История болезни: Синдром хронической почечной недостаточности 2 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Нефрология >> Синдром хронической почечной недостаточности 2

История болезни: Синдром хронической почечной недостаточности 2

Клинический диагноз:
Синдром хронической почечной недостаточности.

Дата добавления на сайт: 06 сентября 2024

Скачать работу 'Синдром хронической почечной недостаточности 2':

ПЕНЗЕНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ПРИ ПНЗЕНСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УНИВЕРСИТЕТЕ
Кафедра терапии
Зав. кафедрой: д. м. н., профессор
- ------------ -
Преподаватель: к. м. н., доцент
- -------------------
История болезни
----------------------------
Клинический диагноз: Синдром хронической почечной недостаточности.
Куратор: студентка 3 курса
- ----------------------------------- -
- -------------------.
Время курации: с 10.11.05 по 30.11.05
Пенза 2005
I. Паспортные данные
Паспорт - -------------
1.Ф.И. О.: - ------------------
2. Пол: Мужской
3. Возраст: 22 года
4. Место работы: ГУПО центр по контролю за качеством пищевых продуктов
5. Должность: водитель
6. Место жительства: г. Пенза, - -----------------------
7. Время и дата поступления: 10.11.05 в 12.35 – 13.30
8. Дата курации: 28.11.05 - 3.12.05
II. Жалобы
Больной жалуется на слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха (инспираторного характера), постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток (никтурия), уменьшение объёма отделяемой мочи (олигурия), зуд и сухость кожи.
III. Анамнез данного заболевания (Anamnesis morbi)
В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет (точно не помнит) обнаружилась протеинурия, в 14 лет при прохождении комиссии выявлена артериальная гипертензия.
Считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка. После пройденного лечения в гор. Больнице №6 больной стал состоять на учёте у нефролога, состояние ухудшалось, появилось увеличение живота в объёме. Методом УЗИ выявлено ВАР (врождённая аномалия развития): гипоплазия обоих почек. В 2002 году в связи с ухудшением состояния больной обратился в гор. Больницу №5.
При ухудшении общего состояния, нарастании отёков, усилении головной боли обратился в 2005 году в Областную Клиническую Больницу имени Бурденко. Был поставлен диагноз ХПН III-IV степени.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)
Краткие биографические данные:
Больной родился 5.05. 1983 года в обычной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Получил среднее образование.
Был освобождён от военной службы по причине врождённого порока развития – гипоплазии обоих почек.
Семейно-половой анамнез: не женат, детей нет.
Трудовой анамнез:
Сразу после школы начал работать водителем в ГУПО центре по контролю за качеством пищевых продуктов. Работает по скользящему графику. В связи с трудовой деятельностью приходиться находится в длительных непредвиденных командировках, испытывать резкую перемену температурного режима, психоэмоциональное напряжение, присутствие вредных выхлопов, пыли.
Бытовой анамнез: Свои жилищные условия больной считает хорошими.
Питание: Больной считает питание полноценным.
Вредные привычки:
Курит уже примерно 5 лет по пачке в день, употребляет алкоголь часто и в большом количестве.
Перенесённые заболевания:
В детском возрасте были частые простуды, бронхиты, в 5-6 лет обнаружилась протеинурия, в 14 лет выявлена артериальная гипертензия при вовремя прошедшей комиссии. Больной имеет уретрит, хламидиоз, болезнь Рейно. Туберкулёз, желтуху, ВИЧ инфекцию отрицает.
Аллергологичекий анамнез:
Непереносимости лекарственных веществ и пищевых продуктов нет.
V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Наследственно не отягощён, все родственники здоровы.
VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENS)
Общий осмотр.
Общее состояние больного: состояние больного средней степени тяжести.
Сознание: ясное, нормально ориентируется в пространстве.
Положение: активное.
Телосложение: конституционный тип – нормостенический, рост – 173 см., масса тела – 83 кг., осанка - сутуловатая, походка – медленная.
Соотношение массы тела и роста по индексу Брока составляет 1,137, что свидетельствует о I степени ожирения, что может быть связано с отёками.
Температура тела: нормальная (колеблется в пределах от 36,8 ˚С до 37, 2˚С; с 8 по 10 день болезни наблюдается непродолжительная лихорадка с подъёмом температуры выше 38˚С).
Выражение лица: спокойное.
Кожные покровы сухие, бледно-жёлтого цвета, слизистые бледно-розового цвета. Тургор кожи не изменен.
Высыпаний, сосудистых изменений, кровоизлияний, рубцов, трофических изменений, видимых опухолей нет.
Ногти обычного цвета и формы.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита умеренно, видны отёки на ногах и увеличение живота в объёме. Болезненности при пальпации жировой клетчатки, крепитации нет.
Лимфатические узлы: не пальпируются.
Зев: Бледно-розовый, миндалины не изменены.
Мышцы:
Степень развития мышц удовлетворительная, тонус сохранён, сила мышц не изменена, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено.
Кости:
Форма костей обычная, наличие деформаций, болезненности при пальпации, поколачивании, симптома «барабанных палочек» нет.
Суставы:
Нормальной конфигурации, отёчности, болезненности при пальпации, гиперемии нет. Местная температура кожи нормальная. Движения в суставах не изменены, не болезненны.
Система органов дыхания
Осмотр
Нос:
Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет.
Гортань:
Деформации и отёка в области гортани нет, голос чистый.
Грудная клетка:
Форма грудной клетки нормостеническая, над - и подключичные ямки слегка сглажены, ширина межрёберных промежутков умеренная, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2: 3, грудная клетка симметрична. Выраженного искривления позвоночника нет.
Дыхание:
Тип дыхания смешанный, дыхательные движения симметричны, отставания одной половины грудной клетки, участия дополнительной мускулатуры в дыхании нет. ЧСС 24 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное.
Пальпация
Болезненных участков при пальпации не выявлено, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится одинаково с обеих сторон, не изменено.
Перкуссия
Перкуторный звук лёгочный, изменения не наблюдается.
Топографическая перкуссия лёгких:
Высота стояния верхушек лёгких.
Границы Слева Справа
Спереди 3 см 3 см
Сзади На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Ширина полей Кренига: 6 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по топографическим линиям.
Линии Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная 5 межреберье -
Срединно-ключичная 6 ребро -
Передняя подмышечная 7 ребро 7 ребро
Средняя подмышечная 8 ребро 8 ребро
Задняя подмышечная 9 ребро 9 ребро
Лопаточная 10 ребро 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка
Экскурсия лёгких по задней подмышечной линии составляет 6 см.
Аускультация
Выслушивается везикулярное дыхание на симметричных частях грудной клетки, побочных дыхательных шумов не выявлено.
Бронхофония:
Не изменена с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Система органов кровообращения
Осмотр
Наружные ярёмные вены и сонные артерии не изменены.
Выпячивания в области сердца, эпигастральной пульсации нет.
Пальпация
Верхушечный толчок локализуется в V межреберье по срединно-ключичной линии. Усиленный, ограниченный.
Сердечный толчок не определяется.
Эпигастральной пульсации, дрожания в области сердца нет.
Перкуссия
Границы Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая на 1 см латеральнее от правого края грудины левый край грудины
Верхняя уровень III ребра уровень IV ребра
Левая по левой срединно-ключичной линии на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца
Поперечник сердца: 11 см
Длинник сердца: 13см
Ширина сосудистого пучка: 5 см
Конфигурация сердца: нормальная
Аускультация
Тоны сердца приглушены, ритм сокращения правильный. ЧСС 110ударов в минуту.
I тон на верхушке приглушен, расщепления и раздвоения нет.
II тон на лёгочной артерии ослабленный, расщепления и раздвоения нет.
Патологические III и IV тоны – не выслушиваются.
Тона открытия митрального клапана нет.
Шумы не выслушиваются
Артериальное давление: на правой руке 150/100 мм. рт. ст.
на левой руке 140/90 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта:
Твёрдое нёбо бледно-розового цвета, влажная, высыпаний нет. Язык обычной формы и размера, влажный, выраженность сосочков в пределах нормы, прикусов, трещин, язвочек нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не изменены. Слизистая зева влажная, бледно-розового цвета, налёта и высыпаний не выявлено. Миндалины обычной формы, величины, розовой окраски, без гнойных пробок и налёта.
Живот:
Обычной формы, симметричен, не вздут, видимой перистальтики кишечника, и венозных коллатералей нет. Живот равномерно участвует в акте дыхания.
Перкуссия
Характер перкуторного звука тимпанический, наличие жидкости не выявлено. Асцита нет.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Наличие болезненных областей, защитного напряжения мышц брюшной стенки, грыж белой линии живота, пупочных грыж нет.
Печень и желчный пузырь
Осмотр
Ограниченного выпячивания в области правого подреберья нет.
Перкуссия
Границы печени по Курлову:
Линии Верхняя Нижняя
Правая срединно-ключичная IV ребро на 3 см ниже рёберной дуги
Передняя срединная - на 3 см ниже рёберной дуги
Левая парастернальная - на 2 см ниже рёберной дуги
Наличие симптома Ортнера не выявлено.
Пальпация
Край печени плотный, безболезненный, неровностей нет.
Поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно – ключичной линии: 12 см,
По передней срединной линии: 11см,
По левой рёберной дуге: 9 см.
Желчный пузырь: не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области правого подреберья нет.
Селезёнка
Осмотр
Наличия ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения этой области в дыхании не обнаружено.
Перкуссия
Продольный размер селезёнки: 6 см,
Поперечный размер селезёнки: 5 см.
Пальпация
Селезёнка в положении лёжа на спине и на боку не пальпируется.
Аускультация
Шума трения плевры в области левого подреберья не выявлено.
Система органов мочеотделения
Осмотр
На поверхности поясничной и надлобковой областей гиперемии, припухлостей не найдено.
Перкуссия
Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Надлобковая область: над лобком выявляется тимпанический перкуторный звук, увеличения мочевого пузыря не обнаружено.
Пальпация
Почки: не пальпируются.
Болезненности при пальпации в болевых точках нет.
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: СИНДРОМ ХПН.
VIII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Биохимический анализ крови:
Показатели 10.11.05 14.11.05 17.11.05 23.11.05 Норма
Белок 60,2 58 62 - 65-85 ммоль/л
Билирубин 13,5 12,0 - - 8,5-20,5 ммоль/л
Мочевина 22,7 17,4 19,6 14,9 2,5-8,3 ммоль/л
Креатинин 960 1000 1027 820 44-132 ммоль/л
Моч. к-та - - - 3,55 120-350 ммоль/л
K - 6,5 5,9 5,9 4-5 ммоль/л
Na - 147 143 140 130-140 ммоль/л
Ca - 1,48 1,87 1,76 2-2,7 ммоль/л
Cl - 96 - 101 95-110 ммоль/л
Общий анализ крови:
Показатели 10.11.05 17.11.05 23.11.05 Норма
Гемоглобин 92 96 104 140-180 г/л
Эритроциты 3,2 3,5 3,5 4,5-5,5мм
Цвет. пок-ль 0,87 0,83 0,88 1,0
Лейкоциты 4,3 4,7 3,7 6-800
ПЯН 4 - - 4
СЯН 54 - - 63
Эозинофилы 4 - - 3
Базофилы 1 - - 1
Лимфоциты 29 - - 23
Моноциты 8 - - 6
РОЭ 25 33 20 до 15
Исследование мочи:
Показатели 10.11.05 17.11.05 23.11.05 Норма
Количество 200 200 120 Цвет сол-жёл сол-жёл сол-жёл сол-жёл
Прозрачность полная полная полная полная
Реакция кислая кислая кислая кислая
Плотность 1,008 1,005 1,006 1,015-1,025
Белок 0,72 3,48 2,28 нет
Лейкоциты 0-8 0-0-1 6-7 5-7 в поле зрения
Эритроциты 1-2 единичны 2-3 3-5 в поле зрения
Анализ мочи по Зимницкому:
Порции Часы Количество Плотность
1 6-9 140 1,004
2 9-12 180 1,004
3 12-15 210 1,018
4 15-18 190 1,012
5 18-21 240 1,007
6 21-24 250 1,005
7 24-3 200 1,003
8 3-6 170 1,008
Общий диурез: 1880 мл,
Дневной: 720 мл,
Ночной: 860 мл.
Скорость клубочковой фильтрации = 5-10 мл в минуту
Описание ЭКГ:
1.Ф.И. О.: Дойчук Дмитрий Евгеньевич
2. Время регистрации: 12: 18: 57, 03.12. 2005 год, суббота,
3. Характер сердечного ритма: синусовый, правильный,
4. Характер проведения синусового импульса: регулярный,
5. ЧСС: 55 ударов в минуту,
6. Угол ά = 60˚.
Посиндромальное описание ЭКГ:
Гипертрофии левого предсердия нет.
Раздвоения и увеличения амплитуды зубцов РI, PII, aVL, V5,6 нет, увеличения амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 и формирования отрицательного зубца РV1 нет, отрицательного и двухфазного зубца Р III нет, общая длительность зубца Р более 0,1 с.
Гипертрофии правого предсердия нет.
В отведениях II, III, aVF зубцы P низкоамплитудные с закруглённой вершиной, в отведении V2 зубец Р положительный с закруглённой вершиной, в отведениях I, aVR, V5,6 зубец Р низкой амплитуды, в aVR отрицательный, длительность зубцов Р составляет 0,20 с.
3. Выявлена незначительная гипертрофия левого желудочка.
Увеличения амплитуды зубца R в левых грудных отведениях V5, V6 и амплитуды зубца S в правых грудных отведениях V1, V2 нет. RV4<RV5 (RV4= 14мм, RV5= 17мм), R V5, 6=30мм, поворота сердца вокруг осей нет, выявлено исчезновение зубца S в грудных отведениях V5, V6, смещение электрической оси сердца вправо нет (R aVL = 0,5мм), смещение сегмента ST ниже изолинии только в aVL, отрицательный зубец Т только в aVL, двухфазный – в I стандартном отведении, длительность интервала QRS в V5, V6 0, 08 с.
Гипертрофии правого желудочка нет.
Смещение электрической оси сердца вправо нет, увеличения амплитуды зубца R в правых грудных отведениях нет (в RV2=20мм), появление в V1 комплекса QRS типа rSR` или QR нет, признаков поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нет, в V5, V6 комплекса QRS типа RS нет, смещения сегментов RS-T вниз и появления отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V1, 2 нет.
Очаговых поражения миокарда нет.
Ишемии миокарда нет. Разнообразных изменений формы и полярности, высокого, отрицательного коронарного в грудных отведениях, двухфазных зубцов Т нет.
Некроза миокарда нет. Патологического зубца Q и комплекса QS нет ни в одном отведении электрокардиограммы, увеличенного зубца в RV1, 2 нет.
Инфаркта миокарда ни в одной из его стадий нет.
Аневризмы сердца нет. Комплекса QS и подъёма сегмента RS-T выше изолинии в нескольких отведениях нет.
IX. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: хроническая почечная недостаточность.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб больного на зуд и сухость кожи, постоянные головные боли в затылочной области давящего характера, учащённое мочеиспускание в ночное время суток, уменьшение объёма отделяемой мочи
слабость, отёки локализованные на лице, ногах, животе, которые появляются с утра и нарастают в течение дня, одышку при незначительной физической нагрузке, с нарушением вдоха, учитывая данные анамнеза заболевания (считает себя больным с 2001 года после того как искупался, в последующем появился кашель, головные боли, общая слабость, отёки локализованные преимущественно на лице по утрам, одышка, увеличение живота в объёме, больной состоит на учёте у нефролога), а также принимая во внимание лабораторные методы исследования (биохимический анализ крови - уровень креатинина в крови увеличен в среднем в 10 раз, анализ мочи по Зимницкому - выявлена никтурия).
Установлено наличие заболевания – хроническая почечная недостаточность.

Учебные метериалы

Прочие разделы