История болезни: Вторичный хронический пиелонефрит на фоне патологической подвижности обеих почек, ротации и прилоханочной обструкции справа, хронический гранулярный цистит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Нефрология >> Вторичный хронический пиелонефрит на фоне патологической подвижности обеих почек, ротации и прилоханочной обструкции справа, хронический гранулярный цистит

История болезни: Вторичный хронический пиелонефрит на фоне патологической подвижности обеих почек, ротации и прилоханочной обструкции справа, хронический гранулярный цистит

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ
Вторичный хронический пиелонефрит на фоне патологической подвижности обеих почек, ротации и прилоханочной обструкции справа, хронический гранулярный цистит.

СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. Метаболические нарушения ( оксалурия, уратурия )
2. Синдром холестаза
3. Реактивные изменения pancreas
4. Вульвит

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Вторичный хронический пиелонефрит на фоне патологической подвижности обеих почек, ротации и прилоханочной обструкции справа, хронический гранулярный цистит':

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ 1.Ф.И.О. : _____ 2. Возраст : 7 лет 11 месяцев 10 дней ( 15.04.91 г ) 3. Дата поступления : 6.03.99 г. Дата курации : 26.03.99 г. 4. Место жительства : ________5. Род занятий: учащаяся 1 «В» класса общеобразовательной школы N 767 ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ Вторичный хронический пиелонефрит на фоне патологической подвижности обеих почек, ротации и прилоханочной обструкции справа, хронический гранулярный цистит. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Метаболические нарушения ( оксалурия, уратурия ) 2. Синдром холестаза 3. Реактивные изменения pancreas 4. Вульвит ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ Больная жаловалась на боли без определенной локализации , озноб , болезненность при мочеиспускании и рези по окончании мочеиспускания. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ ( ANAMNESIS MORBI ) Первые признаки болезни появились с 1,5 лет в виде дизурических явлений, болей в животе, необоснованных температурных свечек до 39°С. Соответствующего лечения девочка не получила. В мае 1996 наблюдалась атака пиелонефрита (боли в животе , повышение температуры ).При полном обследовании в ЦДКБ выявлен вторичный пиелонефрит на фоне прилоханочной обструкции справа , цистит, метаболические нарушения. Через полгода госпитализирована с пиелонефритом в активной фазе , выявлен урогенитальный хламидиоз ( пролечена сумамедом ) . Далее примерно раз в месяц девочка обращалась в стационар с теми же жалобами и каждый раз обнаруживался урогенитальный хламидиоз. В середине 1998 года девочку переселили к бабушке и дедушке, после чего, при соскобе из уретры хламидий не обнаружено. Можно предположить о семейном хламидиозе. В нынешнее время обратилась в больницу с болями в животе , повышением температуры , болями при мочеиспускании. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ Мать – 39 лет , здорова. Отец – 48 лет , язвенная болезнь. Наследственность: Холецистит , пиелонефрит , ИБС , операция на инфаркт миокарда , щитовидной железе. язвенная болезнь ? ? Язвенная болезнь 39 лет 48 лет 8 лет
18 лет 21 год язвенная болезнь Родители вредных привычек не имеют. Семья полная. Жилищно-бытовые условия: девочка живет у бабушки и дедушки , соблюдает режим питания и сна. Имеет личное постельное бельё, полотенце, посуду. РАСПОРЯДОК ДНЯ: 7.00 – подъем 7.30 – завтрак ( чай, яйцо, хлеб, колбаса ) 8.30 – 13.30 – занятия в школе ( в школе – второй завтрак ) 14.00 – обед ( суп, второе, чай или сок ) 15.00 – 17.00 – прогулка 17.30 – 19.00 – выполнение домашних заданий
19.00 – ужин ( картофель, мясо, чай ) 19.30 – 20.30 - просмотр телепередач 21.00 – вечерний туалет 21.30 – отход ко сну Дополнительных нагрузок нет. АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ Девочка от третьей беременности . Первая беременность матери протекала с токсикозом второй половины , с угрозой выкидыша , ножное предлежание плода. Роды преждевременные ( на 8 месяце ) , со стимуляцией. Вторая беременность – без токсикоза , ножное предлежание плода , роды срочные. Третья беременность – без токсикоза , роды срочные. Декретный отпуск использован полностью. Масса больной при рождении составляла 3800 г . Длина – 53 см. К груди приложили на 1 сутки. Грудь сосала активно , пуповина отпала на четвертый день. Пупочная ранка эпителизировалась хорошо. Выписана из роддома на 6 день с массой 3700 г . Физическая убыль массы до 5 %. На естественном вскармливании находилась до 1 года . Первый прикорм – в 5 месяцев. Реакции на прикорм не было. ДИНАМИКА НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ Девочка развивалась в соответствии с возрастом : начала держать голову на 2 –ом месяце , сидеть – на 6 –ом , в 7-8 мес. – стоять, в 1 год – говорить. Первые зубы прорезались в 6 месяцев. До 1 года не болела. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОСЛЕ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В 3 года перенесла ветряную оспу. Примерно один раз в полтора года болела ОРЗ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ На основании : 1. жалоб больной ( боль в животе , боль при мочеиспускании , повышение температуры ) 2. акушерского анамнеза 3. семейного анамнеза ( состояние здоровья и наличие у
близких родственников патологий мочевой и пищеварительной систем ) 4. клинических и лабораторных данных ( лейкоцитурия , бактериурия, микрогематурия ) , а также инструментальных методов исследования ( УЗИ -холестаз , цистоскопия – хронический гранулярный цистит , УЗ сканирование – гипотония ЧЛС , пиелоэктазия ) можно предполагать о поражении мочеполовой и пищеварительной систем. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
I Состояние больной на день курации удовлетворительное: т.к. со стороны мочеполовой и пищеварительной систем признаков декомпенсации и синдромов поражения не выявлено.Признаков токсикоза нет. Сон спокойный, аппетит хороший, жалоб не предъявляет , температура – 36,4 , ЧД – 22/мин , ЧСС – 85/мин. , АД – 100/60 , анализы мочи и крови без патологий.
II Физическое развитие. Возрастная группа – 8 лет . Возрастной интервал – 1 год.
Параметры : Рост: по формуле 8 лет – 130 см ( +5 см – 7 см ) фактически: 126 см отклонение: 130-126 см=4см 1d = + 7 см укладывается в 1 возрастной интервал, ® рост средний. Масса: по формуле 5 лет – 19 кг + каждый дополнительный год по 3 кг = 28 кг фактически: 27 кг отклонение: 28 кг – 27 кг = 1 кг 1d = 3 кг укладывается в 1 возрастной интервал, ® масса средняя. Окружность груди: по формуле 10 лет – 63 см минус 1,5 *( 10-количество лет) = 60 см фактически: 1 см отклонение: 61 см – 60 см = 1 см 1d = 1,5 укладывается в 1 возрастной интервал, ® окружность груди средняя. Окружность головы: по формуле 5 лет – 50 см плюс 0,6 см каждый дополнительный год ( 0,6 * 3 ) = 52,4 см фактически: 53 см отклонение: 53 см – 52,4 см = 0,6 см 1d = 0,6 см укладывается в 1 возрастной интервал, ® окружность головы средняя. Индекс Тура: по формуле n*2 = 8 *2 = 16 ( от 8 до 16 ) см фактически: окружность груди – окружность головы = 61 см – 53 см = 8 см следовательно развитие пропорциональное. Высота головы = 19 см ® 1L туловища = 6,5L головы , что соответствует возрастным пропорциям. показатель факт норма Центильные коридоры Разброс,от – до (см ) Рост 126 130 IV 123 - 131 Масса 27 28 IV 23 – 28,5 Окружность головы 52,4 53 IV 51 – 53,6 Окружность груди 61 60 IV 58,2 – 64,5 Физическое развитие – среднее , гармоничное, пропорциональное. Биологический возраст соответствует паспортному ( по формуле зубов и половому развитию). НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ Сознание ясное. Положение активное. Сон спокойный, аппетит хороший. Изменений поведения , вялости , беспокойства , сонливости не наблюдается. Признаков токсикоза нет. Настроение у больной хорошее. Жалоб не предъявляет. В школе успеваемость хорошая, контакт с окружающими нормальный. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту. На данный момент читает книгу “Волшебник изумрудного города”. Заключение : состояние удовлетворительное, признаков поражения не выявлено. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ И ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА
Жалоб нет. Цвет кожных покровов бледно-розовый с элементами загара . Видимые слизистые розовые. Венозная сеть выражена слабо. Дермографизм стойкий, красный. Имеются экхимозы (травма) размером до 1 см на разгибательной поверхности предплечья и на сгибательной поверхности бедер. Кожа эластичная, умеренно упругая, тургор хороший, влажность умеренная. Симптом жгута, щипка – отрицательный, молоточковый симптом также отрицательный. Распределение подкожного жира – нормальное, равномерное. Отеков на лице, веках, конечностях, а также общего отека нет. Уплотнений нет. Сумма толщины кожных складок над остью подвздошной кости, над бицепсом, трицепсом и под лопаткой = 8 см. Волосы на голове светлые, не повреждены. Ногтевые пластинки на пальцах рук и ног гладкие, без исчерченности, заусенец нет. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки удовлетворительное, патологических элементов и признаков поражения не выявлено. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА I МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА ОСМОТР: мышечная масса одинаково развита на симметричных участках тела, живот незначительно выдаётся вперед, лопатки подтянуты к грудной клетке. ПАЛЬПАЦИЯ: при пассивных движениях верхних и нижних конечностей тонус мышц достаточный. При активных движениях мышечная сила достаточная. Ограничения и отсутствия движений в отдельных мышечных группах нет. II КОСТНАЯ СИСТЕМА РАССПРОС: жалоб на боли в костях, суставах, ограничение подвижности и изменение их конфигурации больная не предъявляет. Из анамнеза жизни известно, что большой родничок закрылся вовремя – в 1 год, первые зубы прорезались в 6 месяцев. ОСМОТР: имеются стигмы дисэмбриогенеза: “готическое” небо, деформация козелка на обеих ушных раковинах, третье веко. Положение больной активное, походка ровная, правильная. Телосложение пропорциональное, осанка правильная. Форма головы округлая, симметричная. Соотношение мозговой части черепа к лицевой 1/1,5. Глазные щели симметричные, переносица не широкая. Ушные раковины симметричные. Прикус правильный. Ротовая полость: полость рта санирована, кариозных зубов нет. Период смены зубов.Формула зубов 6 . . . 2 1 1 2 . . . 6 6 . . . 2 1 1 2 . . . 6 “Зубной возраст” соответствует паспортному. Гипоплазии эмали не наблюдается. Грудная клетка плоская, симметричная, без деформаций, борозды Филатова-Гаррисона нет. Эпигастральный угол – 90°. Ребра идут в косом направлении. При осмотре позвоночника лордоза, кифоза и сколиоза нет, плечи на одном уровне, треугольники талии расположены симметрично. Осмотр конечностей: длина рук одинакова, длина плеча равна длине предплечья. Утолщений на пальцах рук нет. Верхняя конечность доходит до средней 1/3 бедра. Длина нижних конечностей одинакова. Х –образного и О –образного искривления ног нет. Свод стопы правильный, плоскостопия нет. ПАЛЬПАЦИЯ: кости черепа плотные, без деформаций, безболезненны. При пальпации рёбер рахитических “чёток” нет, пальпация безболезненна. Кости безболезненны, без деформаций, утолщения в области эпифизов лучевой кости незначительны, валикообразного вздутия нет. Утолщений в области диафизов фаланг пальцев (“ нитей жемчуга” ) нет. Обследование суставов: форма суставов не изменена, деформаций нет. Окраска и температура кожи в области суставов не изменены. Толщина и подвижность кожи над суставами не изменена. Симптом “плавающего надколенника” – отрицательный. Движения в суставах безболезненны, в полном объеме. Хруста в суставах при сгибании и разгибании конечностей нет. Размеры суставов: 1) коленный: левый над суст : 28 см под суст : 29 см на суст : 25 см правый над суст : 28 см под суст : 29 см на суст : 25 см 2) локтевой : левый над суст : 18 см под суст : 18,5 см на суст : 18 см правый над суст : 18 см под суст : 18,5 см на суст : 18 см ЗАКЛЮЧЕНИЕ: развитие скелета пропорциональное, деформаций скелета нет, движение в полном объёме. Патологии со стороны костно-мышечной системы не выявлено. СИСТЕМА ДЫХАНИЯ Жалоб на насморк, выделения из носа, носовые кровотечения, кашель, повышение температуры, озноб нет. Легочных заболеваний не отмечалось. Корью и коклюшем не болела. Контакта с туберкулёзными больными не было. ОСМОТР: Цвет кожных покровов розовый. Постоянного, локального, общего цианоза нет. Носовые ходы чистые, отделяемого нет. Дыхание через нос не затруднено. Голос звонкий. При осмотре зев не гиперемирован , миндалины выходят за передние дужки, плотные, по цвету не отличаются от слизистой зева. Грудная клетка плоская, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково учавствуют в акте дыхания. Втяжений межреберных промежутков, яремной ямки в фазе вдоха не наблюдается. Тип дыхания – смешанный. ЧД – 22/мин , ЧСС – 85/мин. ,ЧД/ЧСС = 3,9. Вспомогательная мускулатура: прямые мышцы живота, мышцы шеи, грудные мышцы в акте дыхания не принимают, т.е. одышки нет.
ПАЛЬПАЦИЯ: При прямом сдавлении грудной клетки спереди назад , с боков грудная клетка эластична, безболезненна. В местах поверхностного прохождения межреберных нервов ( у позвоночника, по подмышечной линии и у грудины ) пальпация также безболезненна. Толщина кожных складок на симметричных участках, над ключицами и под лопатками одинакова, консистенция этих складок не изменена. . Голосовое дрожаниена симметричных участках грудной клетки не изменено. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки– ясный легочный звук. За исключением нижележащих отделов справа ( из-за близости печени звук короче ) и пространства Траубе, которое отграничено сверху нижней границей сердца и левого лёгкого, справа – краем печени, слева – селезенкой, снизу – реберной дугой. В этой области звук приобретает тимпанический оттенок. Топографическая перкуссия. Нижние границы легких ЛИНИЯ СПРАВА СЛЕВА
СРЕДНЯЯ КЛЮЧИЧНАЯ VI РЕБРО -------------------------------------------- СРЕДНЯЯ ПОДМЫШЕЧНАЯ VIII РЕБРО IX РЕБРО ЛОПАТОЧНАЯ IX РЕБРО X РЕБРО ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ НА УРОВНЕ ОСТИСТОГО ОТРОСТКАXI ГРУДНОГО ПОЗВОНКА Высота стояния верхушек легких спереди составляет 3 см от середины ключицы. Высота стояния верхушек легких сзади определяется на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Экскурсия правого и левого легких одинакова и составляет 3 см. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Симптом чаши Философова, симптом Филатова, Аркавина отрицательные. Поражения бифуркационных лимфатических узлов и увеличения паратрахеальных, подмышечных лимфатических узлов нет. АУСКУЛЬТАЦИЯ: При выслушивании на симметричных участках грудной клетки: подмышечных областей, пространства по обеим сторонам позвоночника, в области корней легких ( между позвоночником и лопаткой ), подлопаточных областей, области сердца Дыхание симметричное, везикулярное. Дыхательных шумов, хрипов, крепитации нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена, разговорная речь ясно не выслушивается. Симптом д’Эспина ( выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже 1-го грудного позвонка по позвоночнику ) – отрицательный. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: состояние дыхательной системы удовлетворительное, патологии не выявлено.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА РАССПРОС: жалоб на слабость, головокружение, легкую утомляемость при физической нагрузке, одышку, изменение аппетита у пациента нет. Болей в области сердца, головных болей не отмечалось. У бабушки со стороны матери - ИБС, у дедушки со стороны матери – инфаркт миокарда. ОСМОТР: сознание ясное , положение активное, отставаний по физическому развитию нет. Деформации грудной клетки в виде выбухания в области сердца, увеличения переднезаднего размера грудной клетки и выбухания вперед верхней трети грудины нет. Межреберных втяжений нет. Цианоза ладоней, стоп, кончиков пальцев нет. Кожные покровы розовые. Отеков на стопах, голенях, крестце и поясничной области, асцита нет. Сосудистый рисунок на теле слабо выражен. Пульсации яремных вен не наблюдается. Заметна слабая пульсация сонных артерий кнутри от грудино-ключично-сосцевидных мышц. Верхушечный толчок заметен в виде слабой пульсации в V межреберье по левой сосковой линии. ПАЛЬПАЦИЯ: верхушечный толчок локализованный, положительный, средней силы. Пальпируется пульсация эпигастральной области аортального генеза, вдох приводит к её ослаблению, направление пульсации – от позвоночника на брюшную стенку. Симптом “кошачьего мурлыкания” не определяется. Пульс 85/мин , ЧСС – 85/мин. Капиллярный пульс отсутствует. Пульс на лучевой, височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях, на артерии тыла стопы синхронный, симметричный, высокого напряжения, среднего наполнения. Дефицита пульса нет. Имеется аритмия пульса, связанная с дыханием. АД по формуле: среднее возрастное систолическое 90+2*8=106 +-15 диастолическое 60+8=68 +- 15 Фактическое: 100/60, АД соответствует возрастным нормам ПЕРКУССИЯ: Границы абсолютной сердечной тупости: Верхний край – IV ребро. Левый наружный край – между левой сосковой и парастернальной линиями. Правый внутренний край – левый край грудины. Поперечник абсолютной тупости - 5 см Границы относительной сердечной тупости: Верхний край – III ребро. Правый – правый край грудины Левый – по левой сосковой линии. Поперечник – 10 см Поперечник сосудистого пучка составляет 3 см Границы сердца не увеличены. АУСКУЛЬТАЦИЯ: в области верхушки определяются 2 тона, преобладает первый тон. Тоны ритмичные, звучные, громкие, ясные.патологических шумов не выявлено. На основании сердца ( на уровне 2-го межреберья около правого и левого края грудины ) выслушиваются 2 тона, второй тон преобладает над первым, акцент 2-го тона на легочноц артерии. Тоны ритмичные, без патологических шумов. В нижней трети грудины и в точке Боткина аускультативная картина без патологии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ РАССПРОС: Жалоб на боли в животе, различные диспептические расстройства ( отрыжка, тошнота, изжога, рвота, поносы, запоры, метеоризм ), нарушение аппетита, кожный зуд не предъявляет. Стул 1 раз в сутки, оформленный ( в форме колбаски ), обычного запаха и цвета, без патологических примесей. Непереносимости продуктов нет. ОСМОТР: бледности, гиперемии лица, диабетического ксантоза, ксантоматоза, атрофических изменений кожи не обнаружено. Желтушности кожи нет, склеры розовые. Язык розовый, влажный, без налета. Слизистая оболочка полости рта красная, блестящая. Изменений десен в виде гингивитов не обнаружено. Период смены зубов. Кариеса нет. Глотание не затруднено. Живот нормальной формы, симметричный. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях , в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время осмотра не обнаружено. Живот принимает участие в акте дыхания. ПАЛЬПАЦИЯ: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Перитониальные симптомы, симтом Щеткина-Блюмберга отрицательные. Желудок: большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная , безболезненная. Поджелудочная железа: пропальпировать не удалось. При надавливании на болевые точки: зона Шоффара ( тело поджелудочной железы ) , точка Дежардена ( головка поджелудочной железы ), точка Мейо-Робсона ( хвостовая часть поджелудочной железы ) болезненности не отмечено. Кишечник: Сигмавидная кишка: тяж диаметром 1,5 см, безболезненна, подвижная, мягко-эластичной консистенции, не урчит под руками. Слепая кишка: диаметр 1 см, безболезненна, подвижная, мягко-эластичной консистенции, не урчит под руками. Восходящая ободочная кишка: не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка: мягкий цилиндр, не урчит под руками. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см. Кишка эластичная, подвижная, безболезненная, определяется урчание. Печень: верхний край на уровне 6-го ребра, нижний край идет по краю реберной дуги, безболезненный, острый, мягкоэластичный. При перкуссии размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной – 7 см по срединной – 6 см по косой – 5 см ( от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберье ) Размеры печени по Образцову: по передней подмышечной линии – 7см по среднеключичной – 6см по срединной – 5 см. по левой парастернальной – по правой парастернальной - Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Мерфи, Ортнера ( появление боли на вдохе при поколачивании по правому подреберью ), симптом Кера ( боль на вдохе при пальпации желчного пузыря ), симптом Мюсси – френикус-симптом ( болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы ), симптом Боаса ( болезненность при надавливании справа от 8-го позвонка на спине ) – отрицательные....

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: