История болезни: Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 1а. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, группа риска IV (почечного генеза) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Нефрология >> Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 1а. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, группа риска IV (почечного генеза)

История болезни: Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 1а. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, группа риска IV (почечного генеза)

Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 1а. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, группа риска IV (почечного генеза).
2. Фоновое заболевание: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, в фазе обострения. Диабетическая нефропатия II степени. Диабетическая ретинопатия II стадия.
3. Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Диффузный пневмофиброз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II степени. Ожирение III степени. Полиостеоартроз с преимущественным поражением 3 и 4 пальцев кистей рук, узелковая форма.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 1а. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, группа риска IV (почечного генеза)':

Официальные данные
Ф.И.О.: **************************************
Возраст: 55 лет
Место жительства: **************************
Место работы: на пенсии.
Семейное положение: замужем
Национальность: русская
Дата поступления: 6 сентября 2004 года
Кем направлен: направлена участковым терапевтом в экстренном
порядке по «Скорой помощи»
Диагноз:
Основное заболевание: Хронический пиелонефрит, рецидивирующее течение, фаза обострения. ХПН 1а. Симптоматическая артериальная гипертензия III степени, группа риска IV (почечного генеза).
Фоновое заболевание: Сахарный диабет II типа, средней степени тяжести, в фазе обострения. Диабетическая нефропатия II степени. Диабетическая ретинопатия II стадия.
Сопутствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит в стадии ремиссии. Диффузный пневмофиброз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II степени. Ожирение III степени. Полиостеоартроз с преимущественным поражением 3 и 4 пальцев кистей рук, узелковая форма.
Жалобы больного
При поступлении в клинику больная предъявляла следующие жалобы:
Повышение температуры тела до 38,5 °С, сопровождающееся ознобом, головной болью, головокружениями, общей слабостью и потерей аппетита.
Диарея в течении последних 2 недель.
Дополнительные жалобы:
Дыхательная система
Одышка смешанного характера, возникает при физической нагрузке и в душном помещении, уменьшается в покое, в положении ортопноэ, и на свежем воздухе.
Постоянный сухой кашель в течении всего дня, при обострениях – влажный с отхождением небольшого количества белой мокроты без запаха, могут возникать приступы кашля вплоть до рвоты. В период обострения принимает коделак, терпенадин.
Жалоб на кровохарканье и боли в грудной клетке, связанные с дыханием, не предъявляет
Сердечно-сосудистая система
Головные боли ноющего характера, возникают при перемене погоды. Больная отмечает связь головных болей с повышением артериального давления. Боль проходит через час после приема одной таблетки адельфана.
Дискомфортных ощущений в области сердца (сердцебиение, перебои, замирания) не испытытвает. Болей в области сердца не испытывает, одышки нет.
Пищеварительная система
Снижение аппетита во время болезни, больная потеряла в массе до 10 кг за месяц. Появилось отвращение к колбасным изделиям.
Тошнота появляется при чувстве голода, сопровождается головокружениями, дрожанием пальцев
Дисфагии, болей в области живота, отрыжки, изжоги, метеоризма, запоров не возникает. Геморроя и трещин заднего прохода нет.
Мочеполовая система
Усиленная жажда (больная выпивает до 6 литров жидкости в сутки), сухость во рту.
Учащенное мочеиспускание (до 8 раз за ночь, 10-12 раз за день)
Боли режущего характера в области уретры при мочеиспускании
Мутная, непрозрачная моча
Болей в поясничной области, отеков на лице, болей в низу живота больная не отмечает
Отеки на ногах до уровня лодыжек, возникают в жару при употреблении больших количеств жидкости и усиливаются к вечеру. Мочегонных препаратов больная не употребляет
Опорно-двигательная система
Болей в костях, суставах, мышцах, ночных болей не отмечает. Двигательные функции сохранены в полном объеме. Опухолей, деформаций костей и суставов нет.
Нервная система
Боли в грудной клетке в области сердца колющего характера, возникают очень редко при поднятии тяжелых предметов, проходят самостоятельно в покое через 30-40 минут, не иррадиируют, не сопровождаются чувством страха.
Нарушение сна в последние 2 ночи больная связывает с духотой в помещении и возникающими в связи с этим приступы одышки. В другое время сон не нарушен.
Характер уравновешенный, больная охотно идет на контакт. Быстрой утомляемости, снижения памяти и внимания не отмечает. Обмороков, гиперстезий, анестезий, болей, нарушений движений нет.
Анамнез развития настоящего заболевания
Болезнь началась остро 16 августа 2004 года с повышения температуры до 39,0°С. Одновременно возникла диарея до 10 раз в стуки, пропал аппетит, появилась общая слабость. За день до начала заболеванию предшествовало переохлаждение. Начало заболевания больная связывает с употреблением в пищу недоброкачественной кабачковой икры. В течении 3 дней (16-18 августа) состояние не улучшалось. Больная к врачу не обращалась, лечилась дома самостоятельно - принимала по 1 таблетке (0,25г) ампициллина 3 раза в день, но температура не снижалась.
19 августа 2004г. наступило улучшение, прекратилась диарея и понизилась температура до нормальных отметок.
30 августа 2004г. снова резко поднялась температура до 39,0 °С, больная отметила помутнение мочи и появление режущих болей при мочеиспускании, слабость. Суточные колебания температуры составляли 37,8-39,0°С и сопровождались сильными ознобами. К врачам не обращалась, принимала дома эритромицин (0,1г) по 1 таблетке 2-3 раза в день.
1 сентября 2004г. температура поднялась до 40,3 °С, к больной была вызвана «скорая помощь» и сделана инъекция литической смеси Sol. Analgini 50% 2ml + Sol. Dimedroli 1% 1ml, после чего температура упала до 38,0 °С. Так как больная находилась в поселке Просторном на даче, госпитализация не предлагалась.
До 6 сентября пациентка находилась дома с температурой до 39,0°С, продолжала принимать эритромицин. 6 сентября на дому были сделаны общий анализ крови (глюкоза 22,3 ммоль\л) и общий анализ мочи (глюкоза ++, лейкоциты не поддаются подсчету), после чего участковым терапевтом была вызвана «скорая помощь» и больная доставлена в приемное отделение клиник СибГМУ с диагнозом: «Хронический пиелонефрит, фаза обострения. Сахарный диабет II типа, фаза обострения» и госпитализирована в клинику факультетской терапии СибГМУ.
Анамнез развития фонового заболевания
Впервые появление головных болей, связанных с подъемом АД, больная отмечает в возрасте 25 лет, что может быть связано с латентным течением сахарного диабета и пиелонефрита. Других жалоб, связанных с проявлениями сахарного диабета, больная не отмечает. В 1994г. больная была госпитализирована в 3 горбольницу с диагнозом острая пневмония. При проведении обследования больной был поставлен диагноз сахарного диабета II типа. С 1994г. больная постоянно наблюдалась у эндокринолога, проходя полное медицинское обследование 2 раза в год. Принимала препарат диабетон, затем был добавлен глиформин. Диету пациентка соблюдала неполностью (употребляла картофель, каши и т.д.), сахар крови, с ее слов, держался на уровне 8-11 ммоль\л. По словам больной, патологии почек у нее никогда не выявляли.
Общая симптоматология заболевания
В период болезни больная отметила потерю аппетита, в течении месяца потеряла 10 килограмм веса. Отмечает общую слабость, нарушение сна в последние дни, резкое снижение трудоспособности. Температура в период заболевания колебалась суточно от 37,8 до 39,0°С, что сопровождалось ознобами и ухудшением самочувствия.
Анамнез жизни
Личный анамнез
*************************** родилась 1949г. в г. Томске первым ребенком в полной семье. Со слов пациентки, роды прошли в срок без осложнений, на грудном вскармливании находилась в течении 1-2 месяцев с момента рождения. Росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. В детском возрасте перенесла ветряную оспу, очень часто болела ангинами и пневмониями (до 2-3 раз в год).
В 1958г. была произведена одностороння тонзиллэктомия, в 1961г. - повторная двусторонняя тонзилэктомия, рецедивово после которой не возникало. С этого же времени пациентке поставлен диагноз хронического бронхита.
Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные, с умеренным количеством выделений. В климаксе с 54 лет, иногда возникают умеренно выраженные «приливы».
1964г. – перенесла ревмомиокардит, на учете не состояла.
1967г. – в возрасте 18 лет вышла замуж.
1968г. – в возрасте 19 лет первая беременность закончилась родами в срок, родилась доношенная здоровая девочка. Беременность и роды протекали без осложнений.
1974г. – больная впервые начала обращать внимание на головные боли, сопровождающиеся повышением артериального давления, однако давление регулярно не измеряла.
1978г. – проведена аппендэктомия, операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
1999г. – поставлен диагноз сахарный диабет II типа и желчнокаменная болезнь. Больная состоит на учете у эндокринолога, раз в полгода проходит полное обследование. Принимает назначенные эндокринологом препараты: Диабетон и Глиформин, лечение инсулином не проводилось.
Со слов пациентки, других травм, ранений, инфекционных заболеваний у нее небыло.
Семейный анамнез
Матери 75 лет, страдает ИБС, гипертонической болезнью, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом. В возрасте 60 лет поставлен диагноз сахарного диабета II типа, препараты инсулина не получает.
Отец умер в 2003г. в возрасте 76 лет от гангрены левой ноги (диабетическ4ая стопа). Диагноз сахарного диабета II типа был поставлен в возрасте 60 лет, получал препараты инсулина. В 2002г. по поводу гангрены была ампутирована правая нога.
Младший брат (1950г.р.) умер в возрасте 32 лет от осложнений инфаркта миокарда.
Тетя (по отцовской линии) страдает сахарным диабетом II типа, гипертонической болезнью, перенесла 2 инсульта.
Муж страдал заболеванием печени, каким – пациентка не уточняет.
Дочь (36 лет) и двое внуков здоровы. Бабушек и дедушек по материнской и отцовской линиям не знает. Со слов пациентки, нервных, психических, обменных, онкологических и других наследственных болезней в семье нет.
Социально-бытовые условия
До 18 лет больная проживала в неблагоустроенном частном доме. С 1967 года и по настоящее время пациентка проживает в полностью благоустроенном доме с семьей. Питание в семье достаточное, полноценное, нерегулярное, больная придерживается назначенной эндокринологом диеты с низким содержанием сахара. Со слов пациентки алкоголем не злоупотребляет, употребление наркотических и психотропных веществ отрицает. Не курит.
Профессионально-производственные условия
***************** имеет высшее техническое образование по специальности инженер. С 1974г. работала по специальности в НИИ кабельной промышленности. Работа дневная в помещении, восьмичасовой рабочий день. Работа была связана с периодическим подъемом тяжестей (до 20кг). Других профессиональных вредностей в работе не омечает. На пенсии с 2003г.
Аллергологический анамнез.
Со слов пациентки, аллергии на пищевые продукты, пыль, растения, лекарственные препараты нет. Имеется аллергия на ацетонсодержащие жидкости и масляную краску
Объективное исследование
Общий осмотр.
Состояние: удовлетворительное
Сознание: полное
Тип телосложения: гиперстеническийПоложение больного: активное
Выражение лица: осмысленное
Рост: 164см.
Вес: 100кг.
Кожа, слизистые оболочки: кожа розового цвета, сухая, тургор не снижен, сыпи, рубцов, расчесов нет. Кожные сосуды не расширены. Оволосение по женскому типу, равномерное. волосы седые, сухие. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.
Подкожно-жировой слой: сильно выражен, отложения жира равномерные. Признаков отека нет.
Лимфатические узлы: при общем осмотре увеличения отдельных лимфатических узлов не наблюдается. Пальпаторно околоушные, затылочные, поднижнечелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы не увеличены.
Щитовидная железа: определяется пальпаторно, несколько диффузно увеличена, при пальпации безболезненна, умеренно подвижная, консистенция эластичная. Пульсации нет.
Голова: Череп правильной формы, без аномалий развития. Признаков рахита. акромегалии, гидроцефалии нет. Шея правильной формы, не искривлена, не утолщена, региональных набуханий не наблюдается. Пульсации сонных артерий, набухания наружных ярёмных вен не наблюдается.
Грудная клетка: гиперстенического типа, обе половины симметричны. Межрёберные промежутки не расширены, ход ребер косой, над- и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол более 90 градусов. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Плечевой и тазовый пояс не деформированы.
Позвоночник: не искривлен, безболезнен при пальпации. Кости верхних и нижних конечностей не деформированы, признаков периостита и экзостоза нет. Суставы верхних и нижних конечностей симметричны, подвижны, безболезненны, движения сохранены в полном объеме. Коленные суставы несколько увеличены в размере.
Ногти: нормальной формы, признаков деформации нет. На ногтях левой стопы имеются признаки грибкового поражения. На дистальных фалангах кистей рук имеются узелки Гибердена.
Мышечная система: развита удовлетворительно, симметрично, тонус снижен, болезненности при прощупывании нет, гипертрофии\атрофии отдельных групп мышц нет.
Дыхательная система
Осмотр: Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Функции гортани не нарушены. Выдыхаемый воздух без запаха. Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание глубокое, ритмичное, тип дыхания смешанный. Одышка смешанного характера. Частота дыхания 18 дв\мин.
Пальпация: грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии по передней, боковой и задней поверхностям грудной клетки над легкими определяется легочной перкуторный звук с оттенком коробочного, одинаковый на симметричных участках. Гамма звучности над передними и задними отделами легких сохранена. Над передними отделами cамый ясный перкуторный звук в III межреберье по l.mediaclavicularis, самый тихий звук в Моренгеймовской ямке. Над задними отделами самый ясный перкуторный звук под лопаткой, самый тихий звук на лопатках.
Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева составляет 3см. Высота стояния верхушек легких сзади на 1,5см. ниже VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6см. Подвижность нижнего края легкого на вдохе составляет 3см. (второй метод).
Нижние границы легких
Линия Правое легкое Левое легкое
l.parasternalisV межреберье ------------------
l.medioclavicularisVI ребро ------------------
l.axillaris anteriorVII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро VIII ребро
l.axillaris posteriorIX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralisОстистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация: над легкими выслушивается жесткое везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии над периферическими отделами легких выслушивается неразборчивый звук, что соответстует норме.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет. видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация: при пальпации верхушки сердца верхушечный толчок определяется в V межреберье по l.mediaclavicularis, не разлитой, не усилен, положительного характера, диаметром 2см. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия границ сердца
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая IV межреберье на 1,5см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IV ребро
Левая на l.mediaclavicularisна l.mediaclavicularisШирина сосудистого пучка составляет 6см.
Длинник сердца: 11,5см + 0.5см=11см ( норма 12,4 см)
Поперечник сердца: 14 см (норма 13,4 см)
Атриовазальный угол отстоит на 0.5см справа от правого края грудины на уровне хряща III ребра.
Аускультация: при аускультации сердца выслушивается нормальный ритм. При аускультации в положении сидя и стоя на аорте выслушивается слабый систолический шум.
I тон на верхушке сердца выслушивается после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче и ниже по тональности, чем II тон.
II тон на основании сердца выслушивается после короткой паузы, по громкости равен I тону (ослаблен), выше и короче, на аорте выслушивается громче, чем на легочной артерии. Аускультативно шумы на крупных сосудах не выслушиваются.
Пульс: одинаков на обеих руках, удовлетворительного наполнения, напряжения, форма пульсовой волны правильная, пульс ритмичный 72 уд\мин (не учащен), стенка сосуда эластичная.
Пищеварительная система.
Осмотр :слизистые губ, щек, десен, твердого и мягкого неба, зева, задней стенки глотки розового цвета, чистые, влажные.Небные миндалины отсутствуют. Язык обычных размеров, розовый, влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет. Живот округлой формы, симметричный, брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет.
Пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При аускультации выслушивается шум перистальтики кишечника. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация:
слепая кишка – расположена правильно (в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
сигмовидная кишка расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.
поперечная ободочная кишка расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
восходящая, нисходящая ободочная кишка - диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.
Желудок:
Над желудком определяется низкий тимпанический звук, нижняя граница лежит на 4см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Пальпаторно большая кривизна желудка лежит на 4см выше пупка, ровная, эластичная, при пальпации безболезненная.
Печень:
При пальпации край печени не выходит за пределы реберной дуги, закругленный, эластичный, ровный, безболезненный.
Границы печени:
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
верхняя V ребро VI ребро
нижняя На границе верхней и средней ⅓ расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
левая Не выходит за левую l.parasternalisРазмеры печени по Курлову:
От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 11см.
От основания мечевидного отростка до нижней границы – 9см.
От основания мечевидного отростка до левой границы – 7см.
Желчный пузырь:
Пальпаторно желчный пузырь не определяется, пальпация болезненна. Симптомы Василенко и...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: