История болезни: Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени сложного генеза (атеросклероз аорты, диабетическая нефропатия стадия 3 ХПН 2 а, гиперплазия коры надпочечников), риск 4 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени сложного генеза (атеросклероз аорты, диабетическая нефропатия стадия 3 ХПН 2 а, гиперплазия коры надпочечников), риск 4

История болезни: Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени сложного генеза (атеросклероз аорты, диабетическая нефропатия стадия 3 ХПН 2 а, гиперплазия коры надпочечников), риск 4

Клинический диагноз:
Основное заболевание: Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени сложного генеза (атеросклероз аорты, диабетическая нефропатия стадия 3 ХПН 2 а, гиперплазия коры надпочечников), риск 4 (гиперхолестеринэмия, гипертрофия левого желудочка; ассоциированные заболевания: сахарный диабет 2 типа,3 стадия (инсулинозависимость) фаза субкомпенсации, осложненный препролиферативной диабетической ретинопатией, энцефалопатией, нефропатией, полинейропатией; ишемическая болезнь сердца-стабильная стенокардия 4 функциональный класс, атеросклеротический кардиосклероз, предсердная экстрасистолия, недостаточность кровообращения I I б степени).
Сопутствующие заболевания: хронический аутоиммунный тиреоидит фиброзная форма, эутиреоз. Киста левой почки. Врожденное удвоение правой почки, пиелонефрит латентное течение фаза ремиссии
Осложнения: Застойная левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Дата добавления на сайт: 29 марта 2024

Скачать работу 'Симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени сложного генеза (атеросклероз аорты, диабетическая нефропатия стадия 3 ХПН 2 а, гиперплазия коры надпочечников), риск 4':

Возраст: 63 года День/Месяц/Год рождения: 1940 года Пол: женскийНациональность:русская
Профессия: Пенсионер,инвалид 2 группы.Место работы:Пенсионер,инвалид 2 группы.Семейное положение:.Домашний адрес: Время поступления в больницу: 2003 г. Направлена врачом поликлиники по месту жительства.Пришла на госпитализацию самостоятельно. Клинический диагноз:Основное заболевание: симптоматическая артериальная гипертензия 3 степени сложного генеза (атеросклероз аорты,диабетическая нефропатия стадия 3 ХПН 2 а, гиперплазия коры надпочечников),риск 4 (гиперхолестеринэмия, гипертрофия левого желудочка;ассоциированные заболевания:сахарный диабет 2 типа,3 стадия (инсулинозависимость) фаза субкомпенсации, осложненный препролиферативной диабетической ретинопатией, энцефалопатией,нефропатией,полинейропатией;ишемическая болезнь сердца-стабильная стенокардия 4 функциональный класс,атеросклеротический кардиосклероз,предсердная экстрасистолия, недостаточность кровообращения I I б степени).
Сопутствующие заболевания:хронический аутоиммунный тиреоидит фиброзная форма,эутиреоз.Киста левой почки.Врожденное удвоение правой почки, пиелонефрит латентное течение фаза ремиссии
Осложнения:Застойная левосторонняя нижнедолевая пневмония.
Предьявленные жалобы
Постоянная,интенсивная головная боль ,связанная с повышением артериального давления, преймущественно в височных областях,не иррадирующая,интенсивная, ноющего характера,уменьшающаяся при понижении артериального давления антигипертензивными средствами .
Отеки нижних конечностей до колен,появляющиеся в любое время суток в покое, не снимающиеся полностью при применении мочегонных,с остающейся пастозностью ног.
Выявленные жалобы
Органы дыхания
Одышка при минимальной физической нагрузке(подьем на 4 ступеньки), исчезающая после минутного отдыха смешанного характера.Не зависящая от температуры окружающего воздуха. Иногда приступы удушья часто возникающие по ночам,до несколько раз за месяц, уменьшающиеся при положении больной с приподнятым головным концом кровати или сидя.
Периодический кашель,не зависящий от времени суток,не громкий,с иногда выделяющимся небольшим количеством светлой,прозрачной,водянистой мокроты без запаха и крови.
Органы кровообращения
Жгучие боли за грудиной,интенсивные,продолжительностью до 2-х часов, возникающие в покое,не иррадиирующие,купируемые нитроглицерином полностью через 15 минут.
Постоянная,интенсивная головная боль ,связанная с повышением артериального давления, преймущественно в височных областях,не иррадирующая,интенсивная, ноющего характера,уменьшающаяся при понижении артериального давления антигипертензивными средствами .
Периодически возникающие ощущения нарушения ритма сердца(учащение сердцебиения,”замирания” сердца с чувством “провала” в грудной клетке.
Отеки нижних конечностей до колен,появляющиеся в любое время суток в покое, не снимающиеся полностью при применении мочегонных,с остающейся пастозностью ног.
Чувство потемнения в глазах,головокружения при резком подьеме.
Ощущение тяжести в эпигастральной области
Органы пищеварения
Следует специальной диабетической диете,изредко допуская погрешности в ней.
Питается по 5 раз за сутки больше всего в обед.Переедания,недоедания , пристрастия к острой, горячей или жирной пище,по словам больной не наблюдается.Питание полноценное.Аппетит удовлетворительный,значительно уменьшающийся во время повышения артериального давления,и значительно увеличивающийся при повышении количества принимаемого инсулина.Прием жидкости за сутки по рекомендации врачей составляет 1200 мл.
Периодически возникает изжога при употреблении в пищу куриных яиц.
Тошнота,связанная с повышением артериального давления,иногда переходящая в самопроизвольную рвоту,съеденной пищей,без примесей,не приносящая облегчения.
Иногда задержка стула на 2-3 дня,исчезающая без приема слабительных.
Мочевыделительные и половые органы
Частота мочеиспусканий различна.Иногда увеличена в связи с применением диуретиков,моча прозрачная желтого цвета.
Часто возникающие отеки на лице в любое время суток,чаще утром.
Опорно-двигательная система
Жалобы со стороны опорно-двигательного аппарата не выявлены.
Нервная система
Характер уравновешенный.
По словам больной в последние годы происходит неуклонное снижение памяти и интеллектуальной работоспособности.
Частая бессоница,до половины всех ночей месяца,связанная с приступами удушья,головными и загрудинными болями,кроме лекарств,для лечения этих симптомов больная принимала сибазон и сон восстанавливался.
Чувство потемнения в глазах,головокружения при резком подьеме.Ощущение ватности подошв при ходьбе,значительное снижение чувствительности ног ниже колен.
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больной с марта 2002 года когда после нервного стресcа впервые почувствовала увеличение давления,проявившееся сильными головными болями,тошнотой.При измерении тонометром систолическое давление достигало 170 мм рт ст,тогда больная не в какие лечебные учреждения не обращалась, больная принимала некоторые препараты название которых вспомнить затруднилась.Среднее систолическое давление в это время было 150 мм рт ст.
Постепенно к гипертензии добавились жгучие,интенсивные,возникающие при средней нагрузке загрудинные боли,смешанная одышка при неинтенсивных нагрузках,а позже отеки нижних конечностей.С течением времени проявления этих симптомов нарастали.
В октябре 2002 года больная с гипертоническим кризом (САД 200 мм рт ст),выраженными отеками нижних конечностей,появившимся приступом удушья была доставлена каретой скорой помощи в 3-ю городскую больницу.Там ей поставили диагноз гипертоническая болезнь,кроме того застойную левостороннюю пневмонию,хотя по словам больной ни каких переохлаждений у нее не было. Проводилось лечение;атенололом; капотеном;препаратами инсулина. Нитросорбидом,антибиотиками в\в и в\м,какими больная в связи с их частой сменой вспомнить затруднилась.Лечение проходило около месяца,в ходе него было уменьшено явление гипертензии,сняты отеки,уменьшена частота появления стенокардитических болей,уменьшена одышка.С некоторым улучшением состояния больная была выписана с рекомендацией приема атенолола, нитросорбида и капотена в домашних условиях.Через неделю с повторным гипертоническим кризом больная по скорой поступила в эндокринологическое отделение клиник СГМУ,где производилось по словам пациентки тоже лечение,что и в предыдущем стационаре кроме того был назначен берлитиол.Снова с некоторым улучшением состояния через месяц больная была выписана.В домашних условиях она принимала теже препараты.В дальнейшем пациентка практически ежемесячно с небольшими временными интервалами экстренно госпитализировалась в ЛПУ (преймущественно в 3-ю городскую больницу),где ей проводилась таже терапия,состояние больной улучшалось и она выписывалась.
С течением времени явления гипертензии,отеков,стенокардии,одышки нарастали, кроме того приступы удушья возникали без значительной физической нагрузки.среднее систолическое давление составляло 160 мм рт ст.В 2003 года пациентка в тяжелом состоянии была госпитализирована в факультетские клиники СГМУ в отделение терапии,там были выявлены отеки по всему телу,жидкость в брюшной полости,отек легких,и кроме того повышенное артериальное давление(САД ) 230 мм рт ст,двигательная активность была значительно ограничена.В течение месяца проводилось лечение препаратами:герон, диротон,кардипин,антибиотики и другие препараты название которых больная вспомнить затруднилась.В ходе месячного лечения были значительно уменьшены отеки и артериальное давление,больная выписана.После этого пациентка дважды лежала в стационарах,где ей проводилась таже терапия.За лето и сентябрь явления гипертензии,отеков,стенокардии,одышки нарастали,состояние ухудшалось,не смотря на прием в домашних условиях кардипина,диротона,эгилока,энапа.После госпитализаций состояние несколько улучшалось но после выписки симптомы вновь нарастали.
Последняя госпитализация была экстренной в эндокринологическое отделение ОКБ с гипертоническим кризом(230 мм рт ст) и генерализованными отеками.
Была пролечена эгилоком,эстуликом,кардипином,диротоном.В ходе 3-х недельного лечения были ликвидированы отеки,артериальное давление уменьшено лишь до195 мм рт ст.
В октябре доставлена сыном на автомобиле в поликлинику с гипертоническим кризом (АД 240 мм рт ст)и была направлена на очередную госпитализацию,а 6 октября поступила в факультетские клиники СГМУ в терапевтическое отделение.
Анамнез равития ассоциированного заболевания.
Впервые в 40 лет(1980г) на профосмотре выявлен сахарный диабет второго типа,с тех пор больная ежемесячно наблюдалась у эндокринолога.На протяжении 17 лет больная лишь однажды госпитализировалась в эндокринологический стационар,строго соблюдала диету и принимала сахаропонижающие препараты (манинил).Около 10 лет назад начало ухудшаться зрение,так же резко уменьшилась чувствительность больших пальцев ног.
6 лет назад уровень сахара стал значительно высоким 13 ммоль\л и не снижался при применении обычных средств(манинил),больная начала прием инсулина короткого действия. Инсулин хорошо снижал уровень сахара.В последние 6 лет ежегодно госпитализировалось. Около 4-х лет назад появилось ощущение ватности ступней. В 2001 был поставлен синдром- диабетическая стопа,осложнившийся гангреной,была успешно пролечена (лечение больная вспомнить затруднилась).Также в 2001г была поставлена диабетическая ретинопатия.Зрение продолжало неуклонно ухудшаться.В этом году диагностированы пиелонефрит и нефропатия,ХПН.В настоящее время уровень сахара в течение суток колеблется от 7 ммоль\л до 10 ммоль\л (чаще в утренние часы).Уровень сахара 6 ммоль/л больная считает для себя низким и принем резко выражено чувство голода.
Общая симптоматология заболевания
Исхудания не наблюдается,работоспособность снижена.Самочувствие оценивается больной как удовлетворительное.Температура нормальная.Имела место частая бессоница,до половины всех ночей месяца,связанная с приступами удушья, головными и загрудинными болями,кроме лекарств,для лечения этих симптомов больная принимала сибазон и сон восстанавливался.Аппетит удовлетворительный, значительно уменьшающийся во время повышения артериального давления,и значительно увеличивающийся при повышении количества принимаемого инсулина. Иногда задержка стула на 2-3 дня,исчезающая без приема слабительных.
Изредка понос,связанный с погрешностями в диете. Постоянная,интенсивная головная боль ,связанная с повышением артериального давления, преймущественно в височных областях,не иррадирующая,интенсивная, ноющего характера,уменьшающаяся при понижении артериального давления антигипертензивными средствами . Чувство потемнения в глазах,головокружения при резком подьеме.Иногда возникали ознобы с обильным холодным потом,по ночам
Анамнез жизни
Родилась в 1940. Возраст родителей больного при его рождении: матери - 26 лет, отцу - 28. Родилась доношенной.Кормление грудью, матерью. Была первым ребенком в семье.Ходить и говорить начала вовремя. Рахитом не болела.Перенесла корь,ветрянку.В 1 год менингит.В 12 лет полимиелит Семья жила в частном , деревенском доме. В умственном, физическом и половом развитии от сверстников не отставала. Простудными заболеваниями и ангинами в детстве болела редко. Месячные начались в 14 лет закончились в 50 лет. Было 4 беременности:1- аборт,2-нормальные роды без осложнений,ребенок(мальчик) без патологий, 3-выкидыш,4- нормальные роды без осложнений,ребенок(девочка) без патологий В 12 лет на медосмотре было обнаружено увеличение щитовидной железы,поставлен диагноз диффузный зоб и назначено физиолечение и лечение йодистыми препаратами,больная соблюдало его до 20 лет,после чего прекратила и далее жалоб на щитовидную железу не имела.В 42 года на коже появилась эритема,пролеченная глюкокортикойдами,после проведенного лечения щитовидная железа начала резко увеличиваться в размерах.Спустя некоторое время был диагностирован диффузный эндемический зоб 4 степени(деформирующий контуры шеи) с нормальным уровнем Т3 и Т4 и повышенным ТТГ,проведена субтотальная резекция щитовидной железы,оставлен верхний полюс правой доли, осложнившаяся парезом голосовых связок,продолжавшимся месяц.В дальнейшем была показана заместительная терапия левотироксином,которую больная вновь проигнорировала.Около двух лет назад больной был поставлен диагноз-хронический аутоимммунный тиреоидит фиброзный вариант. В 2001 перенесла перелом правой ноги на уровне шейки бедра. Перенесла операции:пупочной герниотомии, аппендэктомии.
Материально-бытовые условия. Проживает одна в отдельной 1-комнатной полублагоустроеной квартире. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечена удовлетворительно.Питание удоволетворительноеПрофессиональный анамнез.
В 14 лет закончила школу и поступила в техникум.Работает с 18 лет.Работала в геофизических экспедициях.Работа была связана с большими пешими перемещениями. Работала на машиностроительном заводе мастером.Работа происходила преймущественно стоя и с значительными перемещениями в цехе. Иногда работа проходила ночью и сверхурочноУсловия работы удовлетворительные без непосредственного контакта с вредными веществами.Место жительства и работы находилось в зоне значительного техногенного загрязнения и в районе, прилегающем к полигону ядерных испытаний.В 1990 году пациентка оказалась в зоне выброса беррилия.Вышла на пенсию в 53 года.
Семейный анамнез:Отец умер в 30 лет во время Великой Отечественной войныМать умерла в 70 лет – рак молочной железы. Вдова. Имеет дочь,сына и внуков.Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических или психических заболеваний отрицает.Аллергологический анамнез.Аллергии на лекарственные и бытовые вещества нет.Вредные привычки.Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.Объективное исследование больного.Общий осмотр больного.Рост 154 см, вес 80.5 кгОбщее состояние больной средней тяжести.Температура 36,7о С.Сознание ясное.Положение больной активное .Деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.Развитие тела пропорциональноеВыражение лица осмысленное.Мимические мышцы без признаков болевого напряжения. Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.Отек век выражен, косоглазия нет.Окраска кожных покровов: розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов снижена, тургор кожи и эластичность снижены. Сыпи, расчесов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз бледная. Язык розового цвета,нормальной величины и формы не обложен,без изъязвлений. Ротовая полость санирована.Десны,небо,зев,миндалины без особенностей. Волосяной покров - развит соответственно полу,волосы несколько суховаты ломки,черного цвета с проседью. Оволосение по женскому типу. Грибкового поражения не отмечено Видимого расширения вен на поверхности тела не выявлено. Подкожно-жировой слой в области передней брюшной стенки развит больше физиологической нормы,на другой поверхности развит умеренно и распределен равномерно. Выявлены отеки нижних конечностей до колен с выраженной пастозностью. При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации справа определяются два одиночных подчелюстных лимфатических узла овальной формы, размером с маленькую горошину. Они имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, не спаяны друг с другом и с окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над ними не изменены. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Видна увеличенная правая доля щитовидной железы.При пальпации она твердой консистенции,мелкобугристая,безболезненная трудно смещаемая.Перешеек и левая доля при пальпации не увеличены мягкоэластической консистенции. Деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.Развитие тела пропорциональное.Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет,положение головы правильное. Грудная клетка нормостеническая.Обе половины ее симметричны.Над и подключичные ямки выражены слабо.Межреберья средней величины. Эпигастральный угол около 90 градусов.Лопатки плотно прилегают к ребрам. Выражен кифоз грудного отдела позвоночника.Позвоночник безболезненный при покалачивании.Концевые фаланги пальцев без патологических изменений. Суставы безболезненны,ограничения подвижности не наблюдается,выпотов нет,узелки Шафара и Гебердена не выявлены.Ногти не прозрачны,ломкие,желтого цвета, слоятся.Часовых стеклышек не выявлено. Мускулатура развита нормально,тонус мышц несколько снижен.Атрофии мышц не выявлено. Конституциональный тип - нормостенический.Система органов дыхания. Носовые пути проходимы,отделяемого нет.Гортань без особенностей.Тип дыхания -смешанный.Дыхание глубокое,ритмичное.Выдох несколько продолжительней вдоха. Частота дыханий 16 в минуту,.В акте дыхания принимают участие мышцы передней брюшной стенки.Втягиваний и западаний межреберий не выявлено. Грудная клетка нормостенической формы обе половины ее симметричны и одинаково учавствуют в акте дыхания.Движения грудной клетки при дыхании соответстветствуют вдоху и выдоху.При осмотре выявлена незначительная одышка смешанного характера,выдыхаемый воздух запаха не имеет. При пальпации грудной клетки над легкими болезненности не выявлено.Эластичность сохранена.Голосовое дрожание с левой стороны под лопаткой ослаблено.При сравнительной перкуссии есть притупление звука под левой лопаткой в остальных точках перкуссии звук легочный одинаковый на симметричных участках тела.Гамма звучности сохранена.Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких:
линиясправаслева
l.parasternalis5 ребро-
l.medioclavicularis6 ребро-
l.axillaris anterior7 ребро7 межреберье
l.axillaris media 7 межреберье8 ребро
l.axillaris posterior8 межреберьеи 8 межреберье
l. scapularis 9 межреберье10 ребро
l.paravertebralis10 межреберье10 межреберье
Высота стояния верхушек легких:
слевасправа
спереди4 см над ключицами 4 см над ключицами
сзади на 1 см ниже остистого...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: