Реферат: Восстановительная терапия больных после черепно-мозговых травм и краниальных операций
Травмы головного мозга составляют большой процент среди всех травм — 25—50%, среди них особое место занимает так называемый дорожный травматизм — 50—80%. Транспортный черепно-мозговой травматизм составляет 13,6—27,8%, производственный — 13,8—37,0%, бытовой — 42,4—71,2%. Практически здоровыми остаются примерно 25% больных, а у 50—70% отмечается длительное снижение или утрата трудоспособности.
Дата добавления на сайт: 29 мая 2024
Скачать работу 'Восстановительная терапия больных после черепно-мозговых травм и краниальных операций':
Травмы головного мозга составляют большой процент среди всех травм — 25—50%, среди них особое место занимает так называемый дорожный травматизм — 50—80%. Транспортный черепно-мозговой травматизм составляет 13,6—27,8%, производственный — 13,8—37,0%, бытовой — 42,4—71,2%. Практически здоровыми остаются примерно 25% больных, а у 50—70% отмечается длительное снижение или утрата трудоспособности.
Цели и задачи реабилитации. В восстановлении нарушенных функций имеет значение комплексный подход, где наряду с хирургическими методами лечения имеет большое значение система медицинских мероприятий, направленных на восстановление и компенсацию нарушенных функций.
В настоящее время выделено шесть клинических форм черепно-мозговых травм: 1) сотрясение мозга; 2) ушиб мозга легкой степени; 3) ушиб мозга средней степени; 4) ушиб мозга тяжелой степени; 5) сдавление мозга на фоне его ушиба; 6) сдавление мозга без сопутствующего ушиба.
Черепно-мозговая травма по степени тяжести делится на легкую (сотрясение и ушиб мозга легкой степени), средней тяжести (ушиб мозга средней степени) и тяжелую (ушиб мозга тяжелой степени, сдавление мозга).
К открытым травмам относятся повреждения мягких покровов головы с повреждением апоневроза либо переломом основания черепа; в зависимости от повреждения твердой мозговой оболочки травмы делятся на проникающие и непроникающие.
Задачи реабилитационной службы заключаются в: 1) раннем начале восстановительной терапии; 2) длительности и непрерывности ее при поэтапном построении лечебных и реабилитационных мероприятий; 3) комплексности воздействия различных видов терапии (медикаменты, ЛФК, массаж, физио-, трудотерапия, логопедическое обеспечение); 4) социальной и трудовой реабилитации (приобретение трудовых навыков, профессии, трудоустройство).
Программа медицинской реабилитации. Медицинская программа строится с учетом состояния больных и должна проводиться при всех степенях его тяжести. Программа в ранний и поздний периоды черепно-мозговой граммы должна быть различной, в зависимости от наличия очаговых нарушений, двигательной активности, наличия речевых расстройств.
В ранний период (от 1 до 6 месяцев) реабилитация направлена на восстановление деятельности временно инактивированных нервных элементов и на компенсацию и перестройку их с включением в деятельность новых функций. Она направлена на восстановление двигательной, речевой и психической функций, которые между собой тесно связаны, хотя в их восстановлении могут участвовать специалисты различных профилей. Важен этапный подход, начиная от палаты интенсивной терапии и кончая этапом поликлинического наблюдения.
К числу остаточных явлений в отдаленном периоде относятся синдромы: вегетативно-сосудистый, гипоталамический, вестибулярный, гипертензионный, эпилептиформный, паркинсонический, гиперкинетический, астенический, астеноневротический, астеноипохондрический, астеноорганический, психопатоподобный; травматический арахноидит, нарушение двигательных и корковых функций, деменция.
В ранний и поздний периоды течение обычно регредиентиое. В поздний период оно может быть ремиттирующим, а при неблагоприятных условиях — и прогредиентным.
Восстановительная терапия больных в остром периоде. Все больные при травме мозга подлежат госпитализации с применением реанимационных мер по сохранению жизни (борьба с расстройством дыхания, травматическим шоком, хирургическое вмешательство).
Хирургическое лечение заключается в обработке раны, удалении гематомы, которая возникает даже при легком и малосимптомном течении и выявляется компьютерной томографией и ангиографией. Поэтому усилия неврологов, нейрохирургов, нейроортопедов должны быть согласованными, учитывать и корригировать нарушения дыхания, сосудистой системы, ликвородинамики.
Рассмотрим подходы к реабилитации в зависимости от тяжести поражения. При сотрясении головного мозга, когда ударная сила механической энергии охватывает мозг в целом, особенно подвержены воздействию такие зоны, как гипоталамическая, вестибулярная, стволовые структуры.
Клинические проявления сводятся к кратковременной потере сознания, бледности кожи; иногда возникают головные боли, головокружения, тошнота; отсутствует или нерезко выражена объективная симптоматика. Чаще возникают нейровегетативные реакции, артериальная гипертония, умеренный отек мозга. При этом постельный режим длится до 10 дней. Из медикаментозных средств широко применяются ноотропные, антигистаминные, дегидратирующие.
При гипертензионном синдроме рекомендуются бромиды, инъекции сульфата магния, препараты стрихнина, глютаминовая кислота, фуросемид (лазикс), иногда рентгеновское облучение. При выписке из клиники рекомендуется ограничение на какое-то время физической и умственной активности, запрещается прием алкоголя.
При ушибе головного мозга имеет место очаговое разрушение мозговой ткани вместе со сдвигами, происходящими при сотрясении мозга. Клиника зависит от характера и локализации основного очага. Стойкие явления выпадения возникают при ушибе значимых отделов мозга. Лечебные средства применяются те же, что и при сотрясении мозга. Они направлены на улучшение мозгового кровообращения, восстановление гематоэнцефалического барьера, улучшение микроциркуляции, уменьшение воспалительных явлений.
При субарахноидальных кровоизлияниях при легких и среднетяжелых ушибах мозга, наличии раневой поверхности назначают антибиотики, сульфамиды. Ушиб мозга может создавать опасность развития гематомы, которая подлежит оперативному удалению. Противосудорожные средства назначаются при развитии эпилепсии, при появлении эпилептической активности на ЭЭГ.
Тяжелые степени ушиба мозга и травматического сдавления мозга сопровождаются грубыми нарушениями его функций со срывом компенсаторных возможностей, что осложняет лечебную тактику. Тяжелые ушибы головного мозга иногда сопровождаются субарахноидальным кровоизлиянием, развитием гематомы, что требует неотложного оперативного вмешательства. После операции проводятся такие же лечебные мероприятия, как и у больных, которым не показано оперативное вмешательство.
При тяжелых формах черепно-мозговой травмы больные поступают в реанимационное отделение, если нужно — проводится оперативное вмешательство. Через несколько дней больные переводятся в палату интенсивной терапии. Вторым этапом является палата нейрохирургического отделения, где осуществляется долечивание такого рода больных и применяется весь комплекс лечебных мероприятий, необходимых также для больных с сотрясением и ушибом головного мозга.
Что касается реабилитационных мероприятий с применением методов физической терапии, то даже при коматозном состоянии, когда частым осложняющим моментом является развитие пневмонии, с целью ее профилактики вместо традиционных банок рекомендуется ежечасное проведение массажа. В этот период применяются специальные (пассивные или активные) дыхательные упражнения (несколько раз в сутки) с целью профилактики легочных осложнений, особенно у лиц с парезом и параличом дыхательной мускулатуры, нарушением сознания (ступор, коматозное состояние), кроме больных с признаками сердечной недостаточности. Когда сознание сохранено, больной по команде специалиста увеличивает амплитуду дыхания. В остром периоде черепно-мозговой травмы применяется гипербарическая оксигенация (в течение 1—3 суток). Хотя она и не оказывает влияния на скорость и регресс очаговых неврологических расстройств, однако приводит к уменьшению частоты осложнений (пролежни, пневмония, менингит и др.). При двигательных нарушениях как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур, для чего необходимо следить за укладкой больного, рано начинать пассивные движения с переходом на активные, а также массаж парализованных конечностей. Лечение положением применяется в различных вариантах. Так, при преобладании спастических гемипарезов с повышением мышечного тонуса и определенных мышечных группах эти мышцы должны быть по возможности растянуты, а точки прикрепления антагонистов — сближены. При экстрапирамидных нарушениях с элементами ригидности применяются лонгеты на непродолжительный срок. При травме лицевого нерва применяются корригирующие повязки лейкопластырем.
При уменьшении общемозговых и очаговых неврологических симптомов в комплекс ЛФК включаются дыхательные упражнения, которые сочетаются с пассивными и активными движениями рук и ног. Специальная лечебная гимнастика, которая сначала применяется больным в положении лежа, направлена на уменьшение параличей и парезов, повышенного мышечного тонуса, синкинезий.
Пассивные движения чередуются с массажем расслабляющего характера для спастических мышц и тонизирующего — для мышц растянутых, с низким тонусом.
В восстановительном периоде с 3—5-й недели после тяжелой травмы продолжают в большем объеме пассивные и активные движения наряду с лечением положением; применяется массаж парализованных конечностей. При выполнении дыхательных упражнений нельзя допускать гипервентиляции, ибо она может служить провоцирующим моментом в развитии эпилептического приступа.
Лечебная физкультура направлена на: 1) обучение и переобучение целенаправленным двигательным актам, лечение параличей и парезов; 2) предупреждение и устранение непроизвольных содружественных движений; 3) лечение атаксии и вестибулопатии; 4) обучение стоянию, ходьбе.
При двигательных нарушениях, гемиплегии большое значение имеют физическая тренировка в виде укрепляющих физических упражнений, ходьбы, упражнений на тренажерах, спуска и подъема по лестнице; приобретение трудовых и бытовых навыков.
Физические методы лечения широко назначаются в целях реабилитации больных с черепно-мозговыми травмами различных степеней тяжести. Так, при сотрясении или легкой степени ушиба мозга через 4—12 дней рекомендуется электрофорез лекарственных веществ по воротниковой методике воздействия (бром, магний, эуфиллин), а также по глазнично-затылочной или лобно-затылочной методике (кальций, йодид калия).
При сотрясении головного мозга через 2—3 дня после травмы применяется трансцеребрально электрофорез ноотропного препарата (анод располагают на область глазниц) при плотности тока 0,01—0,02 мА/см2 в течение 10 мин (3 процедуры), затем плотность тока увеличивается до 0,04—0,05 мА/см, время воздействия — до 15—20 мин; на курс назначается 10—12 процедур.
Через 3—4 недели после нетяжелой травмы и в резидуальном периоде при отсутствии прогредиентного течения рекомендуется общее УФ-облучение позвоночника отдельными полями (3 поля); каждое поле облучалось 3—4 раза 4—5 биодозами ежедневно или через день.
Применяются импульсные токи по методике электросна с частотой 10 Гц при силе тока 2—3 мА, длительности импульса 0,2—0,3 мс, продолжительности процедуры 30—60 мин; на курс назначается 10—15 процедур.
В лечении больных с острой закрытой черепно-мозговой травмой легкой степени, т. е. после сотрясения и легкого ушиба мозга при гипертензионном, вегетативно-сосудистом, аcтеноневротическом синдромах, благоприятное влияние оказывает иглотерапия.
После тяжелой открытой и закрытой (включая и состояние после удаления интракраниальной гематомы, при дефекте черепа и после закрытия дефекта трансплантатом) черепно-мозговой травмы с двигательными нарушениями (гемипаречы) легкой, средней тяжести спустя 4 недели после травмы применяют воздействие ЭМП СВЧ (460 МГц) на область очага поражения (выходная мощность 20 Вт) ежедневно по 10—12 мин с общим количеством на курс 10—15 процедур. При наличии эпилептических припадков, даже если они отмечались только в анамнезе, при такой локализации воздействия припадок можно спровоцировать; в этих случаях применяется воздействие ЭМП СВЧ на воротниковую область.
Применение СВЧ-терапии основано на проникающей способности энергии (6—8 см) с воздействием на дендриты нервных клеток, короткие и безаксональные нейроны и глию, на подкорковые структуры с усилением катехоламиновой медиации, воздействием на нейроэндокринную систему. Особенно важным их свойством является включение под их влиянием в функционирование находившихся в парабиотическом состоянии молчащих нейронов, а также улучшение пластических процессов в нервной системе, улучшение кровообращения, а при поражении моторной коры головного мозга — ускорение восстановления двигательной функции.
В комплекс лечебных мероприятий при этих состояниях входят лечебная физкультура, массаж пораженных конечностей; возможно включение бальнеотерапии (общих или местных сероводородных ванн), электростимуляции мышц. Через 2—3 месяца больных можно направлять в местные санатории.
Для больных с гемиплегией через 6 недель после травмы разработан метод электростимуляции разгибателей пальцев и кисти, применяемый ежедневно до 3 раз в день, сначала в стационаре, затем на дому, что ведет к уменьшению контрактур.
При поражении глазодвигательного, отводящего нервов можно рекомендовать их электростимуляцию синусоидальными модулированными токами.
Представляют интерес данные по реабилитации больных пожилого возраста с ушибами мозга и наличием парезов. Так, применение электрофореза АТФ в сочетании с миоэлектростимуляцией восполняет дефицит афферентной импульсации. Электростимуляцию проводят два раза в день током экспоненциальной формы, частотой 100 Гц, при длительности импульса 1 мс, продолжительность всей процедуры — 5—10 мин.
Все методы физической терапии применяются в состоянии компенсации и субкомпенсации заболевания, в условиях поликлиники (компенсация), больницы, клиники (субкомпенсация) под руководством невропатолога.
При двигательных нарушениях важно использовать лечебную физкультуру, особенно в теплой ванне, бассейне, наряду с массажем и электрофорезом брома или йода по глазнично-затылочной или лобно-затылочной методике, электрофорезом йода области рубца (плотность тока составляет 0,03—0,05 мА/см2, продолжительность процедур 20—60 мин ежедневно, количество процедур на курс — 30). При болях применяются местная дарсонвализация, ДДТ или СМТ, на пораженные конечности — парафин или грязевые аппликации, которые назначаются и на воротниковую область; при наличии редких эпилептических приступов эти процедуры назначаются на фоне противосудорожных средств.
Восстановительная терапия при наличии осложнений. К остаточным явлениям поражения центральной нервной системы относятся: эпилепсия, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы (45%), инфекции (31%), атония мочевого пузыря (8%), пневмония, сердечно-сосудистые нарушения, пролежни, эндокринные нарушения. Частыми осложнениями при черепно-мозговой травме являются эпилептический синдром, менингит, энцефалит, паркинсонизм, абсцессы мозга и др.
Энцефалит. Выделяют ограниченный и диффузный с распространением процесса на перивентрикулярные, диэнцефальные и стволовые отделы мозга с проникновением инфекции в желудочки и субарахноидальное пространство. Лечение состоит из применения противовоспалительных и рассасывающих средств. После ликвидации острого воспалительного процесса при преобладании вегетативных, сосудистых и обменных нарушений рекомендуется УФ-облучение воротниковой зоны (3—4 биодозы), а также электрофорез новокаина и магния. Показаны также электрофорез брома по глазнично-затылочной методике или по методике общего воздействия по Вермелю, электрофорез кальция по воротниковому методу (по Щербаку). Показано воздействие на область шейных симпатических узлов ЭМП УВЧ в атермической кодировке (по 5—10 мин, на курс 8—10 процедур). Применяются импульсные токи по методике электросна при часто-10 10 Гц, силе тока 2—3 мА, длительности импульса 0,2— 0,3 мс, продолжительность процедуры — 30—60 мин; на курс назначаются 10—15 процедур. При гипоталамических проявлениях рекомендуются эндоназальный электрофорез витамина В1, кальция, новокаина, массаж воротниковой зоны. Разработан метод электрофореза оксибутирата натрия по глазнично-затылочной методике, оказывающей седативное, миорелаксационное, анальгезирующее действие при черепно-мозговой травме с синдромом травматической энцефалопатии и церебрастении, при неврозоподобном, депрессивно-ипохондрическом, психоподобном синдромах.
Травматический арахноидит развивается при ушибе мозга, субарахноидальном кровоизлиянии путем проникновения инфекции. Большинство авторов считает его хроническим лептоменингитом. Различают слипчивый (гиперпластический), кистозный и слипчиво-кистозный процессы, а по локализации их делят на диэнцефальный, оптико-хиазмальный, конвекситальный, базальный, интерпедункулярный.
Спаечные изменения базальных отделов приводят к сдавлению черепных нервов, нарушению циркуляции ликвора, расстройству кровообращения, при локализации в мосто-мозжечковом углу — к снижению слуха. Течение травматического арахноидита длительное, хроническое, с ремиссиями. Основным и частым симптомом заболевания является головная боль; при ее учащении снижается работоспособность, появляются раздражительность, утомляемость, плохой сон, головокружение, шум в ушах, снижение памяти.
Как уже было отмечено, органические симптомы зависят от локализации и распространенности процесса. Вовлечение в процесс гипоталамической области вызывает усиленную жажду, ожирение, расстройство половой функции, нарушение водного, углеводного обмена, вегетативной нервной системы. При конвекситальной локализации в клинике преобладали геми- и монопарезы, расстройство чувствительности, рефлексов.
Реабилитационные мероприятия включаются на разных этапах заболевания и состоят из хирургических и консервативных методов.
В остром периоде показаны антибиотики в сочетании с сульфамидами, десенсибилизирующие, дегидратирующие средства. При вялотекущем арахноидите без признаков гипертензии вне обострения процесса в целях реабилитации применяют физические методы лечения.
При астеническом синдроме можно применять электрофорез йода, калия или лидазы по глазнично-затылочной методике, электрофорез магния на воротниковую область. При головных болях, наклонности к ангиоспазму рекомендуется электрофорез новокаина по эндоназальной методике. Последний можно назначать как при диффузном, так и при оптико-хиазмальном арахноидите. Имеются данные о применении эндоназального электрофореза лекозима (папаина) в комплексном лечении оптико-хиазмального лептоменингита как до, так и после оперативного вмешательства (через 3—6 месяцев после заболевания и через 1 месяц после оперативного вмешательства), что приводит к улучшению зрительных функций. Лечение противопоказано при полной слепоте и наличии сосудистой патологии. Лекозим вводят с анода, сила тока составляет 0,5—1,5 мА, продолжительность процедуры 10—20 мин, всего на курс лечения назначают 20— 25 процедур. Проводят три курса лечения с перерывом сначала в 3, а затем в 6 месяцев между курсами.
Лечение направлено на ликвидацию соединительнотканных разрастаний в стенках сосудов, оболочках мозга. При оптико-хиазмальном арахноидите может быть применено ультразвуковое воздействие в импульсном режиме интенсивностью 0,3—0,4 Вт/см2 на...
Похожие материалы:
Реферат: Интенсивная терапия инфекционных больныхРеферат: Интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы
Реферат: Лечебная физическая культура при черепно-мозговых травмах
Статья: Сравнительная оценка применения Корнерегеля и Актовегина глазного геля у больных после экстракции катаракты