История болезни: Первичный хронический латентный гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее течение, фаза обострения. ХПН 0

Диагноз клинический:
Основное заболевание. Первичный хронический латентный
гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее
течение, фаза обострения. ХПН 0.
Сопутствующие заболевания. Хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная форма. Хронический
компенсированный тонзиллит.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.

Дата добавления на сайт: 03 апреля 2024

Скачать работу 'Первичный хронический латентный гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее течение, фаза обострения. ХПН 0':

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 38 лет
Профессия и место работы: Шахтуправление, начальник участка
Дата поступления: 20.02.1997 г.
Диагноз клинический:
Основное заболевание. Первичный хронический латентный гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее
течение, фаза обострения. ХПН 0.
Сопутствующие заболевания. Хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический
компенсированный тонзиллит.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.
Куратор: студент Савюк В.Я.
Факультет: ЛПФ
Курс: IV
Группа: 1312
Ассистент: к.м.н. Половникова В.А.
Томск --- 1997 г.
Формальные данные
Формальные данные
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 38 лет
Дата рождения: 4.07.1959 г.
Пол: мужской
Национальность: русский
Место жительства: г. Анжеро - Судженск
Профессия и место работы: шахтуправление
г.Анжеро-Судженск, начальник участка
Семейное положение: женат, 3 детей
Дата поступления в стационар: 20.02.1997 г.
Дата выписки:
Диагноз направления: Хронический гломерулонефрит
Диагноз клинический:
Основное заболевание. Первичный хронический латентный
гломерулонефрит, с изолированным мочевым синдромом, персистирующее
течение, фаза обострения. ХПН 0.
Сопутствующие заболевания. Хронический
вазомоторный ринит, нейровегетативная фо -р -ма. Хронический
компенсированный тонзиллит.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, фаза неполной ремиссии.
Результаты лечения:
В результате
провед "енной терапии ожидается переход хронического
гломерулонефрита в фазу ремиссии, приближение лабораторных
показателей к норме, даны рекомендации по профилактике
обострений и осложнений; проведено этиотропное лечение по поводу
хронического тонзиллита; снизилась интенсивность болевого синдрома,
обусловленного остеохондрозом поясничного отдела позвоночника.
Прогноз: благоприятный до возможного
развития стадии клинических проявлений, при условии
соблюдения рекомендаций; в случае появления экстраренальных
симптомов заболевание будет расцениваться как прогрессирующее и
ведущее к ранней инвалидизации и смерти больного.
Анамнез
Жалобы пациента
Жалобы, предъявленные больным
При опросе больной предъявляет жалобы на тупые, ноющие боли в области
поясницы, которые всегда возникают по утрам, когда больной
просыпается, и проходят самопроизвольно к середине дня. Боли никуда
не иррадиируют. Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется.
Никаких медикаментозных и
немедикаментозных средств в момент боли больной не использует. В
последнее время перед госпитализацией интенсивность болей нарастала.
Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по
системам органов
Органы дыхания
Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.
Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом
напряжении не беспокоят.
Органы кровообращения
Неприятные ощущения со стороны сердца в
виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.
Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при
движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.
Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.
Органы пищеварения
Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой
энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на
злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание
3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22
часами.
Аппетит хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или отвращения
нет. Чувства быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой
за сутки жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не
беспокоит.
Глотание свободное, чувства нет. Ощущения
препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.
Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка
после еды и независимо от не "е.
Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.
Тошнота и рвота не беспокоят больного, причин для искусственного
вызывания рвоты не возникает.
Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема
слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Поносы беспокоят
больного крайне редко. Испражнения обычной окраски, без гнилостного
запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось.
Никогда не предъявлял жалобы на наличие геморроя и трещин заднего
прохода. Кровотечений из заднепроходного отверстия не было. Вздутие
живота не припоминает.
Мочевыделительная система и половые органы
Учащенного мочеиспускания, а также
затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было.
Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета.
Болей внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в
утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не
бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.
Двигательная система
Больного никогда не беспокоили боли в костях, суставах, сухожилиях,
мышцах ни в связи с изменениями погоды и временем года, ни в связи с
движением и утомлением. Нарушения двигательной функции
опорно-двигательного аппарата отрицает.
Нервная система
Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на
сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял. Быстрой
утомляемости,
ослабления памяти и внимания не было. Сон физиологический, глубокий,
бессонница не беспокоит, режим сна и бодрствования нарушает редко.
Головные боли наблюдаются редко. Головокружения, потери сознания и
обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных
участков и всего тела отрицает. Жалоба на боли в поясничной области
является основной и описана в соответствующем разделе.
Других неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.
Начало и развитие данного заболевания
Начало и развитие данного заболевания
Половинкин А. Н. считает себя больным в течение 12 лет --- с 1985
года, когда перен "ес ангину после переохлаждения на работе.
Обратился сразу же в поликлинику по месту жительства, где было
назначено лечение. Симптомы заболевания исчезли в течение
недели и полностью восстановилась трудоспособность.
Однако, через две недели после стихания катаральных
явлений со стороны зева появились видимые изменения в моче, которая
приобрела цвет мясных помоев.
Изменений частоты мочеиспусканий при этом не
наблюдалось. Затруднений, болей при мочеиспускании, задержки мочи не
отмечалось. Изменения количества выделенной мочи
больной отрицает. От "еков также не было. При обращении в
поликлинику по месту жительства был назначен общий анализ мочи, в
которой проба на протеин оказалась положительной. Количество
обнаруженного белка в указанном анализе, как и в других анализах мочи
на протяжении 12 лет, больной не запоминал.
Больной госпитализируется в отделение нефрологии кемеровской городской
больницы. На основании результатов обследования больного в стационаре
(какие параклинические исследования проводились, точно не помнит)
выставляется диагноз хронического гломерулонефрита. От
предложенной в отделении биопсии почки пациент отказался. Проведена
терапия индометацином, антиагрегантами. Видимые изменения в моче в
виде макрогематурии исчезли в течение нескольких недель лечения в
стационаре, некоторое время отмечалось снижение прозрачности мочи, е "е
мутность. Выписан на фоне удовлетворительных лабораторных данных. С
этого периода никогда больше изменений прозрачности, окраски мочи не
было.
После выписки из стационара Половинкин А.Н. поставлен на диспансерный
уч "ет у терапевта по месту жительства (нефролога по месту жительства
нет). В 1986 году, при прохождении диспансерного обследования, у
больного зарегистрировано появление в моче белка в патологических
количествах. По этому поводу пациента госпитализируют в
то же отделение. Проводилась идентичная противовоспалительная
терапия. Больной отмечает, что как при обнаружении протеинурии в
поликлинике, так и после стационарного лечения его самочувствие не
изменялось, жалоб не было.
С 1986 года при прохождении профилактических и диспансерных осмотров
у больного обнаруживали протеинурию и микрогематурию в больших или
меньших количествах, но госпитализаций
больше не было. При прохождении профилактических осмотров в течение
10 лет --- с 1986 по 1996 год отрицательной динамики при физикальных
и лабораторных исследованиях зарегистрировано не было. Амбулаторно
назначалось лечение травами.
При прохождении в начале февраля 1997 года профилактического осмотра
на предприятии обнаружен белок в общем анализе мочи (со слов больного
--- 1,33). Для более детального обследования с целью уточнения
диагноза, установления степени функциональной недостаточности почек и
лечения предложена госпитализация. 20.02.1997 г Половинкин А.Н. в
плановом порядке госпитализирован в терапевтическое отделение клиник
СГМУ c диагнозом направления хронический гломерулонефрит.
Общая симптоматика заболевания
% addcontentsline toc section Общая симптоматика заболевания
Исхудания, изменения житейской и профессиональной трудоспособности не
отмечает. Самочувствие больного хорошее. Боли в поясничной области
расцениваются как привычные. Отмечается беспокойство за результаты
лечения. Температура никогда не повышалась ни в связи с болевым
синдромом, ни без него. Сон и аппетит хорошие. Функция кишечника не
нарушена. Головные боли редкие, иногда бывают по вечерам.
Головокружения, ночные поты и другую общую симптоматику отрицает.
Анамнез жизни больного
Родился 4.07.1959 г.доношенным, воспитывался в семье с
благоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.
Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя
младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды
жизни. В детстве перен "ес корь. Скарлатину отрицает, возможны
другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные
расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не
было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.
Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или
ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и
операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями
болел редко. Занятия физкультурой регулярные, до сих пор продолжает
заниматься в спортивном зале на предприятии. Состоит в браке, супруга
здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.
В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес
ангину. С 1985 года стоит на уч "ете у терапевта по поводу
хронического гломерулонефрита. Лечился в стационаре по поводу этого
заболевания в 1985 и 1986 годах. Примерно с 1986 года больного
беспокоят боли в пояснично-крестцовом отделе --- тупые, ноющие,
всегда возникают по утрам, когда больной просыпается, и проходят
самопроизвольно к середине дня. Боли никуда не иррадиируют.
Локализация болей постоянно одинаковая, не меняется. Постепенно, из
года в год, боли усиливаются, но на фоне лечения в стационаре по
поводу заболевания почек имеется тенденция к снижению интенсивности
болевого синдрома. На момент госпитализации боли имели выраженный
характер. Никогда целенаправленной диагностики и лечения по поводу
этих болей не было, сам пациент считает их проявлением заболевания
почек. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Психические,
венерические заболевания отрицает.
Социально-бытовой анамнез
Больной относится к социализированной группе населения. Материальная
обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо
проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,
невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным
условиям и социальному статусу больного. Вредными привычками
социального характера не страдает.
Профессионально-производственный анамнез
Половинкин А. Н. имеет среднетехническое образование.
Работает в шахтуправлении начальником участка. Работать начал с 20
лет в условиях угледобывающей промышленности и в течение всей жизни
продолжал работать в шахтуправлении г. Анжеро-Судженск.
Продолжительность рабочего дня не превышала государственные стандарты
для угольной промышленности, в настоящее время рабочий день не
нормирован. Имеется перерыв в течение рабочего дня. Домашний отдых и
культурные развлечения соответствуют материальному положению и
социальному статусу больного. В ночные смены не работал. Режим работы
не приводил к нарушению режима питания пациента.
Профессиональная деятельность связана с пребыванием в условиях
угольной шахты: отмечает погрешности температурного режима,
сквозняки, дефекты освещ "енности. Сейчас работа не связана с
физическим трудом. Влажность повышена. Имеется контакт с угольной
пылью.
Семейный анамнез, наследственность
Родители живы и хронической патологии не имеют. Заболевания
мочевыделительной системы у родителей отрицает. Братья здоровы. Дети
здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных
родственников не имеет. Данных о возможности влияний семейных
инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез, нервно-психические
заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, рак) нет.
Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,
ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию
у себя и родственников отрицает.
Объективное исследование
Вес: 71 кг 500 г
Рост: 170 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Подвижность, походка: без ограничений движений, походка
ровная
Пропорциональность развития: развит пропорционально
Положение пациента: активное
Впечатление силы: тонус высокий
Поведение, характер: мало контактный, адекватен
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа загорелая. Тургор сохран "ен, эластичная. Влажность достаточная.
Патологических элементов не найдено. Рубцов нет. Усиления
кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен
не отмечено. Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые,
чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Пастозности, от "еков нет.
Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты хорошо, несколько
гипертрофированы, тонус и сила повышены, болезненности нет. Участков
гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована правильно. Дефо -р -маций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Суставы
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и
активных движений, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих
мягких тканей.
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы ---
множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные,
неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 8:8/8:8, кариеса нет.
Д "есны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, нал "ета
нет. Н "ебо, зев, без особенностей. Миндалины выходят за пределы
передних дужек.
Шея
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не
изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная
"емкость л "егких не измерялась.
Окружности грудной клетки составляют 92 см на выдохе и 98 см на вдохе.
Пальпация грудной клетки инфо -р -мации о болевых точках не да "ет.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный,
гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких
Параметр Правое Левое
Высота верхушек спереди
3 см над ключицей
3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th$ _ XI $ ---
остистый отросток Th$ _ XI $
---
При аускультации л "егких в клиностатическом и...

Похожие материалы:

История болезни: Хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, прогрессирующее течение, фаза обострения, ХПН I ст

История болезни: Хронический аутоиммунный гепатит, фаза обострения, с ведущим синдромом холестаза. Первичный синдром Шегрена?

История болезни: Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 1а. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, группа риска IV (почечного генеза)

История болезни: Первично - хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, стадия почечной недостаточности, прогрессирующее течение, фаза ремиссии, ХПН III ст

История болезни: Первичный двухсторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения. Латентное течение