История болезни: Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия, обострение, проградиентное течение, стойкий выраженный болевой синдром. Нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха

Клинический диагноз и его обоснование:
Основной: Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия, обострение, проградиентное течение, стойкий выраженный болевой синдром. Нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха.

Дата добавления на сайт: 25 апреля 2024

Скачать работу 'Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия, обострение, проградиентное течение, стойкий выраженный болевой синдром. Нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха':

Паспортные данные:
Ф.И.О
Возраст: 57 лет (23.03.1953)
Место жительства:
Место работы: пенсионер. инвалид 3 группы
Дата поступления: 26.03.10г.
Профессиональный маршрут:
- 26.08.1969 – Принят в цех. Ученик слесаря
- 27.02.1970 – присвоен 3 разряд
- 21,06,1971 – уволен по собственному желанию
- 28,06,1971 – Помощник экскаваторщика
- 25,11,1972 – присвоен 4 разряд
- 25,11,72 - 19,12,74 – служба в армии
- 19,12,1974 – принят на работу помощником экскаваторщика
- 06,07,0987 – переведён машинистом- эксковаторщиком 6 разряда
- 11,03,1997 – переведён на работу медника-кузнеца 6 разряда
- 15,01,2003 – переведён на работу машиниста-экскаваторщика.
- 26,01,2004 -
Работа в контакте с вибрацией, пылью, сквозняками, повышенной влажностью, физическим наряжением
Вывод: основная прфессия-мшинист экскаватора
Стаж работы по основной профессии- 25 лет
Общий стаж- 33 года
С 2004 года – 60% утрата трудоспособности, в настоящее время также 60% утраты трудоспособности
Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда:
Описание технологического процесса:
Работа заключалась в техническом обслуживании, управлении, текущем ремонте машин. За свою трудовую деятельность работал на строительных площадках, на песчанных карьерах по погрузке инертных материалов.
Рабочее место машиниста находится в кабине экскаватора, управление связано с постоянным контролем и наблюдением за безопасностью работ в радиусе действия машин, показаниями приборов, ответственность принятия срочных решений при сложных ситуациях и в условиях дефицита времени создает нервно-эмоциональное напряжение.
Вследствие специфических конструкций экскаватора, нерационального расположения рычагов и педалей управления, рабочая поза машиниста сопровождается значительными статическими нагрузками, вынуждленным положением тела.
Управление путём перемещения рычагов вперёд-назад, вправо-влево, расположенных с обоих сторон от машиниста. В переключении участвуют обе руки, сила сопротивления рычага 0,5 кг*с.
Работа проводится сидя, вперёд нагнувшись, основная нагрузка падает на шейно-грудной и поясничный отдел позвоночника, а также на верхний плечевой пояс. Кроме того при поворотах платформы экскаватора и управления рычагами, производятся вращательные движения в плече-лопаточном и логтевом сочленении рук на 160-180о и поворота позвоночника на 40-60о.
Перед запуском двигателя машинист проверяет уровень масла, проводит смазку двигателя, заливает бензин в бензиновый бак двигателя, дизельное топливо в баки топливной системы. Кроме того машинист периодически занимается ремонтом, при выполнении ремонтных работ занимает вынужденное положение согнувшись вперёд, вследствии чего создается перенапряжение задних отделов межпозвоночного диска и задней продольной связки. При работе экскаватора генерируется вибрация и шум, образование которых связано с конструкторскими недостатками.
Воздух рабочей зоны загрязняется грунтовой и песчанной пылью. Уровень загрязненности зависит от изоляции кабины и атмосферных условий, возможно загрязнение кабины продуктами сгорания топлива (оксиды углерода, азота, а также продукты сгорания химических соединений).
В летний период в следствии отсутствия теплозащиты мотора в кабине температура воздуха достигает 38-45о (при наружней температуре 20о-25о).
В зимних условиях из-за плохой теплоизоляции кабины температура воздуха снижается до +4о – +12о
С 1997г. до 2003 год Музафин М.Я. работал в МУП «Спецремстрой» медником-кузнецом на период отсутствия основной работы на экскаваторе. Выполнял ремонтные работы но распайке, пайке, очистке водяных и масляных радиаторов всех видов автотехнпкп предприятия, а также протравку кислотными растворами деталей системы охлаждения и подачи топлива различных автомобилей, дорожно-строительных механизмов.
Работа кузнеца заключалась в ковке различных деталей и приспособлений для ремонтных работ и различных запасных частей для автомобилей, дорожных механизмов. Выполнял рихтовку кузовных частей автомобилей. Работы производились с применением подручного инструмента кузнеца, таких как клещи, молот кузнечный, кувалды весом до 8 кг. Кроме этого занимался изготовлением чалок, заплетки тросов, строп диаметром от 12 до 22 мм. Основной технологический процесс выполнялся вручную.
Основная физическая нагрузка падает на шейно- грудной и поясничный отделы позвоночника, плече- лопаточное сочленение и кисти рук. Работа выполняется в позе стоя до 80% рабочей смены.
Гигиеническая оценка условий труда по тяжести трудового процесса оценивается как вредная, класс 3.1 Общая оценка условий труда по данной профессии медника-кузнеца согласно Р 2.2.755-99 относится к классу 3.1- вредный.
Профессиональные вредности:
Общая вибрация превышает ПДУ на 6 дБ
Уровень шума превышает ПДУ на 6 дБ
Работа на открытой территории – 100% рабочей смены.
Работа односменная, продолжительность смены составляет 8 часов.
Работа в сверхурочное время 1-2 раза в неделю.
Использование СИЗ: костюм х\б, руковицы, куртка ватная, валенки, ботинки.
Продолжительность отпуска: отпуск 27 рабочих дней ежегодно.
Прохождение предварительного мед. осмотра: был годен к работе.
Прохождение периодического мед. осмотра: ежегодно, был годен к работе.

Вывод: условия труда могли привести к развитию профессионального заболевания:
длительный стаж работы в контакте с вредными факторами превышающими ПДК и ПДУ,
Малоэфективные средства индивидуальной защиты
Работа в сверхурочное время.
Жалобы при поступлении: на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу, усиливающиеся при ходьбе и физ. нагрузках, жжение в стопах, онемение в ногах, онемение и слабость в левой руке, кашель сухой, першение в горле,
Снижение слуха.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным в течении 10 лет, когда стал отмечать онемение и боли в области поясничного отдела позвоночника. Тогда же появились боли при ходьбе малой интенсивности, ноющего характера. По этому поводу за медицинской помощью не обращался, на периодических медицинских осмотрах жалоб не предъявлял. В 2002 году обратил внимание на незначительное снижение слуха. Боли к тому моменту приобрели постоянный характер при физической нагрузке. В покое проходили в течении 30 минут. Тогда же появилиись онемение в ногах и жжение стоп. В 2004 впервые предъявил жалобы на периодическом медицинском осмотре, был направлен на областной профцентр для установки диагноза, где впервые была выставлена нейросенсорная тугоухость, а также Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия. На ВТЭК (от 2004года) определили 60% утраты трудоспособности, затем установили бессрочно.
За последний год больной отмечал ухудшение состояния здоровья. Это проявлялось постоянными болями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также болями в коленных суставах. Направлен EJWGG для обследования и корректировки лечения.
Анамнез жизни:
Родился в Ульяновске, рос здоровым ребёнком. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверстников не отсавал. Питание регулярное, полноценное. С 7 лет пошёл в школу. Образование среднетехническое,. Жилищно бытовые условия хорошие.
Перенесённые заболевания, операции: инфекционные заболевания – ОРВИ, ветряная оспа. Кровь и кровезаменители не переливались, оперативных вмешательств не проводилось.
Вредные привычки – отрицает.
Наследственность – со слов пациента не отягощена.
Аллергологический анамнез – аллергических реакций на пищевые аллергены и медикаменты не наблюдалось.
Эпидемиологический анамнез – За последние 3 недели контакт с инфекционными больными отрицает.
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное.
Внешний вид больного соответствует возрасту. Телосложение: правильное. Тип конституции: нормостенический. Выражение лица: обычное.
Голова: патологических изменений формы, величины, положения, объема движений нет; при пальпации мягких и костных тканей свода черепа патологии не выявлено.
Цвет кожи и слизистых нормальной окраски. Участков гипер- и депигментации не отмечается. Влажность и тургор кожи незначительно снижены. Патологических изменений на коже нет. Шелушения кожи не наблюдается. На левой лопатке имеется рубец длиной 10 см после операции по удалению липомы. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отеков нет.
Затылочные, околоушные, подбородочные, подчелюстные, передние и задние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не определяются.
Опорно-двигательный аппарат.
Мускулатура: развита умеренно, симметрична, тонус мышц в норме, при пальпации болезненности не отмечается. Сила отдельных мышечных групп верхних конечностей снижена. Имеется контрактура IV пальца правой кисти.
Суставы: правильной конфигурации; изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над суставами нет. При пальпации они безболезненны. Объем активных и пассивных движений уменьшен в нижних конечностях. Движения в поясничном отделе позвоночника снижены, болезненны.
Кости: деформации, утолщений, размягчения, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. ''Барабанных пальцев'' нет.
Органы дыхания.
Форма носа правильная; носовое дыхание свободное; крылья носа в акте дыхания не участвуют.
Форма гортани правильная, положение нормальное, болезненности при пальпации не отмечается, подвижность гортани в норме.
Осмотр грудной клетки:
а) статический: форма грудной клетки правильная, нормостеническая. Обе половины грудной клетки симметричны, односторонних западений и выпячиваний нет.
б) динамический: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания 17 дыхательных движений в минуту. Дыхание ритмичное, нормальной глубины. Вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, межреберных мышц в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудной клетки болезненности и патологических изменений кожи, подкожно-жирового слоя над грудной клеткой, межреберных мышц и нервов, ребер не отмечается. Эластичность обеих половин грудной клетки в норме. Голосовое дрожание не изменено. Добавочные дыхательные шумы (сухие хрипы, шум трения плевры) при пальпации не определяются.
Сравнительная перкуссия легких. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия.
I.Высота стояния верхушки левого легкого:
а) спереди: 4 см над ключицей,
б) сзади: уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
II. Высота стояния верхушки правого легкого:
а) спереди: 3 см над ключицей,
б) сзади: уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
III. Нижние границы правого и левого легкого по линиям
Линии Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная V межреберье –
Средняя ключичная Нижний край VI ребра –
Передняя подмышечная VII ребро VII межреберье
Средняя подмышечная VIII ребро VIII межреберье
Задняя подмышечная IX ребро IX межреберье
Лопаточная X ребро X межреберье
Околопозвоночная Остистый отросток ThXI Остистый отросток ThXI
IV. Подвижность лёгочного края по средней подмышечной линии:
Справа Слева
На вдохе – 3 см На вдохе – 3 см
На выдохе – 3 см На выдохе – 3 см
Суммарная – 6 см Суммарная – 6 см
При аускультации основные дыхательные шумы: над симметричными участками обоих легких выслушивается везикулярное дыхание.
В области VII шейного позвонка выслушивается физиологическое бронхиальное дыхание.
Добавочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Бронхофония над симметричными участками грудной клетки не изменена.
Органы кровообращения.
При осмотре сосудов шеи набухания шейных вен, патологической пульсации вен (“положительный венный пульс”) и артерий (“пляска каротид”) – нет.
При осмотре области сердца без особенностей. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации аорты, легочных артерий, предсердий, аневризм сердца не выявлено.
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см, средней силы, высоты. Сердечный “горб” не выявлен. Отрицательный верхушечный толчок, бисистолия отсутствуют. Вибрации мягких тканей в области сердца (“кошачье мурлыканье”) при пальпации нет.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, частота – 68 ударов в мин., нормального наполнения и напряжения, скорость пульса в норме, дефицита пульса нет.
Артериальное давление: на правом плече – 140/80 мм рт. ст.
на левом плече – 140/80 мм рт. ст.
Перкуссия сердца.
I. Высота стояния диафрагмы по правой срединно-ключичной линии: V межреберье.
II. Границы относительной сердечной тупости:
1) правая - IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины,
2) левая - V межреберье, на 1 см кнутри левой срединно-ключичной линии
3) верхняя – III межреберье окологрудинной линии.
III. Размеры сердца:
а) правая медиана – 4 см,
б) левая медиана – 8 см,
в) поперечник сердца – 12 см.
IV. Границы абсолютной сердечной тупости:
правая - IV межреберье по левому краю грудины,
2) левая – V межреберье – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,
3) верхняя – нижний край IV ребра по левой окологрудинной линии.
V. Границы сосудистого пучка:
1) правая граница – II межреберье –по правому краю грудины
2) левая граница – II межреберье по левому краю грудины,
3) ширина сосудистого пучка – 5 см.
VI. Конфигурация сердца: нормальная.
Аускультация сердца.
Тоны сердца: ясные ритмичные. Расщепления, раздвоения тонов, появления трехчленных ритмов нет. Шумы не выслушиваются.
При аускультации тоны Траубе, двойной шум Дюрозье над аортой и артериями, шум «волчка» над венами – не выслушиваются.
Органы пищеварения.
При осмотре ротовой полости язык правильной формы, обычной величины, нормальной влажности и цвета, сосочки умеренно выражены; налета, отпечатков зубов, трещин, язв, опухолей на языке нет. Кариеса нет.
Прикус физиологический.
Десны: кровоточивости, разрыхления, признаков пародонтоза, язв, высыпаний не отмечается. Твердое и мягкое небо без изменений. Миндалины обычной величины и окраски; налета, гнойных пробок, рубцовых изменений нет.
При осмотре форма живота правильная. Обе половины живота симметричны; пупок нормальный; живот участвует в акте дыхания. Участки гиперпигментации, перистальтики (физиологической и патологической), рубцов, грыж, венозных коллатералей, расчесов, кровоизлияний не выявлено.
При пальпации живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины нет (симптом Щёткина-Блюмберга, Менделя-Раздольского отсутствуют). Расхождения прямых мышц живота, грыж, поверхностно расположенных опухолей не обнаружено.
При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного, безболезненного, неурчащего тяжа толщиной около 2,5 см.
Слепая кишка, конечный отрезок подвздошной кишки, аппендикс не определяются. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде дугообразного, поперечно идущего тяжа, плотного, безболезненного, восходящий и нисходящий отделы, печеночный и селезеночный угол толстого кишечника, большая и малая кривизна желудка, привратник не пальпируются.
Исследование печени.
1.Перкуссия печени:
а) верхняя граница по правой срединно-ключичной линии – V межреберье
б) нижние границы:
передняя подмышечная линия справа –X ребро,
срединно-ключичная линия справа – на 1 см ниже края реберной дуги,
окологрудинная линия справа – на 0,5 см ниже края реберной дуги,
передняя срединная линия – на 2 см ниже края мечевидного отростка,
окологрудинная линия слева – край реберной дуги;
в) размеры печени по Курлову:
I размер – по правой срединно-ключичной линии – 10см,
II размер – по передней срединной линии – 9см,
III размер – по косой линии по левой реберной дуге – 8см.
Пальпация печени. Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется. При: перкуссии
а) верхняя граница по левой средней подмышечной линии – нижний край IX ребра,
б) нижняя граница по левой средней подмышечной линии – на 4 см ниже края реберной дуги,
в) поперечник селезенки – 4см,
г) передняя граница – на 2 см левее передней подмышечной линии.
Поджелудочная железа не пальпируется.
Органы мочеотделения.
Сглаживания контуров, покраснения, припухлости, выбухания поясничной области и области мочевого пузыря не отмечается.
Поколачивание по поясничной области безболезненно.
Почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Нервная система.
Поведение, интеллект, речь, мимика не нарушены. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Нистагма, ригидности затылочных мышц нет. Симптомы натяжения (Лассега, Брокка) положительные. Пальпация паравертебральных точек L4-S2 слева болезненна. Параличей, судорог нет. Тремора рук, нарушения походки, устойчивости не наблюдается.
Рефлексы с верхних конечностей (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный) снижены. Поверхностная чувствительность не изменена.
Эндокринная система.
Симптомов тиреотоксикоза: экзофтальма, симптомов Грефе, Мебиуса, Штельвага нет. При пальпации щитовидная железа не пальпируется. Пигментация кожи и слизистых оболочек в норме. Изменения вторичных половых признаков не выявлено. Признаки акромегалии отсутствуют.
Предварительный диагноз
Хроническая пояснично-крестцовая радикулопатия, обострение, проградиентное течение, стойкий выраженный болевой синдром. Нейросенсорная тугоухость с умеренной степенью снижения слуха.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
1) Клинический анализ крови от 27.03.10 г.
Эритроциты – 4,79*1012/л
Гемоглобин – 146 г/л
Тромбоциты – 254*106/л
Лейкоциты – 4,79*109/л
п/я – 4%
с/я – 63%
лимфоциты – 30%
моноциты – 3%
Заключение: показатели соответствуют норме.
2) Общий анализ мочи от 27.03.10 г.
Цвет – соломенно-жёлтый
Прозрачность – лёгкая муть
Удельный вес – 1012
Реакция – кислая
Белка нет
Эпителий – 0-1 в поле зрения
Лейкоциты – 0-1 в поле зрения
Заключение: показатели соответствуют норме.
3) Биохимический анализ крови от 27.03.10 г.
Глюкоза – 3,9 ммоль/л
Холестерин общий – 8,5 ммоль/л
β-ЛП – 3,6 г/л
С-реактивный белок – отриц.
Сиаловые кислоты – 0,15 ед.
Белок – 75 г/л
Белковая фракция: А/Г – 1,07
альбумины – 51,7%
α1-глобулин – 3,1%
α2-глобулин – 9,8%
β-глобулины – 15,2%
γ-глобулины – 20,2%
Заключение: повышение уровня общего холестерина и β-ЛП, снижение количества сиаловых кислот и альбуминов.
4) Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника от 27.03.10 г.
Заключение: Распространённый остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Спондилоартроз. Правый сколиоз на уровне L4-L5.
Рентгенография левого и правого коленных суставов от 27.03.10 г. без патологий.
5) ЭКГ от 27.03.10 г.
Заключение: синусовая...