История болезни: Эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК II. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Внутренние болезни (терапия) >> Эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК II. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени

История болезни: Эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК II. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени

Клинический диагноз:
Эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК II. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени.

Дата добавления на сайт: 11 мая 2024

Скачать работу 'Эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК II. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени':

Паспортные данные
ФИО:
Возраст: г.р.1947, 56 лет
Семейное положение:
Профессия, место работы:
Место жительства:
Дата поступления в клинику:
Дата выписки:
Число проведенных койко-дней: 13
Диагноз направившего учреждения: гипертонический криз II порядка.
Диагноз при поступлении: артериальная гипертензия III степени, риск II, гипертонический криз II порядка
Клинический диагноз: эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК II. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени.
Жалобы при поступлении
Больной предъявляет жалобы на головную боль, жгучего характера, локализующиеся в затылочной и правой теменной области, никуда не иррадиирующие, возникающие преимущественно в ночное время, интенсивные (нарушают сон); также жалобы на наличие выпячивания в правой паховой области, болезненного при физической нагрузке; жалобы на снижение слуха слева, общую слабость, быструю утомляемость, мелькание мушек перед глазами.

Anamnesis morbi
Считает себя больным около 5 лет, когда при измерении артериального давления были получены цифры 200/110 мм рт ст. В 1999 г находился на стационарном лечении во 2 ГКБ. Отмечал улучшение состояния. После выписки рекомендации по лечению не соблюдал, за медицинской помощью до настоящего времени не обращался.
Около 5 месяцев назад появились головные боли, вначале слабой интенсивности, постепенно усилившиеся. 25.11.03 обратился к участковому терапевту 25 поликлиники, на приёме артериальное давление 220/130 мм рт ст. Назначено: Энап Н 0,02 по 1 таблетке вечером, Энап HL 0,02 по 1 таблетке утром, Винпоцетин по 1 таблетке 3 раза в день. Эффект от лечения больной отрицает. Повторно осмотрен терапевтом, направлен на консультацию к невропатологу. Назначено: Диротон 0,02 по 1 таблетке 1 раз в день, Циннаризин по 2 таблетки 3 раза в день, Пирацетам по 2 таблетки 3 раза в день. Больной отмечает улучшение общего состояния, но в связи с сохраняющимся повышением артериального давления 200/110 мм рт ст, после выполнения амбулаторно анализов крови (общий и биохимический) и мочи (общий) был направлен на стационарное лечение в 9 ГКБ с диагнозом «гипертонический криз II порядка».
Anamnesis vitae
Физическое и интеллектуальное развитие
Родился в 1947 г., рос и развивался в соответствии с возрастом. Окончил ПТУ, техникум по специальности автослесарь. Работал с 14 лет, помощником мастера, мастером, водителем такси. В армии служил.
Перенесенные заболевания
Аппендэктомия – 20 лет назад.
В 1992 г – перелом нижней трети правой голени (остеосинтез в 6 ГКБ), осложненный посттравматическим остеомиелитом. Находился на лечении в отделении гнойной хирургии 3 ГКБ, перенес повторные операции (некрэктомии), пластику дефекта кости аутотрансплантатом из верхней трети правой голени. Рана зажила вторичным натяжением. Функция конечности восстановилась в полном объёме. Получил II группу инвалидности (1992г), которая в 1998 г была снята.
Около 15 лет назад был прооперирован в плановом порядке в 10 ГКБ по поводу двухсторонних приобретенных вправимых косых паховых грыж. В настоящее время имеются данные за начинающуюся прямую паховую грыжу слева.
Кроме того, из перенесенных заболеваний – простудные. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, сахарный диабет отрицает.
Вредные привычки: курит (около 1,5 пачек в день), алкоголь употребляет умеренно.
Материально-бытовые условия хорошие, проживает в отдельной 2х-комнатной квартире общей площадью 53 м2 (жилая площадь 23 м2) со всеми удобствами. Женат, живет с женой и дочерью. Личная гигиена соблюдается.
Профессиональный анамнез. Работал водителем такси (работа сопряжена с большой психо-эмоциональной нагрузкой), профессиональные осмотры проходит 1 раз в год. В армии служил.
Экспертно-трудовой анамнез 1992-1998 – II группа инвалидности в связи с травмой (перелом нижней трети правой голени, посттравматический остеомиелит). За последний год на больничном листе не был.
Аллергологический анамнез: без особенностей
Наследственный анамнез: гипертоническая болезнь у матери.

Status praesens objectivus
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, осмысленное, выглядит на свой паспортный возраст. Телосложение нормостеническое. Рост 176 см, вес 88 кг, ИМТ 28,4. Осанка правильная. Походка обычная. Температура тела 36,6 0С. Кожа бледновата, покрыта пигментными пятнами, суховата. Сыпи нет. Тургор снижен, кожный покров морщинистый. Видимые слизистые и конъюнктивы глаз бледно-розовые, влажные. Оволосение по мужскому типу. Выпадение волос физиологическое. Волосы с проседью. Ногти на руках нормальной формы, тусклые, поверхность гладкая, на ногах ногтевые пластинки утолщены, тусклые, желтоватого цвета, поверхность гладкая. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно.
Периферические отёки: отмечается пастозность голеней, при надавливании образуется ямка. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. В гипогастрии справа – два зрелых послеоперационных рубца (аппендэктомия и грыжесечение), слева – один зрелый рубец (грыжесечение). Кожа передне-внутренней поверхности правой голени гиперпигментирована, волосяной покров отсутствует, имеется два послеоперационных рубца от медиальной лодыжки до колена (не доходя 3 см), рубцы от проведения фиксаторов на наружной и внутренней поверхностях голеней.
Степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила достаточная. При пальпации, активных и пассивных движениях мышцы безболезненны. В области средней трети правой голени посттравматическая мышечная грыжа, при пальпации безболезненна, функцию конечности не нарушает.
Развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформаций и искривлений позвоночника не наблюдается.
Суставы нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движения сохранены в полном объёме, безболезненны. Тест бокового сжатия – 0 баллов.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметрична, лопатки и ключицы симметричны, прилегают плотно. Грудная клетка в акте дыхания участвует равномерно, вспомогательные мышцы не участвуют. Тип дыхания смешанный. Число дыхательных движений 17 в минуту, ритм дыхания правильный.
Пальпация грудной клетки. Грудная клетка упругая. Межрёберные промежутки нормальной ширины, имеют косое направление. Болезненность при пальпации не отмечается. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: ясный легочной звук над симметричными участками грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
справа слева
Высота стояния верхушек лёгких над ключицей спереди 3,5 см 3,5 см
Высота стояния верхушек лёгких по отношению к 7 шейному позвонку сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига (см) 4 см 4,5 см
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям
l. parasternalis 5 ребро -
l. medioclavicularis 6 ребро -
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро 9 ребро
l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l. paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Экскурсия нижнего легочного края по топографическим линиям в см на вдохе/выдохе/суммарно
l. medioclavicularis 3/3/6 -
l. axillaris media 4/4/8 3/4/7
l. scapulars 3/3/6 3/3/6
Аускультация лёгких.
Дыхание везикулярное, выслушивается над всей поверхностью лёгких. Патологические дыхательные шумы не выслушиваются.
Сравнительная аускультация голоса (бронхофония) – отрицательная.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи не изменены. Видимая пульсация сонных артерий отсутствует. Набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствует.
Осмотр области сердца: сердечный горб не виден. Верхушечный толчок не виден.
Пальпация сердечной области. Сердечный толчок не пальпируется. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной линии, высокий, разлитой, умеренной силы и резистентности, площадью 2,0 см2. Систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Пульсация аорты в подложечной области отсутствует, печень не пульсирует.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости по межреберьям (по отношению к передней срединной линии):
Межреберье справа слева
2 2,5 см 3,0 см
3 3,5 см 5,5 см
4 3,5 -
5 - 10 см
Ширина сосудистого пучка: определяется во 2 межреберье с обеих сторон грудины, равна 5 см. Поперечник относительной тупости сердца равен: 13,5 см. Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – 4 межреберье по левому краю грудины
Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости
Верхняя – по верхнему краю 4 ребра по левой парастернальной линии.
Аускультация сердца
Тоны сердца ритмичные. I тон на верхушке ослаблен, Акцент II тона на аорте. Ритм правильный, ЧСС 64 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются.
Исследования сосудов
Пульсация лучевых, сонных, височных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и артерий тыла стопы нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не извитые.
Исследование пульса на лучевых артериях. Пульс одинаковый на обеих руках, ритм правильный, частота пульса 64 в минуту, наполнение хорошее, пульс напряжённый (высокий), величина пульсовых волн одинаковая. Прекапиллярный пульс Квинке не определяется.
Аускультация сонных артерий, брюшной аорты, почечных артерий: патологических шумов и тонов не выслушивается.
АД 200/110 на обеих руках
Осмотр и пальпация вен. Набухание и видимая пульсация вен отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей отсутствует.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта. Зубная эмаль желтая. Язык суховат, обложен серым налётом. Слизистая полости рта розовая, влажная. Зев и глотка – без изменений. Нёбные миндалины не гипертрофированы, поверхность розовая.
Осмотр живота. Живот не увеличен, не втянут, симметричен. Окружность живота на уровне пупка 100 см. Подкожная венозная сеть не видна. В гипогастрии справа – два зрелых послеоперационных рубца (аппендэктомия и грыжесечение), слева – один зрелый рубец (грыжесечение). Слева в проекции наружного пахового кольца – выпячивание округлой формы около 5 см в диаметре.
Поверхностная пальпация живота. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации выпячивания округлой формы в проекции наружного пахового кольца слева определяется его эластическая консистенция, лонный бугорок не достигается; образование безболезненно, содержимое вправляется в брюшную полость, после чего становится доступно увеличенное наружное паховое кольцо (свободно пропускает указательный палец), симптом кашлевого толчка положительный.
Глубокая пальпация по методу В.П.Образцова и Н.Д.Стражеско.
Нижняя граница желудка - большая кривизна находится по данным стетакустической пальпации на 3 см выше пупка.
Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости в виде гладкого плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см. Урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в форме гладкого, безболезненного слегка урчащего цилиндра диаметром 3 см в правой подвздошной области в нижней трети линии соединяющей пупок и переднюю верхнюю ость подвздошной кости.
Поперечная ободочная кишка – пальпируется на 2 см ниже большой кривизны желудка, 3 см в диаметре, плотная, подвижная, гладкая, безболезненная, не урчит.
Перкуссия живота. При перкуссии живота - тимпанический звук. Жидкости в брюшной полости нет.
Аускультация живота. При аускультации желудка и кишечника выслушивается нормальная перистальтика.
Стул в норме.
Печень: осмотр области печени – видимого выбухания нет.
Размеры печени по Курлову:
l. medioclavicularis dextra 12 см
l. mediana anterior 11 см
Левая рёберная дуга 9 смПальпация печени: нижний край на 1 см выходит из-под края рёберной дуги по среднеключичной линии, безболезненный. Консистенция печени нормальная, поверхность гладкая, ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье и Мюсси отрицательные.
Селезёнка: видимого выбухания области селезёнки нет. Перкуссия селезёнки: длинник: по 10 ребру - 8 см, поперечник: между 9 и 11 рёбрами по средней подмышечной линии - 6 см. Пальпация селезёнки: не пальпируется.
Система мочеотделения
Осмотр области почек: гиперемии и припухлости в поясничной области нет.
Пальпация почек. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Аускультация поясничной области и проекции почечных артерий спереди: шумы не выслушиваются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Диурез: около 1600 мл в сутки, мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа не увеличена, мягкая, узлы не пальпируются. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные, глазные щели нормальной ширины, экзофтальма нет.
Нервная система
Больной спокоен, контактен.
Глазные щели смыкаются, движения глазных яблок не нарушены. В позе Ромберга – устойчив. Зрачки одинаковые, реакция на свет нормальная. Сухожильные и периостальные рефлексы одинаковые с обеих сторон, выражены умеренно. Патологические рефлексы не выявлены. Очаговых и менингеальных симптомов нет.
Вегетативная сфера: дермографизм красный, нестойкий, неотёчный. Гипергидроза нет.
Рецепторная сфера: зрение –0,5/-0,5, слух снижен слева. Обоняние в норме. Болезненность в точках выхода ветвей тройничного нерва отсутствует. Болевая и температурная чувствительность в норме.
Предварительный диагноз
Эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III. ИБС: кардиосклероз. Атеросклероз аорты. ХСН ФК II. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени.
План обследования
Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови
Анализ мочи по Нечипоренко и Земницкому
Липидограмма
Профиль артериального давления
ЭКГ в динамике
ЭХО-КГ
УЗИ аорты, дуплексное сканирование почечных и сонных артерий
УЗИ печени
Тетраполярная плетизмография
Консультации невропатолога, отоневролога, офтальмолога, хирурга
Лабораторные и инструментальные методы исследования, заключения консультантов
Общий анализ крови
25.11.03. (амб) Эритроциты 4,42*1012, Hb 155 г/л, Лейкоциты 9,1*109, Базофилы, Эозинофилы, Ю, Пал – 0 %, Сегм – 61 %, Лимфоциты – 34 %, Моноциты – 4 %, СОЭ – 10 мм/час
8.12.03. Эритроциты 5,2*1012, Hb – 160г/л, Ht – 0,5, Лейкоциты – 7,2*109, Эозинофилы – 1%, Палочкоядерные – 2%, Сегментоядерные – 63%, Лимфоциты – 32%, Моноциты – 2%.
Общий анализ мочи
25.11.03. (амб) Плотность 1016, Реакция нейтральная, Мутность: прозрачная, Цвет: светло-жёлтый, Белок -- , Сахар --, Эритроциты --, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Эпителий – плоский, 1-2 в поле зрения
8.12.03. Плотность 1004, Реакция нейтральная, Мутность: прозрачная, Цвет: светло-жёлтый, Белок --, Сахар --, Эритроциты --, Лейкоциты – 1-2 в поле зрения, Эпителий – плоский, 1-2 в поле зрения
Биохимический анализ крови
25.11.03. (амб) Мочевина 4,4 ммоль/л, Глюкоза 5,5 ммоль/л, Общий билирубин 16,3 мкмоль/л, АлАТ 23 ед/л, АсАТ 17 ед/л, СРБ – отр., Ревматоидный фактор – отр.
2.12.03. Общий билирубин – 14 мкмоль/л, Мочевина – 4,1 ммоль/л, Глюкоза – 4,8 ммоль/л, Холестерин 4,8 ммоль/л, Общий белок – 70 г/л, АлАТ – 26 ед/л, АсАТ – 19 ед/л, ЛДГ – 371 ед, Калий – 5,2.
Флюорография 23.03.03. №93 – без патологии
ПТИ 8.12.03. – 0,82
Анализ мочи по Нечипоренко 8.12.03. Лейкоциты – 0,248*106, эритроциты, цилиндры– нет.
ЭКГ 5.12.03. Заключение: умеренная синусовая брадикардия, ЧСС 60*мин-1, АV-блокада I степени, признаки гипертрофии левого желудочка.
Повторная ЭКГ 8.12.03. – без динамики.
Осмотр невропатолога 9.12.03. Заключение: дисциркуляторная энцефалопатия II степени. Рекомендовано: Garnitini 5 ml в/в капельно 1 раз в день; Pyracetami 20% - 10,0 ml в/в капельно 1 раз в день.
ТПРПГ 11.12.03 Заключение: тип гемодинамики - гипокинетический
РРГ 16.12.03 Заключение: незначительное снижение секреторно-экскреторной функции левой почки. СЭФ правой почки не нарушена.
Обоснование диагноза
На основании жалоб больного на головные боли, анамнеза заболевания (повышение артериального давления до 200/110 мм рт ст впервые зафиксировано в 1999 г, находился на стационарном лечении в 1999 г, последний раз обратился к врачу в связи с интенсивными головными болями 25.11.03., на приеме у терапевта было зафиксировано повышение артериального давления до 220/130 мм рт ст, назначенное лечение оказалось малоэффективным и в связи с сохраняющимся уровнем артериального давления 200/110 мм рт ст был направлен на стационарное лечение в 9 ГКБ), анамнеза жизни (профессия больного – водитель такси – связана с высоким уровнем психо-эмоционального напряжения, наследственный анамнез отягощен – мать страдала артериальной гипертензией, факторы риска – курение, употребление алкоголя, избыточный вес – индекс Кеттле 28,4), клиники (по данным объективного осмотра – признаки гипертрофии левого желудочка, признаки хронической сердечной недостаточности – гепатомегалия, пастозность голеней), данных инструментального обследования и консультаций специалистов (многократные измерения артериального давления показывают стабильное повышение его уровня до 180/100 мм рт ст и выше; на ЭКГ имеются данные за поражение сердца, характерное для артериальной гипертензии – признаки гипертрофии левого желудочка, нарушение питания миокарда, нарушения проводимости; осмотр невропатолога – данные за дисциркуляторную энцефалопатию II степени; признаков нарушения функции почек и других патологий, для которых характерно симптоматическое повышение артериального давления) больному можно поставить диагноз: эссенциальная артериальная гипертензия III степени, риск III; ИБС: кардиосклероз; атеросклероз аорты; ХСН ФК II; дисциркуляторная энцефалопатия II степени.
Дифференциальный диагноз
Эссенциальная артериальная гипертензия Гипертензия при феохромоцитоме Гипертензия при хроническом пиелонефрите
1 2 3 4
Возраст и пол больных Преимущественно пож-илой, а также зрелый, в более молодом возрасте преобладают мужчины Молодой возраст и дли-тельность артериальной гипертензии не более 2 лет до момента развития криза Любой, в молодом воз-расте преобладают жен-щины, в пожилом – муж-чины
Течение Более стабильное Частые кризы при пароксизмальной форме Стабильное, постепенное нарастание гипертензии
Купирование криза Препараты центрального действия (клофелин), ин-гибиторы АПФ (капотен) под язык, другие препара-ты Альфа-адреноблокаторы, характерно самопроиз-вольное купирование криза Препараты центрального действия (клофелин), ин-гибиторы АПФ (капотен) под язык, другие препара-ты
Гипергликемия Не характерна Очень характерна (сим-птоматический сахарный диабет). Не характерна
Похудание Не характерно Похудание на 6-10 кг с момента развития фео-хромоцитомы Не всегда
Экскреция ка-техоламинов с мочой и содер-жание их в крови Не увеличены Увеличены Не увеличены
УЗИ почек и надпочечников В ранние стадии – норма, позднее – вторичные из-менения почек...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: