История болезни: Хроническая стадия дисцита скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Неврология >> Хроническая стадия дисцита

История болезни: Хроническая стадия дисцита

Клинический диагноз: Хроническая стадия дисцита.
Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024

Скачать работу 'Хроническая стадия дисцита':

Карта № 1. Гр. крови О(() (((
Палата № . Б/л нет
29 октября 1998 г. Педикулеза нет
Температура +37,0 С Аллергия на димедрол,
Пенициллин.
История болезни.
Фамилия: ..................
Имя: ..........................
Отчество: ..............Алексеевич
Возраст: ......................40 лет
День/Месяц/Год рождения: 16/01/1908 года
Пол: ..........................мужской
Время поступления в клинику: 29 сентября 1998 г. 11 часов 00 минут.
Домашний адрес: ....г. Москва,
Клинический диагноз: Хроническая стадия дисцита.
Сопутствующие заболевания: Хр. бронхит
Жалобы больного:
Обратился в клинику с жалобами на:
1) боли в тянущие поясничной области с иррадиацией в нижние конечности, возникающие как после физической нагрузки, так и в покое;2) ограничение подвижности в левом тазобедренном и коленном суставе, в связи с вышеуказанными болями.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Родился 16/01/1958 года в городе Москве. Ребёнок от 3 беременности, родился доношенным, весом 5100 гр, получал грудное вскармливание до 1 года. В 6 месяцев перенёс двустороннюю пневмонию, после чего развилась аллергия на яйца, рыбу, бытовую пыль, проявляющая себя зудом, папулезной сыпью, мокнутием, образованием корок. В связи с тяжёлым состоянием здоровья ясли и ДОУ не посещал. Образование 10 классов. В 17 лет на фоне снижения степени сенсибилизации: нивелировалась аллергия на пищевые продукты, но возникла впервые сенная лихорадка. Проходил службу в армии. Имеет высшее образование. Работает в сфере торговли на руководящих должностях. Проф. Вредностей не имеет.
Перенесённые заболевания:
Детские болезни. В детские годы частые ОРВИ и бронхит. В 6 месяцев перенёс двустороннюю пневмонию. Страдал дизентерией, конъюнктивитом. Социальные заболевания; болезнь Боткина, tbs, ЗППП отрицает. См. также анамнез жизни.
Аллергологический анамнез:
Аллергические реакции на пенициллин, димедрол, пищевые продукты (рыба, куриные яйца.).
Профилактические прививки:
БЦЖ в роддоме, АКДС, Противодифтерийная прививка. Реакция "Манту" - "-". Другие прививки - по возрасту.
Семейный анамнез:
Мать Б - 8 А - 5. УМЕРЛА в 78 лет от неоплазмы кишечника.
Отец - в 60 лет УМЕР от Cr. Желудка. Mts в пищевод.
Старший брат 46 лет- частые ОРВИ, хр. Бронхит.
Старшая сестра 52 года - cr. Mammaria dextraeДочь 10 лет - здорова
Сын 18 лет - аллергик, см. аллергический статус отца.
Бытовые условия и уход:
Семья состоит из 4х членов, в т.ч. двое из них дети. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной квартире.
Вредные привычки:
С 1987 года бросил курить, до этого момента с 18 лет по 20 папирос в день.
Алкоголь употребляет умеренно до 30 мл/месНачало и течение настоящего заболевания:
Болезнь дебютировала 3 года назад, когда на фоне полного здоровья впервые возникли тянущие боли в поясничной области, возникающие в связи с физической нагрузкой. Спустя 1/2 года пациент отметил повышение температуры тела в вечернее время до субфебрильных значений. В последние 6 месяцев интенсивность болей стала нарастать, что привело к нетрудоспособность. В связи с ухудшением состояния больной самостоятельно обратился в 67 ГБ, где был госпитализирован и проходит лечение. Произведена операция переднего спондилодеза, пластика образовавшегося дефекта с использованием аутотрансплантата. Пациент проходит п/о реабилитацию.
ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.
Данные объективного исследования на день курации:
17 Сентября 1998 г.
Т0= 36,30С
Пульс: 74 уд в '.
АД=110/60 мм. рт. ст.
ЧДД= 18 в '.
Физически развит адекватно возрасту: см. состояние соответствующих систем.
Назначения:
Стол № 5
Индометацин по 1 табл. х 2 раза/день
Сульфалазин1т х 2 раза/день
контроль Tо, А/Д,
Клинический анализ крови
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:
Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление логическое. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной речью.
Головные боли, головокружения, обмороки отсутствуют, ночной сон не нарушен, патологической сонливости не отмечает. Рефлексы живые. Патологических знаков не выявлено.
Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный, нестойкий.

Кожные покровы:
Окраска кожных покровов: бледно-розовая, определяются следы загара. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Патологической потливости отмечено не было. На передней брюшной стенке по средне ключичной линии справа отмечен после операционный рубец. См. Status Localis. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная. Осмотр проводился естественном освещении.

Подкожная жировая клетчатка:
Развита недостаточно (толщина кожной складки на уровне пупка 0,8 см), распеделена равномерно. Отёков не выявлено.
Лимфатическая система:
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева до 0,5 см и справа 0,7-1,0 см). При пальпации в правой подмышечной области определяется группа лимфоузлов размерами 1,0-1,5 см. Все пальпируемые лимфатические узлы имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, не спаянны друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.
Мышечная система:
Мышечная система развита достаточно. Мышечная сила в норме. Мышечный тонус понижен. Мышцы б/болезненны при ощупывании. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная и суставная системы:
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.
Измерение длин окружностей.
Левая верхняя конечность:
плечо - 35 см
предплечье - 32 см
Правая верхняя конечность:
плечо - 35 см
предплечье - 32
Правая нижняя конечность
бедро -66 см
голень - 44 см
голеностопный сустав - 25 см
Левая нижняя конечность
бедро - 66 см
голень - 44 см
голеностопный сустав - 25 см
Таблица № 1.
"Окружность симметричных суставов".

№
Суставы:
Правый (см)
Левый (см)
1.
Плечевые
38 см
38 см
2.
Локтевые
24 см
23,51 см
3.
Лучезапястные
15,5 см
15 см
4.
Коленные
35,5 см
34 см
5.
Галеностопные25 см
25 см
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:
Сегмент
Относительная длина
Абсолютная длина
Справа
Слева
Справа
Слева
Плечо
34 см
34см
Предплечье
29 см
29 см
Вся конечность
68 см
68 см
63 см
63 см
Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
Сегмент
Относительная длина
Абсолютная длина
Справа
Слева
Справа
Слева
Бедро
47 см
47 см
Голень
44 см
44 см
Вся конечность
95 см
95 см
91 см
91 см
Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:
Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Левый локтевой суставв полном разгибании 180
сгибание 40
Левый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30
левый тазобедренный сустав:
сгибание до 20
разгибание 20
отведение 30
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50
Левый коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Левый голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Правый локтевой суставв полном разгибании 180
сгибание 40
Правый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30
Правый Тазобедренный сустав:
сгибание до 40
разгибание 40
отведение 50
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90
Коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Status localisСостояние больного относительно удовлетворительное. Выявляется зона гипералгезии в поясничной области на высоте L5-S1 слева. Коленные рефлексы несколько оживлены S=D, ахиловы -S=D. При осмотре отмечается выпрямление поясничного лордоза , деформация спины, значительное уменьшение объёма двигательных движений в поясничном сегменте позвоночника, в связи с наличием сильно выраженного болевого синдрома. Выявлен симптом Лассега слева под углом 350, справа - 600.
На передней брюшной стенке на уровне пупка отмечается п/о рубец , проходящий во фронтальной плоскости, от уровня парастернальной до передней подмышечной линии. Края п/о раны гиперемированы и немного отёчны
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ:
Жалобы. Предъявляет жалобы на частые простудные заболевания верхних дыхательных путей и хр. бронхит
Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Голос громкий, чистый.
Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди : при спокойно дыхании - 89 см, при максимальном вдохе - 92 см, при максимальном выдохе - 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки - 6 см. Тип дыхания - преимущественно реберный. Частота дыхания - 18 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.
Перкуссия
сравнительная: в симметричных участках ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается;
топографическая:
Таблица № 2 а.
"Границы лёгких и подвижность легочных краёв".
верхняя граница
слева
справа
спереди
3, 5 см
3 см
сзади
на 0,5см выше на уровне
остистого отростка VII шейного позвонка
ширина лёгочных полей
5, 3см
5см
Таблица № 2б.
"нижние границы лёгких по топографическим линиям"
окологрудинная-------------
5-е межреберьесреднеключичная
-------------
(( ребропередняя подмышечная
((( ребро((( ребросредняя подмышечная
(((( ребро (((( реброзадняя подмышечная
(( ребро(( ребролопаточная
( ребро( реброоколопозвоночная
остистый отросток (( грудного позвонка
Подвижность легочных краев справа слева
По среднеключичной линии +/ - 2см=4см -----
средней подмышечной +/- 3см=6см +/ - 3 см=6см
лопаточной +/- 2см=4см +/- 2см=4см
Аускультация легких. Над всей поверхностью грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Побочные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена, голосовое дрожание не усилено.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Субъективных жалоб не предъявляет.
Осмотр и пальпация. Форма ногтей и концевых фаланг пальцев рук не изменена. Патологической пульсации на теле не наблюдается.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок невидим, пальпируется в V-ом межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии, локализованный /шириной 2 см/, низкий, не усиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом ,,кошачьего мурлыканья" не определяются.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая -по правому краю грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаржи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 3 +8,5=11 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультация. Тоны сердца нормальной звучности, ритмичные. Акцент II тона над Лёгочным Стволом. Частота сердечных сокращений 68 ударов/мин. Ритм правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Капиллярный пульс не определяется. Симптом Попова-Савельева отрицательный. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Ритм правильный. Частота 74 удара/мин. Дефицит пульса отсутствует. Пульс полный, ненапряженный, величина немного снижена. Форма (скорость) пульса не изменена. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст.
При пальпации вен изменений нет. При аускультации сосудов патологических изменений не обнаружено.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Жалобы : на периодические боли в эпигастрии и мезогастрии справа, не связанные с приёмом пищи.
Исследование органов пищеварения: Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев чистый, не отечный, чуть красноватый, миндалины не увеличены, не выступают из - за нёбных дужек.
Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I И II премоляры слева.
Слюнные железы не увеличены, б/болезненны.
Исследование живота:
Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 71 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Грыжи не выявлены.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.
Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области . Зон кожной гипералгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.
При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражешко - Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.
Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.
При поверхностно - ориентировочной пальпации болезненности нет .
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.
Таблица № 3. "Границы печени".
ЛИНИИ
ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА
НИЖНЯЯ ГРАНИЦА
ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ
Передне - подмышечная правая
VІІ ребро
X ребро
11,5см
Средне - ключичная правая
VІ ребро
край реберной
дуги
10см
Окологрудинная правая
на уровне
верхнего края
VІ ребра
на 2см ниже края реберной дуги
9см
Передняя срединная
на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины
по Курлову
8 см
Граница левой доли
на левой окологрудинной по
краю реберной дуги
косой размер
(по Курлову )
7,5 см
Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Стул: оформленный, до 4 раз в день, без патологических примесей. Дефекация безболезненна.
Исследование селезенки
При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне ІX ребра,
нижняя граница - на уровне XІ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости:
поперечник - 5,8 см,
длинник - 7,5 см.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.
Осмотр перректум непроводился.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:
Жалобы. На периодическую болезненность при мочеиспускании, нарушении полового чувства ()
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту. Яички плотноэластической консистенции, б/болезненны при пальпации. Половую жизнь отрицает.
Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдает....

Учебные метериалы

Прочие разделы