История болезни: Постинфарктный кардиосклероз (2005-2006),митральный стеноз
Диагноз: основной: Постинфарктный кардиосклероз (2005-2006),митральный стеноз.
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа.
Дата добавления на сайт: 30 ноября 2024
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав. кафедрой: к.м.н., доцент Т.П. Пронько
Преподаватель: Горовенко Иван Иванович
Учебная история болезни пациента
ФИО
Куратор: студентка 2 курса,
лечебного факультета, 4 группы
Хмарик Анастасия Игоревна
ГРОДНО, 2020
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 64 лет
Пол: женский
Образование: высшее
Гражданство: белоруска
Наличие страховки: нет
Место работы и должность: не работает. Инвалид 2 группы
Адрес места проживания:
Дата поступления: 05.05.2020
Доставлен в стационар: плановая госпитализация
Диагноз: основной Постинфарктный кардиосклероз (2005-2006),митральный стеноз
Сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2 типа
ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОСМОТРА:
Общее состояние: ____средняя степень тяжести _____
Состояние сознания: ____ясное_______
Положение пациента: ___активное_
Конституциональный тип: ____нормостенический___
Выражение лица: facies mitralis (цианотичный румянец щек, цианоз губ, кончика и спинки носа, ушей).
Кожа: цвет _акроцианоз___ тургор _плотная кожа вследствие переферических атеков, асцит_
влажность _ в норме рубцы _____имеются, после проведенной
апендектомии____
сыпи _отсутствуют_ другое:_
Видимые слизистые оболочки: все в норме
Волосы: поседение волос на голове в височной области, рост по женскому типу
Ногти на руках: нормальной формы, поверхность гладкая, бледно-розового цвета.
на ногах: нормальной формы, поверхность гладкая, бледно-розового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка: нормальная степень развития, равномерное распределение.
Кожная складка на уровне пупка __2 см_____ угла лопатки _1,7 см___
Окружность талии ___75 см__ Рост___175 см___ Вес____69 кг__
Индекс массы тела__ 22,5 кг/ м², норма _
Отеки: Общие. Периферическе атеки, асцит, гидроторак.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, кожа над ними не изменена, свищи не определяются
Мышцы развиты хорошо, тонус нормальный
Кости: не деформированы, безболезненные
Позвоночник: патологических искривлений не выявлено, подвижность в норме.
Суставы: не деформированы, безболезненные, кожа над суставами без признаков воспаления, полный объём активных и пассивных движений.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА
Пациент жалуется на боли в области сердца ноющего характера, иррадирующие в правую руку. Возникают при небольшой физической нагрузке (подьем по лестнице на второй этаж).
Пациента беспокоит отдышка смешанного характера, периодическая, связанная с минимальной физической нагрузкой ( ходьба до 100 метров). Прекращается после небольшого отдыха. Пациент отличает перебои в работе сердца, периодическое сердцебиение, которые купируются прекращением физической нагрузки.
Беспокоят перепады артериального давления , головокружение, боли в теменно-затылочной области.
Пациент предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, слабость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Пациент считает себя больным с 2004 года, когда впервые появились жалобы на общую слабость, отдышку при физической нагрузке, ранее не вызывающей ее, боли в области сердца. Пациент не придавал этому значения заболевание прогрессировало. В конце 2006 года перенес первый инфаркт миокарда. В 2006 году был поставлен диагноз постинфарктный кардиосклероз. Наблюдался у участкового терапевта, лечение проходил амбулаторно. Пациент соблюдал все рекомендации врача, но состояние ухудшалось и весной 2007 года перенес второй инфаркт миокарда последующим развитием постинфарктного кардиостеноза. Осенью 2007 года у пациента произошло кровоизлияние в головной мозг. В дальнейшем по состоянию здоровья была поставлен 2 группа инвалидности (28,03,20080 С момента получения инвалидности пациент каждый год планово госпитализируется, а так же проходит лечение амбулаторно под контролем участкового терапевта. В 2009 году был выявлен митральный стеноз.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Детство и юность.
Пациент родился 10.03.1956г. в семье работников сельского хозяйства, в деревне Новоселки, Гродненской обл. Родился в срок, 1-ым из 4-х . До 6 месяцев вскармливался молоком матери. Начал ходить и говорить примерно в год. Материально-бытовые условия были удовлетворительными. Пациент рос здоровым ребенком, не отставал от сверстников как в умственном, так и в физическом развитии. В школу пошел в 6 лет. От занятий по физической культуре не освобождался. После окончания школы поступил в инженерный техникум.
Условия труда и быта.
После техникума устроился главным инженером-строителем в СПК г. Гродно (1987г.) Занимался умственным трудом. Работал по 7 часов в день, 5 дней в неделю. На данном месте работал до января 2008г. 28 января 2008г. Пациенту была поставлен 2 группа инвалидности. Проживает в удовлетворительных условиях в доме. Дом оборудован всеми удобствами, есть и горячая, и холодная вода. Вместе с пациентом там проживает ее гражданский муж. Питается регулярно, полноценно. Частота приема пищи 3-4 раза в день. Соблюдает диету., назначенную эндокринологом.
Семейный и половой анамнез.
Пациент женился в 25 лет. Имеет 2 дочери (20 и 23 года). Дети родились в срок, здоровыми. Муж умер в 2010 году от рака головного мозга. В ностоящее вресмя проживает с гражданской женой, общих детей у них нет.
Наследственность.
Мать пациента имеет 2 группу инвалидности по зрению, в анамнезе присутствует сахарный диабет. Отец умер в сентябре 2019, в возрасте 72 лет в результате тромбоэмболии легочной артерии.
Перенесённые заболевания.
В детстве болел простудными заболеваниями, внгиной, которые заканчивались выздоровлением, без осложнений. В 1998 проведена аппендектомия. В 2004г. Перенес 1-ый инфаркт миокарда, весной 2007гю 2-ой. Осенью 2007случился инсульт. 17 октября 2007г. Поставлен сахарный диабет 2 типа. В январе 2008 поставлена 2 группа инвалидности. В 2009 году прооперирован по поводу межпозвоночной грыжи.
Вредные привычки.
До 2007г. Пациент курил. В настоящее время вредных привычек таких как, курение, употребление спиртных напитков не имеет.
Аллергологический и лекарственный анамнез.
Аллергическими заболеваниями не страдал. Гемотрансфузий не проводилось.