История болезни: Болезнь Паркинсона: акинетико-ригидная форма, умеренной степени тяжести (II), тип течения равномерно прогрессирующий
Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона: акинетико-ригидная форма, умеренной степени тяжести (II), тип течения равномерно прогрессирующий.
Дата добавления на сайт: 17 марта 2024
. Паспортные данные
Ф.И.О.: _________
Пол: женский
Возраст: 57 лет (1955 г.р.)
Постоянное место жительства: ______________
Место работы, профессия: пенсионерка, инвалид 3 группы
Дата и время поступления в стационар: 27.04.2012 г.
Клинический диагноз: Болезнь Паркинсона: акинетико-ригидная форма, умеренной степени тяжести (II), тип течения равномерно прогрессирующий.
2. Основные жалобы пациента
Жалобы при поступлении:
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на скованность и ограничение движений в левой конечности, постоянное дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера).
Жалобы на момент курации:
Пациентка предъявляет жалобы на скованность в конечностях, больше левых.
3. История заболевания (anamnesis morbi)
Пациентка считает себя больной в течение 5-7 лет. Диагноз – болезнь Паркинсона впервые был выставлен в 2009 году. В 2010 году находилась на стационарном лечении в БЦБ. После прохождения курса лечения пациентке был назначен прием препарата Мадопар 250 мг 4 раза в сутки. Пациентка отмечает ухудшение состояния в течение последнего месяца, в связи с чем пациентка была направлена в ВОКБ для госпитализации и коррекции медикаментозного лечения.
4. История жизни (anamnesis vitae)
Пациентка родилась в 1955 году в г.п. Богушевск Витебской области. Была первым ребенком из троих детей в семье. Росла и развивалась без особенностей.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное, 3-4 раза в день. Всю жизнь работала сестрой- хозяйкой в БЦБ. Сейчас пациентка на пенсии, инвалид 3 группы.
Вредных привычек нет.
Из перенесенных заболеваний пациентка отмечает простудные. У пациентки выявлен узловой зоб в 2009 году.
Пациентка вирусный гепатит, туберкулёз, сифилис, сахарный диабет, ВИЧ- инфекцию и венерическикие заболевания у себя и у родственников отрицает.
Травм, операций не было.
Онкологические заболевания, летальные исходы у родственников в молодом возрасте при сердечно-сосудистых заболеваниях пациентка отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Переливание крови, кровезаменителей не проводилось.
Профессиональные вредности не отмечает. Было 3 беременности; 3 родов неосложненного течения.
Генеалогическое дерево:
123444082551поколение
001поколение
8686809969500457209969500
50292015875002286001587500
16916401295402 поколение
002 поколение
13258803810000960120381000050292038100001371603810000132588012954000868680129540004114801295400045720129540001371603810000
Наследственной патологии не выявлено.
5. Объективное исследование (status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние – удовлетворительное.
Сознание – ясное.
Положение – активное.
Телосложение: нормостеническое. Рост 170см, вес 65 кг.
Температура тела в норме.
Кожный покров: бледно - розового цвета, наблюдается сухость и снижение тургора кожи. Шелушения, очаговых пигментаций, высыпаний, кровоизлияний, «сосудистых звездочек», ангиом, рубцов, расчесов, сыпи, зуда, нет.
Видимые слизистые оболочки: без изменений, бледно-розового цвета, нормальной влажности.
Оволосение: тип оволосения соответствует полу.
Ногти: форма правильная – овальная, ровная поверхность, прозрачные. Исчерченности, ломкости, матовости нет.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки по правой срединно-ключичной линии на уровне Х ребра – 2 см;
Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы (шейные, затылочные, подчелюстные, подмышечные) пальпируются, не увеличены.
Мышечная система: степень развития мышц умеренная, при пальпации мышц болезненности нет, сила мышц в кисти, бёдрах, голени - умеренная, повышенный мышечный тонус преобладает в сгибателях верхних и нижних конечностей, судорог нет.
Костно-суставная система. Деформации и искривления костей нет.
Суставы: деформации, температура кожи над суставами нормальная, флюктуации, болезненности и хруста при движениях не выявлено; объём активных и пассивных движений ограничен, наблюдается тремор кистей рук, нарушения функции суставов нет.
Позвоночник: подвижность при сгибании, разгибании, боковых движениях сохранена, искривлений отдельных позвонков при ощупывании и постукивании не выявлено. Походка шаркающая, мелкими шажками.
Осмотр головы, лица, шеи
Голова: овальной формы, положение головы прямое, подвижность свободная.
Лицо: наблюдается гипомимия; цвет кожи лица бледно-розовый.
Глаза: глазная щель правильной формы. Косоглазия, экзофтальма, западения глазного яблока, дрожания, блеска нет.
Зрачки: реакция на свет сохранена, нормальная.
Веки: западения, выпячивания, отечности, опущения век нет; симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательные.
Нос: правильной формы, без деформаций. Движения крыльев носа при дыхании нет.
Зев: не гиперемирован, чистый, налета, изъязвления, кровоизлияния, сыпи нет.
Шея: обычной длины. Щитовидная железа: увеличена, болезненности и уплотнений при пальпации нет. Подвижность при пальпации и глотании сохранена.
Система органов дыхания.
Статический осмотр грудной клетки.
Форма грудной клетки нормостеническая: надчревный угол приблизительно прямой, ребра идут почти в косом направлении, межреберные промежутки выражены слабо. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ассиметричных выпячиваний и западений грудной клетки нет.
Динамический осмотр грудной клетки.
Тип дыхания смешанный. Дыхание через нос свободное. Дистанционных хрипов, шумов, одышки не выявлено. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины. Частота дыхания – 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки.
Ригидность грудной клетки нормальная. Болезненности при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника не выявлено.
Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Перкуссия грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
Высота стояния верхушек легких спереди на 5 см выше края ключицы.
Высота стояния верхушек легких сзади на 1 см выше остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кринига: справа – 6см, слева – 7см.
Нижние границы легких:
Топографические линии Правое легкое Левое легкое
L parasternalis верхний край VI ребра-
L medioclavicularis нижний край VI ребра -
L axillaris anterios нижний край VII ребра нижний край VII ребра
L axillaris media нижний край VIIIребра нижний край VIII ребра
L axillaris posterior нижний край IX ребра нижний край IX ребра
L scapularis нижний край X ребра нижний край X ребра
L paravetebralis остистый отросток XI грудного позвонка.
Активная подвижность нижних краев легких (см):
| Топографические линии | Справа | Слева | ||||
| Вдох | Выдох | В сумме | Вдох | Выдох | В сумме | |
| L medioclavicularis | 2 | 3 | 5 | - | - | - |
| L axillaris media | 3 | 5 | 8 | 3 | 5 | 8 |
| L scapularis | 2 | 3 | 5 | 2 | 2,5 | 4,5 |
Аускультация легких.
При аускультации на симметричных участках легких выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается на боковой поверхности гортани спереди, на уровне 7 шейного позвонка сзади, в области рукоятки грудины, в межлопаточной области на уровне 2-4 грудных позвонков.
Добавочных дыхательных шумов, крепитации, хрипов нет.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки не изменена.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца и сосудов.
Выпячивания грудной клетки в области сердца нет.
Сердечный толчок не определяется. Надчревной пульсации нет.
Верхушечный толчок не виден; патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов.
Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадь его 1,5 см2 . Площадь верхушечного толчка 2 см2, умеренной высоты, умеренно резистентный.
Свойства пульса на лучевых артериях – одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота – 80 пульсовых волн в минуту стоя и лежа, удовлетворительного напряжения и наполнения, средней величины, артериальная стенка мягкая, ровная, плоская, эластичная. Дефицита пульса нет.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка.
Границы относительной тупости сердца:
Правая: в четвертом межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: в пятом межреберье слева на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край III ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: справа в 4-ом межреберье – 3 см, слева в 5-ом межреберье – 8 см, в целом – 13см.
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: левый край грудины на уровне IV межреберья.
Левая: в 5-ом межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: нижний край IV ребра слева по окологрудной линии.
Аускультация сердца и сосудов.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС= 80 в 1 минуту. Добавочных шумов, тонов не выявлено.
При аускультации крупных сосудов патологические тоны и шумы не выслушиваются.
Измерение артериального давления: 100/70 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения
Общий осмотр
Язык влажный, розового цвета, немного обложен белым налетом, в размерах не увеличен, сосочки не гипертрофированы; отпечатков зубов, трещин, прикусов, язвочек нет. Девиации языка в сторону при высовывании нет.
Исследование живота в вертикальном положении.
Общий осмотр.
Живот нормальной конфигурации; асимметрий и местных выпячиваний нет. Расширения вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики, рубцов, сыпи, пигментации не выявлено. Обе половины живота равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация живота поверхностная:
при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения мышц, грыж передней брюшной стенки не выявлено.
Перкуссия живота:
при перкуссии живота над желудком определяется тимпанит, над кишечником – участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом. Признаки метеоризма, свободной жидкости в брюшной полости отсутствуют.
Аускультация эпигастральной области: после проглатывания жидкости первый шум совпадает с актом глотания, второй шум появляется через 6 секунд.
Исследование живота горизонтальном положении.
Общий осмотр
Живот нормальной конфигурации; асимметрий и местных выпячиваний нет. Пупок втянут.
Перкуссия живота:
при перкуссии живота над желудком определяется тимпанит, над кишечником – участки тимпанита чередуются с притупленным тимпанитом. Асцит перкуторно не выявлен.
Аускультация живота:
перистальтика кишечника обычная, живая, частота перистальтических волн – 8 в минуту.
Поверхностная ориентировочная пальпация:
при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения мышц, передней брюшной стенки, грыж, опухолевидных образований , зон гиперестезии не выявлено.
Глубокая скользящая пальпация: все отделы кишечника безболезненны, доступны при пальпации.
Перкуссия печени.
Определение верхней границы абсолютной тупости печени по:
правой передней подмышечной линии – нижний край VII ребра,
правой срединно-ключичной линии – нижний край VI ребра,
правой окологрудинной линии – верхний край VI ребра.
Определение нижней границы абсолютной тупости печени по:
правой передней подмышечной линии – верхний край X ребра,
правой срединно-ключичной линии – нижний край реберной дуги,
правой окологрудинной линии – на 1,5 см ниже реберной дуги,
передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком,
левой окологрудинной линии – на уровне нижнего края реберной дуги.
Пальпация печени.
Печень пальпируется на уровне окологрудинной линии на 1,5 ниже реберной дуги. Край печени ровный, закругленный, эластичный, безболезненный.
Перкуссия и пальпация селезенки.
Селезенка не пальпируется, безболезненна.
Мочеполовая система.
Осмотр поясничной области: выпячиваний поясничной области нет. Покраснение и отечность кожи, припухлость кожных покровов отсутствуют.
Перкуссия почек: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пальпация почек: почки не пальпируются; болезненности нет.
6. Неврологический статус
Высшие мозговые функции.
Пациентка контактна, сознание ясное, умственное развитие соответствует возрасту и образованию, внимание устойчивое, память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное. Целенаправленность действий сохранена. Понимание значения зрительных, слуховых, и других раздражителей не изменено. Ориентируется в пространстве. Пациентка сама может себя обслужить.
Черепные нервы.
При общем осмотре птоза, нарушения положения глазных яблок, асимметрии зрачков, лицевой мускулатуры не выявлено. Признаков нарушения артикуляции речи нет.
I пара - обонятельный нерв (n. olfactorius): больная различает все виды ароматических запахов одинаково правым и левым носовым ходом, D=S.
II пара - зрительный нерв (n. opticus): острота зрения: Visus OD =0,01 OS= 1,0. Поля зрения не сужены. Гемианопсий, скотом не выявлено.
III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, rochlearis et abducens): зрачки круглые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S. Реакция зрачков на свет - прямая: живая, равная, D=S; содружественная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная, D=S. Объем движений глазных яблок полный, D=S. косоглазие, нистагм, птоз не определяются.
V пара- тройничный нерв (n. trigeminus): чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы живые, равные, D=S. Жевание осуществляется в полном объеме, ограничение движения нижней челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних двух третях языка сохранен.
VII пара - лицевой нерв (n. facialis): при наморщивании лба, нахмуривании бровей образующиеся складки симметричны; при оскаливании зубов углы рта на одном уровне; носогубная складка не выражена, симметрична.
IX и Х пара - языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopharyngeus et vagus): мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Акт глотания не нарушен. Фонация сохранена.
XII пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus): ограничения движения языка в стороны, девиации не выявляются. Акт членораздельной речи не нарушен.
Двигательная сфера
Атрофий, фасцикуляций, фибриллярных подергиваний мышц, генерализованных и двигательных парциальных припадков не обнаружено.
Исследование объема активных движений: наблюдается скованность и замедленность движений (олигобрадикинезия), активные движения совершаются очень медленно, имеются нарушения походки. Параличей, парезов нет.
Мышечная сила сохранена.
Исследование объема пассивных движений и мышечного тонуса: наблюдается преобладание повышения мышечного тонуса в сгибателях верхних и нижних конечностей, особенно левых. Мышечный тонус равномерно прерывистый (феномен «зубчатого колеса»). При повторных пассивных движениях мышечный тонус повышается - пластическая (ригидная) гипертония.
Рефлексы карпорадиальный, бицепс-рефлекс, трицепс-рефлекс живые, D
Заболевание хроническое, медленно прогрессирующее. Течение данного заболевания доброкачественно. Если больная будет ежегодно проходить курс поддерживающей восстановительной терапии, то прогноз более благоприятен.
Дневник наблюдения за пациентом
07.05.2012
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела – 36,7 С.
Пациентка предъявляет жалобы на скованность движений в конечностях, больше левых.
Объективно: сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, сухие, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Резко повышен тонус конечностей, больше левых. Положительный рефлекс орального автоматизма. Девиации языка не наблюдается. Сухожильный, периостальный рефлексы D<S. Стопные знаки с двух сторон. В позе Ромберга легкая неустойчивость. Менингиальных знаков нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений – 16 в минуту. При аускультации на симметричных участках легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс– 80 пульсовых волн в минуту .
Аускультация сердца – тоны сердца приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений – 80 в минуту. Артериальное давление – 100/70мм.рт.ст.
При пальпации живот мягкий, безболезненный, обе половины живота одинаково участвуют в акте дыхания. Стул и мочеиспускание в норме.
Продолжать ранее назначенное лечение.
Эпикриз
Пациентка ___________, 57 лет, пенсионерка, инвалид 3 группы госпитализирована в неврологическое отделение __________ 27.04.2012 г. с жалобами на скованность и ограничение движений в левой конечности, постоянное дрожание обеих рук, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера).
Пациентка считает себя больной в течение 5-7 лет. Диагноз – болезнь Паркинсона впервые был выставлен в 2009 году. В 2010 году находилась на стационарном лечении в БЦБ. После прохождения курса лечения пациентке был назначен прием препарата Мадопар 250 мг 4 раза в сутки.
В связи с ухудшением общего состояния пациентка была направлена на госпитализацию в ВОКБ.
На основании основных жалоб пациентки, анамнеза заболевания, данных объективного исследования, данных неврологического статуса, пациентке поставлен следующий клинический диагноз:
Болезнь Паркинсона: акинетико- ригидная форма, умеренной степени тяжести(II), тип течения равномерно прогрессирующий.
За время пребывания в стационаре пациентка получала: амантадин, бромокрептин, леводопа+ бенсеразид, пропранолол,пирацетам, физиолечение.
Отмечается положительная динамика, улучшение общего состояния. Пациентка остаётся в стационаре. Назначенное лечение продолжить.