/сут. внутрь (особенно при метаболическом синдроме); антагонисты рецепторов AT II (АРА) (при непереносимости иАПФ и по другим показаниям) – лозартан 50–100 мг/сут. внутрь, валсартан 40–80 мг/сут. внутрь, ирбесартан 150 мг/сут., кандесартан 4–32 мг/сут.При АД > 160/100 мм рт. ст. исходное назначение комбинированной терапии, в том числе лекарственных средств с фиксированными дозами от низко- до полнодозовых комбинаций:эналаприл/гидрохлортиазид, атенолол/хлорталидон периндоприл/индапамид, рамиприл/гидрохлортиазид, лизиноприл/амлодипин, лизиноприл/гидрохлортиазид, верапамил/трандолаприл, периндоприл/амлодипин, вальсартан/гидрохлортиазид, вальсартан/амлодипин, лозартан/гидрохлортиазид, квинаприл/гидрохлортиазид, бисопролол/амлодипин.При резистентных формах добавление постсинаптических альфа-блокаторов – доксазозин 1–4 мг/сут., теразозин 1–10 мг/сут. внутрь или препаратов центрального действия клонидин 0,075–0,15 мг/сут. внутрь или замена тиазидных диуретиков на петлевые.При церебральной симптоматике курсы цереброангиорегулирующей терапии в течение 2–3 месяцев: винпоцетин 15–30 мг/сут. внутрь, ницерголин 15–30 мг/сут. внутрь, бетагистин 48 мг/сут. внутрь.Рекомендации по модификации факторов риска.Купирование гипертонического криза.Неосложненный криз: при отсутствии противопоказаний клонидин 0,075–0,15 мг внутрь или 0,01 % раствор (0,5–1 мл) в/м или в/в, или нифедипин 5–10 мг сублингвально или бендазол 30–40 мг в/в или в/м, или каптоприл 25–50 мг внутрь, или пропранолол 40 мг внутрь, глицерил тринитрат сублингвально, фуросемид 2–6 мл в/в, эналаприл 0,5–1 мл в/в, урапидил – 10–50 мг в/в под контролем АД. Поддерживающая доза: 9 мг/ч внутривенно капельно, т.е. 250 мг урапидила (10 ампул по 5 мл) растворить в 500 мл раствора для инфузий (1 мг = 44 капли ~ 2,2 мл), вводить под контролем АД.Осложненный криз:госпитализация по показаниям в зависимости от осложнения: острый инфаркт миокарда, инфаркт мозга, острая левожелудочковая недостаточность и другие	Лечение проводится постоянно с коррекцией доз лекарственных средств в зависимости от уровня АД	Улучшение состоянияСнижение АД до целевых уровней в течение 3–6 месяцев лечения, устранение модифицированных факторов рискаОтсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней
Артериальная гипертензия (АГ) с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью(I11.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации креатинина, холестерина, билирубина, глюкозы, калия, натрия, ТГИзмерение АД (профиль)ЭКГЭхоКГСКФКонтроль за массой тела	При прогрессировании: исходно и далее – по показаниямПри стабильном течении 1 раз в год	ЛипидограммаАнализ мочи по НечипоренкоСуточное мониторирование ЭКГ (далее – СМЭКГ)СМАДПри резистентной АГ консультация в областном кардиодиспансере/центре	Начало медикаментозного лечения с учетом состояния пациента:иАПФ: эналаприл 2,5–40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 5–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 2,5–20 мг/сут. внутрь, рамиприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, квинаприл 10–40 мг/сут.; каптоприл 25–100 мг/сут. внутрь; диуретики: гидрохлортиазид 12,5–50 мг/сут. внутрь, фуросемид 40–80 мг/сут. внутрь, спиронолактон 25–50 мг/сут. внутрь, торасемид 5–40 мг/сут. внутрь;БАБ: бисопролол 1,25–5 мг/сут. внутрь, карведилол 6,25–25 мг/сут.; метопролол сукцинат 12,5–100 мг/сут., небиволол 2,5–5 мг/сут. (у лиц старше 70 лет). АК: лерканидипин 10 мг/сут., амлодипин 2,5–5 мг/сут. внутрь.При непереносимости иАПФ и по другим показаниям – АРА: лозартан 50–100 мг/сут. внутрь, эпросартан 600 мг/сут. внутрь, телмисартан 40–80 мг/сут. внутрь, валсартан 80–160 мг/сут. внутрь, ирбесартан 150 мг/сут., кандесартан 4–32 мг/сут.При резистентных формах к лечению добавить клонидин 0,075–0,45 мг/сут. внутрь или моксонидин 0,2–0,6 мг/сут.Рекомендации по модификации факторов риска	Постоянно	Снижение АД до целевых уровней в течение 3–6 месяцев лечения, устранение модифицированных факторов риска, отсутствие прогрессирования поражения органов-мишенейКомпенсация сердечно-сосудистых осложнений
Артериальная гипертензия с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью(I12.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, билирубина, холестерина, глюкозы, креатининаИзмерение АД (профиль)ЭКГЭхоКГУЗИ почекУЗИ почечных артерий*СКФ	При прогрессировании: исходно и далее – по показаниям. При стабильном течении 1 раз в годПри назначении иАПФ обязательный контроль калия и креатинина через 3 месяца	ЛипидограммаАнализ мочи по НечипоренкоСМАДСРПВПри резистентной АГ консультация в областном кардиодиспансере	Начало медикаментозного лечения с учетом состояния пациента: диуретики: фуросемид 40–80 мг/сут. внутрь, торасемид 5–40 мг/сут. внутрь;АК: амлодипин 2,5–10 мг/сут. внутрь, дилтиазем 180–360 мг/сут. внутрь, верапамил 120–240 мг/сут. внутрь, лерканидипин 10 мг/сут. внутрь – все лекарственные средства пролонгированного действия.БАБ: бисопролол 5–10 мг/сут. внутрь, метопролол 25–100 мг/сут. внутрь, небиволол 5–10 мг/сут. внутрь, карведилол 6,25–25 мг/сут. внутрь;иАПФ: эналаприл 2,5–40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 10–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 5–20 мг/сут. внутрь, рамиприл 5–10 мг/сут. внутрь, квинаприл 10–20 мг/сут. (под контролем СКФ, уровня креатинина и калия);иАПФ с двойным путем выведения (фозиноприл 10–20 мг/сут. внутрь).АРА (при непереносимости иАПФ и по другим показаниям): лозартан 50–100 мг/сут. внутрь, эпросартан 600 мг/сут. внутрь, телмисартан 40–80 мг/сут., валсартан 80–160 мг/сут. внутрь, ирбесартан 150 мг/сут. внутрь, кандесартан 4–32 мг/сут.Улучшение микроциркуляции почек: пентоксифиллин 400–600 мг/сут. или дипиридамол 75–150 мг/сут (курсами) внутрь.Рекомендации по модификации факторов риска	Постоянно	Улучшение состоянияКупирование отека органов грудной полости, уменьшение симптомов декомпенсацииСнижение АД в течение 3–6 месяцев лечения, устранение модифицированных факторов рискаСтабилизация
Артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью(I13.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиСКФБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, ТГ, билирубина, холестерина, глюкозы, креатининаИзмерение АД (профиль)ЭКГЭхоКГУЗИ почек	При прогрессировании: исходно и далее – по показаниямПри стабильном течении 1 раз в год	ЛипидограммаАнализ мочи по НечипоренкоПри резистентной АГ консультация в областном кардиодиспансере СМАД	Начало медикаментозного лечения с учетом состояния пациента:диуретики: фуросемид 40–80 мг/сут. внутрь, при необходимости гидрохлортиазид 25–50 мг/сут. внутрь, спиронолактон 25–50 мг/сут. внутрь, торасемид 5–40 мг/сут. внутрь;иАПФ: эналаприл 2,5–40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 5–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, рамиприл 5–10 мг/сут. внутрь, квинаприл 10–20 мг/сут.; каптоприл 6,25–100 мг/сут. внутрь; АК: амлодипин 2,5–10 мг/сут. внутрь; леркадипин – 5–10 мг/сут. внутрь.БАБ: бисопролол 1,25–5 мг/сут. внутрь, карведилол 6,25–25 мг/сут. внутрь; метопролол сукцинат 12,5–100 мг/сут. внутрь.АРА (при непереносимости иАПФ и по другим показаниям): лозартан 50–100 мг/сут. внутрь, эпросартан 600 мг/сут. внутрь, телмисартан 40–80 мг/сут., валсартан 80–160 мг/сут. внутрь, ирбесартан 150 мг/сут. внутрь, кандесартан 4–32 мг/сут.Рекомендации по модификации факторов риска	Постоянно	Улучшение состоянияСнижение АДКомпенсация осложнений, улучшение самочувствия, уменьшение кардиальных и церебральных жалоб, увеличение толерантности к нагрузке
Артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью(I13.2)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиСКФБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, билирубина, холестерина, глюкозы, креатинина в динамикеЭКГЭхоКГУЗИ почек, печениСМЭКГ	При прогрессировании: исходно и далее – по показаниямПри стабильном течении 1 раз в год	Анализ мочи по Нечипоренко. СМАДПри резистентной АГ консультация в областном кардиодиспансере	Начало медикаментозного лечения с учетом состояния пациента: диуретики: фуросемид 40–80 мг/сут. внутрь; торасемид 5–40 мг/сут. внутрь;иАПФ: каптоприл 6,25–50 мг/сут. внутрь, эналаприл 2,5–40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 5–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 2,5–20 мг/сут. внутрь, рамиприл 2,5–10 мг/сут. внутрь; квинаприл 10–20 мг/сут.иАПФ с двойным путем выведения (фозиноприл 10–20 мг/сут.);АК: амлодипин 2,5–10 мг/сут. внутрь, леркадипин – 5–10 мг/сут. внутрь.БАБ: бисопролол 1,25–5 мг/сут. внутрь, карведилол 6,25–25 мг/сут. внутрь; метопролол сукцинат 12,5–100 мг/сут. внутрь.АРА (при непереносимости иАПФ и по другим показаниям): лозартан 50–100 мг/сут. внутрь, валсартан 40–80 мг/сут. внутрь, ирбесартан 150 мг/сут., кандесартан 4–32 мг/сут.Улучшение микроциркуляции почек: пентоксифиллин 400–600 мг/сут. или дипиридамол 75–150 мг/сут. внутрь (курсами).Рекомендации по модификации факторов риска	Постоянно	Улучшение состоянияУменьшение явлений декомпенсации и почечной недостаточностиСнижение АД, снижение уровня мочевины и креатина
Реноваскулярная гипертензия (фибромускулярная дисплазия, неспецифический аортоартериит)(I15.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, мочевины, креатининаИзмерение АД (профиль)ЭКГУЗИ почекЭхоКГКонсультация врача – сосудистого хирурга*	При прогрессировании: исходно и далее – по показаниямПри стабильном течении 1 раз в год	Анализ мочи по НечипоренкоСМАД	Как при эссенциальной гипертензии + ксантинола никотинат 450 мг/сут. внутрь, пентоксифиллин 400–600 мг/сут. или дипиридамол 75–150 мг/сут. внутрь (курсами).Оперативное или рентгенэндоваскулярное лечение*	Постоянно	Улучшение состоянияСнижение уровня АД

РАЗДЕЛ 3ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ПОВЫШЕННЫМ КРОВЯНЫМ ДАВЛЕНИЕМ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Диагностика	Лечение	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7
Эссенциальная (первичная) гипертензияАртериальная гипертензия I–III ст.(I10.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, глюкозы, мочевины, креатининаСКФАД (профиль)АД на нижних конечностяхЭКГЭхоКГУЗИ почекКонсультация врача-офтальмолога (глазное дно)ОТУточнение факторов риска	Исходно и далее – по показаниям	Биохимическое исследование крови: определение мочевой кислоты, липидограммаАнализ мочи по НечипоренкоМАУ*ЭхоКГУЗИ почекРентгенография органов грудной полостиСМАДСРПВРРГ*Консультация врача-невролога	Медикаментозное лечение начинают с 1–2 лекарственных средств, при резистентных формах – комплексное лечение:БАБ: метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 5–10 мг/сут. внутрь, небиволол 5–10 мг/сут. внутрь атенолол 25–100 мг/сут. внутрь;АК: верапамил 120–240 мг/сут. внутрь, дилтиазем 180–360 мг/сут. или нифедипин ретард 20–40 мг/сут. внутрь, лерканидипин 5–10 мг/сут. внутрь, амлодипин 5–10 мг/сут. внутрь – назначать лекарственные средства пролонгированного действия, диуретики: гидрохлортиазид 12,5–25 мг/сут. внутрь, индапамид 2,5–1,5 мг/сут. внутрь;иАПФ: эналаприл 2,5–40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 10–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 2,5–20 мг/сут. внутрь, рамиприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, квинаприл 10–40 мг/сут.;АРА: при непереносимости ингибиторов АПФ и по другим показаниям – лозартан 50–100 мг/сут. внутрь, эпросартан 600 мг/сут. внутрь, телмисартан 40–80 мг/сут. внутрь, ирбесартан 150 мг/сут.; кандесартан 4–32 мг/сут.Агонисты имидазолиновых рецепторов: моксонидин 0,2–0,4 мг/сут. внутрь (особенно, при метаболическом синдроме).При АД > 160/100 мм рт. ст. исходное назначение комбинированной терапии, в том числе лекарственных средств с фиксированными дозами от низко- до полнодозовых комбинаций: эналаприл/гидрохлортиазид, атенолол/хлорталидон периндоприл/индапамид, рамиприл/гидрохлортиазид, лизиноприл/амлодипин, лизиноприл/гидрохлортиазид, верапамил/трандолаприл, периндоприл/амлодипин, квинаприл/гидрохлортиазид, вальсартан/гидрохлортиазид, вальсартан/амлодипин, лозартан/гидрохлортиазид, бисопролол/амлодипин.При резистентных формах – доксазозин 1–4 мг/сут. внутрь или теразозин 1–10 мг/сут. внутрь или клонидин 0,075–0,3 мг/сут. внутрь или замена тиазидных диуретиков на петлевые.Радиочастотная аблация почечных артерий (при исключении симптоматического характера АГ)*.При церебральной симптоматике: винпоцетин 15–30 мг/сут. внутрь или в/в по 4–6 мл, ницерголин 15–30 мг/сут. внутрь или в/в 4–8 мг/сут. или в/м 4 мг/сут., бетагистин 48 мг/сут. внутрь. Лечебно-физкультурный комплекс (далее – ЛФК).Купирование гипертонического криза.Неосложненный криз: при отсутствии противопоказаний: клонидин 0,75–0,15 мг внутрь или 0,01 % раствор (0,5–1 мл) в/м или в/в, или нифедипин 5–10 мг сублингвально, или бендазол 30–40 мг в/в или в/м, или каптоприл 25–50 мг внутрь, или пропранолол 40 мг внутрь или эналаприл в/в 0,5–1 мл в/в или урапидил – 10–50 мг в/в под контролем АД.Поддерживающая доза: 9 мг/ч внутривенно капельно, т.е. 250 мг урапидила (10 ампул по 5 мл) растворить в 500 мл раствора для инфузий (1 мг = 44 капли ~ 2,2 мл), вводить под контролем АД.Осложненный криз: лечение по показаниям в зависимости от осложнения (острый инфаркт миокарда, инфаркт мозга, острая левожелудочковая недостаточность и т.д.): урапидил – 10–50 мг в/в под контролем АД. Поддерживающая доза: 9 мг/ч внутривенно капельно, т.е. 250 мг урапидила (10 ампул по 5 мл) растворить в 500 мл раствора для инфузий (1 мг = 44 капли ~ 2,2 мл), вводить под контролем АД.Глицерил тринитрат 50–200 мкг/мин в/в капельно или эналаприл 0,5–1 мл в/в, клонидин 0,01 % раствор (0,5–1 мл) в/в либо 0,01 % раствор (0,5–2 мл) в/м или фуросемид 40–200 мг в/в, или магния сульфат 20 % раствор (5–20 мл) в/в	Гипертонический криз (далее – ГК) неосложненный ГК – 5–7 дней, осложненный ГК – индивидуально зависимо от вида осложнения	Улучшение состоянияСнижение АД доцелевых уровней, устранение модифицированных факторов риска
Артериальная гипертензия (АГ) с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью(I11-0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации: калия, креатинина, холестерина, билирубина, глюкозы, общего белка, мочевиныИзмерение АД (профиль)ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)Контроль массы телаЭхоКГСМЭКГ	Исходно и далее – по показаниям	Анализ мочи по НечипоренкоЭхоКГУЗИ почекФлюорография (рентгенография) органов грудной полостиСМАД	иАПФ: эналаприл 2,5–40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 5–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 2,5–20 мг/сут. внутрь, рамиприл 2,5–10 мг/сут. внутрь; квинаприл 10–20 мг/сут.;диуретики:гидрохлортиазид 25–50 мг/сут. внутрь или фуросемид 40–80 мг/сут. внутрь (2–6 мл в/в) в сочетании со спиронолоктоном 25 мг/сут., торасемид 5–40 мг/сут. внутрь; БАБ: бисопролол 1,25–5 мг/сут. внутрь, карведилол 6,25–25 мг/сут. внутрь; Метопролол сукцинат 12,5–100 мг/сут., небиволол 2,5–5 мг/сут. АК: амлодипин 2,5–5 мг/сут.; лерканидипин 5–10 мг/сут.АРА: при непереносимости иАПФ и по другим показаниям: лозартан 50–100 мг/сут. внутрь, эпросартан 600 мг/сут. внутрь, телмисартан 40–80 мг/сут. внутрь, ирбесартан 150 мг/сут., кандесартан 4–32 мг/сут.При резистентных формах – клонидин 0,075–0,45 мг/сут. внутрь или замена тиазидных диуретиков на петлевые	12 дней	Улучшение состоянияКупирование отека органов грудной полости, уменьшение симптомов декомпенсацииСнижение АД до целевых уровней или не менее чем на 20 % от исходногоУменьшение кардиальных и церебральных жалоб
Артериальная гипертензия с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью(I12.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации: калия, креатинина в динамике, холестерина, билирубина, глюкозы, общего белка, мочевины.СКФИзмерение АД (профиль)ЭхоКГУЗИ почекУЗИ почечных сосудов*ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)Флюорография (рентгенография) органов грудной полости	Исходно и далее – по показаниям	Анализ мочи по НечипоренкоУЗИ почекСМАДПри рефрактерной АГ – брюшная аортография (далее – БАГ)*	Диуретики: фуросемид 40–80 мг/сут. внутрь, торасемид 5–40 мг/сут. внутрь;АК: амлодипин 5 мг/сут. внутрь, верапамил 120–240 мг/сут. внутрь, дилтиазем 180–360 мг/сут. внутрь (все лекарственные средства пролонгированного действия);иАПФ: эналаприл 40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 10–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 5–20 мг/сут. внутрь, рамиприл 5–10 мг/сут. внутрь, квинаприл 10–20 мг/сут. внутрь (под контролем СКФ, уровня креатинина и калия).Преимущество отдавать иАПФ с двойным путем выведения (фозиноприл 10–20 мг/сут. внутрь); БАБ: бисопролол 2,5–5 мг/сут. внутрь, метопролол 25–50 мг/сут. внутрь, небиволол 5 мг/сут. внутрь, атенолол 25–50 мг/сут. внутрь;АРА: при непереносимости иАПФ;при резистентных формах комбинированная терапия см. выше или доксазозин 1–4 мг/сут. внутрь или теразозин 1–10 мг/сут. внутрь или клонидин 0,075–0,45 мг/сут. внутрь. Улучшение микроциркуляции почек: пентоксифиллин 400–600 мг/сут. внутрь или дипиридамол 75–150 мг/сут. внутрь (курсами).Динара по 2 таб. 3 раза в день (2–3 недели).При повышении уровня мочевины и креатинина крови, гиперкалиемии – дезинтоксикационная терапия: 10–20 % раствор глюкозы вместе с инсулином или перитонеальный диализ.Строгий контроль за побочными эффектами гипотензивной терапии	10 дней	Улучшение состоянияКупирование отека органов грудной полости, уменьшение симптомов декомпенсации
Артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью(I13.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации: калия, креатинина в динамике, холестерина, билирубина, глюкозы, общего белка, мочевиныСКФИзмерение АД (профиль)ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской), ЭхоКГСМЭКГУЗИ почекУЗИ сосудов почек*	Исходно и далее – по показаниям	Анализ мочи по НечипоренкоФлюорография (рентгенография) органов грудной полостиУЗИ почекЭхоКГСМАДПри рефрактерной АГ-БАГ*	Диуретики: фуросемид 40–80 мг/сут. внутрь (2–6 мл в/в) в сочетании со спиронолактоном 25 мг/сут. внутрь под контролем калия крови, торасемид 5–40 мг/сут. внутрь;иАПФ: каптоприл 6,25–100 мг/сут. внутрь, эналаприл 2,5–40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 5–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, рамиприл 2,5–10 мг/сут. внутрь; квинаприл 10–40 мг/сут. внутрь.АК: амлодипин 5 мг/сут. внутрь;БАБ: бисопролол 1,25–5 мг/сут. внутрь, карведилол 6,25–25 мг/сут. внутрь, метопролол сукцинат 12,5–100 мг/сут.АРА (при непереносимости иАПФ и по другим показаниям) – лозартан 50–100 мг/сут. внутрь, эпросартан 600 мг/сут. внутрь, телмисартан 40–80 мг/сут. внутрь, ирбесартан 150 мг/сут., кандесартан 4–32 мг/сут.При резистентных формах – клонидин 0,075–0,45 мг/сут. внутрь	10 дней	Улучшение состоянияУменьшение симптомов декомпенсацииСнижение АДУменьшение кардиальных и церебральных жалоб
Артериальная гипертензия с преимущественным поражением сердца и почек с застойной сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью(I13.2)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации: калия креатинина в динамике, холестерина, билирубина, глюкозы, общего белка, мочевины.СКФИзмерение АД (профиль)ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)ЭхоКГРРГ*УЗИ почекУЗИ БЦА*	Исходно и далее – по показаниям	Анализ мочи по НечипоренкоФлюорография (рентгенография) органов грудной полостиУЗИ почекЭхоКГСМАД	Диуретики: фуросемид 40–80 мг/сут. внутрь (2–8 мл в/в) торасемид 5–40 мг/сут. внутрь, или гидрохлортиазид 25–50 мг/сут. внутрь (менее предпочтительно при почечной недостаточности); иАПФ: эналаприл 2,5–40 мг/сут. внутрь, фозиноприл 5–20 мг/сут. внутрь, периндоприл 2,5–10 мг/сут. внутрь, лизиноприл 2,5–20 мг/сут. внутрь, рамиприл 2,5–10 мг/сут. внутрь; квинаприл 10–20 мг/сут. внутрь.Преимущество отдавать иАПФ с двойным путем выведения (фозиноприл 10–20 мг/сут. внутрь); контроль калия плазмы и креатинина. АК: амлодипин 5–10 мг/сут. внутрь, лерканидипин 5–10 мг/сут. внутрь;БАБ: бисопролол 1,25–5 мг/сут. внутрь, карведилол 6,25–25 мг/сут. внутрь, метопролол сукцинат 12,5–100 мг/сут.АРА (при непереносимости иАПФ и по другим показаниям): лозартан 50–100 мг/сут. внутрь, эпросартан 600 мг/сут. внутрь, телмисартан 40–80 мг/сут. внутрь, ирбесартан 150 мг/сут., кандесартан 4–32 мг/сут.Строгий контроль калия плазмы, креатинина	Постоянно	Улучшение состоянияУменьшение симптомов декомпенсации и почечной недостаточностиСнижение АД до целевых уровней
Реноваскулярная гипертензия (фибромускулярная дисплазия, неспецифический аортоартериит)(I15.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, мочевиныКлиренс эндогенного креатининаАД (профиль)ЭКГУЗИ БЦАУЗИ почекКонсультация врача-офтальмолога (глазное дно)	Исходно и далее – по показаниям	Анализ мочи по НечипоренкоРентгенография органов грудной полостиЭхоКГБАГ*Радиоизотопная ренография*КТ надпочечников*СМАД	Как при эссенциальной артериальной гипертензии + ксантинола никотинат 300–600 мг в/м или 450 мг/сут. внутрь.Пентоксифиллин 200–300 мг (в 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы) в/в капельно или 300–800 мг/сут. внутрь.Оперативное или рентгенэндоваскулярное лечение*	8 дней	Улучшение состоянияСнижение АД до целевых уровней, но не ниже 130/85 мм рт. ст.
					24 дня*	Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функций

 

РАЗДЕЛ 4КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИХСЯ ПОВЫШЕННЫМ КРОВЯНЫМ ДАВЛЕНИЕМ У БЕРЕМЕННЫХ
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Наблюдение женщин с артериальной гипертензией беременных (АГБ) осуществляется как врачами акушерами-гинекологами, так и врачами терапевтического профиля.
Данный клинический протокол определяет лечебно-диагностические мероприятия врачей терапевтического профиля при АГБ и не распространяется на тактику ведения беременности в целом, определение которой является прерогативой врачей акушеров-гинекологов.
При этом задачей врачей терапевтического профиля является наблюдение и ведение женщин с АГБ в амбулаторных и стационарных организациях здравоохранения терапевтического/кардиологического профиля с обязательным привлечением акушеров-гинекологов, а также оказание консультативной помощи в женских консультациях и акушерско-гинекологических отделениях родильных домов и многопрофильных стационаров.
Задачей акушеров-гинекологов является наблюдение и ведение беременности в амбулаторных и стационарных акушерско-гинекологических организациях здравоохранения (структурных подразделениях) с привлечением консультантов – врачей терапевтического профиля для лечения АГБ. Акушерские аспекты ведения беременных с АГ утверждены приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 октября 2012 г. № 1182 «Об утверждении клинических протоколов наблюдения беременных, рожениц, родильниц, диагностики и лечения в акушерстве и гинекологии».
Диагностика, терапия АГБ, консультативная помощь должна осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения – в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.
АГБ – повышение АД, при котором САД равно или выше 140 мм рт. ст. и/или ДАД – равно или выше 90 мм рт. ст. при двух и более последовательных обращениях с интервалом >4 ч в любом сроке беременности и в течение 6 недель после родов.
АГБ – важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений. У женщин с гестационной гипертензией в отдаленном периоде в 2–4 раза повышен риск развития эссенциальной АГ, инсульта и ИБС. Цель лечения пациенток с АГБ – максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых и осложнений беременности у матери, фетальных осложнений и гибели плода (новорожденного).
АГБ включает в себя следующие 4 формы:
1) артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности – хроническая артериальная гипертензия – повышение АД > 140/90 мм рт. ст. было до беременности или определяется в первые 20 недель беременности и обычно сохраняется более 42 дней после родов и может сопровождаться протеинурией;
2) гестационная гипертензия, сопровождающаяся и не сопровождающаяся протеинурией – повышение АД, связанное с самой беременностью (развивается после 20 недель гестации и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов. Может приводить к ухудшению перфузии органов). В случае, если сопровождается протеинурией (>0,3 г/сут. в суточной моче или >30 мг/ммоль креатинина в разовой порции мочи) – определяется как преэклампсия;
3) артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертензией и протеинурией – артериальная гипертензия, имевшаяся до беременности, характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением протеинурии >3 г/сут. после 20 недель гестации;
4) неклассифицируемая гипертензия – если АД впервые измеряется после 20 недель беременности и выявляется гипертензия. Необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.
По уровню повышения АД выделяют легкую (140–159/90–109 мм рт. ст.) и тяжелую (>160/110 мм рт. ст.) АГБ.
 
Основные принципы лечения.
Беременные с АГБ требуют постоянного динамического наблюдения.
Немедикаментозное лечение АГБ возможно, если САД составляет 140–150 мм рт. ст., а ДАД – 90–99 мм рт. ст. и включает:
– ограничение физической активности;
– отдых в положении лежа на левом боку;
– обычная диета без ограничения соли, особенно перед родами;
– низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75–100 мг/сут.) применяют профилактически во II–III триместрах беременности у женщин с ранней (30 кг/м2) –  170 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст. у беременной женщины рассматривается как неотложное состояние и требует срочной госпитализации.
Женщины с артериальной гипертензией, имевшейся до беременности, могут продолжить прием обычных антигипертензивных препаратов за исключением ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и прямых ингибиторов ренина, которые строго противопоказаны при беременности. Применения диуретиков следует избегать.
Альфа-метилдопа считается препаратом выбора при необходимости длительного лечения АГБ.
При гипертоническом кризе препаратом первой линии считают натрия нитропруссид, который вводят внутривенно в дозе 0,25–5,0 мг/кг/мин. При преэклампсии с отеком легких вводят нитроглицерин внутривенно в дозе 5 мг/мин, которую увеличивают каждые 3–5 минут до максимальной дозы 100 мг/мин.
Внутривенное введение магния сульфата – метод выбора лечения судорог и профилактики эклампсии.
Ацетилсалициловая кислота по 75 мг в сутки начиная с 12-й недели беременности и до родов при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений может быть рекомендована женщинам с высоким риском преэклампсии (АГ во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунные заболевания типа системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома, диабет 1 или 2 типа, хроническая АГ) или с более чем одним фактором умеренного риска преэклампсии (первая беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ > 35 кг/м2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многочисленные беременности).
Использование нифедипина после 20 недель беременности требует тщательной оценки соотношения риск/польза и может производиться при отсутствии других способов лечения либо их неэффективности.
Амлодипин рекомендуется применять при отсутствии эффективной альтернативы, а риск, связанный с заболеванием превышает риск для матери и плода.
Лактация не вызывает дополнительного повышения АД у женщины. Все антигипертензивные препараты могут выводиться с грудным молоком. Большинство из них определяются в грудном молоке в очень низких концентрациях, за исключением пропранолола и нифедипина.
Длительность стационарного лечения – индивидуальная.
Госпитализация женщин определяется приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 31 января 2007 г. № 59 «О порядке госпитализации женщин с экстрагенитальной патологией во время беременности и в послеродовом периоде в соматические и хирургические стационары».
 

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Диагностика			Лечение	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	обязательнаяВсе диагностические исследования и консультации специалистов осуществляются с учетом проводимых в женской консультации. При первичном обращении женщины к терапевту – направление в женскую консультацию для постановки на учет и ведения	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое
1	2	3	4	5	6
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
Существовавшая ранее эссенциальная (О10.0), кардиоваскулярная (О10.1), почечная (О10.2), вторичная (О10.4) гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период	Измерение АД на обеих руках	при каждом посещении	СМАДУЗИ почекУЗИ сосудов почек*Анализ мочи по НечипоренкоКонсультация врача-офтальмологаПри резистентной АГ – консультация в областном (республиканском) учреждении кардиологического профиля	Немедикаментозные методы лечения.Ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут. во II–III триместрах беременности.Препараты центрального действия – метилдопа 0,5–2,0 г/сут. в 2–4 приема внутрь.БАБ внутрь (метопролол 25–75 мг/сут. в 2–3 приема, небиволол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бисопролол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бетаксолол 5–10 мг/сут. в 1–2 приема).Блокаторы кальциевых каналов внутрь – нифедипин пролонгированного действия 30–60 мг/сут. в 1–2 приема (после 20 нед. беременности), амлодипин 2,5–10 мг/сут. в 1–2 приема).При резистентных формах сочетание 2–3 лекарственных средств, в том числе 1-адреноблокаторы (доксазозин 1–4 мг/сут. в 1–2 приема внутрь)	Улучшение состоянияСнижение АД до целевого уровня (<140/90 мм рт. ст., либо 130/80 мм рт. ст. – при патологии почек)Плановая госпитализация в сроки: до 12 недель, 28–32 недели, 36–38 недель беременности, при необходимости – чаще
	Общий анализ крови	при первом посещении, затем 1 раз в месяц
	Общий анализ мочи	при первом посещении, затем 1 раз в 2 недели
	Определение белка в моче	1 раз в неделю
	Биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, калий, мочевина*, АлАТ*)	при первом посещении, затем по показаниям
	Определение групп крови по системам АВО и резус	при первом посещении
	СКФ (по формуле Кокрофта-Гаулта)	при первом посещении, затем по показаниям
	ЭКГ	при первом посещении, затем по показаниям
	ЭхоКГ	при первом посещении, затем по показаниям
	Самоконтроль АД	постоянно
Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией(O11)	Выявление протеинурии при любом посещенииОбщий анализ мочиОпределение белка в моче	При АД > 170/110 мм рт. ст. – метилдопа 0,5 г внутрь, нифедипин 10–20 мг внутрь (после 20 нед. беременности)	Экстренная госпитализация
Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии(O13) (впервые выставленный диагноз)	Измерение АД на обеих рукахОбщий анализ кровиОбщий анализ мочиОпределение белка в мочеОсмотр врача-акушера-гинеколога			При АД > 170/110 мм рт. ст. – метилдопа 0,5–2,0 г/сут. в 2–4 приема внутрь, нифедипин 10–20 мг внутрь (после 20 нед. беременности)	Направление на стационарное лечение
Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии(O13) (уточненный установленный диагноз)	Измерение АД на обеих руках	при каждом посещении	СМАДУЗИ почекУЗИ сосудов почек*Анализ мочи по НечипоренкоКонсультация врача-офтальмологаПри резистентной АГ консультация в областном (республиканском) учреждении	Немедикаментозные методы лечения.Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. во II–III триместрах беременностиПрепараты центрального действия (метилдопа 0,5–2,0 г/сут. в 2–4 приема внутрь).Блокаторы кальциевых каналов внутрь – нифедипин пролонгированного действия 30–60 мг/сут. в 1–2 приема (после 20 нед. беременности), амлодипин 2,5–10 мг/сут. в 1–2 приема). При недостаточной эффективности – БАБ внутрь (метопролол 25–75 мг/сут. в 2–3 приема, небиволол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бисопролол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бетаксолол 5–10 мг/сут. в 1–2 приема, 1-адреноблокаторы (доксазозин 1–4 мг/сут. в 1–2 приема))	Улучшение состоянияСнижение АД до целевого уровня (менее 140/90 мм рт. ст.)При отсутствии контроля АД, появлении протеинурии – направление на стационарное лечениеПлановая госпитализация в сроки: 28–32 недели, 36–38 недель беременности, при необходимости – чаще
	Общий анализ крови	1 раз в месяц
	Общий анализ мочи	1 раз в 2 недели
	Определение белка в моче	1 раз в неделю
	Биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, калий, мочевина*, АлАТ*, билирубин*, мочевая кислота*)	по показаниям
	СКФ (по формуле Кокрофта-Гаулта)	по показаниям
	ЭКГ	1 раз в месяц
	ЭхоКГ	по показаниям
	Самоконтроль АД	постоянно
Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией(O14)	Измерение АД на обеих рукахОсмотр врача-акушера-гинеколога			При АД > 170/110 мм рт. ст. – метилдопа 0,5 г внутрь, нифедипин 10–20 мг внутрь (после 20 нед. беременности)	Экстренное направление на стационарное лечение
Эклампсия(O15)	Измерение АД			Противосудорожная терапия (сульфат магния 4–6 г внутривенно струйно в течение 20 минут, диазепам 10–20 мг внутривенно).При АД > 170/110 мм рт. ст. – метилдопа 0,5 г внутрь, нифедипин 10–20 мг внутрь (после 20 нед. беременности)	Экстренное направление на стационарное лечение в акушерский стационар
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях (при отсутствии акушерской патологии)
Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Диагностика			Лечение	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое
1	2	3	4	5	6
Существовавшая ранее эссенциальная (О10.0), кардиоваскулярная (О10.1), почечная (О10.2), вторичная (О10.4) гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период	Измерение АД на обеих руках	ежедневно	СМАДАД на нижних конечностяхЭхоКГУЗИ почекУЗИ сосудов почек*Биохимическое исследование крови: общий белок*, мочевая кислота*, натрий*, кальций*Анализ мочи по НечипоренкоСуточный диурезБактериологическое исследование мочиГлюкозотолерантный тестКонсультация врача-офтальмолога, эндокринолога, уролога, нефролога, невролога	Немедикаментозные методы лечения.Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. во II–III триместрах беременности внутрь.Препараты центрального действия (метилдопа 0,5–2,0 г/сут. в 2–4 приема внутрь).БАБ внутрь (метопролол 25–75 мг/сут. в 2–3 приема, небиволол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бисопролол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бетаксолол 5–10 мг/сут. в 1–2 приема).Блокаторы кальциевых каналов внутрь – нифедипин пролонгированного действия 30–60 мг/сут. в 1–2 приема (после 20 нед. беременности), амлодипин 2,5–10 мг/сут. в 1–2 приема).При резистентных формах сочетание 2–3 лекарственных средств, в том числе 1-адреноблокаторы (доксазозин 1–4 мг/сут. в 1–2 приема внутрь).Терапия, назначенная акушером-гинекологом (улучшение маточно-плацентарного кровотока и др.)	Улучшение состоянияСнижение АД до целевого уровня (менее 140/90 мм рт. ст., либо 130/80 мм рт. ст. – при патологии почек)
	АД (профиль)	в 1 сутки, затем по показаниям
	Общий анализ крови	1 раз в неделю
	Общий анализ мочи	2 раза в неделю
	Определение белка в моче	при поступлении, затем 2 раза в неделю
	Биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, калий, мочевина*, АлАТ*)	1 раз в неделю, далее – по показаниям
	СКФ (по формуле Кокрофта-Гаулта)	при поступлении
	Определение групп крови по системам АВО и резус	при поступлении однократно
	ЭКГ	1 раз в неделю
	Осмотр врача-акушера-гинеколога	при поступлении, затем по показаниям
Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией(O11)	Измерение АД на обеих руках	ежедневно	СМАДУЗИ почекЭхоКГУЗИ сосудов почек*Анализ мочи по НечипоренкоСуточный диурезБактериологическое исследование мочиГлюкозотолерантный тестКоагулограммаБиохимическое исследование крови: общий белок*, мочевая кислота*Консультация врача-офтальмолога, эндокринолога, уролога, нефролога, невролога	Немедикаментозные методы лечения.Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. во II–III триместрах беременности внутрь.Препараты центрального действия (метилдопа 0,5–2,0 г/сут. в 2–4 приема внутрь).Блокаторы кальциевых каналов внутрь – нифедипин пролонгированного действия 30–60 мг/сут. в 1–2 приема (после 20 нед. беременности), амлодипин 2,5–10 мг/сут. в 1–2 приема).БАБ внутрь (метопролол 25–75 мг/сут. в 2–3 приема, небиволол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бисопролол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бетаксолол 5–10 мг/сут. в 1–2 приема).При резистентных формах сочетание 2–3 лекарственных средств, в том числе 1-адреноблокаторы (доксазозин 1–4 мг/сут. в 1–2 приема внутрь).При отсутствии гипотензивного эффекта и АД > 170/110 мм рт. ст.: 25 % – 5,0–10,0 магния сульфат внутривенно капельно, натрия нитропруссид 0,25–5,0 мг/кг/мин внутривенно капельно, нитроглицерин 5–100 мг/мин внутривенно капельно.Терапия, назначенная акушером-гинекологом (улучшение маточно-плацентарного кровотока и др.)	Улучшение состоянияСнижение АД до целевого уровня (до 140/90 мм рт. ст.)При отсутствии эффекта от терапии и при наличии показаний – перевод в акушерско-гинекологический стационар (структурное подразделение)
	АД (профиль)	в 1 сутки, затем по показаниям
	Общий анализ крови	1 раз в неделю
	Общий анализ мочи	ежедневно
	Определение белка в моче	ежедневно
	Биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, калий, мочевина*, АлАТ*)	1 раз в неделю
	СКФ (по формуле Кокрофта-Гаулта)	при поступлении
	Определение групп крови по системам АВО и резус	при поступлении
	ЭКГ	при поступлении
	Осмотр врача-акушера-гинеколога	при поступлении, затем по показаниям
Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии(O13)	Измерение АД на обеих руках	ежедневно	СМАДАД на нижних конечностяхЭхоКГУЗИ почекУЗИ сосудов почек*Анализ мочи по НечипоренкоСуточный диурезБактериологическое исследование мочиГлюкозотолерантный тестКоагулограммаКонсультация врача-офтальмолога, эндокринолога	Немедикаментозные методы лечения.Ацетилсалициловая кислота 75 мг/сут. во II–III триместрах беременности внутрь.Препараты центрального действия (метилдопа 0,5–2,0 г/сут. в 2–4 приема внутрь).Блокаторы кальциевых каналов внутрь – нифедипин пролонгированного действия 30–60 мг/сут. в 1–2 приема (после 20 нед. беременности), амлодипин 2,5–10 мг/сут. в 1–2 приема).При недостаточной эффективности – БАБ внутрь (метопролол 25–75 мг/сут. в 2–3 приема, небиволол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бисопролол 2,5–5 мг/сут. в 1–2 приема, бетаксолол 5–10 мг/сут. в 1–2 приема), 1-адреноблокаторы внутрь (доксазозин 1–4 мг/сут. в 1–2 приема). При отсутствии гипотензивного эффекта и АД > 170/110 мм рт. ст.:25 % – 5,0–10,0 магния сульфат внутривенно капельно, натрия нитропруссид 0,25–5,0 мг/кг/мин внутривенно капельно, нитроглицерин 5–100 мг/мин внутривенно капельно.Терапия, назначенная акушером-гинекологом (улучшение маточно-плацентарного кровотока, профилактика синдрома дыхательных расстройств у плода и др.)	Улучшение состоянияСнижение АД до целевого уровня (до 140/90 мм рт. ст.)
	АД (профиль)	в 1 сутки, затем по показаниям
	Общий анализ крови	1 раз в неделю
	Общий анализ мочи	2 раза в неделю
	Определение белка в моче	ежедневно
	Биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, калий, мочевина*, АлАТ*, общий белок*)	1 раз в неделю
	СКФ (по формуле Кокрофта-Гаулта)	при поступлении
	Определение групп крови по системам АВО и резус	при поступлении однократно
	ЭКГ	1 раз в неделю
	Осмотр врача-акушера-гинеколога	при поступлении, затем по показаниям
Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией(O14) (преэклампсия)	Измерение АД на обеих руках	при поступлении, затем по показаниям	СМАДЭхоКГУЗИ почекКонсультация врача-офтальмологаврача-неврологаКонсультация врача-эндокринологаКонсультация врача-урологаКонсультация врача-нефрологаКонсультация	Антигипертензивные препараты внутрь (метилдопа 0,5 г, нифедипин 10–20 мг, амлодипин 5–10 мг, метопролол 25–75 мг). При недостаточном гипотензивном эффекте и АД > 170/110 мм рт. ст.: 25 % – 5,0–10,0 магния сульфат внутривенно капельно, натрия нитропруссид 0,25–5,0 мг/кг/мин внутривенно капельно, нитроглицерин 5–100 мг/мин внутривенно капельно. При протеинурии более 3 г/л магния сульфат 4–6 г внутривенно струйно в течение 20 минут, затем инфузия со скоростью 1 г/час. Терапия, назначенная акушером-гинекологом (улучшение маточно-плацентарного кровотока, профилактика синдрома дыхательных расстройств у плода и др.)	Снижение АД не ниже 140/90 мм рт. ст.При отсутствии эффекта от терапии в течение первых суток – экстренный перевод в акушерско-гинекологический стационарПри тяжелой преэклампсии – экстренный перевод для родоразрешения
	АД (профиль)	в 1 сутки, затем по показаниям
	Общий анализ крови	при поступлении, затем по показаниям
	Общий анализ мочи
	Определение белка в моче
	Биохимическое исследование крови (глюкоза, креатинин, калий, АлАТ, мочевина*, общий белок*, мочевая кислота*)	при поступлении, затем по показаниям
	Коагулограмма	при поступлении, затем по показаниям
	Определение групп крови по системам АВО и резус	при поступлении
	ЭКГ	при поступлении, затем по показаниям
	Осмотр врача-акушера-гинеколога	при поступлении, затем по показаниям
Эклампсия(O15)	При развитии судорог в отделении – лечение проводится совместно с врачом анестезиологом-реаниматологомКонсультация акушера-гинекологаПостоянное мониторирование АДКоагулограммаОпределение групп крови по системам АВО и резусЭКГ			Диазепам 10–20 мг внутривенно или внутримышечно (0,5 % раствор 2–4 мл); повторные введения при необходимости.Магния сульфат 4–6 г внутривенно струйно в течение 20 минут (максимальная скорость введения – 1 г/мин), затем инфузия со скоростью 1 г/час.Антигипертензивные препаратыПри АД > 170/110 мм рт. ст.: натрия нитропруссид 0,25–5,0 мг/кг/мин внутривенно капельно, нитроглицерин 5–100 мг/мин внутривенно капельно.После купирования судорожного синдрома антигипертензивная терапия: внутрь (-метилдопа 0,5 г, нифедипин 10–20 мг, амлодипин 5–10 мг, метопролол 25–75 мг). Начало инфузионной терапии (реополиглюкин, раствор натрия хлорида 0,9 %, раствор Рингера-Локка, лактосол, ацесоль, растворы глюкозы 5 %, 10 %, 20 %)	Экстренный перевод в отделение анестезиологии и реанимации, в акушерско-гинекологический стационар для экстренного родоразрешения после купирования судорогСнижение АД не ниже 140/90 мм рт. ст.

 
______________________________
*Данный вид диагностики (лечения), консультация специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

 

Приложение 1

Пороговый уровень АД для выявления АГ при различных методах его измерения (ESH, 2013)

Способы измерения	САД, мм рт. ст.		ДАД, мм рт. ст.
Клиническое измерение	>140	и/или	>90
Суточное мониторирование АД
Среднее АД за сутки	>130	и/или	>80
Среднее АД за день	>135	и/или	>85
Среднее АД за ночь	>120	и/или	>70
Домашнее измерение АД	>135	и/или	>85

 
Амбулаторные методы контроля АД (суточное мониторирование и домашнее) обладают существенной дополнительной информацией к традиционному методу измерения АД, однако клиническое измерение АД (на приеме у врача) остается по прежнему «золотым стандартом» для скрининга, диагностики и лечения АГ. Степень и риск АГ устанавливаются по данным клинического измерения АД, показатели суточного мониторирования и домашнего измерения АД с этой целью не используются.
Показания для проведения амбулаторного измерения артериального давленияКлинические показания для суточного мониторирования и домашнего измерения АД
1. Выявление офисной (или клинической) артериальной гипертензии или гипертонии «белого халата»:
– I степень АГ в клинических условиях,
– высокое офисное АД у лиц без субклинического поражения органов-мишеней и с низким общим сердечно-сосудистым риском.
2. Подозрение на маскированную артериальную гипертензию:
– высокое нормальное (систолическое 130–139/диастолическое 85–89 мм рт. ст.) АД в клинических условиях,
– нормальное офисное АД у лиц с наличием субклинического поражения органов-мишеней и с высоким общим сердечно-сосудистым риском.
3. Диагностика эффекта «белого халата» у пациентов с артериальной гипертензией.
4. Существенная вариабельность при измерении уровня АД как во время одного, так и при нескольких визитах к врачу.
5. Значительная разница между величинами АД, измеренными в клинике и в домашних условиях.
6. Выявление автономной, постуральной, постпрандиальной и лекарственно-индуцированной гипотензии.
7. Повышенный уровень АД у беременных в клинических условиях или подозрение на преэклампсию.
8. Выявление истинной или псевдорезистентной артериальной гипертензии.
Специальные показания для проведения суточного мониторирования АД
1. Существенная разница АД в клинических и амбулаторных условиях.
2. Диагностика ночного снижения АД.
3. Подозрение на утреннюю АГ или отсутствие снижения АД в ночное время суток у пациентов с ночным апноэ, хронической болезнью почек или СД.
4. Оценка вариабельности АД.
 

Приложение 2

Абсолютные и возможные противопоказания для использования антигипертензивных препаратов

Препарат	Абсолютные	Возможные
Диуретики (тиазидовые)	Подагра	Метаболический синдромНепереносимость глюкозыБеременностьГиперкалиемия, гипокалиемия
Бета-блокаторы	Бронхиальная астмаAV-блокада 2–3-й степени	Метаболический синдромНепереносимость глюкозыСпортсмены и физически активные пациентыХроническая обструктивная болезнь легких (кроме бета-блокаторов с вазодилатирующими свойствами)
Антагонисты кальция (дигидропиридины)		ТахиаритмииСердечная недостаточность
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)	AV-блокада 2–3-й степени, трифасцикулярная блокада,Тяжелая дисфункция ЛЖСердечная недостаточность
Ингибиторы АПФ	Беременность, гиперкалиемияАнгионевротический отекДвусторонний стеноз почечных артерий	Женщины детородного возраста
Блокаторы рецепторов ангиотензина	Беременность, гиперкалиемияДвусторонний стеноз почечных артерий	Женщины детородного возраста
Антагонисты рецепторов минералокортикоидов	Острая или тяжелая почечная недостаточность (рСКФ < 30 мл/мин), гиперкалиемия

 
AV – предсердечно-желудочковый, ЛЖ – левый желудочек, АПФ – ангиотензинпревращающий фермент, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации.
 

Приложение 3

Лечение факторов риска, ассоциированных с гипертензией
– У пациентов с высоким и средним сердечно-сосудистым (СС) риском рекомендуется использовать терапию статинами (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) в дозах, достаточных для достижения целевого уровня холестерина ЛПНП  Приложение 2
к постановлениюМинистерства здравоохраненияРеспублики Беларусь
30.12.2014 № 117КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛдиагностики и лечения инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ НА ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
 
Диагноз «острый коронарный синдром» (ОКС) является предварительным и используется на догоспитальном этапе, приемном отделении стационаров, в первые часы пребывания пациентов в реанимационных/инфарктных отделениях до уточнения окончательного диагноза – острый или повторный инфаркт миокарда (I21.-, I22.-), нестабильная стенокардия (I20.0)1.
 
Этап I. Догоспитальный этап
I А. Фельдшерско-акушерский пункт
 
1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома; контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
2. Вызов бригады СМП с указанием причины вызова – «острый коронарный синдром».
3. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях (при наличии аппарата ЭКГ).
4. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
5. Купирование болевого синдрома: – глицерил тринитрат3 (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1–2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5–7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС).
6. Ацетилсалициловая кислота (250–500 мг разжевать; не рекомендуется использование кишечнорастворимой формы препарата).
7. Как можно раньше обеспечить прием препаратов:
– бета-блокаторы2 с учетом противопоказаний3: внутрь в начальной дозе метопролол (25–50 мг), бисопролол (2,5–5,0 мг), карведилол 3,125–6,25 мг, небиволол 2,5–5,0 мг.
– ингибиторы АПФ: лизиноприл (начальная доза 2,5 мг); эналаприл (начальная доза 2,5–5,0 мг); периндоприл (начальная доза 1–2 мг); рамиприл (начальная доза 1,25–2,5 мг) под контролем АД.
 
I Б. Врач общей практики, участковый врач вне амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения
 
1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома в грудной клетке и его эквивалентов, контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
2. Вызов бригады СМП с указанием причины вызова – «острый коронарный синдром».
3. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях (при наличии аппарата ЭКГ).
4. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
5. Купирование болевого синдрома:
– глицерил тринитрат4 (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1–2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5–7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС);
– при некупирующемся нитратами болевом синдроме обеспечить внутривенное дробное титрование наркотических анальгетиков (при наличии в укладке); при невозможности внутривенного введения – подкожно; например, морфина гидрохлорид 3–10 мг.
Схема внутривенного титрования: 1 мл 1 % раствора развести в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить внутривенно медленно по 3–5 мл с 5-минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома.
6. Ацетилсалициловая кислота (250–500 мг разжевать, исключается использование кишечнорастворимой формы препарата).
Пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина, как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные, должны прекратить их прием в момент обнаружения ОКС.
7. Клопидогрель (при наличии в укладке) внутрь 300 мг (если возраст пациента 75 лет);
8. Как можно раньше обеспечить прием препаратов:
– бета-блокаторы с учетом противопоказаний2: метопролола сукцинат внутривенно по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимости или метопролола тартрат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимости; внутрь в начальной дозе метопролола сукцинат (25–50 мг) или метопролола тартрат 25–50 мг; бисопролол (2,5–5,0 мг), карведилол 3,125–6,25 мг, небиволол 2,5–5,0 мг;
– ингибиторы АПФ: лизиноприл (начальная доза 2,5 мг); эналаприл (начальная доза 2,5–5,0 мг); периндоприл (начальная доза 1–2 мг); рамиприл (начальная доза 1,25–2,5 мг) под контролем АД.
 
I В. Врачи в условиях амбулаторно-поликлинических организаций здравоохранения
 
1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома в грудной клетке и его эквивалентов, контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
2. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях; запись дополнительных отведений (V7–9, V3–4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинах.
3. Вызов бригады СМП с указанием причины вызова – «ОКС».
4. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
5. Купирование болевого синдрома:
– глицерил тринитрат3 (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1–2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5–7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС);
– при некупирующемся нитратами болевом синдроме обеспечить дробное титрование наркотических анальгетиков, внутривенно или подкожно (последнее – только для неосложненного ОКС без подъема сегмента ST) в зависимости от выраженности болевого синдрома; преимущественно морфина гидрохлорид 3–10 мг (1 мл 1 % раствора развести в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить внутривенно медленно по 3–5 мл с 5-минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома).
6. Ацетилсалициловая кислота (250–500 мг разжевать, исключается использование кишечнорастворимой формы препарата).
Пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина, как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные, должны прекратить их прием в момент обнаружения ОКС.
7. Клопидогрель (совместно с ацетилсалициловой кислотой) внутрь 300 мг, если возраст пациента 75 лет.
8. Антикоагулянтная терапия: фондапаринукс 2,5 мг (предпочтителен при ТЛТ стрептокиназой), подкожно, или эноксапарин 1 мг/кг, подкожно (предпочтителен при планируемом ЧKB), или нефракционированный гепарин 60–70 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) внутривенно струйно.
9. Как можно ранее обеспечить прием препаратов:
– бета-блокаторы с учетом противопоказаний: метопролола сукцинат внутривенно по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимости или метопролола тартрат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимости; внутрь метопролола сукцинат (25–50 мг, целевая суточная доза 50–200 мг/сут.) или метопролола тартрат (25–50 мг, целевая суточная доза 50–200 мг/сут. в 2–3 приема), бисопролол (2,5 мг, целевая суточная доза 10 мг/сут.), карведилол 3,125 мг, целевая суточная доза 25–50 мг), небиволол (5 мг, целевая суточная доза 5–10 мг) с достижением ЧСС 60–70 уд./мин под контролем АД;
– ингибиторы АПФ: каптоприл (начальная доза 6,25 мг – 12,5 мг, целевая суточная доза 25–50 мг 2–3 раза в сутки); лизиноприл (начальная доза 2,5 мг, целевая суточная доза 10–20 мг); эналаприл (начальная доза 2,5–5,0 мг, целевая доза 10–20 мг/сут. в 2 приема); периндоприл (начальная доза 1–2 мг, целевая доза 4–8 мг в 1 прием); рамиприл (начальная доза 1,25–2,5 мг, целевая доза 5–10 мг) под контролем АД;
– статины: аторвастатин (предпочтительно) 40–80 мг однократно; розувастатин 10–20 мг однократно.
10. При наличии показаний обеспечить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1 % – 10 мл на физиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5–10 минут. Учитывать наличие противопоказаний! Необходимо следить за тем, чтобы во время введения препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт. ст.
11. Информировать бригаду СМП о времени: начала ОКС, обращения в организацию здравоохранения за медпомощью, времени первого медицинского контакта.
 
Этап II. Врач/фельдшер бригады скорой медицинской помощи. Общие мероприятия
 
1. Удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ.
2. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях, осуществление дистанционного консультирования ЭКГ (при необходимости и возможности проведения).
3. Определить возможность доставки пациента с ОКС в стационар, осуществляющий проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB).
4. Информирование стационара, осуществляющего проведение ЧKB, о пациенте с ОКС и сроках предполагаемой доставки.
5. Обеспечить указание в карте вызова и сопроводительном талоне времени начала ОКС, первого медицинского контакта и доставки пациента в стационар.
 
Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST
 
1. Оценить показания и принять решение о проведении реперфузии инфаркт-связанной артерии.
Реперфузионная терапия должна быть проведена пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при наличии следующих показаний:
1) наличие на ЭКГ подъема сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей/впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса/идиовентрикулярного ритма;
2) возможность проведения реперфузии инфаркт-связанной артерии не позднее 12 часов от начала/усиления симптомов;
3) в случае продолжительности симптомов более 12 часов при стойком/рецидивирующем болевом синдроме в грудной клетке и сохраняющемся подъеме сегмента ST/впервые выявленной полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
2. Определить и отразить в медицинской документации время первичного медицинского контакта (ПМК), оценить временные возможности транспортировки, а также предполагаемое время от ПМК до проведения ЧKB.
3. Выбрать реперфузионную стратегию (первичное чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическая терапия (ТЛТ)).
1) первичное ЧKB является предпочтительным способом реперфузии инфаркт-связанной артерии при наличии возможности доставки пациента в ангиографический кабинет в течение 90 минут от ПМК. Следует отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно транспортировать пациента в стационар для выполнения первичного ЧKB при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 90 минут;
2) при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии более 90 минут всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, не имеющим противопоказаний для введения тромболитических препаратов, в максимально ранние сроки (менее 30 минут от момента ПМК) должна быть проведена тромболитическая терапия.
ТЛТ на догоспитальном этапе5 может проводиться следующими препаратами: тенектеплаза (30–50 мг (0,53 мг/кг) в течение 10 сек внутривенно болюсно); альтеплаза (болюсное введение 15 мг препарата с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа); стрептокиназа (1 500 000 ME разводят в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы и вводят в/в капельно в течение 30 минут). При возможности необходимо отдать предпочтение фибринспецифическим тромболитическим лекарственным средствам с болюсным введением (тенектеплаза). В связи с отсутствием антигенности альтеплаза и тенектеплаза могут вводиться повторно, в том числе после предыдущего лечения стрептокиназой.
При применении стрептокиназы на догоспитальном этапе и отсутствии назначения антикоагулянтной терапии на предшествующем этапе оказания медицинский помощи следует использовать антикоагулянты прямого действия (фондапаринукс (2,5 мг внутривенно болюсно), эноксапарин (30 мг внутривенно болюсно) или нефракционированный гепарин (4000 ЕД внутривенно болюсно)). При применении альтеплазы и тенектеплазы целесообразно использовать эноксапарин или нефракционированный гепарин.
4. Доставка пациента в реанимационное отделение/палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение первичного ЧKB в течение 90 после ПМК), ЧKB спасения при неэффективном тромболизисе в максимально ранние сроки и ЧKB после эффективного тромболизиса в течение суток), минуя приемное отделение.
 
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
 
1. Пациентам с ОКС без подъема сегмента ST проведение ТЛТ не показано.
2. При наличии высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий (стойкий/рецидивирующий болевой синдром, стойкая/рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ, нестабильные гемодинамические параметры, желудочковые нарушения ритма, сахарный диабет, наличие почечной недостаточности) показана экстренная госпитализация пациентов в стационар, где есть возможность выполнения ЧKB в течение 2 часов от момента ПМК.
3. Доставка пациента в приемное отделение.
 
Этап III. Приемное отделение
Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента ST
 
1. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST госпитализируются в реанимационное отделение/палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение первичного ЧKB, ЧKB спасения при неэффективном тромболизисе, ЧKB после эффективного тромболизиса), минуя приемное отделение (в том числе при доставке бригадами СМП).
2. При первичном медицинском контакте с пациентом, имеющем ОКС с подъемом сегмента ST, в случае его самостоятельного обращения за медицинской помощью в приемное отделение стационара необходимо в максимально короткие сроки обеспечить госпитализацию в реанимационное отделение/палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (для проведения первичного ЧKB или тромболизиса) и выполнение следующих мероприятий:
1) ЭКГ в 12 отведениях, запись дополнительных отведений (V7–9, V3–4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинах;
2) выполнение объема лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или сартанов, статинов;
3) оценка показаний и принятие решения о проведении реперфузии инфаркт-связанной артерии;
4) при отсутствии возможности проведения первичного ЧKB в данном стационаре рассмотреть возможность перевода пациента в ангиографический кабинет другого стационара при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 120 минут;
4.1) – транспортировка осуществляется реанимационной или бригадой интенсивной терапии СМП, или медицинским транспортом стационаpa в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога и медицинской сестры (перевозка в сопровождении только одного врача или только одной медицинской сестры запрещена);
– логистику транспортировки пациентов по области/району/городу определяют приказом территориальные органы здравоохранения;
– необходимыми условиями перевозки являются наличие автономных аппаратов ЭКГ и дефибриллятора, укладки для проведения реанимационной помощи и укладки с лекарственными средствами;
4.2) принятие решения о переводе пациента должно осуществляться с учетом оценки состояния пациента, возможности обеспечить необходимые условия во время транспортировки;
5) отразить в медицинской документации время первичного медицинского контакта и, оценив временные возможности транспортировки, организовать перевод пациента для проведения первичного ЧKB или ЧKB спасения;
6) информировать рентгенэндоваскулярного хирурга, осуществляющего проведение ЧKB, о пациенте с ОКС с подъемом сегмента ST и сроках предполагаемой доставки.
 
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
 
1. Удостовериться в выполнении/выполнить объем лечебно-диагностических мероприятий этапа I: купирование болевого синдрома, введение антикоагулянтов, прием ацетилсалициловой кислоты, клопидогреля, бета-блокаторов, ингибиторов АПФ или сартанов, статинов.
2. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
3. Оценка риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий по шкале GRACE.
4. Госпитализация пациента в реанимационное отделение/палату интенсивной терапии или ангиографический кабинет (проведение ЧKB по экстренным показаниям) на основании стратификации кардиоваскулярного риска.
 
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ СО СТОЙКИМ ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
 
Нозологические формы по МКБ-10: острый инфаркт миокарда (I21.-)
повторный инфаркт миокарда (I22.-)
Отделения: реанимация, блок интенсивной терапии, инфарктное отделение
Цель мероприятий, исходы заболевания: купирование болевого синдрома, положительная динамика ЭКГ, профилактика сложных нарушений ритма, развития левожелудочковой недостаточности, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение состояния
Средняя длительность лечения: до стабилизации состояния
 

Диагностика	Препараты
обязательная	дополнительная (по показаниям)	мероприятия	дозы, способ введения, пояснения
ЭКГ в 12 отведениях – при поступлении, через 6 и 24 часа, далее – по показаниям; при возобновлении болевого синдрома, ухудшении состояния. Запись дополнительных отведений (V7–9, V3–4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинахОбщий анализ крови (в том числе тромбоциты) и мочи – при поступлении, далее – по показаниямБиохимический анализ крови (концентрация натрия, калия, глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, холестерина; активность АлАТ, АсАТ, КФК) – при поступлении, далее – по показаниямМаркеры некроза миокарда (тропонин Т или I, КФК-МВ, миоглобин): тропонин Т или I при поступлении, повторно в интервале 6–12 часов после первого отрицательного результата (при использовании тропонина высокой чувствительности – через 3 часа). При выявлении повышенного уровня тропонина повторное определение маркеров не проводитсяКФК-МВ – при поступлении, повторно в первые сутки каждые 6–12 часов, на 2–3-и сутки – однократно. В последующем маркеры некроза миокарда – только при подозрении на повторное повреждение миокардаГруппа крови и резус-фактор.Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, MHO; при выполнении ЧKB – АВСК)Рентгенография органов грудной клеткиЭхоКГ – в первые часы во всех случаях неопределенных электрокардиографических данных, подозрении на структурные повреждения миокарда, ТЭЛА, ОЛЖН, перикардит, а также у остальных пациентов по возможностиПри отсутствии осложнений в конце острого периода – нагрузочный ЭКГ-тест (ВЭМ, тредмил) или стресс-тест с визуализацией при наличии показаний (ОФЭКТ миокарда, стресс-ЭхоКГ)	ЛипидограммаХолтеровское мониторирование ЭКГУЗИ периферических сосудовУЗИ органов брюшной полостиЧреспищеводная ЭхоКГ*При наличии показаний – неотложная коронарография* с последующими ЧKB или хирургической реваскуляризацией*Консультация кардиохирурга* и узких специалистов	Купирование болевого синдрома	При не купирующемся нитратами болевом синдроме применяют наркотические анальгетики. Внутривенное дробное введение морфина: 1 мл 1 % раствора развести в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3–5 мл с 5-минутными интервалами или титровать до полного устранения болевого синдрома.В случае резистентного болевого синдрома или при непереносимости нитратов, наркотических анальгетиков используются средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия и др.).Отмена нестероидных противовоспалительных препаратов в остром периоде заболевания
		Антиишемическая терапия	Нитраты внутривенно капельно в течение 6–24 часов с учетом противопоказаний3:– глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,25 мкг/кг/мин с последующим увеличением дозы каждые 5 минут до тех пор, пока АД не снизится на 30 мм рт. ст. или САД не достигнет 90 мм рт. ст.;– изосорбид динитрат внутривенно, 2–10 мг/час.Введение нитратов более 6–24 часов показано только при наличии постинфарктной стенокардии или ОЛЖН.-адреноблокаторы с учетом противопоказаний2 с достижением целевых значений ЧСС 60– 70 в минуту: – метопролол– внутривенно: метопролола сукцинат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимости; Метопролола тартрат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимостиили– внутрь: метопролола тартрат 25–100 мг, в 2–3 приема; метопролола сукцинат 50–200 мг 1 раз в сутки или– карведилол 3,125–6,25 мг, 2 раза/сут. с последующим постепенным титрованием дозы до достижения целевой ЧСС 60–70 ударов в минуту под контролем АД (максимальная суточная доза 50 мг 2 раза в сутки).или– бисопролол 2,5–10 мг, 1 раз в суткиИнгибиторы АПФ:– рамиприл: начальная доза внутрь 1,25–2,5 мг 1 раз/сут., рекомендуемая целевая доза 10 мг 1 раз/сут.; – лизиноприл: начальная доза внутрь 2,5–5 мг/сут., рекомендуемая целевая доза 10–20 мг/сут.;– эналаприл: начальная доза внутрь 2,5 мг 2 раза/сут., рекомендуемая целевая доза 10 мг 2 раза/сут.;– периндоприл: начальная доза внутрь 2–2,5 мг 1 раз/сут., рекомендуемая целевая доза 8–10 мг 1 раз/сут.;– каптоприл: начальная доза внутрь 6,25–12,5 мг; рекомендуемая целевая (максимальная) доза 50 мг 3 раза/сут.При непереносимости ингибиторов АПФ или для продолжения ранее применявшейся терапии могут назначаться Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны):– валсартан: начальная доза внутрь 20–40 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза – 80–160 мг 1 раз в сутки;– лозартан: начальная доза внутрь 25–50 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза – 100 мг 1 раз в сутки;– эпросартан начальная доза внутрь 300 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза 600 мг 1 раз/сут.;– телмисартан: начальная доза 20 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза 40–80 мг 1 раз/сут.;– кандесартан: начальная доза внутрь 4 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза – 16 мг 1 раз в сутки;– ирбесартан: начальная доза внутрь 75 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза – 150 мг 1 раз в сутки
		Антитромбоцитарная терапия	С тромболитической терапией и при отсутствии реперфузионной терапии: ацетилсалициловая кислота – нагрузочная доза 150–300 мг внутрь (нагрузочная доза не должна быть в кишечнорастворимой форме), со второго дня поддерживающая доза – 75–100 мг/сут. совместно с клопидогрелем – нагрузочная доза 300 мг внутрь, если возраст <75 лет или 75 мг, если >75 лет.Долговременная терапия.Ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут. в сочетании с клопидогрелем 75 мг/сут. до 1 года. Далее – ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут.Первичное ЧKB.Ацетилсалициловая кислота внутрь (нагрузочная доза не должна быть в кишечнорастворимой форме) 150–300 мг с последующим продолжением 75–100 мг в день совместно с клопидогрелем – нагрузочная доза 600 мг внутрь, поддерживающая доза 75 мг/сут. (учитывать дозы препаратов на предыдущих этапах),или тикагрелором – нагрузочная доза 180 мг внутрь, поддерживающая доза 90 мг 2 раза в сутки.Долговременная терапия. Голометаллический (непокрытый) стент, стент с лекарственным покрытием – Ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут. в сочетании с клопидогрелем 75 мг/сут. до 1 года, далее – ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут.При резистентности к клопидогрелю – тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки
		Тромболитическая терапия	См. приложение 2.Тенектеплаза – внутривенно болюсно, однократно, в течение 5–10 сек. Доза рассчитывается в зависимости от массы тела. Максимальная доза не должна превышать 10 тыс. ЕД (50 мг). Объем раствора для введения необходимой дозы: 6 мл (6 тыс. ЕД или 30 мг Тенектеплазы) при массе тела менее 60 кг, 7 мл – при массе тела 60–70 кг (7 тыс. ЕД или 35 мг), 8 мл (8 тыс. ЕД или 40 мг) при массе тела 70–80 кг, 9 мл (9 тыс. ЕД или 45 мг) при массе тела 80–90 кг, 1 мл (10 тыс. ЕД или 50 мг) при массе тела более 90 кг, илиальтеплаза – внутривенно болюсно 15 мг, далее 0,75 мг/кг за 30 мин (до 50 мг), а затем 0,5 мг/кг за 60 мин (до 35 мг), илистрептокиназа – 1,5 млн. ЕД за 30–60 мин в 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы вводят внутривенно капельно (предварительно вводится внутривенно болюсно 60–90 мг преднизолона)
		Антикоагулянтная терапия	С тромболитической терапией и при отсутствии реперфузионной терапии.Эноксапарин: в возрасте до 75 лет внутривенно струйно 30 мг, через 15 минут 1 мг/кг подкожно (первые 2 введения не должны превышать 100 мг). Старше 75 лет: 0,75 мг/кг подкожно (первые 2 введения не должны превышать 75 мг). У пациентов с КК < 30 мл/мин эноксапарин вводится подкожно 1 раз/сут., илифондапаринукс: первый болюс 2,5 мг внутривенно однократно, со вторых суток 2,5 мг подкожно, до 8 суток. (Фондапаринукс 2,5 мг внутривенно болюсно предпочтителен при ТЛТ стрептокиназой)илиНефракционированный гепарин (НФГ) 60 ЕД/кг (максимальная доза 4000 ЕД) внутривенно болюсно с последующим введением внутривенно 12–15 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ (с увеличением в 1,5–2,5 раза выше нормы) в течение 24–48 часов. Алгоритм подбора скорости титрования – см. приложение 4 (введение НФГ подкожно, а также без контроля АЧТВ, уровня тромбоцитов недопустимо).Первичное ЧKB. До ЧKB внутривенно болюсно – Эноксапарин 0,5 мг/кг или Нефракционированный гепарин 70–100 ЕД/кг.Во время проведения первичного ЧKB обеспечить (если не было выполнено на предыдущих этапах) внутривенное титрование НФГ из расчета 100 ЕД/кг под контролем активированного времени свертывания крови.Поддерживающая доза НФГ определяется под контролем уровня АВСК в пределах 250–350 сек.При выполнении подкожного введения НМГ (Эноксапарин) на предыдущих этапах: – если после подкожной инъекции эноксапарина в дозе 1 мг/кг прошло менее 8 часов, дополнительного введения антикоагулянтов во время проведения ЧKB не требуется; – если прошло 8–12 часов, непосредственно перед ЧKB внутривенно струйно вводится 0,3 мг/кг эноксапарина;– если от момента последнего введения Эноксапарина прошло более 12 часов, вначале процедуры ЧKB внутривенно струйно вводится 0,5–0,75 мг/кг эноксапарина.Если стартовым препаратом на предыдущих этапах оказался фондапаринукс, при проведении ЧKB должен быть введен однократный болюс Нефракционированного гепарина 85 ЕД/кг, адаптированный по АЧТВ.После ЧKB. – Эноксапарин (предпочтительно) при низком риске кровотечений 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки до 2 суток, или– фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки до 2 суток, или– НФГ назначается в течение 24–48 часов внутривенно капельно 12–15 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ (в 1,5–2,5 раза выше нормы) только при наличии высокого риска тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения ЧKB, наличие неприкрытых диссекций). Подбор скорости титрования – см. приложение 4. Введение НФГ подкожно, а также без контроля АЧТВ, уровня тромбоцитов недопустимо.Длительное рутинное назначение антикоагулянтной терапии после первичного ЧKB не показано, кроме отдельных случаев (при фибрилляции предсердий, механических клапанах сердца, тромбах ЛЖ, а также для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, которым нужен продолжительный постельный режим)
		Коррекция гипоксии	Оксигенотерапия показана пациентам с гипоксией (SaО2 < 95 %), одышкой или острой сердечной недостаточностью
		Статины	Независимо от уровня показателей липидного спектра при поступлении в стационар или на догоспитальном этапе назначаются высокие дозы статинов (например аторвастатин 40–80 мг/сут., розувастатин 10–20 мг/сут.). Последующая коррекция дозы с целью достижения целевого уровня ХС ЛГНП < 1,8 ммоль/л.Требуется контроль уровней АлАТ и КФК перед выпиской из стационара, затем в течение первого года 1 раз в 3 месяца, в последущем 1 раз в полгода
		Дополнительные мероприятия	Уровни глюкозы крови должны контролироваться часто у пациентов с установленным диабетом или гипергликемией при поступлении.Контроль гликемии: при коррекции повышенной глюкозы крови необходимо избегать как чрезмерной гипергликемии (10–11 ммоль/л, так и гипогликемии <5 ммоль/л) с последующим достижением HbАс < 6,5 %. Рутинная инфузия глюкозы, инсулина и калия не показана.Защита ЖКТ ингибиторами протонного насоса (предпочтительно пантопразол) назначается пациентам с кровотечением из ЖКТ в анамнезе, с множественными факторами риска кровотечения (пожилой возраст, прием других антикоагулянтов, стероидов или НПВС, включая высокодозовый аспирин, а также с инфекцией Helicobacter pylori).Реабилитация, основанная на физических нагрузках; физическая активность 30 минут 7 дней в неделю, минимум 5 дней в неделю.Отказ от активного и пассивного курения.Контроль веса (индекс массы тела 20–24,9 кг/м2).Ежегодная вакцинация против гриппа.Для вторичной профилактики возможно применение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов: Дилтиазем 60–360 мг в сутки, Верапамил 40–240 мг в сутки
		Пероральная антикоагулянтная терапия	При наличии показаний для антикоагулянтной терапии (при фибрилляции предсердий с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc > 2, механическом протезе клапана, тромбозе глубоких вен, ТЭЛА, гиперкоагуляционных заболеваниях) антикоагулянтная терапия оральными антикоагулянтами назначается в дополнение к комбинированному антитромбоцитарному лечению ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем.У пациентов после ОКС с ЧKB и фибрилляцией предсердий:– при низком риске кровотечения (HAS BLED < 2) тройная терапия назначается до 6 месяцев независимо от типа стента с последующим переходом на оральный антикоагулянт и ацетилсалициловую кислоту (75 мг/день) или оральный антикоагулянт и клопидогрель (75 мг/день) длительностью до 12 месяцев;– при высоком риске кровотечений (HAS BLED > 3) тройная терапия назначается до 1 месяца с последующим переходом на оральный антикоагулянт и ацетилсалициловую кислоту (75 мг/день) или оральный антикоагулянт и клопидогрель (75 мг/день) независимо от типа стента.Дозу пероральных антикоагулянтов подбирают и тщательно контролируют с достижением целевого MHO 2,0–2,5 в случае с антагонистами витамина К и использования более низкой испытанной дозы для профилактики инсульта в случае новых оральных антикоагулянтов (дабигатран ПО мг два раза в день; ривароксабан 15 мг один раз в день и т.д.).При наличии тромба левого желудочка антикоагулянтная терапия должна продолжаться не менее 3 месяцев.Применение тройной антикоагулянтной терапии сопряжено с повышенным риском кровотечений. Уменьшение риска кровотечений достигается минимизацией длительности тройной терапии. Для минимизации риска кровотечений из ЖКТ проводится защита ингибиторами протонного насоса.У пациентов после ОКС с ЧKB с высоким риском тромбозов стентов и низким риском кровотечений может быть назначен ривароксабан в дозе 2,5 мг дважды в день в сочетании с клопидогрелем (75 мг/день) + ацетилсалициловая кислота (75 мг/день)
		Лечение аритмий, острой сердечной недостаточности	См. приложение 5, 6

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Нозологические формы по МКБ-10: острый инфаркт миокарда (I21.-)
повторный инфаркт миокарда (I22.-)
нестабильная стенокардия (I20.0)
Отделения: реанимация, блок интенсивной терапии, инфарктное отделение
Цель мероприятий, исходы заболевания: купирование болевого синдрома, положительная динамика ЭКГ, профилактика сложных нарушений ритма, развития левожелудочковой недостаточности, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение состояния
Средняя длительность лечения: до стабилизации состояния
 

Диагностика	Лечение
обязательная	дополнительная (по показаниям)	мероприятия	дозы, способ введения, пояснения
ЭКГ в 12 отведениях – при поступлении, через 6 и 24 часа, далее – по показаниям, при возобновлении болевого синдрома, ухудшении состояния. Запись дополнительных отведений (по Небу, V7–9, V3–4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинахОбщий анализ крови (в том числе тромбоциты) и мочи – при поступлении, далее – по показаниямБиохимический анализ крови (концентрация натрия, калия, глюкозы, общего белка, мочевины, креатинина, общего билирубина, холестерина; активность АлАТ, АсАТ, КФК) – при поступлении, далее – по показаниямМаркеры некроза миокарда (тропонин Т или I, КФК-МВ, миоглобин): тропонин Т или I – при поступлении, повторно в интервале 6–12 часов после первого отрицательного результата (при использовании тропонина высокой чувствительности – через 3 часа). При выявлении повышенного уровня тропонина повторное определение маркеров не проводится.КФК-МВ – при поступлении, повторно в первые сутки каждые 6–12 часов, на 2–3-и сутки – однократно.В последующем маркеры некроза миокарда – только при подозрении на повторное повреждение миокардаГруппа крови и резус-фактор.Коагулограмма (АЧТВ, протромбиновое время, фибриноген, MHO; при выполнении ЧKB – АВСК)Рентгенография органов грудной клеткиЭхоКГ – в первые часы во всех случаях неопределенных электрокардиографических данных, подозрении на структурные повреждения миокарда, ТЭЛА, ОЛЖН, перикардит, а также у остальных пациентов по возможности.При отсутствии осложнений в конце острого периода – нагрузочный ЭКГ-тест (ВЭМ, тредмил) или стресс-тест с визуализацией при наличии показаний (ОФЭКТ миокарда, стресс-ЭхоКГ)	ЛипидограммаХолтеровское мониторирование ЭКГУЗИ периферических сосудовУЗИ органов брюшной полостиЧреспищеводная ЭхоКГ*При наличии показаний – неотложная коронарография* с последующими ЧKB или хирургической реваскуляризацией*Консультация кардиохирурга* и узких специалистов	Купирование болевого синдрома:	При не купирующемся нитратами болевом синдроме применяют наркотические анальгетики. Внутривенное дробное введение Морфина: 1 мл 1 % раствора развести в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида, вводить медленно по 3–5 мл с 5-минутными интервалами или титровать до полного устранения болевого синдрома.В случае резистентного болевого синдрома или при непереносимости нитратов, наркотических анальгетиков используются средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия и др.).Отмена нестероидных противовоспалительных препаратов в остром периоде заболевания
		Антиишемическая терапия	Нитраты внутривенно капельно в течение 6–24 часов с учетом противопоказаний3:– глицерил тринитрат (нитроглицерин) 0,25 мкг/кг/мин с последующим увеличением дозы каждые 5 минут до тех пор, пока АД не снизится на 30 мм рт. ст. или САД не достигнет 90 мм рт. ст.;– изосорбид динитрат внутривенно, 2–10 мг/час.Введение нитратов более 6–24 часов показано только при наличии постинфарктной стенокардии или ОЛЖН.-адреноблокаторы с учетом противопоказаний2 с достижением целевых значений ЧСС 60–70 в минуту:– метопролол– внутривенно: метопролола сукцинат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимости; Метопролола тартрат по 5 мг с интервалом 5 минут (максимальная доза 15 мг) под контролем ЧСС и АВ-проводимости; – внутрь: метопролола тартрат 25–100 мг, в 2–3 приема; метопролола сукцинат 50–200 мг 1 раз в суткиили– карведилол 3,125–6,25 мг, 2 раза/сут. с последующим постепенным титрованием дозы до достижения целевой ЧСС 60–70 ударов в минуту под контролем АД (максимальная суточная доза 50 мг 2 раза в сутки)или– бисопролол 2,5–10 мг, 1 раз в суткиИнгибиторы АПФ:рамиприл: начальная доза внутрь 1,25–2,5 мг 1 раз/сут., рекомендуемая целевая доза 10 мг 1 раз/сут.; – лизиноприл: начальная доза внутрь 2,5–5 мг/сут., рекомендуемая целевая доза 10–20 мг/сут.; – эналаприл: начальная доза внутрь 2,5 мг 2 раза/сут., рекомендуемая целевая доза 10 мг 2 раза/сут.;– Периндоприл: начальная доза внутрь 2–2,5 мг 1 раз/сут., рекомендуемая целевая доза 8–10 мг 1 раз/сут.;– каптоприл: начальная доза внутрь 6,25–12,5 мг; рекомендуемая целевая (максимальная) доза 50 мг 3 раза/сут.При непереносимости ингибиторов АПФ или для продолжения ранее применявшейся терапии могут назначаться Антагонисты рецепторов ангиотензина II (сартаны):– валсартан (предпочтительно): начальная доза внутрь 20–40 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза – 80–160 мг 1 раз в сутки;– лозартан: начальная доза внутрь 25–50 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза – 100 мг 1 раз в сутки; – эпросартан начальная доза внутрь 300 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза 600 мг 1 раз/сут.;– телмисартан: начальная доза 20 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза 40–80 мг 1 раз/сут.;– кандесартан: начальная доза внутрь 4 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза – 16 мг 1 раз в сутки; – ирбесартан: начальная доза внутрь 75 мг 1 раз/сут., рекомендуемая доза – 150 мг 1 раз в сутки.Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда) рекомендуются для ликвидации симптомов у пациентов, уже получающих нитраты и -адреноблокаторы, или (недигидропиридинового ряда) у пациентов с противопоказаниями к -адреноблокаторам
		Антитромбоцитарная терапия	Ацетилсалициловая кислота – нагрузочная доза 150–300 мг внутрь (нагрузочная доза не должна быть в кишечнорастворимой форме), со второго дня поддерживающая доза – 75–100 мг/сут. совместно склопидогрелем – нагрузочная доза 300 мг внутрь, если возраст <75 лет, или 75 мг, если >75 лет.Долговременная терапия. Ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут. в сочетании с клопидогрелем 75 мг/сут. до 1 года. Далее – ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут.При проведении ЧKB.Ацетилсалициловая кислота внутрь (нагрузочная доза не должна быть в кишечнорастворимой форме) 250–500 мг с последующим продолжением 75–100 мг/день совместно с клопидогрелем (нагрузочная доза 600 мг внутрь, поддерживающая доза 75 мг/сут. (учитывать назначения препаратов на предыдущих этапах оказания медицинской помощи),или тикагрелором – нагрузочная доза 180 мг внутрь, поддерживающая доза 90 мг 2 раза в сутки.Долговременная терапия.Голометаллический (непокрытый) стент, стент с лекарственным покрытием – ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут. в сочетании с клопидогрелем 75 мг/сут. до 1 года, далее – ацетилсалициловая кислота 75–100 мг/сут.При резистентности к клопидогрелю – тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки
		Антикоагулянтная терапия	Фондапаринукс (имеет наиболее предпочтительный профиль эффективности и безопасности): первый болюс 2,5 мг внутривенно однократно, со вторых суток – 2,5 мг подкожно илиэноксапарин (если фондапаринукс недоступен): в возрасте до 75 лет внутривенно струйно 30 мг, через 15 минут 1 мг/кг подкожно (первые 2 введения не должны превышать 100 мг). Старше 75 лет 0,75 мг/кг подкожно (первые 2 введения не должны превышать 75 мг). У пациентов с КК < 30 мл/мин эноксапарин вводится подкожно 1 раз/сут. илинефракционированный гепарин (НФГ) 60 ЕД/кг (максимальная доза 4000 ЕД) внутривенно болюсно с последующим введением внутривенно 12–15 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ (с увеличением в 1,5–2,5 раза выше нормы) в течение 24–48 часов. Алгоритм подбора скорости титрования – см. приложение 4 (введение НФГ подкожно, а также без контроля АЧТВ, уровня тромбоцитов недопустимо).При проведении ЧKB:До ЧKB внутривенно болюсно – эноксапарин 0,5 мг/кг или Нефракционированный гепарин 70–100 ЕД/кг.Во время проведения ЧKB обеспечить (если не было начато на предыдущих этапах) внутривенное введение НФГ из расчета 100 ЕД/кг. Поддерживающая доза НФГ определяется показателями активированного времени свертывания крови на уровне 250–350 сек.Если стартовым препаратом оказался фондапаринукс, при проведении ЧKB должен быть введен однократный болюс Нефракционированного гепарина (доза 85 ЕД/кг, адаптированная по АЧТВ).В случае выполненного подкожного введения НМГ (эноксапарина) на предыдущих этапах:– если после подкожной инъекции Эноксапарина в дозе 1 мг/кг прошло менее 8 часов, дополнительного введения антикоагулянтов во время проведения ЧKB не требуется;– если прошло 8–12 часов, непосредственно перед ЧKB внутривенно струйно вводится 0,3 мг/кг эноксапарина;– если от момента последнего введения эноксапарина прошло более 12 часов, вначале процедуры ЧKB внутривенно струйно вводится 0,5–0,75 мг/кг эноксапарина.После ЧKB.– Фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки до 8 суток или– эноксапарин при низком риске кровотечений 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки до 8 суток или– НФГ в течение 24–48 часов внутривенно капельно 12–15 ЕД/кг/ч (не более 1000 ЕД/ч) под контролем АЧТВ (в 1,5–2,5 раза выше нормы) только при наличии высокого риска тромбообразования в зоне вмешательства (неполное раскрытие стента, остаточный тромбоз в зоне проведения ЧKB, наличие неприкрытых диссекций).Подбор скорости титрования – см. приложение 4.Введение НФГ подкожно, а также без контроля АЧТВ, уровня тромбоцитов недопустимо.Длительное рутинное назначение антикоагулянтной терапии после первичного ЧKB не показано, кроме отдельных случаев (при фибрилляции предсердий, механических клапанах сердца, тромбах ЛЖ, а также для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, которым нужен продолжительный постельный режим)
		Коррекция гипоксии	Оксигенотерапия показана пациентам с гипоксией (SaО2 < 95 %), одышкой или острой сердечной недостаточностью
		Статины	Независимо от уровня показателей липидного спектра при поступлении в стационар или на догоспитальном этапе назначаются высокие дозы статинов (например, Аторвастатин 40–80 мг/сут., Розувастатин 10–20 мг/сут.). Последующая коррекция дозы с целью достижения целевого уровня ХС ЛПНП < 1,8 ммоль/л. Требуется контроль уровней АлАТ и КФК перед выпиской из стационара, затем в течение первого года 1 раз в 3 месяца, в последующем 1 раз в полгода
		Дополнительный контроль	Уровни глюкозы крови должны контролироваться часто у пациентов с установленным диабетом или гипергликемией при поступлении. Контроль гликемии: поддержание уровня глюкозы <11,0 ммоль/л и избежание снижения гликемии <5,0 ммоль/л с последующим достижением НbАс < 6,5 %. Рутинная инфузия глюкозы, инсулина и калия не показана.Реабилитация, основанная на физических нагрузках; физическая активность 30 минут 7 дней в неделю (минимум 5 дней в неделю). Отказ от активного и пассивного курения. Защита ЖКТ ингибиторами протонного насоса (предпочтительно пантопразол) назначается пациентам с кровотечением из ЖКТ в анамнезе, с множественными факторами риска кровотечения (пожилой возраст, прием других антикоагулянтов, стероидов или НПВС, включая высокодозовый аспирин, а также с инфекцией Helicobacter pylori).Для вторичной профилактики возможно применение недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов: Дилтиазем 60–360 мг в сутки, Верапамил 40–240 мг в сутки
		Пероральная антикоагулянтная терапия	При наличии показаний для антикоагулянтной терапии (при фибрилляции предсердий с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc > 2, механическом протезе клапана, тромбозе глубоких вен, ТЭЛА, гиперкоагуляционных заболеваниях) антикоагулянтная терапия оральными антикоагулянтами назначается в дополнение к комбинированному антитромбоцитарному лечению ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелем.У пациентов после ОКС с ЧKB и фибрилляцией предсердий: – при низком риске кровотечения (HAS BLED < 2) тройная терапия назначается до 6 месяцев независимо от типа стента с последующим переходом на оральный антикоагулянт и ацетилсалициловую кислоту (75 мг/день) или оральный антикоагулянт и клопидогрель (75 мг/день) длительностью до 12 месяцев;– при высоком риске кровотечений (HAS BLED > 3) тройная терапия назначается до 1 месяца с последующим переходом на оральный антикоагулянт и ацетилсалициловую кислоту (75 мг/день) или оральный антикоагулянт и клопидогрель (75 мг/день) независимо от типа стента.Дозу пероральных антикоагулянтов подбирают и тщательно контролируют с достижением целевого MHO 2,0–2,5 в случае с антагонистами витамина К и использования более низкой испытанной дозы для профилактики инсульта в случае новых оральных антикоагулянтов (дабигатран ПО мг два раза в день; ривароксабан 15 мг один раз в день и т.д.).При наличии тромба левого желудочка антикоагулянтная терапия должна продолжаться не менее 3 месяцев.Применение тройной антикоагулянтной терапии сопряжено с повышенным риском кровотеченийУменьшение риска кровотечений достигается минимизацией длительности тройной терапии. Для минимизации риска кровотечений из ЖКТ проводится защита ингибиторами протонного насоса. У пациентов после ОКС с ЧKB с высоким риском тромбозов стентов и низким риском кровотечений может быть назначен Ривароксабан в дозе 2,5 мг дважды в день в сочетании с клопидогрелем (75 мг/день) + ацетилсалициловая кислота (75 мг/день)
		Коррекция аритмий, острой сердечной недостаточности	См. приложение 5, 6

 
______________________________
*Данный вид диагностики (лечения), консультация специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Приложение 1

Рекомендации по выбору стратегии ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST
Реперфузионная терапия должна быть проведена при наличии следующих показаний:
1) наличие на ЭКГ подъема сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей/впервые выявленной полной блокады левой ножки пучка Гиса/идиовентрикулярного ритма;
2) возможность проведения реперфузии инфаркт-связанной артерии не позднее 12 часов от начала/усиления симптомов;
3) в случае продолжительности симптомов более 12 часов при стойком/рецидивирующем болевом синдроме в грудной клетке и сохраняющемся подъеме сегмента ST/впервые выявленной полной блокаде левой ножки пучка Гиса.
 
Выбор реперфузионной терапии:
1. ЧКВ.
– Первичное ЧKB возможно провести в течение 90 минут от момента первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии.
– Выполнение первичного ЧKB показано пациентам с тяжелой острой сердечно-сосудистой недостаточностью или кардиогенным шоком, в том числе, если симптомы начались >12 часов (ЧKB спасения).
– При неэффективном догоспитальном тромболизисе и/или рецидивирующей ишемии миокарда и/или развитии повторной окклюзии после успешно проведенного тромболизиса в максимально ранние сроки показано проведение ЧKB спасения.
Интервенционные вмешательства, выполняемые у пациентов с ОКС с подъемом ST должны ограничиться реваскуляризацией инфаркт-связанной артерии за исключением развития кардиогенного шока, когда ЧKB выполняется во всех артериях, имеющих критические поражения и случаев, когда невозможно четко идентифицировать инфаркт-связанную артерию.
«Спасительное» многососудистое ЧKB или кардиохирургическое вмешательство показано при рефрактерном к проводимой медикаментозной терапии кардиогенном шоке, у пациентов моложе 75 лет, у которых развитие шокового состояния наступило в течение первых 36 часов от начала инфаркта миокарда. ЧKB или кардиохирургическое вмешательство должно быть выполнено (при наличии соответствующих служб) в течение 18 часов при поддержке устройством вспомогательного кровообращения.
2. Фармакоинтервенционная стратегия.
– Если первичное ЧKB невозможно провести в пределах 90 минут от момента ПМК, но проведение ЧKB возможно в более поздние сроки, показано выполнение тромболитической терапии фибринспецифическим тромболитическим средством (тенектеплаза, альтеплаза) с последующей доставкой пациента в стационар для проведения ЧKB в интервале 3–24 часа от ТЛТ.
– Пациентам, имеющим большую площадь поражения и отсутствием противопоказаний тромболитическая терапия должна проводиться во всех случаях, если прогнозируемое время от первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии >90 минут с последующей доставкой пациента в стационар для проведения ЧKB в интервале 3–24 часа от ТЛТ.
3. Медикаментозная реперфузия.
Проводится в течение первых 12 часов от начала симптомов пациентам, не имеющим противопоказаний для введения тромболитических средств, если первичное ЧKB не может быть выполнено в пределах 120 минут от момента первичного медицинского контакта до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии.
 
Рекомендуемые временные интервалы на этапах оказания помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST
 

Интервал	Длительность
От первичного медицинского контакта до записи ЭКГ и постановки диагноза «ОКС с подъемом сегмента ST» (ПМК-ЭКГ)	10 мин
От ПМК до проведения тромболизиса (ПМК-игла)	30 мин
От ПМК до первичного ЧKB (ПМК – раздутие баллона в инфаркт-связанной артерии)	90 мин
От ПМК до первичного ЧKB при транспортировке пациента в другой стационар	120 мин и 90 минут при большой площади поражения и высоком риске неблагоприятных кардиоваскулярных событий
От успешного тромболизиса до КАГ	3–24 часа
При неэффективном тромболизисе или повторной ишемической атаке	ЧKB спасения в максимально ранние сроки

 

Приложение 2

Протоколвыбора и проведения тромболитической терапии при ОКС с подъемом сегмента ST6

Начало болевого синдрома/симптомов:	___________________
	(дата, время)
Время первичного медицинского контакта (для СМП – время прибытия на визит):	___________________

 

Показания для тромболизиса
Типичная боль в грудной клетке ишемического характера не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина, или эквивалентные симптомы	ДА
Подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух смежных отведениях от конечностей и/или на 1,5–2 мм и выше в грудных отведениях, появление блокады левой ножки пучка Гиса или идиовентрикулярного ритма	ДА
Время от начала заболевания менее 12 часов при отсутствии возможности выполнения первичного ЧKB в рекомендованные сроки	ДА

 

Абсолютные противопоказания – тромболизис ТОЛЬКО при всех «НЕТ»
Геморрагический инсульт, инсульт неизвестной этиологии, внутричерепное кровоизлияние, артериовенозная мальформация и артериальные аневризмы сосудов головного мозга в анамнезе.Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 6 месяцев. Опухоли центральной нервной системы. Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 4 недель	ДА	НЕТ
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей в настоящее время или в течение предыдущих 4 недель	ДА	НЕТ
Подозрение на расслаивающую аневризму аорты	ДА	НЕТ
Злокачественные новообразования	ДА	НЕТ
Аллергические реакции на тромболитический препарат (планируемый для введения) в анамнезе	ДА	НЕТ

 

Относительные противопоказания – тромболизис возможен, необходима оценка соотношения риск/польза
Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев	ДА	НЕТ
Рефрактерная и/или неконтролируемая артериальная гипертензия (>180/110 мм рт. ст.)	ДА	НЕТ
Травматические и/или длительные (более 10 минут) реанимационные мероприятия	ДА	НЕТ
Обширные хирургические вмешательства, значительная травма в течение последних 4 недель, недавняя биопсия паренхиматозных органов	ДА	НЕТ
Пункция крупных сосудов в течение 7 предшествующих дней	ДА	НЕТ
Геморрагический диатез	ДА	НЕТ
Прием непрямых антикоагулянтов	ДА	НЕТ
Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острый панкреатит, тяжелые заболевания печени (цирроз печени, варикозное расширение вен пищевода, активный гепатит), неспецифический язвенный колит	ДА	НЕТ
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей	ДА	НЕТ
Сепсис, инфекционный эндокардит, острый перикардит	ДА	НЕТ
Активный туберкулезный процесс	ДА	НЕТ
Диабетическая ретинопатия	ДА	НЕТ
Беременность. Роды в течение 10 предшествующих дней или искусственное прерывание беременности	ДА	НЕТ
Предшествующее лечение Стрептокиназой давностью от 5 дней до 6 месяцев, стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев (противопоказание для введения Стрептокиназы)	ДА	НЕТ

 

Время начала ТЛТ:	Подпись врача/фельдшера:
______________________	______________________

 

Оценка эффективности тромболитической терапии/реперфузии(проводится только врачами на стационарном этапе)
Реперфузия эффективна:	ДА/НЕТ

 
Критерии эффективности тромболитической терапии
 
1. Ангиографические признаки восстановления кровотока (по TIMI, MBG).
2. Положительная динамика снижения сегмента ST в отведениях с наибольшим подъемом на 50 % и более.
3. Значительный подъем уровня маркеров повреждения миокарда (МВ-КФК, миоглобин, тропонин) в сыворотке крови, связанный с эффективной реканализацией коронарных артерий и вымыванием ферментов в общий кровоток.
4. Уменьшение интенсивности и/или полное купирование болевого синдрома.
 

Приложение 3

Выбор стратегии ведения пациентов при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST

Инвазивная стратегия показана у пациентов с:– наличием, по крайней мере, одного критерия высокого/очень высокого риска– возобновляющимися симптомами– стресс-индуцированной ишемией

Консервативная стратегия должна быть выбрана у пациентов с:– низким кардиоваскулярным риском;– высоким риском осложнений при выполнении коронарографии или ЧKB

 
Критерии высокого риска для оценки показаний к ЧKB
 
Первичные:
– диагностически значимое повышение уровня тропонинов Т или I, МВ-КФК;
– стойкая/рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ;
– преходящие подъемы сегмента ST на ЭКГ;
– сохраняющийся/возобновляющийся болевой синдром в грудной клетке/эквивалентные симптомы.
Вторичные:
– сахарный диабет;
– почечная недостаточность (клиренс креатинина 1 мм или транзиторный подъем (менее 30 мин) >1 мм от изолинии;
– наличие ишемической депрессии сегмента ST в отведениях V2–V6.
 
Поздняя инвазивная стратегия (в пределах 72 часов) показана пациентам при наличии следующих критериев:
– умеренный риск по шкале GRACE (109–140 баллов);
– ранняя постинфарктная стенокардия;
– сниженная сократительная функция ЛЖ (ФВ Возраст (годы)БаллыЧСС (уд./мин)Баллы<4040–4950–5960–6970–79>8001836557391<7070–8990–109110–149150–199>2000713233646САД (мм рт. ст.)Креатинин (мкмоль/л)<80630–34280–995835–695100–1194770–1048120–13937105–13911140–15926140–17514160–19911176–35123>2000>35231Класс тяжести Killip Остановка сердца43I0Повышение ТЛТ или МВ-КФК15II21Девиация сегмента ST30III43  IV64Максимальное число баллов  
Определение риска по шкале GRACE
 

Риск по шкале GRACE	Категории риска
1–108109–140140–372	НизкийУмеренныйВысокий

 

Приложение 4

Номограмма для коррекции скорости введения гепарина
Начальная доза Нефракционированного гепарина вводится внутривенно струйно 60–70 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД), затем проводится постоянная внутривенная инфузия из расчета 12–15 ЕД/кг (максимум 1000 ЕД/час) под контролем АЧТВ (в 1,5–2,5 раза выше нормы). Первое определение АЧТВ показано через 6 часов после болюсного введения гепарина с последующей коррекцией скорости введения препарата в соответствии с номограммой
 

АЧТВ (сек)	Повторить болюс (ед.)	Прекратить инфузию (мин)	Изменить скорость инфузии (дозу) (ЕД./час)	Время следующего измерения АЧТВ
<50	5000	0	+120	6 час
50–59	0	0	+120	6 час
60–85	0	0	0	следующее утро
86–95	0	0	–80	следующее утро
96–120	0	30	–80	6 час
>120	0	60	–160	6 час

 
Примечание. Если на догоспитальном этапе болюс НФГ вводился менее чем за 6 часов до поступления, необходимо обеспечить только внутривенную инфузию препарата.
Если на догоспитальном этапе болюс НФГ вводился более чем за 6 часов до поступления, показано назначение болюсного введения НФГ с последующей внутривенной инфузией препарата под контролем АЧТВ.
 

Приложение 5

Схема последовательных неотложных мероприятий при острой сердечной недостаточности

Назначения	Дозы и способ введения	Примечания
Легкая СН: класс Киллип I (Killip classl): без хрипов или третьего тона сердца класс Киллип II (Killip classll): застойные явления в легких с хрипами, занимающими <50 % легочного поля
Реваскуляризация, если не была проведена ранее
Оксигенотерапия (ингаляции увлажненного О2)	Показана при наличии гипоксемии (сатурация кислорода менее 95 %, у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких менее 90 %, РаO2 менее 60 мм рт. ст.)	Контроль сатурации, газов крови
Фуросемид	20–40 мг в/в	При сохраняющихся симптомах сердечной недостаточности – повторно каждые 1–4 часа либо титрование суточной дозы
Нитраты	Нитроглицеринтабл. 0,5 мг сублингвально каждые 5–7 минут; 2 мл 1 % р-ра (20 мл 0,1 % р-ра) на 200 мл 0,9 % р-ра хлорида натрия	С учетом противопоказаний3
Ингибиторы АПФ/БРА	Применяются у всех пациентов при отсутствии индивидуальной гиперчувствительности, ангионевротического отека, связанного с применением ингибитора АПФ, гипотензии, гиповолемии или тяжелой почечной недостаточности (препараты, режимы приема и дозы см. выше)
Антагонисты альдостерона	Применяются при отсутствии почечной недостаточности или гиперкалиемииСпиронолактон 12,5–25 мг/сут. или эплеренон 25–50 мг/сут. под контролем уровня калия в сыворотке крови и креатинина
Бета-блокаторы	Применяются у всех пациентов при стабилизации состояния (отсутствие признаков ОЛЖН, кардиогенного шока), с учетом иных противопоказаний2 (препараты, режимы дозирования и дозы см. выше)
Умеренная СН с отеком легких: класс Киллип III (Killip class III)
Срочная реваскуляризация (ЧKB или ТЛТ), если не была проведена ранее
Морфин	0,5–1 мл 1 % р-ра в 10 мл 0,9 % р-ра хлорида натрия в/в струйно медленно	Опасность передозировки
Оксигенотерапия	ингаляционно/неинвазивная вентиляция/ИВЛ	Контроль сатурации, газов крови
Фуросемид	20–40 мг в/в	При необходимости повторно каждые 1–4 часа; при диурезе менее 20 мл/час необходимо увеличить дозу и/или использовать комбинацию с другими диуретиками
Нитраты	2 мл 1 % р-ра (20 мл 0,1 % р-ра) на 200 мл 0,9 % р-ра хлорида натрия; начальная скорость введения 10 мг/мин	Противопоказаны при САД < 90 мм рт. ст., инфаркте миокарда правого желудочка
Инотропные препараты/вазопрессоры	Добутамин (инотропная доза), внутривенная инфузия (5–20 мг/кг/мин)	САД является определяющим для выбора инотропных или вазопрессорных препаратов:– при САД < 90 мм рт. ст. должен быть использован Допамин;– при САД > 90 мм рт. ст. должен быть использован Добутамин или Левосимендан (предпочтительнее); инотропный эффект левосимендана не зависит от бета-адренергической стимуляции
	Допамин (инотропная/вазопрессорная доза) (4–15 мкг/кг/мин)
	Левосимендан 50–200 мкг/кг/мин
	Норэпинефрин/норадреналина гидротартрат (вазопрессорная доза) внутривенная инфузия (0,02–2 мкг/кг/мин)	Норэпинефрин/норадреналина гидротартрат может быть препаратом выбора у пациентов с гипотензией и признаками кардиогенного шока или септицемии
Антагонисты альдостерона	Применяется при отсутствии почечной недостаточности или гиперкалиемииСпиронолактон 12,5–25 мг/сут. или эплеренон 25–50 мг/сут.
Ультрафильтрация	Применяется при резистентности к диуретикам, особенно у пациентов с гипонатриемией
Кардиогенный шок: класс Киллип IV (Killip class IV)
Дополнительная диагностика и оценка альтернативных причин гипотензии: гиповолиемия, препарат-индуцированная гипотензия, аритмии, тампонада, механические осложнения или инфаркт правого желудочка. Срочная ЭхоКГ/Допплер ЭхоКГ
Срочная реваскуляризация (в том числе мультисосудистая), если не была проведена ранее.Кардиохирургическая коррекция механических осложнений
При аритмическом варианте КШ	ЭИТВременная ЭКСМедикаментозная терапия	(см. схему дифференцированного применения антиаритмических лекарственных средств)
При гиповолемии(ЦВД < 80–90 мм водн. ст.,ДНЛЖ < 12 мм рт. ст.)	Низкомолекулярные декстраны	Внутривенно со скоростью не менее 20 мл в минуту до исчезновения признаков шока или повышения ЦВД до 120–140 мм водн. ст., ДНЛЖ до 18–20 мм рт. ст.
Инотропные препараты/вазопрессоры	Добутамин (инотропная доза), внутривенная инфузия (5–20 мг/кг/мин)	САД является определяющим для выбора инотропных или вазопрессорных препаратов: – при САД < 90 мм рт. ст. должен быть использован Допамин;– при САД > 90 мм рт. ст. должен быть использован Добутамин или Левосимендан (предпочтительнее); инотропный эффект левосимендана не зависит от бета-адренергической стимуляции
	Допамин (инотропная/вазопрессорная доза) (4–15 мкг/кг/мин)
	Левосимендан 50–200 мкг/кг/мин
	Норэпинефрин/норадреналина гидро-тартрат (вазопрессорная доза) внутривенная инфузия (0,02–2 мкг/кг/мин)	Норэпинефрин/норадреналина гидротартрат может быть препаратом выбора у пациентов с гипотензией и признаками кардиогенного шока или септицемии
При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и наличии показаний: возможна внутриаортальная баллонная контрапульсация; механические вспомогательные устройства ЛЖ

 
______________________________
1Введение терминов ОКС с подъемом сегмента ST (острый/повторный крупноочаговый инфаркт миокарда) и ОКС без подъема сегмента ST (острый/повторный субэндокардиальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) обусловлено необходимостью принятия быстрого решения о целесообразности и способах проведения реперфузионной (тромболитической, интервенционной, фармакоинтервенционной) терапии до окончательного установления диагноза.
2Здесь и далее по тексту протокола порядок перечисления лекарственных средств в пределах конкретной группы не отражает их клиническую приоритетность, если и иное не указано.
3Противопоказания для применения бета-блокаторов – гиперчувствительность, острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, бронхиальная астма, обострение ХОБЛ, интервал P–Q более 0,24 с, АВ-блокада II–III степени, синусовая брадикардия (ЧСС менее 55 в минуту), артериальная гипотензия (систолическое давление менее 90 мм рт. ст.).
4Противопоказания для изосорбида динитрата: гиперчувствительность; для внутривенного введения: геморрагический инсульт, внутричерепная гипертензия, тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия (должна быть скорректирована перед использованием нитроглицерина из-за риска выраженного снижения АД). С осторожностью: выраженный стеноз отверстия аортального и/или митрального клапанов, склонность к артериальной гипотензии (в том числе ортостатическая гипотензия), констриктивный перикардит, пожилой возраст, беременность. Противопоказания для нитроглицерина: гиперчувствительность, артериальное давление  Приложение 6Схема дифференцированного применения антиаритмических лекарственных средств при ОКС

Показания	Назначения	Дозы и способы введения
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия	Метопролола тартрат, или	Внутривенно дробно до максимальной общей дозы 15 мг
	Амиодарон или	5 мг/кг (6–12 мл) в/в капельно на 250 мл 5 % р-ра глюкозы
	ЭИТ	При неэффективности медикаментозного лечения и нарастания левожелудочковой недостаточности – ЭИТ (первый разряд 100 Дж, при неэффективности – до 200–360 Дж бифазный)
Фибрилляция и трепетание предсердий	Стратегия контроля ритма должна быть рассмотрена как предпочтительная у пациентов с ФП с триггером или субстратом, который устранен.Купирование пароксизма проводится в зависимости от длительности пароксизма, показателей гемодинамики и эффективности применения лекарственных средств для контроля ритма в анамнезе.При длительности пароксизма <48 часов фармакологическая или электрическая кардиоверсия может быть выполнена без длительной антикоагулянтной подготовки:1. Амиодарон 5–7 мг/кг (300–450 мг) в/в медленная инфузия в течение 30–60 минут, при отсутствии – 1 мг/мин до 1200–1800 мг/сут. (предпочтительно в сочетании с таблетированным приемом); или2. Амиодарон внутрь 600–800 мг/сут. до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; или3. ЭИТ 100–360 Дж.Стратегия контроля ЧСС:В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно, в остальных случаях – перорально:1. Метопролола тартрат 0,1 % раствор 2,5–5 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы – 15 мг);2. Бисопролол 2,5–10 мг/сут.; 3. Метопролол 25–100 мг 2–4 раза в день; 4. При синдроме WDW – Амиодарон 150 мг в/в в течение 10 минут с последующей инфузией 0,5–1,0 мг/мин (при выраженной тахисистолии и отсутствии возможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г);5. При нарушении центральной гемодинамики и неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее – ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно показано проведение ЭИТ разрядом 100–360 Дж.Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) проводится в соответствии с протоколами диагностики и лечения тахиаритмий и нарушений проводимости
Желудочковая экстрасистолия	Метопролол	– Метопролола тартрат 0,1 % раствор 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг; при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы – 15 мг;
	Амиодарон	– Амиодарон внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов – 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000–1200 мг/сут. (максимальная доза 2,2 г/сут.)
Пароксизмальная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия	Амиодарон	– Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) медленно в течение 15–20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин в течение 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов – 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000–1200 мг/сут. (максимальная доза 2,2 г/сут.);
	Лидокаин	– Лидокаин 1 мг/кг массы тела в/в (т.е. до 5 мл 2 % раствора, но не более 100 мг однократно), при необходимости можно повторить введение препарата через 3–5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг;
	ЭИТ	– При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов выполняется ЭИТ (первый разряд 120 Дж, затем 200–360 Дж биоазный)
Пароксизмальная устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия	Метопролол	– Метопролола тартрат 0,1 % раствор 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин) или Метопролола сукцинат 5,0 мг внутривенно; при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы – 15 мг;
	Амиодарон	– Амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем в/в капельно из расчета до 1 мг/мин до 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов ЖТ – 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов до 1000–1200 мг/сут. (максимальная доза 2,2 г/сут.);
	Лидокаин	– Лидокаин 1 мг/кг (2 % р-р 5–10 мл) внутривенно;
	Магния сульфат	– Магния сульфат 25 % – 10 мл в/в медленно (препарат выбора при удлинении интервала QT);
	ЭИТ	– При гемодинамически нестабильной или при неэффективности медикаментозных препаратов – ЭИТ (120 Дж, затем до 200–360 Дж бифазный)
	Хирургическое лечение по показаниям (при наличии возможности)	Аблация при пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, имплантация ИКД с целью профилактики ВВС
	Оценка риска внезапной сердечной смерти	У пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35 %), имеющих жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (в т.ч. эпизоды неустойчивой пароксизмальной ЖТ) с целью принятия решения о необходимости имплантации ИКД
Фибрилляция желудочков (далее – ФЖ)		Сердечно-легочная реанимация (СЛР):раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной) помощи;раннее начало СЛР;раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний);ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход
Сердечно-легочная реанимация	Предварительные действия:
	1. Удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности.
	2. Убедиться, что пациент находится в состоянии клинической смерти.
	3. Уложить пациента на спину.
	4. Проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей.
	Алгоритм базовой СЛР:
	1. Начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки:
	а. обеспечить экскурсию грудной клетки на 4–5 см;
	b. число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту.
	2. После проведения цикла из 30 компрессий грудной клетки выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30:2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессия грудной клетки является приоритетной в сравнении с искусственным дыханием.
	Условия обеспечения квалифицированной СЛР:
	1. Венозный доступ.
	2. Подача кислорода.
	3. Подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора.Алгоритм квалифицированной СЛР:
	1. При проведении СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины:
	1.1. гипоксемию;
	1.2. гиповолемию;
	1.3. гипо-/гиперкалиемию;
	1.4. гипотермию;
	1.5. напряженный пневмоторакс;
	1.6. тампонаду сердца;
	1.7. токсические воздействия;
	1.8. тромбоэмболию;
	1.9. гипогликемию;
	1.10. травму.
	2. Оценить сердечную деятельность:
	2.1. При выявлении фибрилляции желудочков/желудочковой тахикардии (далее – ФЖ/ЖТ) перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ».
	2.2. При выявлении асистолии, электромеханической диссоциации – к протоколу «Асистолия».
	Протокол «ФЖ/ЖТ»:
	Шаг 1. При выявлении ФЖ 1-й разряд дефибриллятора должен быть проведен как можно раньше.
	Энергия 1-го разряда – 150–200 Дж для бифазного дефибриллятора; для монофазного – 360 Дж. Немедленно после нанесения 1-го разряда необходимо продолжить СЛР 30:2 в течение 2 минут, затем – оценить ритм.
	Если после 1-го разряда ФЖ сохраняется, необходимо увеличить мощность 2-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно не менее 300 Дж бифазного разряда (150–360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30:2 в течение 2 минут, затем – оценить ритм.
	Если после 2-го разряда ФЖ сохраняется – увеличить мощность 3-го разряда при технических возможностях аппарата (предпочтительно до 360 Дж (200–360 Дж)). После нанесения разряда сразу продолжить СЛР 30:2 в течение 2 минут, затем – оценить ритм. Сокращение пауз при проведении НМС в момент выполнения дефибрилляции до 5 сек. увеличивает шансы на успех реанимации. Если сохраняется ФЖ/ЖТ – перейти к шагу 2 алгоритма СЛР.
	Шаг 2. Обеспечить венозный доступ и интубацию трахеи. Возобновить основные реанимационные мероприятия. При отсутствии возможности быстрой интубации – продолжить искусственную вентиляцию легких маской или иного воздуховода; наладить мониторинг ЭКГ.
	Шаг 3. Ввести 1 мг (1 мл) эпинефрина (адреналина) и 300 мг амиодарона:
	– 0,18 %-1,0 мл адреналина гидротартрата или 0,1 % – 1 мл адреналина гидрохлорида развести в 10 мл физиологического раствора и вводить внутривенно каждые 3–5 минут на протяжении всей СЛР;
	– ввести амиодарон в дозе 300 мг внутривенно болюсно (2 ампулы по 150 мг растворить в 20 мл 5 % раствора глюкозы);
	– после введения амиодарона проводить СЛР (30:2) по крайней мере 1 минуту прежде, чем нанести следующий разряд дефибриллятора;
	– при отсутствии амиодарона ввести лидокаин 1 мг/кг (80–100 мг) болюсно. При наличии амиодарона не следует вводить вместо него Лидокаин. Значительное увеличение дозы лидокаина увеличивает риск асистолии после очередного разряда дефибриллятора.
	Шаг 4. Дефибрилляция максимальным разрядом при сохраняющейся ФЖ:
	– 4-й и все последующие дефибрилляции производят максимальным разрядом 360 Дж (мощность бифазного разряда также должна быть максимальной);
	– интервал между разрядами – 2 мин, количество разрядов не ограничено;
	– при неэффективности разряда(ов) продолжают СЛР в сочетании с повторными разрядами дефибриллятора с интервалом 2 мин;
	– вводить по 1 мл адреналина внутривенно каждые 3–5 мин (при сохраняющейся ФЖ/ЖТ адреналин вводят после каждых 2 разрядов дефибриллятора).
	Шаг 5. Поиск устранимой причины ФЖ. Потенциально устранимые причины ФЖ/ЖТ без пульса – гипоксия, гиповолемия, гипо/гиперкалиемия, метаболические нарушения, гипотермия, напряженный пневмоторакс, тампонада, интоксикация, тромбоэмболия или механическая обструкция.
	Шаг 6. Как только ФЖ устранена, необходимо наладить поддерживающую инфузию амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг), затем – 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов).Шаг 7. Дополнительные антифибрилляторные средства.
	Если после выполнения шагов 1–6 фибрилляция сохраняется, то шансы на восстановление синусового ритма невысоки. Для повышения эффективности СЛР используют дополнительные антифибрилляторные препараты.
	Шаг 7.1. Введение -адреноблокаторов: Пропранолол 0,5–1,0 мг внутривенно струйно медленно, пациентам с массой тела >60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости – повторное введение с интервалом 2 минуты под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы 10 мг; препарат эффективен при выраженной симпатикотонии, непрерывно рецидивирующей ФЖ/ЖТ, если ФЖ/ЖТ предшествовал тяжелый приступ ишемических болей. При наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм», также показано болюсное введение Метопролола тартрата в дозе 5 мг (5,0 мл) или Метопролола сукцината 5,0 мг.
	Шаг 7.2. Ввести лидокаин 4–5 мл 2 % раствора в дозе 1 мг/кг (80–100 мг) внутривенно болюсно. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии лидокаина с первоначальной скоростью 2 мг/мин: 20 мл 2 % раствора лидокаина растворить в 200 мл физиологического раствора или 5 % глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин. Также лидокаин можно использовать в дополнение к магния сульфату при полиморфной ЖТ на фоне удлиненного интервала QT.
	Шаг 7.3. Магния сульфат: ввести внутривенно MgSО4 в дозе 2 г (8 мл 25 % раствора) за 1–2 минуты. Препарат эффективен при полиморфной ЖТ/ФЖ у пациентов с синдромом удлиненного интервала QT, при передозировке препаратов, удлиняющих интервал QT, предполагаемом дефиците калия/магния, при наличии сердечной недостаточности, алкогольного опьянения, длительном приеме диуретиков, дигоксина, хронической алкогольной интоксикации.
	Шаг 7.4. Новокаинамид: 30 мг/мин (10 мл 10 % раствора) на 100 мл 5 % глюкозы до общей дозы 17 мг/кг вводить внутривенно капельно со скоростью 3 мл/мин. Новокаинамид при рефрактерной ФЖ используется при отсутствии амиодарона и лидокаина. Большинство экспертов не рекомендуют вводить новокаинамид вместе с амиодароном из-за значительного увеличения риска асистолии и полиморфной желудочковой тахикардии. После восстановления синусового ритма переходят к поддерживающей инфузии новокаинамида со скоростью 2 мг/мин: 10 мл 10 % раствора новокаинамида растворить в 200 мл 5 % глюкозы и вводить внутривенно капельно со скоростью 8 капель (0,4 мл)/мин.
	Шаг 7.5. Временная чрескожная стимуляция желудочков должна проводиться при наличии брадизависимой/пауз-зависимой веретенообразной/полиморфной ЖТ
Асистолия/электромеханическая диссоциация	Протокол «Асистолия»:
	1. Обеспечить введение:
	а. Адреналин 0,1 % раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3–5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе,
	b. Атропин 0,1 % раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3–5 минут до 3 доз. 2. При выявлении ФЖ/ЖТ – перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ» либо
	3. Продолжать СЛР в течение 5 циклов (30:2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.
	Важно: при наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора является электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии
Длительность реанимационных мероприятий: вероятность того, что пациент с остановкой сердечной деятельности >30 минут будет выписан из стационара без серьезного инвалидизирующего неврологического дефицита ничтожно мала. Соответственно, в случае клинической смерти биологическая смерть констатируется врачом при безуспешности реанимационных мероприятий в течение 30 мин с момента последнего эпизода остановки кровообращения, при условии полной арефлексии, отсутствия самостоятельной сердечной деятельности, попыток спонтанного дыхания (Инструкция «О порядке констатации биологической смерти и прекращения применения мер по искусственному поддержанию жизни пациента» (№ 47 от 02.06.2002))
Брадиаритмии с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, их эквивалентами, нарушением гемодинамики и повышением эктопической активности желудочков	Временная/постоянная ЭКС	Принятие решения об имплантации ЭКС при АВ-блокадах на 7-е сутки от момента развития ОКС
	При невозможности проведения ЭКС
	Атропин	1 мл 0,1 % р-ра атропина в 10 мл 0,9 % р-ра хлорида натрия внутривенно каждые 3–5 минут до получения эффекта или достижения суммарной дозы 0,04 мг/кг
	Адреналин	1 мл 0,1 % р-ра адреналина в 10 мл 0,9 % р-ра хлорида натрия внутривенно

 
Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения (ВНОК, 2007)
 

Аритмия	Бифазный разряд	Монофазный разряд
– Фибрилляция предсердий– Тахикардия с широкими комплексами QRS	120–150 Дж	200 Дж
– Трепетание предсердий– Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия	70–120 Дж	100 (50) Дж

 

Приложение 7

Особенности ведения пациентов с инфарктом миокарда правого желудочка

ЭКГ-диагностика	При подъеме сегмента ST в отведениях II, III и aVF дополнительно необходимо проведение записи правых грудных отведений с целью исключения диагностически значимой элевации сегмента ST в отведениях V3R–V6R более чем на 1 мм, запись ЭКГ по Небу, дополнительных отведений V7–9
ЭхоКГ (при необходимости)	Асинергия правого желудочка. Среднее артериальное давление в ПЖ 10 мм рт. ст. и выше или разность со средним легочным капиллярным давлением заклинивания (эквивалентно давлению в левом предсердии) менее 5 мм рт. ст.
Обезболивание, реперфузия, антиагрегантная и антикоагулянтная терапия	см. таблицу ведения ОКС
Нагрузка объемом	Физиологический раствор натрия хлорида со скоростью 40 мл в минуту вводится в/в до 2 литров для поддержания давления в правом предсердии не менее 18 мм рт. ст. Мониторирование показателей центральной гемодинамики
Диуретики и вазодилататоры	Не применяются
Инотропные препараты	Добутамин 2–5 мкг/кг/мин внутривенно с увеличением дозы каждые 5–10 минут до 15–20 мкг/кг/мин; допамин 4–15 мкг/кг/мин
Контроль частоты и ритма	– Симптомная брадикардия: атропин 0,5–1 мг в/в каждые 5 минут до максимальной дозы 2,5 мг– АВ-блокада: временная ЭКС– Тахиаритмии: электроимпульсная терапия при гемодинамической нестабильности
Осложнения	Ишемическая дисфункция левого желудочка, разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв папиллярной мышцы правого желудочка, трикуспидальная регургитация (экстренное кардиохирургическое вмешательство)

 

Приложение 3 к постановлениюМинистерства здравоохраненияРеспублики Беларусь 30.12.2014 № 117

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛдиагностики и лечения тахикардии и нарушений проводимости
РАЗДЕЛ 1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Ведущей причиной смерти во всем мире, в том числе и в Беларуси является смертность от ишемической болезни сердца (53,2 %). Более 60 % летальных исходов в данной группе пациентов вызваны внезапной остановкой сердца, в основе которой лежат тахи- и брадиаритмии. Поэтому при работе с нарушениями ритма надо быть готовым к оказанию сердечно-легочной реанимации (далее – СЛР). В соответствии с международными рекомендациями по СЛР при работе с пациентом, имеющим остановку сердечной деятельности необходимо следовать «цепочке выживания»:
раннее распознавание ургентного состояния и вызов скорой (неотложной) помощи;
раннее начало СЛР;
раннее проведение дефибрилляции (при наличии показаний);
ранняя расширенная СЛР и постреанимационный уход.
1. В процессе выполнения СЛР необходимо руководствоваться алгоритмом базовой СЛР:
Предварительные действия:
1. удостовериться в том, что пострадавший, оказывающий помощь и окружающие находятся в безопасности;
2. проверить, реагирует ли пострадавший на внешние воздействия;
3. повернуть пациента на спину;
4. проверить/обеспечить проходимость дыхательных путей;
5. если пострадавший не отвечает – оказывать СЛР.
Алгоритм базовой СЛР:
1. начать СЛР с непрямого массажа сердца компрессией грудной клетки:
a. обеспечивая экскурсию грудной клетки на 4–5 см.
b. Число компрессий должно составлять не менее 100 в минуту;
2. после проведения цикла из 30 компрессий на грудную клетку выполнить 2 вдоха искусственного дыхания (соотношение 30:2 сохраняется на протяжении всех реанимационных мероприятий независимо от количества человек, оказывающих помощь). При этом компрессия грудной клетки является более приоритетной в сравнении с искусственным дыханием.
Сразу переходим к алгоритму квалифицированной СЛР:
Условия обеспечения квалифицированной СЛР:
1. обеспечить венозный доступ,
2. подачу кислорода,
3. подключение электродов ЭКГ и/или электродов кардиовертера-дефибриллятора.
Алгоритм квалифицированной СЛР:
1. по ходу СЛР исключить потенциально устранимые/вторичные причины:
a. гипоксемию;
b. гиповолемию;
c. гипо-/гиперкалиемию;
d. гипотермию; +
e. напряженный пневмоторакс;
f. тампонаду сердца;
g. токсические воздействия;
h. тромбоэмболию;
i. гипогликемию;
j. травму.
2. Определить ритм:
3. если фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия (далее – ФЖ/ЖТ) – перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»,
4. Если асистолия, электромеханическая диссоциация – Протокол «Асистолия».
Протокол «ФЖ/ЖТ»:
1. нанести несинхронизированный разряд дефибриллятора (200 Дж бифазный и 360 Дж монофазный дефибриллятор) и сразу же возобновить СЛР;
2. продолжать СЛР после первого разряда в течение 5 циклов (30:2) около 2 минут;
3. определить ритм;
4. если ФЖ/ЖТ – нанести очередной разряд дефибриллятора (второй и последующие разряды – максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора);
5. с этого момента обеспечить введение вазопрессора адреналина (эпинефрин) 0,1 % раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3–5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе;
6. если асистолия, электромеханическая диссоциация – перейти к протоколу «Асистолия»;
7. продолжать СЛР после второго разряда в течение 5 циклов (30:2) около 2 минут;
8. определить ритм;
9. если ФЖ/ЖТ – нанести очередной разряд дефибриллятора (все последующие разряды – максимально возможный или 360 Дж для бифазного дефибриллятора), данная ФЖ/ЖТ считается резистентной к терапии.
10. С этого момента кроме введения вазопрессора (адреналина) необходимо использовать только одно из нижеперечисленных антиаритмических средств:
a. амиодарон 300 мг (2 ампулы) внутривенно болюсно однократно 5 % раствор 6 мл. При необходимости можно повторить через 5 минут введение еще 150 мг амиодарона 5 % раствор 3 мл (1 ампула). Как только ФЖ устранена – налаживают поддерживающую инфузию амиодарона со скоростью 1 мг/мин в течение первых 6 часов (360 мг за 6 часов), а затем 0,5 мг/мин до конца суток (540 мг за 18 часов), при необходимости – дольше;
b. лидокаин (при отсутствии амиодарона) из расчета 1–1,5 мг/кг (2 % раствор 3–6 мл), при необходимости можно повторить из расчета 0,5 мг/кг до 2 дополнительных введений до суммарной дозы в течение первых 30 минут из расчета 3 мг/кг массы тела;
с. прокаинамид (новокаинамид) 10 % – 10 мл.
Дополнительные меры по купированию ФЖ/ЖТ:
1. при наличии веретенообразной ЖТ (torsade de points), подозрении на недостаток магния (интенсивная диуретическая терапия в анамнезе) рассмотреть введение раствора MgSО4 – 25 % раствор 5–10 мл, 50 % раствор 2–4 мл внутривенно струйно;
2. при наличии брадизависимой веретенообразной ЖТ наладить временную чрескожную/эндокардиальную стимуляцию желудочков;
3. при наличии непрерывно рецидивирующей полиморфной желудочковой тахикардии, которую можно квалифицировать как «электрический шторм» показано болюсное введение бета-блокаторов (метопролол 0,1 % 5,0 мл.).
Протокол «Асистолия»:
1. если асистолия, электромеханическая диссоциация – обеспечить введение:
a. вазопрессора адреналин 0,1 % раствор 1 мл (1 мг) внутривенно болюсно каждые 3–5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе,
b. атропин 0,1 % раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3–5 минут до 3 доз;
2. если ФЖ/ЖТ – перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ»;
3. при возможности обеспечить временную наружную/эндокардиальную стимуляцию;
4. продолжать СЛР в течение 5 циклов (30:2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.
Важно:
При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора будет являться электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.
 
Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.
Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.
Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.
 

РАЗДЕЛ 2ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Объем оказания медицинской помощи	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	Диагностика	Лечение
	обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7
Наджелудочковая тахикардия(I47.1)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, холестеринаЭКГ в 12 отведенияхКонсультация врача-кардиолога ХМ*ЭхоКГПри рецидивах консультация в городском/областном кардиологическом диспансере	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ЧПЭФИПри рецидивах консультация в РНПЦ «Кардиология»ФГДСГормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Липидограмма, Т4 свободный)	Купирование приступа – в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе.Профилактика пароксизмов – в зависимости от частоты, длительности пароксизмов, гемодинамической значимости пароксизмов.Лечение смотри ниже	Длительность поддерживающей терапии при редких пароксизмах – 3–5 дней после купирования пароксизма. Далее – в зависимости от основного заболевания и частоты рецидивов	Улучшение состоянияСтабилизацияКупирование и отсутствие рецидивов пароксизмов
1. Лечение наджелудочковой тахикардии.Купирование приступа. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе:1. вагусные приемы;2. верапамил 0,25 % раствор 2–4 мл (5–10 мг) внутривенно медленно или3. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг); или метопролол 25–50 мг/сут. внутрь;4. прокаинамид 500–1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно капельно в течение 10 минут, при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–05, мл;5. пропафенон – 0,5–1 мг/кг в/в за 10–20 минут (при необходимости дозу повторить суммарно до 2 мг/кг в/в);6. пропафенон 150–300 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца*, при необходимости + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг);7. этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца*, при необходимости + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг);8. трифосаденин (аденозин-трифосфат) 1 % раствор 1–2 мл (10–20 мг) (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме);9. аденозин – 6 мг внутривенно болюсом, при неэффективности – повторно – 12 мг внутривенно болюсом (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме);10. при неэффективности перечисленного выше – амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1000–1200 мг/сут. или11. электроимпульсная терапия (далее – ЭИТ) 50–360 Дж.*Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).Профилактика приступов (подбор эффективного лекарственного средства):1. метопролол 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут. внутрь или2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения);3. пропафенон 450–600 мг/сут. внутрь при отсутствии структурной патологии сердца*;4. этацизин 150–200 мг/сут. при отсутствии структурной патологии сердца*;5. пропранолол 30–120 мг/сут. внутрь;6. верапамил 120–360 мг/сут. внутрь.*Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).При рецидивах на фоне проводимой терапии:1. сочетание нескольких антиаритмических лекарственных средств (бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.));2. консультация врача-кардиолога или врача – рентгеноэндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга для решения вопроса о выполнении аблации субстрата аритмии*;3. при неэффективности перечисленного выше и невозможности выполнения аблации – амиодарон от 100–400 мг/сут. внутрь под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.Госпитализация по показаниям: пароксизмальная АВ-узловая реципрокная тахикардия, АВ-реципрокная тахикардия с пациентов с WPW, другие пароксизмальные наджелудочковые неуточненные – при невозможности купировать ритм на амбулаторном этапе, в т.ч. бригадой скорой медицинской помощи.
Желудочковая тахикардия(I47.2)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, липидограмма ЭКГ в 12 отведенияхКонсультация врача-кардиологаЭхоКГХМ*При рецидивах и/или пароксизме устойчивой ЖТ и/или частых пароксизмах, и/или ЖТ с нарушением гемодинамики – консультация в городском/областном кардиологическим диспансере	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ЧПЭФИ*При рецидивах консультация в РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии и/или аблации субстрата аритмии, и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора, комбинированного устройстваГормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)*ФГДС	Купирование пароксизма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе.Профилактика пароксизмов – в зависимости от частоты, длительности пароксизмов, гемодинамической значимости пароксизмов. Лечение смотри ниже	3–5 дней после купирования пароксизма и далее – в зависимости от основного заболевания	Улучшение состояния. Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмов
Лечение желудочковой тахикардии.Купирование пароксизма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе: при наличии ЖТ с нарушенной гемодинамикой – ЭИТ 200–360 Дж;При наличии сохранной гемодинамики предпочтительно начать с введения лекарственных средств:Устойчивая мономорфная ЖТ с сохранной ФВ:1. прокаинамид 10 % 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно медленно или2. лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенно струйно (т.е. 2 % раствор до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);3. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно струйно, медленно в течение 15–20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут.;4. пропафенон – 1 мг/кг в/в за 10–20 минут (при необходимости дозу повторить суммарно до 2 мг/кг в/в).Устойчивая мономорфная ЖТ со сниженной ФВ:1. амиодарон 300 мг (5 мг/кг)) внутривенно струйно, медленно в течение 15–20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. (возможно последовательное проведение указанных процедур) или2. лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенно струйно (т.е. 2 % до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 мин до суммарной дозы 3. мг/кг или 300 мг).Полиморфная ЖТ на фоне нормального QT интервала:1. инфузия бета-блокаторов (пропранолол внутривенно струйно, медленно, пациентам с массой тела >60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД) до максимальной дозы – 10 мг,2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг),3. лидокаин 1 мг/кг (2 % раствор 5–10 мл) внутривенно струйно медленно,4. прокаинамид 10 % раствор 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно струйно медленно,5. или амиодарон 300 мг (5 мг/кг)) внутривенно струйно, медленно в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. или6. электроимпульсная терапия 200–360 Дж.Полиморфная ЖТ на фоне удлиненного QT интервала:1. магния сульфат 25 % раствор – 10 мл внутривенно струйно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) или2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг),3. лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно медленно (т.е. 2 % раствор до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 мин до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);4. учащающаяся предсердная/желудочковая стимуляция (100–110 имп./мин)*.Профилактика пароксизмов (подбор эффективного лекарственного средства):При инфаркте миокарда, стенокардии и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам и препаратам 3 класса (соталол, амиодарон), лекарственные средства 1 класса (прокаинамид, этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами.В случае необходимости проведения комбинированной терапии амиодароном и бета-блокаторами следует проводить ее с осторожностью, под периодическим контролем врача (во избежание чрезмерной брадикардии, остановки синусового узла или АВ-блокады 2–3 степени); наиболее безопасна указанная комбинация при наличии имплантированного ЭКС в режиме VVI/DDD или ИКД ().Пароксизмальная ЖТ при наличии структурной патологии, инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. и2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT или3. амиодарон 200–400 мг/сут. (поддерживающая доза) под контролем QT (не выше 500 мсек или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата;4. лекарственные средства 1С класса (пропафенон (450–600 мг/сут.) и этацизин (150–200 мг/сут.)) у лиц со структурной патологией назначать только в сочетании с бета-блокаторами (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.).Полиморфные ЖТ: бета-блокаторы – лекарственные средства выбора:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.,2. коррекция нарушений электролитного баланса,3. предотвращение назначение средств, удлиняющих QT-интервал.Идиопатические пароксизмальные ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ, не требующие аблации:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.;2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. Или увеличение не более 25 % от исходного значения);3. бета-блокаторы в комбинации с лекарственными средствами 1С класса [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)];4. в случае крайней необходимости при неэффективности повторных процедур аблации и наличии выраженных симптомов – амиодарон 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.Идиопатическая фасцикулярная ЖТ, не требующая аблации:1. верапамил 160–320 мг/сут.;2. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.;3. антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.), при необходимости – в сочетании с бета-блокаторами (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) – при отсутствии противопоказаний.Лечение основного заболевания.При рецидивах консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении аблации пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков и/или имплантация ИКД с целью вторичной профилактики*. Оценка риска внезапной сердечной смерти у пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35 %), имеющих жизнеопасные нарушения ритма сердца (включая пациентов с неустойчивой пароксизмальной ЖТ на фоне сниженной ФВ < 35 %) с целью принятия решения о необходимости первичной профилактики с использованием ИКД*. Для лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти – направление на имплантацию кардиовертера дефибриллятора с целью первичной профилактики, а при наличии показаний для ресинхронизирующей терапии – имплантация комбинированного устройства (кардиовертер-дефибриллятор с функцией ресинхронизации)
Фибрилляция и трепетание предсердий(I48)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, липидограмма при всех нарушениях ритма, ЭКГ в 12 отведенияхПТИ/МНО при приеме антагонистов витамина К)ХМ*ЭхоКГПри рецидивах – консультация врача-кардиологаОценка основных факторов риска тромбоэмболии по шкале CHA2DS2-VASc (см. дополнение) и риска кровотечения по шкале HAS-BLED (см. дополнение)	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год. Исходно и далее – по показаниямMHO: исходно и на 2, 4, 6–7-е сутки приема варфарина, далее при стабильном MHO 1 раз/нед. – 2 недели, затем не реже 1 раза/мес.	Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)*При рецидивах фибрилляции предсердий – консультация в городском/областном кардиологическим диспансере для: оптимизации фармакотерапии; решения вопроса о выполнении аблации (при отсутствии эффекта от 3 основных антиаритмических лекарственных средств)При повторных пароксизмах трепетания предсердий: консультация врача-кардиолога, врача – рентгеноэндоваскулярного хирурга или врача-кардиохирурга в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении аблации субстрата аритмии	Купирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма): при длительности пароксизма <48 часов – восстановление ритма без длительной антикоагулянтной подготовки;при длительности пароксизма >48 часов – антикоагулянтная подготовка в течение >3 недели: варфарином (под контролем MHO = 2,0–3,0), дабигатраном (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (доза дабигатрана для лиц с высоким риском кровотечений – при снижении клиренса креатинина [30–50 мл/мин], лицам старше 80 лет, при одновременном назначении с верапамилом – должна быть снижена до 110 мг х 2 раза/сут.); ривароксабаном – 20 мг 1 раз в сутки (для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина [30–50 мл/мин] – снижение дозы до 15 мг в сутки) либо выполнение ЧП-ЭхоКГ в сочетании с адекватной антикоагулянтной терапией (смотри ниже); при отсутствии тромбов на ЧП-ЭХО – длительная антикоагулянтная в течение 3 нед. не обязательна; спонтанное эхо-контрастирование в полости левого предсердия не является противопоказанием для кардиоверсииКонтроль ЧСС: используются бета-блокаторы, Са-антагонисты, дигоксин или амиодарон (смотри ниже). Подбор эффективного антиаритмического препарата для самостоятельного амбулаторного купирования пароксизмов ФП самим пациентом (пропафенон, этацизин, -блокаторы, амиодарон) – смотри нижеПрофилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) в зависимости от наличия или отсутствия структурной патологии и сопутствующих заболеваний (смотри ниже).Длительная антитромботическая терапия определяется степенью риска тромбоэмболии (по шкале CHA2DS2-VASc) (смотри ниже)	После купирования пароксизма 1 месяц. Далее – в зависимости от основного заболеванияПри рецидивах чаще 1 раза в месяц и постоянной фибрилляции предсердий – постоянноПосле выполнения аблации – 3 месяца, далее – по показаниям	Улучшение состояния. Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмовСнижение риска ишемических инсультов/других тромбоэмболий
3. Купирование пароксизма (купирование проводится в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе):При длительности пароксизма <48 часов:1. Пропафенон 1–2 мг/кг внутривенно за 10 минут;2. прокаинамид 10 % 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно капельно; при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–0,5 мл;3. прием таблетированных лекарственных средств класса 1С внутрь:– пропафенон 150–450 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца* + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг),– этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) при отсутствии структурной патологии сердца* + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца,4. амиодарон внутрь 600–1000 мг/сут. до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г;5. амиодарон 5–7 мг/кг (300–450 мг) внутривенно медленная (за 30–60 минут) инфузия, затем при отсутствии купирования пароксизма 1 мг/мин до 1200 мг/сут. (предпочтительно в сочетании с таблетированными лекарственными средствами для снижения побочных эффектов от внутривенного введения (флебиты и другие) или6. ЭИТ 100–360 Дж (при наличии неотложных показаний).*Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).Самостоятельный прием антиаритмических препаратов самим пациентом амбулаторно «по требованию» («таблетка в кармане»)Прием таблетированных лекарственных средств внутрь (при наличии опыта первого безопасного использования под контролем медперсонала):1. пропафенон 150–450 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) или2. этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца*;3. амиодарон внутрь не более 600–1000 мг/сут. до купирования пароксизма; при необходимости до достижения суммарной дозы 10 г (под контролем врача).*Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).Контроль ЧСС: в экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно:1. пропранолол до 0,15 мг/кг (5–10 мг внутривенно медленно за 5 минут (или 80–240 мг/сут. внутрь) – для быстрого замедления ЧСС в неотложной ситуации;2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг); 3. метопролол 25–100 мг 2 раза в день, бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут.;4. дигоксин (при отсутствии WPW) – 0,25 мг (0,025 % – 1 мл) внутривенно медленно;при необходимости – быстрая дигитализация (в экстренной/неотложной ситуации): по 0,25 мг (0,025 % – 1 мл) внутривенно медленно повторять каждые 2 часа до максимальной дозы 1,5 мг/сут.;5. или верапамил 5–10 мг внутривенно медленно (или 120–360 мг/сут. внутрь);6. для пациентов с синдромом WPW – амиодарон 150 мг внутривенно медленно за 10 минут с последующей инфузией 0,5–1 мг/мин (при выраженной тахисистолии и невозможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г);7. При невозможности устранения тахисистолии в экстренной/неотложной ситуации (врачом скорой медицинской помощи; срочная ЭИТ – 100–360 Дж (для обеспечения нормосистолии).При нарушении гемодинамики (состояние угрожающего отека легких, артериальная гипотония) на фоне выраженной тахисистолии желудочков (>110 уд./мин) или трепетании предсердий (далее – ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно – проведение ЭИТ.Профилактика пароксизмов (подбор эффективного лекарственного средства).Пациенты без выраженной структурной патологии, синдрома слабости синусового узла и нарушений АВ-проведения:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. бетаксолол 5–40 мг/сут.;2. лекарственные средства 1С класса в качестве монотерапии либо в сочетании с бета-блокаторами [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)];3. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения);4. при неэффективности указанных выше лекарственных средств и наличии выраженных симптомов фибрилляции предсердий – амиодарон 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.*Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).При наличии структурной патологии:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут.;2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения);3. при неэффективности указанных выше лекарственных средств – амиодарон 100–400 мг/сут. (предпочтительно до 200 мг/сут.) под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата;4. лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами (не использовать лекарственные средства 1С класса после перенесенного инфаркта миокарда, при наличии стенокардии и снижении ФВ < 40 %):пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут.Профилактика тромбоэмболических осложнений.Шкалы риска тромбоэмболических осложнений и кровотечения – см. Дополнения.Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии (0 баллов по CHA2DS2-VASc): можно не проводить антитромботическую терапию.Для лиц из группы среднего и высокого риска тромбоэмболии (1 балл и более по CHA2DS2-VASc):препарат выбора – варфарин 2,5–5 мг/сут. первоначально с последующим изменением дозы под контролем MHO = 2,0–3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза /сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом); либо ривароксабан (при неклапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин).Терапия анитромбоцитарными препаратами: комбинация аспирина и клопидогреля или, что менее эффективно, аспирин, должна быть рассмотрена только в случае, если пациент отказывается от приема любого из возможных оральных антикоагулянтов (OAK): и антагонистов витамина К и новых оральных антикоагулянтов, а также при невозможности приема оральных антикоагулянтов, которая не связана с геморрагическими осложнениями.Перед кардиоверсией пароксизма ФП длительностью >48 часов требуется подготовка оральными антикоагулянтами в течение >3 недель до кардиоверсии: варфарин (в терапевтическом уровне MHO = 2,0–3,0, целевой 2,5), либо дабигатран (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза /сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом, либо ривароксабан (при неклапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин). Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (дабигатран или ривароксабан в аналогичных дозировках, а варфарин в терапевтическом уровне MHO – 2,0–3,0);в неэкстренной ситуации при отсутствии тромбов в полости ЛП (на ЧП ЭхоКГ) длительность приема варфарина перед кардиоверсией может быть уменьшена до 5 дней (до достижения MHO > 2,0), затем после проведения кардиоверсии – продолжить прием варфарина в течение, по крайней мере, 4 недели после кардиоверсии.Подготовка перед кардиоверсиейКупирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма):При длительности пароксизма <48 часов – кардиоверсия без длительной антикоагулянтной подготовки. При отсутствии эффекта от фармакологической кардиоверсии (сохраняющемся пароксизме фибрилляции/трепетания предсердий в течение >1–2 часов с момента введения антиаритмических препаратов) целесообразно начать антикоагулянтную терапию – назначить введение гепаринов (нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов) либо прием антикоагулянтов (варфарина/дабигатрана/ривароксабана; режим дозирования см. ниже «Профилактика тромбоэмболических осложнений»). Если синусовый ритм восстановлен в течение <48, то последующий длительный прием OAK не требуется при отсутствии повторных пароксизмов и факторов риска тромбообразования (см. шкалу CHA2DS2-VASc); если синусовый ритм восстановлен по истечении >48 часов и/или имеются повторные пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий и/или факторы риска тромбообразования, то длительность приема варфарина/новых оральных антикоагулянтов (НОАК – дабигатран/ривароксабан) должна составить не менее 4 нед.При длительности пароксизма >48 часов – антикоагулянтная подготовка в течение >3 недели:1. варфарином (3 недели в целевом уровне MHO = 2,0–3,0); до достижения целевого MHO = 2,0–3,0 возможна комбинация с назначением гепарина (нефракционированный или низкомолекулярный); 2. дабигатраном (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза /сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин), лицам старше 80 лет, одновременном назначении верапамила);3. ривароксабаном 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин) либо 4. выполнение ЧП ЭхоКГ без длительной антикоагулянтной подготовки (смотри ниже).Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (в аналогичных дозировках). В неэкстренной ситуации при отсутствии тромбов в полости ЛП (на ЧП ЭхоКГ) длительность приема варфарина перед кардиоверсией может быть уменьшена до 5 дней (до достижения MHO > 2,0), затем после проведения кардиоверсии – продолжить прием варфарина в течение, по крайней мере, 4 недели после кардиоверсии.При отсутствии тромбов на ЧП ЭХО длительная антикоагулянтная в течение 3 нед. не обязательна; спонтанное эхо-контрастирование в полости левого предсердия не является противопоказанием для кардиоверсии любого типа.Лечение основного заболевания.При наличии ИБС и сердечной недостаточности предпочтение отдавать бета-блокаторам и препаратам 3 класса (амиодарон, соталол).По показаниям госпитализация: пароксизмальная фибрилляция предсердий, при наличии показаний к восстановлению синусового ритма, трепетание предсердий – при невозможности купировать ритм на амбулаторном этапе, в т.ч. бригадой скорой медицинской помощи; впервые выявленный пароксизм фибрилляции и трепетания предсердий;При отсутствии эффекта – направление на консультацию к врачу-кардиологу, врачу – рентгенэндоваскулярному хирургу (специализирующемуся в области лечения нарушений ритма сердца) или врачу-кардиохирургу в областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса об имплантации ЭКС; радиочастотной аблации источника аритмии (далее – РЧА легочных вен) или атриовентрикулярного узла с имплантацией ЭКС, РЧА истмуса – при трепетании предсердий, РЧА АВ-узловой тахикардии или дополнительного соединения у пациентов с WPW – при сочетании с фибрилляцией предсердий; аблация на открытом сердце для пациентов, запланированных на операции на открытом сердце
Фибрилляция и трепетание желудочков(I49.0)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия, КФК, глюкозыКонтроль кислотно-основного состоянияЭКГ в 12 отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской)Консультация кардиологаЭхоКГХМКонсультация в городском/областном кардиологическим диспансере для решения вопроса о проведении коронарографии и имплантации кардиовертера-дефибриллятора	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	Маркеры повреждения миокарда. При сочетании с частыми пароксизмами желудочковой тахикардии – консультация РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии/реваскуляризации, внутрисердечного ЭФИ/аблации источника аритмии и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора (если не было выполнено ранее)	Купирование пароксизма + сердечно-легочная реанимация:ЭИТ – (первый разряд 200 бифазный разряд или 360 Дж монофазный разряд), при отсутствии эффекта от 1-го разряда все последующие наносят с максимальной мощностью (до 360 Дж бифазного и монофазного разряда) не менее 3 раз; при неэффективности – введение дополнительных антифибрилляторных средств (смотри ниже)При впервые возникшем пароксизме – обязательная срочная госпитализация и консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология»При рецидивах – повторное направление в городском/областном кардиологическом диспансере или РНПЦ «Кардиология»Лечение основного заболевания	3 месяца после купирования пароксизма и далее – в зависимости от основного заболевания	Купирование и отсутствие рецидивов пароксизмовУлучшение состояния
Купирование пароксизма при наличии рефрактерной фибрилляции/трепетания желудочков:1. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно болюсно, при необходимости повторно 150 мг внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов – 1000–1200 мг/сут.2. лидокаин 1,5 мг/кг массы тела внутривенно струйно медленно (т.е. 2 % до 5–7,5 мл (100–180 мг) однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);3. прокаинамид 10 % 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно медленно.Другие антифибрилляторные средства:1. при «электрическом шторме» – непрерывно рецидивирующий характер фибрилляции/трепетания желудочков:1.1. – пропранолол внутривенно, струйно, медленно, пациентам с массой тела >60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы – 10 мг);1.2. – метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг);2. при подозрении на дефицит калия и магния: магния сульфат 25 % – 10 мл внутривенно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) и восполнение дефицита калия.Профилактика повторных пароксизмов:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.;2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT;3. при неэффективности указанных выше лекарственных средств и/или наличии частых разрядов кардиовертера-дефибриллятора – амиодарон в поддерживающей дозе 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения), функции щитовидной железы, печени и легких (пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата) либо4. лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами – пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут.**Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).
Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (экстрасистолия)(I49.4)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магнияЭКГПри экстрасистолах (далее – ЭС) высоких градаций – консультация врача-кардиологаХМ*ЭхоКГ	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)При наличии частой симптоматичной желудочковой экстрасистолии (особенно в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии) – консультация врача-кардиолога городского/областного кардиодиспансера/РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о проведении внутрисердечного ЭФИ/аблации источника нарушений ритма сердца	Подбор антиаритмической терапии.Лечение основного заболеванияПри инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторамПри наличии структурной патологии лекарственные средства 1С класса (этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами	В зависимости от основной патологии	РемиссияУлучшение состояния (уменьшение суточного числа экстрасистол в 3 и более раз и устранение экстрасистол высоких градаций)
1. метопролол 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут., пропанолол 40–120 мг/сут. внутрь или2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT;3. пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут. (по потребности)*;4. этацизин по 50 мг до 3 раз/сут. (по потребности)*;5. при неэффективности указанных выше: лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами – пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут. либо6. верапамил 80–320 мг/сут. внутрь (при предсердной экстрасистолии и экстрасистолии из выносящего тракта ПЖ, резистентной к указанным выше лекарственным средствам).*Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).

РАЗДЕЛ 3ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТАХИКАРДИЕЙ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Объемы оказания медицинской помощи	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	Диагностика	Лечение
	обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7
Наджелудочковая тахикардия(I47.1)	ЭКГ в 12 отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской)Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия КФК, глюкозыЭхоКГЧПЭФИ*При рецидивах консультация в городском/областном кардиологическом диспансере для решения вопроса об аблации*	Однократно, далее – по показаниям	ХМ*Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)*ЧП-ЭКСФГДСЭндокардиальное ЭФИПри рецидивах на фоне профилактической терапии консультация в РНПЦ «Кардиология» (если ранее не выполнено)	Купирование приступа (при невозможности купирования пароксизма на амбулаторном этапе) – в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезеПрофилактика повторных пароксизмов – подбор эффективного препарата в зависимости от частоты, длительности, гемодинамической значимости пароксизмов, либо продолжение терапии, назначенной на областном или республиканском уровнях (смотри ниже)Лечение основного заболевания. Аблация субстрата аритмии по показаниям	Длительность поддерживающей терапии при редких пароксизмах – 3–5 дней после купирования пароксизмаДалее – в зависимости от основного заболевания и частоты рецидивовГоспитализация при впервые возникшем пароксизме – не менее 4 дней после купирования пароксизма	Улучшение состояния. СтабилизацияКупирование и отсутствие рецидивов пароксизмов
Купирование приступа. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе:1. вагусные приемы;2. верапамил 0,25 % – 2–4 мл (5–10 мг) внутривенно струйно медленно или3. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг);4. пропафенон 0,5–2 мг/кг внутривенно за 10 минут;5. прокаинамид 500–1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно струйно медленно в течение 10 минут; при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–05, мл;6. трифосаденин (аденозин-трифосфат) 1 % раствор 1–2 мл (10–20 мг) (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме) или7. аденозин – 6 мг внутривенно болюсом, при неэффективности – повторно – 12 мг внутривенно болюсом (противопоказан при остром коронарном синдроме/остром инфаркте миокарда и бронхиальной астме);8. при неэффективности перечисленного выше – амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1000–1200 мг/сут. или –9. ЭИТ – 50–360 Дж*.Прием антиаритмических препаратов «по требованию» («таблетка в кармане»)Прием таблетированных лекарственных средств внутрь:1. метопролол 25–100 мг, бисопролол 2,5–10 мг, пропранолол 10–40 мг/сут. внутрь;2. пропафенон 150–450 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) или этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца*.*Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).Профилактика приступов (подбор эффективного лекарственного средства):1. метопролол 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут. или пропранолол 30–120 мг/сут. внутрь;2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения);3. пропафенон 450–600 мг/сут. внутрь (без структурных изменений миокарда)*;4. этацизин 50 мг по 1 табл. 3 раза в день (без структурных изменений миокарда)*;5. верапамил 120–360 мг/сут. внутрь.При рецидивах на фоне проводимой терапии:1. сочетание нескольких антиаритмических лекарственных средств [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.; при необходимости повторно через 1–2 часа)] при наличии опыта первого безопасного использования под контролем медперсонала.При рецидивах консультация врача-кардиолога или врача – рентгенэндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга для решения вопроса о выполнении аблации субстрата аритмии в городском/областном кардиологическом диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса об аблации*;2. при неэффективности перечисленного выше и невозможности выполнения аблации – амиодарон от 100–400 мг/сут. внутрь под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.Лечение основного заболевания.По показаниям госпитализация.Оперативное лечение.При рецидивирующем течении на фоне проводимой профилактической терапии – внутрисердечное ЭФИ и аолация источника аритмии в условиях городского центра (г. Минск) или областного кардиохирургического центра, или РНПЦ «Кардиология». Катетерная АВ-узловой реципрокной тахикардии и АВ-реципрокной тахикардии при синдроме WPW: радиочастотная аблация, при необходимости – в сочетании с одной из следующих открытых навигационных систем: Биоток, Ensite, LocaLisa; по показаниям – криоаблация.Катетерная эктопической предсердной тахикардии и послеоперационных предсердных тахикардий: радиочастотная аблация обычно в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток; по показаниям – криоаблация.Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент.В процессе выполнения внутрисердечного ЭФИ – по показаниям: использование фармакологических тестов с изадрином, аденозином, аденозин-трифосфатом, прокаинамидом, добутамином, адреналином
Желудочковая тахикардия (далее – ЖТ)(I47.2)	ЭКГ в 12 отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской)Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия, КФК, глюкозы, липидограмма ХМ*ЭхоКГКонсультация врача-кардиологаПри рецидивах и/или пароксизме устойчивой ЖТ и/или частых пароксизмах и/или ЖТ с нарушением гемодинамики – консультация в городском/областном кардиологическим диспансере*	Однократно, далее – по показаниям	Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)*ЧПЭФИ* (по показаниям) для дифференциальной диагностики с антидромными тахикардиями ФГДСЭндокардиальное ЭФИ*Имплантация событийного монитора*Коронарография*При рецидивах на фоне проводимой терапии консультация в РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии и/или аблации субстрата аритмии, и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятораРешение вопроса о первичной профилактике внезапной сердечной смерти с использованием ИКД – у пациентов с высоким риском ВСС	Купирование пароксизма.Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе (смотри ниже):Профилактика пароксизмов: лечение основного заболевания + подбор эффективного препарата – смотри ниже.При рецидивах/пароксизмах устойчивой ЖТ и/или частых пароксизмах и/или ЖТ с нарушением гемодинамики на фоне проводимой терапии – перевод в областную больницу или РНПЦ «Кардиология».По показаниям – хирургическое лечение – реваскуляризация, аневризмэктомия, миокардиальная резекция аритмогенных очагов, аблация источника аритмии, имплантация ИКД, комбинированных устройств	В зависимости от основного заболевания, эффективности назначенных антиаритмических лекарственных средств и выполнения дополнительных диагностических тестов	Улучшение состоянияСтабилизация (купирование и предупреждение пароксизмов)Устранение субстрата аритмии (при возможности выполнения эффективной аблации). Профилактика внезапной сердечной смерти, в том числе с использованием ИКД (по показаниям)
Купирование пароксизма. Лечение проводится в зависимости от длительности пароксизма и стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе:– при наличии ЖТ с нарушенной гемодинамикой – ЭИТ 200–360 Дж; неизвестной ФВ.При наличии сохранной гемодинамики предпочтительно начать с введения лекарственных средств:Устойчивая мономорфная ЖТ с сохранной ФВ:1. прокаинамид 10 % – 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно струйно медленно или2. лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенно струйно медленно (т.е. 2 % – до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);3. пропафенон 0,5–2 мг/кг внутривенно за 10 минут;4. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) медленно в течение 15–20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. (максимальная доза 2,2 г/сут.);5. При неэффективности – ЭИТ (100–360 Дж).Устойчивая мономорфная ЖТ со сниженной ФВ:1. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) медленно в течение 15–20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. (максимальная доза 2,2 г/сут.) или2. лидокаин 1 мг/кг массы тела внутривенно струйно медленно (т.е. 2 % до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);3. При неэффективности – ЭИТ (100–360 Дж).Полиморфная ЖТ на фоне нормального QT интервала:1. инфузия бета-блокаторов (пропранолол внутривенно, струйно, медленно, пациентам с массой тела >60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД) до максимальной дозы – 10 мг; метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг);2. лидокаин 1 мг/кг (2 % – 5–10 мл) внутривенно струйно, медленно;3. прокаинамид 10 % – 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно медленно или4. амиодарон 300 мг (5 мг/кг) в течение 20 минут, затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин – 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов 1000–1200 мг/сут. (максимальная доза 2,2 г/сут.) или5. ЭИТ (200–360 Дж).Полиморфная ЖТ на фоне удлиненного QT интервала:1. магния сульфат 25 % – 10 мл внутривенно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) или2. лидокаин 1 мг/кг внутривенно струйно, медленно (т.е. 2 % до 5 мл, но не более 100 мг однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);3. учащающаяся предсердная/желудочковая стимуляция (100–110 имп./мин) либо4. инфузия бета-блокаторов – при отсутствии пауз-зависимой желудочковой тахикардии (пропранолол внутривенно, струйно, медленно, пациентам с массой тела >60 кг – 1 мг в течение 1 минуты, при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД) до максимальной дозы – 10 мг; метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг).Долгосрочная терапияЛечение основного заболевания. Продолжение терапии, назначенной на областном или республиканском уровнях.Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата):При инфаркте миокарда, стенокардии и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторами препаратам 3 класса (соталол, амиодарон), лекарственные средства 1 класса (прокаинамид, этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами.Комбинированная терапия амиодароном и бета-блокаторами возможна с осторожностью или при наличии имплантированного ЭКС в режиме VVI/DDD или ИКД (профилактика остановки синусового узла или АВ-блокады 2–3 степени).Продолжение терапии, назначенной на областном или республиканском уровнях.Пароксизмальная мономорфная ЖТ при наличии структурной патологии, инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности – отдавать предпочтение бета-блокаторам, препаратам 3 класса:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. и2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT или3. амиодарон – насыщение до 10 г (при отсутствии противопоказаний) с последующим переходом на поддерживающие дозы – 200–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата;4. лекарственные средства 1С класса (этацизин, пропафенон) у лиц со структурной патологией назначать только в сочетании с бета-блокаторами [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)].Полиморфные ЖТ:1. имплантация кардиовертера-дефибриллятора;2. бета-блокаторы – лекарственные средства выбора: метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.;3. амиодарон – насыщение до 10 г (при отсутствии противопоказаний, в частности при отсутствии удлиненного интервала QT) с последующим переходом на поддерживающие дозы – 200–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата;4. коррекция нарушений электролитного обмена;5. предотвращение назначения средств удлиняющих QT-интервал.Идиопатические пароксизмальные ЖТ из выносящих трактов ПЖ/ЛЖ до выполнения аблации либо не требующие аблации:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.;2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения);3. бета-блокаторы [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.)], в комбинации с лекарственными средствами 1С класса – пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут.;4. в случае крайней необходимости при неэффективности повторных процедур аблации и наличии выраженных симптомов – амиодарон 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.Идиопатическая фасцикулярная ЖТ – аблация источника аритмии – метод выбора. В случае отказа пациента от выполнения аблации либо при наличии редких пароксизмов:1. верапамил 160–320 мг/сут.;2. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.;3. антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.), при необходимости – в сочетании с бета-блокаторами (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) – при отсутствии противопоказаний.Хирургическое лечение:При рецидивах консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении аблации и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора*.По показаниям – аблация пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, имплантация ИКД с целью вторичной профилактики*.Аблация желудочковых нарушений ритма сердца: радиочастотная аблация обычно в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток; по показаниям – криоаблация.Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент; при имплантации ИДК и ресинхронизирующих устройств: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог.В процессе выполнения внутрисердечного ЭФИ – по показаниям использование фармакологических тестов с изадрином, аденозином, аденозин-трифосфатом, прокаинамидом, добутамином, адреналином.Оценка риска внезапной сердечной смерти у пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35 %), имеющих жизнеопасные нарушения ритма сердца (включая пациентов с неустойчивой пароксизмальной ЖТ) с целью принятия решения о необходимости первичной профилактики с использованием ИКД. Для лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти – имплантация кардиовертера дефибриллятора с целью первичной профилактики, а при наличии показаний для ресинхронизирующей терапии – имплантация комбинированного устройства (кардиовертер-дефибриллятор с функцией ресинхронизации)
Фибрилляция и трепетание предсердий (мерцательная аритмия)(I48)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния ЭКГ в 12 отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской)ПТИ/МНО (при приеме антагонистов витамина К)ХМ*ЭхоКГПри рецидивах – консультация врача-кардиологаОценка основных факторов риска тромбоэмболии (по CHA2DS2-VASc)	Исходно и далее – по показаниямМНО: исходно и на 2, 4, 6–7-е сутки приема варфарина, далее при стабильном МНО 1 раз/нед. – 2 нед., затем не реже раза/мес.	Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)Чреспищеводная ЭхоКГ*ЧП-ЭФИ – для дифференциальной диагностики трепетания предсердийФГДСМНО – при приеме антагонистов витамина К,АЧТВ – при назначении гепариновПри рецидивах ФП – консультация в городском/областном кардиологическим диспансере для: оптимизации фармакотерапии; решения вопроса о выполнении внутрисердечного ЭФИ + аблации (при отсутствии эффекта от 3 основных антиаритмических лекарственных средств)*При повторных пароксизмах трепетания предсердий: консультация врача-кардиолога, врача – рентгенэндоваскулярного хирурга или врача-кардиохирурга в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении внутрисердечного ЭФИ + аблации субстрата аритмии*Спиральная рентгеновская компьютерная томография сердца с контрастированием (перед выполнением аблации устьев легочных вен)	Купирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма): при длительности пароксизма <48 часов – восстановление ритма без длительной антикоагулянтной подготовки; при длительности пароксизма >48 часов – антикоагулянтная подготовка в течение >3 недели: варфарином (под контролем МНО = 2,0–3,0), дабигатраном (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина [30–50 мл/мин], лицам старше 80 лет, одновременном назначении верапамила); либо ривароксабан (при неклапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском, в т.ч. при снижении клиренса креатинина [30–50 мл/мин] либо выполнение ЧП-ЭхоКГ, что может быть альтернативой длительной антикоагулянтной подготовке (смотри ниже).При отсутствии тромбов на ЧП-ЭХО – длительная антикоагулянтная в течение 3 нед. не обязательна; спонтанное эхо-контрастирование в полости левого предсердия не является противопоказанием для кардиоверсии.Контроль ЧСС:используются бета-блокаторы, Са-антагонисты, дигоксин или амиодарон (смотри ниже). Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) в зависимости от наличия или отсутствия структурной патологии и сопутствующих заболеваний (смотри ниже).Длительная антитромботическая терапия определяется степенью риска тромбоэмболии (по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED) (смотри ниже).По показаниям: аблация субстрата аритмии	В зависимости от основного заболевания, но не менее 3 дней после купирования первого пароксизмаПосле купирования пароксизма – 1 месяц. Далее – в зависимости от основного заболеванияПри частых рецидивах – чаще 1 раза в месяц, постоянной ФП – постоянноПосле выполнения аблации – 3 мес., далее – по показаниям	Улучшение состоянияКупирование и отсутствие рецидивов пароксизмаСнижение риска ишемических инсультов/др. тромбоэмболий
Купирование пароксизма (купирование проводится в зависимости от длительности пароксизма, стабильности гемодинамики и эффективности лекарственных средств в анамнезе).При длительности пароксизма <48 часов кардиоверсия (фармакологическая или электрическая) может быть выполнена без длительной антикоагулянтной подготовки:Фармакологическая кардиоверсия:3. амиодарон внутрь 600–800 мг/сут. до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; или амиодарон 5–7 мг/кг (300–450 мг) внутривенно медленная инфузия (за 30–60 минут), затем при отсутствии купирования пароксизма 1 мг/мин.до 1200–1800 мг/сут. (предпочтительно в сочетании с таблетированными лекарственными средствами для снижения побочных эффектов от внутривенного введения (флебиты и другое); или4. пропафенон – до 2 мг/кг внутривенно за 10 минут;5. прокаинамид – 10 % раствор 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно капельно, медленно (за 30–60 мин); при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–05 мл;6. прием таблетированных лекарственных средств внутрь: пропафенон 150–450 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) или этацизин 50–100 мг однократно (при необходимости повторно через 1–2 часа) + бета-блокатор (метопролол 25–50 мг, бисопролол 2,5–5 мг) при отсутствии структурной патологии сердца.Электрическая кардиоверсия1. ЭИТ 100–360 Дж.Подготовка перед кардиоверсией (электрической и фармакологической).Купирование пароксизма (в зависимости от длительности пароксизма):При длительности пароксизма <48 часов – кардиоверсия (фармакологическая или электрическая) без длительной антикоагулянтной подготовки – назначить введение гепаринов (нефракционированного или низкомолекулярных гепаринов) либо прием антикоагулянтов с момента возникновения пароксизма (подробно см. ниже. «Профилактика тромбоэмболических осложнений»). Если синусовый ритм восстановлен в течение <48, то последующий длительный прием OAK не требуется при отсутствии повторных пароксизмов и факторов риска тромбообразования (см. шкалу CHA2DS2-VASc); если синусовый ритм восстановлен по истечении >48 часов и/или имеются повторные пароксизмы фибрилляции предсердий и/или факторы риска тромбообразования, то длительность приема варфарина/новых оральных антикоагулянтов (НОАК – дабигатран/ривароксабан) должна составить не менее 4 нед.При длительности пароксизма >48 часов – антикоагулянтная подготовка в течение >3 недели:1. варфарином (3 недели в целевом уровне MHO = 2,0–3,0); в стационаре с 1-х сут. госпитализации одновременно с началом приема варфарина необходимо назначить гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) до достижения целевого MHO = 2,0–3,0; 2. дабигатраном (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин), лицам старше 80 лет, одновременном назначении верапамила);3. ривароксабаном 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин) либо4. выполнение ЧП ЭхоКГ без длительной антикоагулянтной подготовки (смотри ниже).Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (в аналогичных дозировках). В неэкстренной ситуации при отсутствии тромбов в полости ЛП (на ЧП ЭхоКГ) длительность приема варфарина перед кардиоверсией может быть уменьшена до 5 дней (до достижения MHO > 2,0), затем после проведения кардиоверсии – продолжить прием варфарина в течение, по крайней мере, 4 недели после кардиоверсии.При длительности пароксизма >7 дней эффективность фармакологической кардиоверсии с использованием большинства антиаритмических лекарственных средств снижается.При длительности пароксизма >7 дней наиболее эффективными мерами восстановления синусового ритма являются:1. электрическая кардиоверсия (200–360 Дж); для профилактики ранних рецидивов целесообразно использовать подготовку с назначением метопролола (50–150 мг/сут.), амиодарона, пропафенона (300–450 мг/сут.), соталола (160–320 мг/сут.) при отсутствии противопоказаний.2. фармакологическая кардиоверсия амиодароном – амиодарон внутрь 600–1200 мг/сут. (предпочтительно таблетированный прием для снижения побочных эффектов от внутривенного введения флебиты и др.) до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; при невосстановлении синусового ритма после достижения суммарной дозы амиодарона = 10 г – электрическая кардиоверсия.Стратегия контроля ЧССКонтроль ЧСС: в неэкстренной ситуации лекарственные средства предпочтительно внутрь. В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются внутривенно:1. пропранолол до 0,15 мг/кг (5–10 мг внутривенно медленно за 5 минут (или 80–240 мг/сут. внутрь) – для быстрого замедления ЧСС в неотложной ситуации;2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 20 мг); при наличии ишемии миокарда, тахикардии или боли при инфаркте миокарда или подозрении на него – метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 2-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза – 15 мг)3. метопролол 25–100 мг 2 раза в день, бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут. или4. верапамил 5–10 мг внутривенно струйно, медленно (или 120–360 мг/сут. внутрь);5. дигоксин (при отсутствии WPW) 0,25 мг (0,025 % – 1 мл) внутривенно медленно, при необходимости – быстрая дигитализация (в экстренной/неотложной ситуации): по 0,25 мг (0,025 % – 1 мл) внутривенно медленно повторять каждые 2 часа до максимальной дозы 1,5 мг/сут.Профилактика и лечение ишемии миокарда, тахикардии и боли при инфаркте миокарда или подозрении на негоВнутривенно медленно метопролол 5 мг (5 мл). Можно повторить введение с 2-минутным интервалом, максимальная доза – 15 мг (15 мл). Через 15 минут после последней инъекции назначают метопролол для приема внутрь в дозе 50 мг каждые 6 часов в течение 48 часов.Для пациентов с синдромом WPW и ФП:1. амиодарон 150 мг внутривенно, медленно за 10 минут с последующей инфузией 0,5–1 мг/мин (при выраженной тахисистолии и невозможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г);2. пропафенон 2 мг/кг внутривенно за 10 минут;3. прокаинамид – 10 % раствор 5–10 мл (до 17 мг/кг) внутривенно капельно, медленно (за 30–60 мин), при угрозе снижения АД – в сочетании с мезатоном 1 % – 0,3–05, мл;4. при невозможности устранения тахисистолии в экстренной/неотложной ситуации при нарушении гемодинамики, неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее – ТП) – срочная ЭИТ 100–360 Дж (для обеспечения нормосистолии).При нарушении гемодинамики и неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее – ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно – проведения ЭИТ.Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата):Пациенты без структурной патологии, СССУ и нарушений АВ-проведения:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут., бетаксолол 5–40 мг/сут.;2. лекарственные средства 1С класса в качестве монотерапии либо в сочетании с бета-блокаторами: пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут.;3. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения);4. при неэффективности указанных выше лекарственных средств и наличии выраженных симптомов фибрилляции предсердий – амиодарон 100–400 мг/сут. (предпочтительно до 200 мг/сут.) под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата.При наличии структурной патологии сердца*:1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут. бетаксолол 5–40 мг/сут.;2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или увеличение не более 25 % от исходного значения) при стенокардии; 3. при неэффективности указанных выше лекарственных средств, гипертрофии МЖП > 14 мм – амиодарон 100–400 мг/сут. (предпочтительно до 200 мг/сут.) под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата;4. лекарственные средства 1С класса при минимальной структурной патологии, включая гипертрофию ЛЖ < 14 мм (пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут.) в сочетании с бета-блокаторами (метопролол 25–200 мг/сут., бисопролол 2,5–10 мг/сут.).*Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).Профилактика тромбоэмболических осложнений:Подготовка перед кардиоверсией при длительности пароксизма >48 часов:1. Требуется подготовка оральными антикоагулянтами в течение >3 недель до кардиоверсии:– варфарин (в терапевтическом уровне MHO = 2,0–3,0, целевой 2,5); в стационаре с 1-х сут. госпитализации одновременно с началом приема варфарина необходимо назначить гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) до достижения целевого MHO = 2,0–3,0; – дабигатран (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом), либо– ривароксабан (при неклапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин).– В большинстве случаев (при отсутствии возможности выполнения ЧП ЭхоКГ) на стационарном этапе выполняется подбор дозы варфарина (до достижения целевого уровня = 2,0–3,0), либо уточняются показания назначению и доза дабигатрана (либо ривароксабана).2. После чего пациент переводится на амбулаторное лечение (в течение которого продолжает принимать варфарин и контролировать MHO не реже 1 раза в неделю на протяжении 3 недель с момента достижения терапевтического уровня MHO) либо принимает дабигатран в рекомендованной дозировке (150 или 110 мг х 2 раза/сут.), либо ривароксабан (при неклапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин).3. При стабильном уровне MHO в терапевтическом диапазоне (все три анализа с интервалом 1 неделя MHO = 2,0–3,0) либо после 3 нед. приема дабигатрана / ривароксабана пациент госпитализируется повторно для собственной кардиоверсии,4. Прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недели после восстановления ритма (дабигатран или ривароксабан в аналогичных дозировках, а варфарин в терапевтическом уровне МНО = 2,0–3,0); далее – в зависимости от стабильности синусового ритма и критериев риска по шкале CHA2DS2-VASc.Подготовка перед кардиоверсией с использованием ЧП ЭхоКГ при длительности пароксизма >48 часов*:1. В неэкстренной ситуации длительность антикоагулянтной подготовки может быть снижена при использовании ЧП ЭхоКГ. 2. При планируемой ЧП ЭхоКГ пациенту (не принимавшему ранее варфарин) возможно выполнение ускоренной антикоагулянтной подготовки низкомолекулярными гепаринами (подкожно в лечебных дозах) либо нефракционированным гепарином под контролем АЧТВ (в 1,5–2,5 раза > нормы) либо дабигатраном (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом), либо ривароксабан (при неклапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин) с момента госпитализации до момента ЧП ЭхоКГ, либо3. Длительность приема варфарина перед кардиоверсией с использованием ЧП ЭхоКГ может быть уменьшена до 5 дней (до достижения адекватного уровня гипокоагуляции – МНО > 2,0). Антикоагулянтный эффект дабигатрана/ривароксабана развивается через 2–3 часа после приема 1 таблетки;4. Для ранней профилактики тромбообразования на период времени, необходимый для достижения целевого MHO (с момента госпитализации до достижения терапевтического уровня MHO) целесообразно параллельно использовать профилактику гепарином в лечебных дозах, особенно у лиц с высоким риском тромбообразования или при наличии в анамнезе указаний на тромбы в полостях сердца/эпизоды идиопатической венозной тромбоэмболии в анамнезе. Введение гепарина не требуется при назначении дабигатрана или ривароксабана.5. При отсутствии тромбов в полости ЛП (по данным ЧП ЭхоКГ) выполнить кардиоверсию. При отсутствии тромбов в полости ЛП на ЧП ЭхоКГ длительная подготовка оральными антикоагулянтами в течение 3 нед. (варфарин в терапевтическом уровне MHO = 2,0–3,0, или дабигатран/ривароксабан) перед кардиоверсией не обязательна.5. После кардиоверсии прием антикоагулянтов следует продолжить в течение, по крайней мере, 4 недель после восстановления ритма (дабигатран или ривароксабан в аналогичных дозировках, а варфарин в терапевтическом уровне MHO = 2,0–3,0); далее – в зависимости от стабильности синусового ритма и критериев риска по шкале CHA2DS2-VASc.При длительности пароксизма <48 часов: длительная антикоагулянтная подготовка не требуется, но необходимо назначить прямые антикоагулянты (гепарины) для профилактики тромбообразования в камерах сердца на период до восстановления синусового ритма.Длительная профилактика тромбоэмболических осложнений: Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии (0 баллов по CHA2DS2-VASc): не рекомендована антитромботическая терапия.Для лиц из группы среднего-высокого риска тромбоэмболии (1 балл и более по CHA2DS2-VASc): препарат выбора – варфарин 2,5–5 мг/сут. первоначально с последующим изменением дозы под контролем MHO = 2,0–3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при не клапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза /сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин), лицам старше 80 лет, одновременном назначении с верапамилом), либо ривароксабан (при неклапанной фибрилляции предсердий) 20 мг 1 раз в сутки (15 мг в сутки – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин). Терапия антитромбоцитарными препаратами: комбинация аспирина и клопидогреля или, что менее эффективно, аспирин должна быть рассмотрена только в случае, если пациент отказывается от приема любого из возможных OAK: и антагонистов витамина К и новых оральных антикоагулянтов, а также при невозможности приема оральных антикоагулянтов, которая не связана с геморрагическими осложнениями.Лечение основного заболевания.При наличии ИБС и сердечной недостаточности предпочтение отдавать -блокаторам и препаратам 3 класса (амиодарон, соталол).Госпитализация – по показаниям.Продолжение терапии, назначенной на областном или республиканском уровнях.При отсутствии эффекта – направление на консультацию к кардиологу, рентген-эндоваскулярному хирургу или кардиохирургу в областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса об имплантации ЭКС; радиочастотной аблации источника аритмии (РЧА легочных вен) или атриовентрикулярного узла с имплантацией ЭКС, РЧА истмуса – при трепетании предсердий, РЧА АВ-узловой тахикардии или дополнительного соединения у пациентов с WPW – при сочетании с фибрилляцией предсердий; аблация на открытом сердце для пациентов запланированных для операций с использованием искусственного кровообращения (аортокоронарное шунтирование, протезирование или пластика аортального или митрального клапана)*.Катетерная аблация фибрилляции предсердий: криоаблация, многофазовая радиочастотная аблация или радиочастотная с использованием орошаемых электродов в сочетании с одной из навигационных систем.Катетерная аблация типичного (истмус-зависимого) трепетания предсердий: радиочастотная аблация с использованием орошаемых электродов (либо 8 мм неорошаемых электродов), при необходимости – в сочетании с одной из следующих открытых навигационных систем: Биоток, Ensite, LocaLisa.Катетерная аблация атипичного (левопредсердного либо правопредсердного послеоперационного неистмус-зависимого) трепетания предсердий: радиочастотная аблация с использованием орошаемых электродов в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток.Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент.В процессе выполнения внутрисердечного ЭФИ – по показаниям использование фармакологических тестов с изадрином, аденозином, аденозин-трифосфатом, прокаинамидом, добутамином, адреналином.Имплантация окклюдеров ушка левого предсердия – для пациентов из группы высокого риска тромбоэмболии (>2 балла по CHA2DS2-VASc), имеющих противопоказания к приему антикоагулянтов, выраженные побочные эффекты от приема антикоагулянтов (включая жизнеопасные кровотечения), исключающие прием варфарина и новых оральных антикоагулянтов
Другие нарушения сердечного ритма(I49)Фибрилляция и трепетание желудочков(I49.0)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия, КФК, глюкозы, липидограммаКонтроль кислотно-основного состоянияЭКГ в 12 отведениях (всем пациентам исходно и перед выпиской)Консультация врача-кардиологаЭхоКГХМ*Консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о проведении коронарографии и имплантации кардиовертера-дефибриллятора или комбинированного устройства*	Однократно, далее – по показаниям	Маркеры повреждения миокардаПри сочетании с частыми пароксизмами желудочковой тахикардии – консультация кардиолога, кардиохирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга в областном кардиологическом диспансере или РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о выполнении коронарографии/реваскуляризации, внутрисердечного ЭФИ/аблации источника аритмии и/или имплантации кардиовертера-дефибриллятора (если не было выполнено ранее)*	Купирование пароксизма + сердечно-легочная реанимация: ЭИТ – (первый разряд 200 бифазный разряд или 360 Дж монофазный разряд), при отсутствии эффекта с максимальной мощностью (до 360 Дж бифазного и монофазного разряда) не менее 3 раз; при неэффективности – введение дополнительных антифибрилляторных средств (амиодарон, лидокаин, анаприллин или магния сульфат) (смотри ниже).При впервые возникшем пароксизме – обязательная срочная госпитализация и консультация в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология». При рецидивах – повторное направление в городском/областном кардиологическим диспансере или РНПЦ «Кардиология».По показаниям хирургическое лечение.Имплантация ИКД или комбинированного устройства.Аблация субстрата аритмии (при частых рецидивах).Лечение основного заболевания	В зависимости от основной патологии, но не менее 5 дней после купирования пароксизма; 3 месяца после купирования пароксизма и далее – в зависимости от основного заболевания	Улучшение состоянияКупирование и отсутствие рецидивов пароксизмов
Купирование пароксизма при наличии рефрактерной фибрилляции/трепетания желудочка*.амиодарон 300 мг (5 мг/кг) внутривенно болюсно, при необходимости повторно 150 мг внутривенно болюсно затем внутривенно капельно из расчета до 1 мг/мин 6 часов, при отсутствии повторных пароксизмов 0,5 мг/мин на протяжении последующих 18 часов – 1000–1200 мг/сут.лидокаин 1,5 мг/кг массы тела внутривенно струйно, медленно (т.е. 2 % до 5–7,5 мл (100–180 мг) однократно, при необходимости дозу можно повторить через 3–5 минут до суммарной дозы 3 мг/кг или 300 мг);прокаинамид 10 % 5–10 мл внутривенно струйно, медленно. Другие антифибрилляторные средства:1. – при «электрическом шторме» – непрерывно рецидивирующий характер фибрилляции/трепетания желудочков:1.1. пропранолол внутривенно струйно, медленно, пациентам с массой тела >60 кг – 1 мг в течение 1 минуты при необходимости повторно с интервалом в 2 минуты (под контролем ЭКГ и АД до максимальной дозы – 10 мг;1.2. метопролол 0,1 % раствор – первоначально 2,5–5 мл (2,5–5,0 мг со скоростью 1–2 мг/мин); при необходимости дозу повторить с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или до 10–15 мг (максимальная доза 20 мг);2. – при подозрении на дефицит К+ и Mg2+: магния сульфат 25 % – 10 мл внутривенно медленно (препарат выбора при синдроме удлиненного QT) и восполнение дефицита К+.Профилактика повторных пароксизмов: 1. метопролол 25–200 мг/сут. внутрь, бисопролол 2,5–10 мг/сут.; 2. соталол 80–320 мг/сут. под контролем QT; 3. при неэффективности указанных выше лекарственных средств и/или наличии частых разрядов кардиовертера-дефибриллятора – амиодарон в поддерживающей дозе 100–400 мг/сут. под контролем QT (не выше 500 мсек. или 25 % от исходного значения); пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного контроля функции щитовидной железы, печени (не реже 1 раза в 6 месяцев), легких (не реже 1 раза/год), осмотр окулиста (не реже 1 раза/год) в связи с высокой токсичностью препарата, либо4. лекарственные средства 1С класса в сочетании с бета-блокаторами – пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут., этацизин по 50 мг до 3 раз/сут. (не использовать лекарственные средства 1С класса после перенесенного инфаркта миокарда, при наличии стенокардии и снижении ФВ < 40 %). Хирургическое лечение:По показаниям – аблация пароксизмальной желудочковой тахикардии, частой желудочковой экстрасистолии, провоцирующей пароксизмы желудочковой тахикардии/фибрилляции желудочков, имплантация ИКД с целью вторичной профилактики*.Аблация желудочковых нарушений ритма сердца: радиочастотная аблация обычно в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток; по показаниям – криоаблация.Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент; при имплантации ИДК и ресинхронизирующих устройств: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог. В процессе выполнения внутрисердечного ЭФИ – по показаниям использование фармакологических тестов с изадрином, аденозином, аденозинтрифосфатом, прокаинамидом, добутамином, адреналином.Оценка риска внезапной сердечной смерти у пациентов с каналопатиями (синдром удлиненного QT, синдром Бругада, полиморфная катехоламинергическая желудочковая тахикардия, идиопатическая фибрилляция желудочков), а также у лиц с выраженными структурными изменениями в сердце (перенесенный инфаркт миокарда, дилатационная, гипертрофическая кармиомиопатии, аритмогенная дисплазия правого желудочка, другие заболевания сердца с дилатацией полости левого желудочка и снижением ФВ < 35 %), имеющих жизнеопасные нарушения ритма сердца (включая пациентов с неустойчивой пароксизмальной ЖТ) с целью принятия решения о необходимости первичной профилактики с использованием ИКД.Для лиц с высоким риском внезапной сердечной смерти – имплантация кардиовертера дефибриллятора с целью первичной профилактики, а при наличии показаний для ресинхронизирующей терапии – имплантация комбинированного устройства (кардиовертер-дефибриллятор с функцией ресинхронизации)
Другая и неуточненная преждевременная деполяризация (экстрасистолия)I49.4	Биохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магнияЭКГПри экстрасистолах (далее – ЭС) высоких градацийКонсультация врача-кардиологаХМ ЭКГ*ЭхоКГ	Однократно, далее – по показаниям	Гормоны щитовидной железы (тиреотропный гормон, Т4 свободный)*При наличии частой симптоматичной желудочковой экстрасистолии (особенно в сочетании с пароксизмами желудочковой тахикардии) – консультация кардиолога городского/областного кардиодиспансера/РНПЦ «Кардиология» для решения вопроса о проведении внутрисердечного ЭФИ/аблации источника нарушений ритма сердца*	Подбор антиаритмической терапии: Лечение основного заболевания.При инфаркте миокарда и застойной сердечной недостаточности отдавать предпочтение бета-блокаторам.При наличии структурной патологии лекарственные средства 1С класса (этацизин, пропафенон) назначать с осторожностью и в сочетании с бета-блокаторами.Продолжение терапии, назначенной на областном/республиканском уровнях. По показаниям (при частой симптомной монотопной желудочковой экстрасистолии, особенно из области выносящих трактов ПЖ/ЛЖ) – внутрисердечное ЭФИ и аблация источника аритмии*	В зависимости от основной патологии	РемиссияУлучшение состояния (уменьшение суточного числа экстрасистол в 3 и более раз и устранение экстрасистол высоких градаций)
Фармакотерапия для последующего длительного приема: 1. метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут., бетаксолол – 5–40 мг/сут., пропанолол – 40–120 мг/сут. внутрь или2. соталол – 80–320 мг/сут. под контролем QT; 3. пропафенон – по 150 мг до 3 раз/сут.*; 4. этацизин – по 50 мг до 3 раз/сут.*,5. при неэффективности указанных выше – лекарственные средства 1С класса (пропафенон или этацизин) в сочетании с бета-блокаторами [бета-блокаторы (метопролол – 25–200 мг/сут., бисопролол – 2,5–10 мг/сут.) + антиаритмические препараты 1С класса (пропафенон – 450–600 мг/сут. или этацизин – 150–200 мг/сут.)] либо6. верапамил – 80–320 мг/сут. внутрь (при предсердной экстрасистолии и экстрасистолии из выносящего тракта ПЖ, резистентной к указанным выше препаратам). *Структурная патология сердца, являющаяся противопоказанием для назначения препаратов класса 1С: перенесенный инфаркт миокарда, стенокардия, гипертрофия миокарда ЛЖ > 14 мм, наличие дилатации ЛЖ и снижения ФВ < 40 %).Аблация желудочковой высокосимптомной частой желудочковой экстрасистолии: радиочастотная аблация обычно в сочетании с одной из следующих навигационных систем: Carto, Ensite, Биоток; по показаниям – криоаблация. Для обеспечения безопасности выполнения процедуры эндокардиального ЭФИ и аблации аритмий в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент, электрофизиолог, а при использовании навигационной системы и/или выполнении процедур аблации в левой половине сердца с использованием транссептального доступа – 2-й ассистент

 
Дополнения к протоколам лечения тахиаритмий.
1. Показания и противопоказания к выполнению РЧА тахиаритмий – см. протоколы радиочастотной абляции тахиаритмий.
2. Шкалы стратификации риска тромбоэмболических осложнений и риска кровотечения для пациентов с ФП.
 
Шкала стратификации риска тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASc
 

	Фактор риска	Баллы
C	Congestive heart failure or Left ventricular systolic dysfunction (Хроническая сердечная недостаточность или дисфункция левого желудочка)	1
H	Hypertension (Артериальная гипертензия)	1
А2	Age (Возраст) >75 лет	2
D	Diabetes mellitus (Сахарный диабет)	1
S2	Stroke or TIA or thromboembolism (Инсульт, или транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболия в анамнезе)	2
V	Vascular disease (Сосудистые заболевания, то есть заболевания периферических артерий, инфаркт миокарда, атеросклероз аорты)	1
А	Age (Возраст) 65–74 года	1
Sc	Sex category (Женский пол)	1

 
Использование шкалы CHA2DS2-VASc
 
Антикоагулянтная терапия для профилактики тромбоэмболии рекомендуется для всех пациентов с ФП > 1 балла по шкале CHA2DS2-VASc, за исключением тех (как мужчины, так и женщины), которые имеют низкий риск (в возрасте  Клиническая характеристикаБаллыHHypertension (Артериальная гипертензия)1АAbnormal renal/liver function (Нарушение функции печени или почек – по 1 баллу)1 или 2SStroke (Инсульт в анамнезе)1BBleeding history or predisposition (Кровотечение в анамнезе или склонность к нему1LLabile INR (Лабильное МНО)1EElderly (Возраст >65 лет)1DDrugs/alcohol concomitanty (Прием некоторых лекарств/алкоголя – по 1 баллу)1 или 2 
Использование шкалы HAS-BLED
 
Значение >3 баллов говорит о высоком риске кровотечения. Высокое значение балла по шкале HAS-BLED само по себе не является показанием к отмене или неназначению антикоагулянтов, а должно служить поиску и модификации управляемых факторов риска (гипертензия, использование НПВС, лабильные значения MHO). Требует осторожности и более частого контроля пациентов на терапии оральными антикоагулянтами.
 
Показания и противопоказания к выполнению ЧП ЭхоКГ
 
Показания к выполнению ЧП ЭхоКГ при оказании помощи пациентам с нарушениями ритма сердца:
1. Диагностический поиск источника тромбоэмболии при наличии инсульта/ТИА ишемического генеза у пациента с ФП.
2. Исключение наличия тромбоза камер сердца у пациентов с эпизодом ФП длительностью более 48 часов и более или неизвестной давности, если избрана стратегия контроля ритма, подразумевающая кардиоверсию любым методом.
3. При подготовке пациента к РЧА по поводу ФП и другим интревеннционным вмешательствам внутри камер сердца.
4. Интраоперационно для пункции межпредсердной перегородки.
5. Интраоперационно для контроля манипуляции внутри камер сердца.
 
Противопоказания к выполнению ЧП ЭхоКГ:
Абсолютные:
1. Спазм пищевода.
2. Стриктуры пищевода.
3. Разрыв пищевода.
4. Перфорации пищевода.
5. Дивертикулы пищевода
6. Общее тяжелое состояние.
7. Значительное угнетение дыхательной функции.
Относительные:
1. Большая диафрагмальная грыжа.
2. Атлантоаксиальное заболевание и тяжелые обострения артрита шеи: ЧП ЭхоКГ никогда не следует выполнять, если есть какие-либо вопросы об устойчивости шейного отдела позвоночника.
3. Пациенты, которые получали обширные излучения средостения.
4. Верхние желудочно-кишечные кровотечения, выраженная дисфагия и одинофагия.
РАЗДЕЛ 4ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ПРОВОДИМОСТИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Объем оказания амбулаторной медицинской помощи	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	Диагностика	Лечение
	обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7
Синдром слабости синусового узла(I49.5)	ЭхоКГХМ*ЧПЭФИ*Консультация врача-кардиологаПри наличии симптомной брадикардии, резистентной к лечению – консультация врача-кардиохирурга*	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	Консультация врача-кардиолога, врача – рентгенэндоваскулярного хирурга* (специализирующегося в области лечения нарушений ритма сердца) или врача-кардиохирурга* – для решения вопроса об имплантации ЭКС	Отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС (бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема, амиодарона, соталола, дигоксина, ивабрадина)Лечение основного заболевания	По показаниям: экстренная госпитализацияДалее – постоянно до имплантации ЭКС	Улучшение состоянияОтсутствие клинических проявлений брадикардии и асистолии, исчезновение признаков хронотропной недостаточности
При симптомной брадикардии: атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно болюсно или 10–15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг.При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта – временная чрескожная или чреспищеводная ЭКС.По показаниям – госпитализация для имплантации постоянной ЭКС.Наблюдение за пациентами с имплантированным ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ и направление в кабинет контроля ЭКС – не реже 1 раза в 1 год
Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада) первой степени(I44.0)	ЭКГХМ*ЭхоКГ	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза год	Консультация врача-кардиолога	По показаниям:Отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила, дилтиазема и лекарственных средств, влияющих на АВ-проведение);атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно медленно или п/к, или 10–15 капель внутрь, возможно повторное введение (до суточной дозы 3 мг).Лечение основного заболевания	В зависимости от основного заболевания	Улучшение состоянияСтабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады)
АВ-блокада второй степени(I44.1)	ЭКГХМ*ЭхоКГКонсультация врача-кардиолога	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ЭхоКГКонсультация врача рентгеноэндоваскулярного хирурга*Консультация врача-кардиохирурга*	По показаниям:отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила, дилтиазема и лекарственных средств, влияющих на АВ-проведение);атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно медленно или п/к, или 10–15 капель внутрь, возможно повторное введение (до суточной дозы 3 мг) илиПри АВ-блокаде 2 степени с симптомной брадикардией или далеко зашедшей АВ-блокаде 2:1; 3:1 – обеспечение временной наружной/эндокардиальной кардиостимуляции (по показаниям) и госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного электрокардиостимулятора (далее – ЭКС).При АВ-блокаде с приступами потери сознания – временная чрескожная или эндокардиальная кардиостимуляция. Лечение основного заболевания	В зависимости от основного заболевания или до имплантации ЭКС	Улучшение состоянияСтабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады)
АВ-блокада полная(I44.2)	ЭКГХМ*При отсутствии признаков гемодинамической недостаточности – консультация врача-кардиолога	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	Консультация врача – рентгеноэндоваскулярного хирурга, врача-кардиохирурга	По показаниям:отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема).При асистолии – выполнение СЛР по клиническому протоколу «Асистолия» Госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного ЭКС.Лечение основного заболевания	В зависимости от основного заболевания или до имплантации ЭКС	Стабилизация (предупреждение асистолии)Улучшение состояния: нормализация ЧСС после имплантации ЭКС; уменьшение признаков хронотропной некомпетентностиСтабилизация (предупреждение асистолии желудочков)
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса(I44.4)Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса(I44.5)Блокада левой ножки пучка Гиса(I44.7)	ЭКГОбщий анализкровиБиохимическое исследование кровиКонсультация врача-кардиолога	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ЭхоКГХМ ЭКГКонсультация врача – рентгеноэндоваскулярного хирурга*, врача-кардиохирурга* для решения вопроса о ресинхронизирующей терапии	Лечение основного заболеванияПо показаниям:отмена лекарственных средств, замедляющих проведение по системе Гиса-Пуркинье.Госпитализация в кардиохирургическое отделение для СРТ	В зависимости от основного заболевания	Улучшение состояния:стабилизация (предупреждение прогрессирования блокады)
Нарушение проводимости неуточненное (синдром Стокса-Адамса)(I45.9)	ЭКГКонсультация врача- кардиологаПри рецидивах – консультация в областных кардиологических диспансерах, РНПЦ «Кардиология»*	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ХМ ЭКГЭхоКГКонсультация врача – рентгеноэндоваскулярного хирурга*, врача-кардиохирурга*	При асистолии:сердечно-легочная реанимация: по клиническому протоколу «Асистолия»После восстановления сознания:отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС, PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема);госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного ЭКС	В зависимости от основного заболевания или до имплантацииЭКССрочная госпитализация при приступе	СтабилизацияОтсутствие рецидивов асистолии или фибрилляции желудочков
Синдром слабости синусового узла(I49.5)	ЭКГЭхоКГХМ*Консультация врача-кардиолога	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ЧПЭФИ*Консультация врача – рентгеноэндоваскулярного хирурга*, врача-кардиохирурга*	Отмена лекарственных средств, замедляющих ЧСС (БАБ, верапамила, амиодарона, соталола, дигоксина).При симптомной брадикардии: атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно медленно или п/к, или 10–15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг.При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта – временная чрескожная/эндокардиальная электрокардиостимуляция. По показаниям – госпитализация для имплантации постоянной ЭКС.Лечение основного заболевания	По показаниям: экстренная госпитализацияДалее – постоянно до имплантации ЭКС	Улучшение состоянияОтсутствие клинических проявлений брадикардии и асистолии, исчезновение признаков хронотропной некомпетентности

РАЗДЕЛ 5ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ПРОВОДИМОСТИ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Объем оказания медицинской помощи	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	Диагностика	Лечение
	обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7
Синдром слабости синусового узла(I49.5)	ЭКГЭхоКГХМ*Консультация врача-кардиологаПри наличии симптомной брадикардии, резистентной к лечению – консультация врача-кардиохирурга*	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	ЧПЭФИ*Консультация: врача-кардиолога, врача – рентгеноэндоваскулярного хирурга* (специализирующегося в области лечений нарушений ритма сердца) или врача-кардиохирурга* – для решения вопроса об имплантации ЭКС	Отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС (бета-блокаторов, верапамила, дилтиазема, амиодарона, соталола, дигоксина, ивабрадина)Лечение основного заболевания	По показаниям: экстренная госпитализацияДалее – постоянно до имплантации ЭКС	Улучшение состоянияОтсутствие клинических проявлений брадикардии и асистолии, исчезновение признаков хронотропной недостаточности
При симптомной брадикардии: атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно струйно, медленно или 10–15 капель внутрь, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг.При симптомной брадикардии и отсутствии эффекта – временная чрескожная или чреспищеводная ЭКС.По показаниям имплантация постоянной ЭКС. Типы ЭКС при СССУ с учетом предпочтительного выбора. При персистирующем СССУ без хронотропной недостаточности: 1) DDD + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения избыточной правожелудочковой стимуляции), 2) AAIПри персистирующем СССУ с хронотропной недостаточностью: 1) DDDR + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения избыточной правожелудочковой стимуляции), 2) AAIRПри интермиттирующем СССУ: – 1) DDDR + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения избыточной правожелудочковой стимуляции), 2) DDDR без AVM, 3)AAIRПримечание: имплантация устройства типа VVI/VVIR при СССУ не показано! При сочетании СССУ с АВ-блокадой – смотри раздел АВ-блокады. Для обеспечения безопасности выполнения операции имплантации ЭКС в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент. Наблюдение за пациентами с имплантированным ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ и направление в кабинет контроля ЭКС – не реже 1 раза в 1 год
АВ-блокада первой степени(I44.0)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, натрия, магния	Исходно и далее – по показаниям	ХМЭхоКГ	По показаниям:отмена или уменьшение дозировки лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема);атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно струйно, медленно или п/к;лечение основного заболевания	В зависимости от основного заболевания	Улучшение состоянияСтабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессирования блокады)
	ЭКГ	исходно и перед выпиской
АВ-блокада второй степени(I44.1)	ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрияКонсультация врача-кардиохирурга*ЭхоКГХМ ЭКГ	Исходно и далее – по показаниям	ЧПЭФИ	По показаниям: при потере сознания – оказание помощи по клиническому протоколу «Асистолия»;отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема);атропин 1 мг (0,1 % раствор 1 мл) внутривенно струйно, медленно или и/к, введение можно повторять до суточной дозы 3 мг; при АВ-блокаде 2 степени с симптомной брадикардией или далеко зашедшей АВ-блокаде 2:1;	В зависимости от основного заболевания	Улучшение состоянияСтабилизация (нормализация PQ или профилактика прогрессировать блокады)
				3:1 – обеспечение временной наружной или эндокардиальной стимуляции. Направление в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянного ЭКС.Лечение основного заболевания.Имплантация постоянного ЭКС по показаниям*		Улучшение (нормализация ЧСС после имплантации ЭКС)
АВ-блокада полная(I44.2)	Биохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрияЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)Консультация врача – врача-кардиохирургаХМ ЭКГЭхоКГ	Исходно и далее – по показаниям		По показаниям: при асистолии – оказание СЛР по клиническому протоколу «Асистолия» отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ (-блокаторов, амиодарона, верапамила и дилтиазема); госпитализация в кардиохирургическое отделение для имплантации постоянной ЭКС;Лечение основного заболевания. Имплантация постоянной ЭКС по показаниям*	В зависимости от основного заболевания	Стабилизация (предупреждение асистолии желудочков)Улучшение (нормализация ЧСС после имплантации ЭКС)
По показаниям: имплантация постоянной ЭКС. Типы ЭКС при АВ-блокадах с учетом предпочтительного выбора. При персистирующей АВ-блокаде в сочетании с СССУ: 1) DDDR, 2) DDD, 3) VVIRПри персистирующей АВ-блокаде без СССУ: 1) DDD, 2) VDD, 3) VVIRПри персистирующей АВ-блокаде в сочетании с фибрилляцией предсердий: 1) VVIRПри интермиттирующей АВ-блокаде: – 1) DDD + AVM (управление АВ-задержкой для уменьшения правожелудочковой стимуляции),При интермиттирующей АВ-блокаде в сочетании с фибрилляцией предсердий: 1) VVIДля обеспечения безопасности выполнения операции имплантации ЭКС в состав операционной бригады должен входить: оперирующий хирург, ассистент. Наблюдение за пациентами с имплантированным ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ и направление в кабинет контроля ЭКС – не реже 1 раза в 1 год
Нарушение проводимости неуточненное (синдром Стокса-Адамса)(I45.9)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрияПТИЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)Консультация врача – врача-кардиохирурга*ЭхоКГХМ ЭКГЧПЭФИ*	Исходно и далее – по показаниям	Имплантируемый мониторЭКГ*Эндокардиальное ЭФИ*	При асистолии:сердечно-легочная реанимация по клиническому протоколу «Асистолия».После восстановления сознания:отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС, PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема)	В зависимости от основного заболевания 7 дней	Улучшение состоянияОтсутствие рецидивов асистолии или фибрилляции желудочков
Остановка сердца (асистолия)(I46)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, магния, натрия КФК, глюкозы, мочевины, билирубинаКонтроль кислотно-основного состояния ЭКГ с мониторным контролемАЧТВПТИХМ ЭКГЭхоКГ	Исходно и далее – по показаниямЭКГ всем пациентам исходно и перед выпиской	Рентгенография или флюорография органов грудной полостиИсследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, MHO, фибриногенаМножественные ЭКГ отведения ФГДСЭндокардиальное ЭФИ*ЧПЭФИ*	По показаниям:Восстановление сердечной деятельности:СЛР;при асистолии и электромеханической диссоциации – оказание помощи по клиническому протоколу «Асистолия»;при фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии – оказание помощи по клиническому протоколу «ФЖ/ЖТ».После восстановления ритма:при асистолии/брадикардии– отмена лекарственных средств, удлиняющих PQ и замедляющих ЧСС, PQ (БАБ, амиодарона, верапамила и дилтиазема); временная эндокардиальная ЭКС*; по показаниям: имплантация ЭКС.При ФЖ/ЖТ – подбор антиаритмической терапии, по показаниям: выполнение эндокардиального ЭФИ, абляции, имплантации ИКД*, сердечно ресинхронизирующей терапии (СРТ), сердечно ресинхронизирующей терапии с функцией дефибрилляции (СРТ-Д)*.Лечение основного заболевания	В зависимости от основного заболевания, но не менее 7 дней	Улучшение состояния (восстановление эффективной работы сердца, восстановление эффективного дыхания, восстановление мозгового кровообращения)Отсутствие рецидивов
Синдром преждевременного возбуждения (синдром Лауна-Ганонга-Левина; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)(I45.6)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации холестерина, глюкозы, калия, магния, натрияЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)Консультация врача-кардиолога, врача-аритмолога*ХМ ЭКГЧПЭФИ*ЭхоКГ	Исходно и далее – по показаниям	ЧПЭФИ*ФГДСЭндокардиальное ЭФИ*	Купирование пароксизма:При гемодинамически значимой тахикардии – ЭИТ; прокаинамид 500–1000 мг внутривенно струйно, медленно; кордарон 300–600 мг внутривенно струйно, медленно при неуспехе фармакотерапии – ЭИТ.Профилактика пароксизмов:Бета-блокаторы (метопролол 50–200 мг/сут., бисопролол 5–10 мг/сут. внутрь и другие); этацизин 50–150 мг/сут. внутрь или пропафенон 150–900 мг/сут. внутрь, или амиодарон 200–400 мг/сут. внутрь, под контролем QT (не выше 500 мс. или 25 % от исходного значения).При рецидивах или нестабильной гемодинамике во время приступа госпитализация в кардиохирургическое отделение для абляции дополнительного соединения*	При отсутствии аритмий стационарное лечение не показано	Улучшение состоянияСтабилизация. Отсутствие рецидивов пароксизмальных тахиаритмий

 
______________________________
*Данный вид диагностики (лечения), консультация специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Приложение 4 к постановлениюМинистерства здравоохраненияРеспублики Беларусь 30.12.2014 № 117

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛдиагностики и лечения сердечной недостаточности
РАЗДЕЛ 1ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Хроническая сердечная недостаточность (далее – СН) представляет собой синдром с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.
Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.
Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и так далее). Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков хронической СН.
Диагностика СН и консультации специалистов должны осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня их проведения: в условиях районных, межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.
Медикаментозная терапия СН должна осуществляться всем пациентам в соответствии с данным клиническим протоколом вне зависимости от уровня ее проведения.
Хирургическое лечение СН должно осуществляться в соответствии с данным клиническим протоколом в зависимости от уровня его проведения: в условиях областных (при наличии необходимого оборудования и специалистов) и республиканских организаций здравоохранения.
РАЗДЕЛ 2ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Нозологическая форма заболевания (шифр по МКБ-10)	Объем оказания медицинской помощи	Исход заболевания, цель мероприятий (результат мероприятий)
	Диагностика	Лечение
	обязательная	кратность	дополнительная (по показаниям)	необходимое	средняя длительность
1	2	3	4	5	6	7
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях
Застойная сердечная недостаточность (болезнь сердца застойного характера, правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности))(I50.0)	Общий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, мочевины, билирубина, глюкозы, креатинина в динамикеИзмерение АД (профиль) ЭКГОбщий анализ кровиРентгенография органов грудной полостиКонтроль массы тела	Исходно и по показаниям, но не реже 1 раза в год	Определение уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP)* или eгo N-концевого предшественника (NT-proBNP)*АсТ, АлТ, ГТТ, MHO	Комплексная терапия (продолжение лечения, подобранного в стационарных условиях).Всем пациентам постоянно: иАПФ в максимально переносимых дозах: каптоприл 25–150 мг/сут. внутрь в три приема или эналаприл 5–20 мг/сут. дважды в день, рамиприл 2,5–10 мг/сут. дважды в день, фозиноприл 5–20 мг/сут., лизиноприл 2,5–10 мг/сут., 1 раз в день, периндоприл 5–10 мг/сут. однократно.При почечной недостаточности (креатинин в 2 раза выше нормы) иАПФ с двойным путем выведения: фозиноприл 5–20 мг/сут.При печеночной недостаточности: лизиноприл – 2,5–20 мг/сут. внутрь в один прием.АРА назначают как альтернативу и АПФ и при непереносимости иАПФ: валсартан 20–160 мг/сут., лозартан 50–150 мг/сут., кандесартан 4–32 мг/сут.БАБ: бисопролол 2,5–10 мг/сут. 1 раз в день или карведилол 6,25–50 мг/сут. 2 раза в день, метопролол сукцинат 12,5–200 мг/сут. Небиволол 2,5–10 мг 1 раз/сут. (возможно использование по показаниям у лиц старше 70 лет).Начало лечения с минимальных доз иАПФ, БАБ, АРА и далее – методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса*, величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов*, особенно в течение первых трех месяцев терапии.Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг/сут. внутрь, эплеренон 25–50 мг/сут.При задержке жидкости диуретики: торасемид 5 мг/сут. (однократно), максимум – до 20 мг/сут., фуросемид 40–120 мг/сут. внутрь или/и гидрохлортиазид – 100–150 мг/сут. внутрь.При недостаточной эффективности комбинированной мочегонной терапии присоединить ацетазоламид 750–100 мг/сут. внутрь.При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA), синусового ритма, фракции выброса <35 % и ЧСС > 75 уд. в мин, несмотря на прием максимально переносимых доз БАБ (или при их непереносимости), иАПФ (АРА) и антагонистов альдостерона (АРА): ивабрадин 5–15 мг/сут. 2 раза в день под контролем ЧСС.При тахисистолической фибрилляции предсердий в дополнение к бета-адреноблокаторам или при их непереносимости: дигоксин 0,125–0,25 мг/сут. внутрь дважды в день.При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной/персистирующей фибрилляции предсердий: амиодарон 100–600 мг/сут. внутрь под контролем QT (не выше 0,44 милисек или 25 % от исходного значения) в сочетании с бета-блокаторами (бисопрололом или карведилолом) и дигоксином при недостаточном эффекте бета-адреноблокаторов и дигоксина или при их непереносимости.При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий профилактика тромбоэмболических осложнений должна основываться на оценке риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED (см. приложение 1).При наличии ангинозного синдрома, безболевой ишемии миокарда (на период обострения): пролонгированные нитраты (глицерил тринитрат, изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат) в суточной дозе 40–120 мг внутрь прерывистым курсом и с асимметричным приемом.По показаниям: направление на хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование, клапанная коррекция, имплантация аппарата вспомогательного кровообращения, трансплантация сердца*.По показаниям направление на постановку имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (далее – ИКД*), сердечную ресинхронизирующую терапию (далее – СРТ*)	Постоянно	Улучшение состояния (уменьшение признаков сердечной недостаточности, продление жизни пациентов, улучшение качества их жизни, снижение стадии (функционального класса) СН и снижение числа регоспитализаций)Стабилизация
	ЭхоКГ	Исходно и при прогрессировании заболевания
Левожелудочковая недостаточность (острый отек легкого, сердечная астма)(I50.1)	Измерение АДЭКГ	Исходно		Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии. На догоспитальном этапе – лечение основного заболевания, приведшего к возникновению ХСН.Диуретики: фуросемид 40–100 мг в/в; морфин 1 % раствор 1 мл на 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в при тахипноэ и психомоторном возбуждении;при гипертоническом кризе снижение АД: уропедил 25–50 мг в/в или каптоприл 25–50 мг;кислород через пеногаситель (например, спирт) – при необходимости; вазодилататоры показаны всем пациентам с АД > 90 мм рт. ст. – глицерил тринитрат под язык через каждые 15–20 минут под контролем АД;при фибрилляции предсердий сердечные гликозиды: строфантин 0,05 % раствор 0,3–0,5 мл в 0,9 % растворе хлорида натрия в/в или дигоксин 0,025 % раствор 0,5 мл в 0,9 % растворе хлорида натрия в/в		Улучшение состоянияУменьшение признаков сердечной недостаточности, купирование отека органов грудной полости, сердечной астмы
Диагностика и лечение при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
Застойная сердечная недостаточность (болезнь сердца застойного характера, правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности))(I50.0)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, хлора, кальция, мочевины, креатинина в динамике, АсАТ, АлАТ, ГГТ, билирубина, глюкозыИзмерение АД (профиль)ЧССЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)ЭхоКГРентгенография органов грудной полостиКонтроль массы тела MHOПри сложных аритмиях – ХМ ЭКГ	Исходно и по показаниям	Определение уровня мозгового натрий-уретического гормона (BNP)* или его N-концевого предшественника (NT-proBNP)*, уровня мочевой кислоты*Консультация врача-кардиохирурга*	Комплексная терапия: периферические вазодилататоры: глицерил тринитрат 5–10 мг в 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в капельно, или изосорбид динитрат 20–40 мг в 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия 3–5 сут. в/в капельно (в случаях наличия сердечной астмы, высокого риска отека легких или развитии ОИМ). Всем пациентам постоянно: иАПФ в максимально переносимых дозах: каптоприл 25–150 мг/сут. внутрь трижды в сутки или эналаприл 5–20 мг/сут. дважды в день, рамиприл 2,5–10 мг/сут. дважды в день, фозиноприл 5–20 мг/сут., лизиноприл 2,5–10 мг/сут., 1 раз в день, периндоприл 5–10 мг/сут. однократно.При почечной недостаточности (креатинин в 2 раза выше нормы) иАПФ с двойным путем выведения: фозиноприл 5–20 мг/сут.При печеночной недостаточности – лизиноприл – 2,5–20 мг/сут. внутрь. АРА назначают как альтернативу иАПФ и при непереносимости иАПФ: валсартан 20–160 мг/сут., лозартан 50–150 мг/сут., кандесартан 4–32 мг/сут. БАБ: бисопролол 2,5–10 мг/сут. 1 раз в день или карведилол 6,25–50 мг/сут. 2 раза в день, метопролол сукцинат 12,5–200 мг/сут. Небиволол 2,5–10 мг 1 раз/сут. (возможно использование по показаниям у лиц старше 70 лет). Начало лечения с минимальных доз иАПФ, БАБ, АРА и далее – методом медленного титрования, назначение максимально переносимых (по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса*, величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов*) доз, особенно в течение первых трех месяцев терапии.Антагонисты альдостерона: спиронолактон 25–50 мг/сут. внутрь, эплеренон 25–50 мг/сут.;при задержке жидкости диуретики: торасемид 5 мг/сут. (однократно), максимум – до 20 мг/сут.фуросемид 40–120 мг/сут. внутрь или/и гидрохлортиазид – 100–150 мг/сут. внутрь.При недостаточной эффективности комбинированной мочегонной терапии присоединить ацетазоламид 750–100 мг/сут. внутрь.При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA), синусового ритма, фракции выброса <35 % и ЧСС >75 уд. в мин, несмотря на прием максимально переносимых доз БАБ (или при их непереносимости), и АПФ (АРА) и антагонистов альдостерона (АРА): ивабрадин 5–15 мг/сут. 2 раза в день под контролем ЧСС.При тахисистолической фибрилляции предсердий в дополнение к бета-адреноблокаторам и при их непереносимости: дигоксин 0,125–0,25 мг/сут. внутрь дважды в день.При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной/персистирующей фибрилляции предсердий: амиодарон 100–600 мг/сут. внутрь под контролем QT (не выше 0,44 милисек или 25 % от исходного значения) в сочетании с бета-блокаторами (бисопрололом или карведилолом) и дигоксином при недостаточном эффекте бета-адреноблокаторов и дигоксина или при их непереносимости.При наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий профилактика тромбоэмболических осложнений должна основываться на оценке риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED (см. приложение 1).При наличии ангинозного синдрома, безболевой ишемии миокарда (на период обострения): пролонгированные нитраты (глицерил тринитрат, изосорбида динитрат или изосорбида мононитрат) в суточной дозе 40–120 мг внутрь прерывистым курсом и с асимметричным приемом. Препараты с положительным инотропным действием показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков: добутамин 2–20 мг/кг/мин (начальная доза 2–3 мг/кг/мин), допамин в/в капельно 5–25 мкг/кг/мин, левосимендан 50–200 мкг/кг/мин.САД является определяющим для выбора инотропных или вазопрессорных препаратов:– при САД < 90 мм рт. ст. должен быть использован допамин; – при САД > 90 мм рт. ст. должен быть использован добутамин или левосимендан (предпочтительнее); инотропный эффект левосимендана не зависит от бета-адренергической стимуляции.По показаниям – хирургическое лечение: аортокоронарное шунтирование, клапанная коррекция, имплантация аппарата вспомогательного кровообращения, трансплантация сердца*.По показаниям постановка ИКД*, СРТ*		Улучшение состояния (при назначении ингибиторов АПФ (или АРА) и бета-блокаторов, продление жизни пациентов, улучшение качества их жизни, снижение стадии (функционального класса) СН и числа регоспитализаций
Левожелудочковая недостаточность (острый отек легкого, сердечная астма)(I50.1)	Общий анализ кровиОбщий анализ мочиБиохимическое исследование крови: определение концентрации калия, натрия, КФК, глюкозы, мочевины, билирубина, креатинина, АсТ, АлТ, ГГТ в динамике, уровня мозгового натрийуретического гормона (BNP)* или его N-концевого предшественника (NT-proBNP)*Исследование показателей гемостаза: определение АЧТВ, MHO, фибриногена ЭКГ (всем пациентам исходно и перед выпиской)	Исходно и далее – по показаниям	Рентгенография или флюорография органов грудной полости. ЦГДМножественные ЭКГ отведенияХМ ЭКГЭхоКГ	По показаниям:периферические вазодилятаторы: глицерил тринитрат 5–10 мг в 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в капельно 2–4 сут., или изосорбид динитрат 20–40 мг в 400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия в/в капельно – 3–5 суток у пациентов с АД > 90 мм рт. ст.Диуретики: фуросемид 40–100 мг в/в;Оксигенотерапия должна проводиться всем пациентам с острой декомпенсацией сердечной недостаточности до достижения сатурации кислорода >95 или >90 % у пациентов с ХОБЛ;при гипертоническом кризе – снижение АД: нифедипин 5–10 мг или каптоприл 25–50 мг.Препараты с положительным инотропным действием показаны пациентам с низким сердечным выбросом, сохраняющимися явлениями застоя, гипоперфузии, несмотря на применение вазодилататоров и/или диуретиков: добутамин 2–20 мг/кг/мин (начальная доза 2–3 мг/кг/мин), допамин в/в капельно 5–25 мкг/кг/мин, левосимендан 50–200 мкг/кг/мин.САД является определяющим для выбора инотропных или вазопрессорных препаратов: – при САД < 90 мм рт. ст. должен быть использован Допамин; – при САД > 90 мм рт. ст. должен быть использован Добутамин или Левосимендан (предпочтительнее); инотропный эффект левосимендана не зависит от бета-адренергической стимуляции.При мерцательной аритмии сердечные гликозиды: строфантин 0,05 % раствор 0,3–0,5 мл в 0,9 % растворе хлорида натрия в/в, или дигоксин 0,025 % раствор 0,5 мл в 0,9 % растворе хлорида натрия в/в		РемиссияУлучшение состояния (купирование острой левожелудочковой недостаточности)

 
______________________________
*Данный вид диагностики (лечения), консультация специалистов осуществляется в условиях межрайонных (при наличии необходимого оборудования и специалистов), областных и республиканских организаций здравоохранения.

Приложение 1

 
Профилактика тромбоэмболических осложнений при наличии симптоматической сердечной недостаточности (функциональный класс II–IV, NYHA) и перманентной, персистирующей, пароксизмальной фибрилляции предсердий должна основываться на оценке риска развития инсульта по шкале CHA2DS2-VASc и оценке риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED:
Оценка основных факторов риска тромбоэмболии (по CHA2DS2-VASc):
инсульт/транзиторная ишемическая атака/эмболия другой локализации, возраст >75 лет – наличие любого пункта – 2 балла; СН с фракцией выброса ` 40 %, артериальная гипертензия, диабет, ИБС/предшествующий инфаркт миокарда/атеросклероз периферических артерий, возраст 65–74 года, женский пол – наличие любого пункта – 1 балл.
 
Для лиц из группы низкого риска тромбоэмболии (0 баллов по CHA2DS2-VASc): антитромботическая терапия не рекомендована. Для лиц из группы среднего риска тромбоэмболии (1 балл по CHA2DS2-VASc): рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты 75–150 мг/сут. или оральных антикоагулянтов, лекарственное средство выбора – варфарин 2,5–5 мг/сут. первоначально с последующим титрованием дозы под контролем MHO (2,0–3,0, целевой 2,5) либо дабигатран (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин)).
 
Для лиц группы высокого риска тромбоэмболии (2 балла по CHA2DS2-VASc):
препарат выбора – варфарин 2,5–5 мг/сут. первоначально с последующим изменением дозы под контролем MHO (= 2,0–3,0, целевой 2,5). В качестве альтернативы варфарину может быть использован дабигатран (при неклапанной фибрилляции предсердий) – 150 мг х 2 раза/сут. (110 мг х 2 раза/сут. – для лиц с высоким риском кровотечений, в т.ч. при снижении клиренса креатинина (30–50 мл/мин)).
 
Оценка риска развития кровотечений по шкале HAS-BLED у пациентов с фибрилляцией предсердий:
Артериальная гипертензия (САД > 160 мм рт. ст.), нарушение почечной функции, нарушение печеночной функции, инсульт, кровотечение в анамнезе, неустойчивое MHO (если на варфарине), возраст >65 лет, прием НПВС, ацетилсалициловой кислоты, алкоголя – каждый пункт 1 балл.
Если индекс >3 баллов – высокий риск развития кровотечений – требуется контроль и коррекция факторов риска кровотечения перед назначением оральных антикоагулянтов и во время их приема.