История болезни: Транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни III ст, риск 4. от 31.03.14г скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Неврология >> Транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни III ст, риск 4. от 31.03.14г

История болезни: Транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни III ст, риск 4. от 31.03.14г

Диагноз клинический:
Транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни III ст, риск 4. от 31.03.14г.

Дата добавления на сайт: 19 мая 2024

Скачать работу 'Транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни III ст, риск 4. от 31.03.14г':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:
ФИО:
Возраст: 74 года
Профессия: пенсионерка
Адрес:
Дата госпитализации:
Кем направлена: фельдшером скорой медицинской помощи по экстренным показаниям.
Диагноз направившего учреждения: Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. Острое нарушение мозгового кровообращения.
Диагноз при поступлении: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по ишемическому типу от 31.03.14г.
Диагноз клинический: транзиторная ишемическая атака в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне гипертонической болезни IIIст, риск 4. от 31.03.14г.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:
Жалобы на давящие, сжимающие боли в затылочной области и воротниковой зоне, чувство онемения верхней и нижней конечности справа, онемение языка, нарушение речи, повышение АД до 180/ 90.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Считает себя больной с 2009 года, когда впервые перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Страдает гипертонической болезнью III, риск 4, постоянно принимает капотен по 1/2т -1 т в день, в зависимости от показателей АД. Находилась на лечении в условиях дневного стационара Батецкой ЦРБ с 22,03.2014 диагнозом: Остеохондроз шейного отдела позвоночника и получала лечение: нестероидные противовоспалительные средства, витаминотерапию, электролечение в физиокабинете. 31 марта 2014 года, придя домой после физиопроцедуры почувствовала боль в затылочной области, давящего характера, нарушение движения в верхней и нижней конечностях справа, онемение языка и нарушение речи. Вызвала скорую медицинскую помощь, и фельдшером была направлена в ГОБУЗ «ЦПКБ кл.№ 1» с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения, госпитализирована в неврологическое отделение с диагнозом: Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии по ишемическому типу.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Родилась 24 марта 1940 года в поселке *****, вторым ребенком в семье. Физически и умственно развивалась нормально, от сверстников не отставала. Окончила 7 классов средней общеобразовательной школы, затем работала дояркой в колхозе, с 20-илетнего возраста работала 15 лет бухгалтером в типографии и до наступления пенсионного возраста работала дежурным на железнодорожной станции. Имеет 2 детей, обе беременности и роды протекали без особенностей.
Семейный анамнез: не отягощен.
Наследственные заболевания: в т.ч. нервной системы, и врожденную патологию отрицает.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не была.
Аллергоанамнез спокоен.
Перенесенные заболевания: в течение жизни болела редко, в детском возрасте перенесла операцию аппендэктомию.
Вредные привычки: курение и употребление алкоголя отрицает.
Социально-бытовые условия: проживает одна в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия хорошие, питание полноценное, предпочтительно кисло-молочные продукты.
Хронические заболевания: имеет хроническую патологию ГБ III, риск 4.
ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Общее состояние больной средней степени тяжести. Положение в постели активное. Выражение лица не отражает каких либо болезненных процессов. Температура тела 36.40 С. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, Вес 70 кг, рост 160 см, ИМТ= 27, избыточная масса тела.
Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Ка коже передней стенки живота, в верхней трети, множество мелких папиллом. Тургор тканей снижен. Видимые слизистые чистые, бледные.
Подкожно жировой слой развит избыточно, распределение по женскому типу. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над-, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Периферических отеков нет.
Волосы тусклые, ломкие, сухие. Ногти сухие ломкие. На I-II пальцах стопы признаки грибкового поражения, ногти желтые, утолщены, слоятся.
Видимых изменений костной системы нет, изменение формы суставов не выявлено. Движения в суставах сохранены. Развитие и сила мышц соответствуют возрасту.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Дыхание через нос свободное, голос сохранён, тип дыхания - смешанный. Нормостенический тип грудной клетки: эпигастральный угол равен 90, лопатки умеренно прилежат к телу, над- и подключичные ямки выражены умеренно, ход рёбер косой. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД=18 в мин.
Поверхностная пальпация безболезненна, паравертебральные точки интактны, при пальпации безболезненны. Грудная клетка умеренно резистентна. Голосовое дрожание определяется с одинаковой силой в симметричных точках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук над всей поверхностью легких, симметричен на обеих половинах.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
Верхние границы лёгких:
Спереди – на 3 см выше ключицы;
Сзади – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Нижние границы легких:
Вертикальные линии на грудной клетке Правое легкое Левое легкое
L.parasternalis
L.mediaclavicularis
L.axillaris anterior
L.axillaris media
L.axillaris posterior
L.scapulariL.paravertebralis
VI ребро
VI ребро
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
Х ребро
Остистый отросток XI грудного позвонка. -
-
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
Х ребро
Остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких с обеих сторон = 6 смЭкскурсия грудной клетки = 5 смАускультативно: дыхание везикулярное. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. Верхушечный толчок определяется в V межреберье по среднеключичной линии, локализован, ширина 1.5 см. Сердечный толчок и симптом «кошачьего мурлыканья» - не определяются.
Пульс на обеих руках частотой 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериальное давление на обеих руках 140/80 мм. рт. столба.
При аускультации первый тон приглушен на верхушке. Патологических шумов нет. III, IV тоны не выслушиваются. Расщепления, раздвоения тонов нет.
Данные перкуссии:
Границы относительной тупости сердца Границы абсолютной тупости сердца
правая граница
в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины правая граница левый край грудины
левая граница
в V межреберье, соответствует l.mediaclavicularisЛевая граница
на 1,5 см кнутри от l.mediaclavicularisверхняя граница на уровне III ребра. верхняя граница IV ребро
Поперечник сердца 14 см.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Слизистая ротовой полости бледно-розовая. Склеры без особенностей. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, розовый, обложен белым налетом. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не нарушен.
При поверхностной и глубокой пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.
При перкуссии кишечника – тимпанит. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Перкуссия печени:
Границы абсолютной печёночной тупости:
Верхняя граница:
По l. parasternalis – верхний край 6 ребра;
По l. medioclavicularis – на 6 ребре;
По l. axillaries anterior dextra – на 7 ребре.
Нижняя граница:
По l. parasternalis – на 10 ребре;
По l. medioclavicularis – по нижнему правой дуги;
По l. axillaries anterior dextra – на 2 см ниже нижнего края правой рёберной дуги;
По l. mediana anterior – на 3 – 6 см от нижнего края мечевидного отростка.
Ординаты по Курлову: 9, 8, 7 см. Перкуссия селезенки. Длинник – 8 см, поперечник – 6см.
Стул ежедневно, б/о.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеточниковые точки интактны, безболезненны.
Перкуторно мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления. Мочеиспускание не нарушено. Диурез в норме.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Область щитовидной железы без видимых изменений, при пальпации нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненна.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС:
Сознание ясное, в личности, месте и времени ориентирована правильно. На осмотр реагирует адекватно, на вопросы отвечает не охотно. Эмоционально лабильна. К своему заболеванию относится спокойно, критика присутствует.
Высшие нервные функции: Внимание и память сохранны. Зрительных и слуховых галлюцинаций нет.
Речь сохранена, слова произносит четко, правильно. Разговорную и обращенную речь понимает. Способность письма не утрачена, чтение не нарушено. Поддержание внимания не нарушено. Память сохранена. Способность к абстрагированию сохранена. Интеллект сохранен.
Гнозис: узнавание не расстроено.
Праксис: последовательность и целенаправленность действия - сохранена.
Вывод: Высшие нервные функции не нарушены.
Исследование черепных нервов:
I пара обонятельный нерв. Обоняние сохранено.
II пара – зрительный. Цветоощущение сохранено. Миопия.
III пара- глазодвигательный нерв. Ширина глазных щелей равномерна, симметричны с двух сторон, объем движений глазных яблок в полном объеме. Зрачки D=S. Реакция зрачков на свет быстрая.
IV пара – блоковый. Диплопия не определяется.
V пара- тройничный нерв. Болевая, температурная и тактильная чувствительность кожи лица, лобно теменной области, сохранена.
VI пара- отводящий нерв. При поступлении: Конвергенция снижена с 2х сторон.
На момент курации: Сходящегося косоглазия, пареза и паралича взора кнаружи нет. Диплопия не определяется. Офтальмоплегии нет. Спонтанные патологические движения глазных яблок отсутствуют.
VII пара- лицевой нерв. Лицо симметрично. Сила мимических мышц сохранена. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка сохранена. Слезотечения и сухости глаз нет. Повышенной соливации и сухости во рту не наблюдается.
VIII пара преддверно-улитковый нерв. Острота слуха не снижена. Гиперакузии и шума в ушах нет. Нистагма и головокружения нет. Походка уверенная.
IX – языкоглоточный нерв. Вкусовая чувствительность на задней трети языка сохранена. Глотание не нарушено. Болезненности за углом нижней челюсти не определяется
Xпара- блуждающий нерв. Нарушения дыхания, фонации, глотания, сердечной деятельности на выявлено.
XI пара – добавочный нерв. Внешний вид грудинно -ключично- сосцевидных и трапециевидных мышц не изменен. Объем активных движений при поворотах головы в полном объеме.
XII пара- подъязычный нерв. Язык не изменен, фастикуляции и девиации не отмечается. Произношение слов четкое, ясное.
Вывод: на момент курации изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено.
Двигательная система:
Мускулатура конечностей и туловища развита удовлетворительно. Участков атрофии и гипотрофии не наблюдается. Фибриляций и фастикуляции не выявлено. Ограничения активных и пассивных движений нет. Мышечный тонус нормальный. Гиперкинезы не наблюдаются. Мышечная сила по шкале Столярова 5 баллов.
Координационные пробы:
При поступлении: пальце-носовую, пяточно-коленную выполняет с промахиванием, справа.
На момент курации : пальце-носовую, пяточно-коленную выполняет правильно. В позе Ромберга устойчива. Походка уверенная.
Выводы: изменения двигательной системы регрессировали.
Рефлексы
Сухожильные и периостальные рефлексы: сгибательно- локтевой, разгибательно- локтевой, карпщ-карпальный, коленный, ахилов рефлекс- живые, D=S.
Кожные рефлексы- брюшные и подошвенный- живые.
Патологические экстензорные рефлексы:
при поступлении: симптом Бабинского положительный справа,
на момент курации : рефлексы Бабинского Оппенгейма, Гордона, Чеддока, Шеффера- отсутствуют.
Патологические флексорные рефлексы: Верхний и нижний рефлексы Россолимо, нижний рефлекс Бехтерева- Менделя – отсутствуют.
Патологические рефлексы орального автоматизма:
При поступлении: положительный хоботковый.
На момент курации: ладонно –подбородочный Маринеску- Радовича, хоботковый, хватательный рефлекс- отсутствуют.
Патологические защитные рефлексы- отсутствуют.
Выводы: На момент курации изменений в двигательной системы не выявлено.
Исследование чувствительности.
Отмечается локальная болезненность в паравертебральных точках на уровне C2- C6 позвоночника.
Поверхностная чувствительность: тактильная, болевая, температурная - не нарушена.
Глубокая чувствительность: чувство давления, мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство положения- сохранена. Симптом Лермитта отрицательный.
Сложные виды чувствительности - дискриминационное чувство, стереогноз – сохранены. Графестезия, барестезия, чувство локализации - сохранены.
Вывод: Нарушений чувствительности не выявлено.
Менингиальные симптомы
Регидности затылочных мышц нет. Симптомы: Кернига, верхний и нижний симптом Брудзинского, скуловой симптом Бехтерева- отрицательные.
Фотофобия и фонофобия, а также гиперестезии не наблюдается.
Вывод: Клинических данных за наличие менингита – нет.
Вегетативная нервная система
Кожа физиологической окраски, без участков гиперемии и цианоза. Участки гиперпигментации кожи и ветилиго не визуализируются. Дермагрофизм белый стойкий. Трофика тканей не нарушена.
Потоотделение нормальное.
Глазосердечный рефлекс Ашнера: симпатикотония.
Ортоклиностатическая проба: симпатикотония.
Функции тазовых органов не нарушены.
Вывод: вегитативные реакции по смешанному типу.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови (01.04.2014г.)
Test Result Units Low High
WBC 6,5 10^9/L 3.6 10.2
RBC 3,92 10^12/L 4.06 5.63
HGB 111 g/L 125 163
HCT 0.359 L/L 0.367 0.471
MCV 91,5 fL73.0 96.2
MCH 28,4 pg23.8 33.4
MCHC 310 g/L 325 363
RDW 13,5 % 12.1 16.2
RDW-SD 42,0 fL36.5 45.9
PLT 460 10^9/L 152 348
MPV 74 fL7.4 11.4
NE 76,9 % 43.5 73.5
LY 13,2 % 15.2 43.3
MO 8,0 % 5.5 13.7
EO 0,9 % 0.8 8.1
BA 1,0 % 0.2 1.5
NE# 5,0 10^9/L 1.7 7.6
LY# 13,2 10^9/L 1.0 3.2
MO# 8,0 10^9/L 0.3 1.1
EO# 0.9 10^9/L 0.0 0.5
BA# 1,0 10^9/L 0.0 0.1
NRBC 0,0 /100WBC 0.0 0.6
NRBC# 0.00 10^9/L 0.00 0.03
СОЭ 4 мм/ч Биохимический анализ крови (01.04.2014г)
ALT 44,5 1.6 40.0 u/l
AST 43,8 1.6 35.0 u/l
DBIL 2,4 0.0 5.1 umol/l
TBIL 7,1 5.0 21.0 umol/l
CHOL 5,92 2.80 5.20 mmol/l
TPIG 0.92 0.50 2.30 mmol/l
HDL 1.05 0.90 1.68 mmol/l
LDL 4.64 3.37 4.14 mmol/l
CREA 97.5 44.0 115.0 umol/l
UREA 6.0 1.7 8.3 mmol/l
GLUC 5.2 3.50 6.20 mmol/l
ИФА крови (01.04.2014г)
Антиген « S» вируса гепатита В (HBSAg) HBSAg не обнаружен
Антитела к вирусу гепатита С( анти- HCV) Реакция отрицательная
Кровь на RW (2.04.2014г.) - микрореакция отрицательная.
Коагулограмма( 01.04.14)
Тромботест VI - IV
Протромбиновый индекс 91%
Фибриноген 78%
Время рекальцификации плазмы 150сек
Толерантность плазмы к гепарину 7 мин 50 сек
Анализ мочи 01.04.2014г.
Глюкоза нет
Белок 0,1 г/л
рН 5.5
Кетоновые тела +
Нитраты нет
Лейкоциты 75 Leu/ulУдельный вес 1,017
Цвет желтый
ЭКГ
Ритм в 1 мин. В секунду P 0.06 В норме
В секунду PQ………… 0.15 0.16 – 0.2
В секунду QRS…………0.07 0.06 – 0.1
В секунду QRST………0.30 0.3 – 0.37
В секунду RR…………0.60 Частота в одну минуту 100
Синусовая тахикардия. Левограмма. Гипертрофия левого желудочка.
МСКТ головного мозга
На серии компьютерных томограмм, получены изображения суб- и супра-тенториальных структур головного мозга:
срединные структуры не смещены
зон патологической плотности в веществе головного мозга не визуализируется
сильвиевы щели прослеживаются с обеих сторон
боковые желудочки симметричные (S=D), умеренно расширены. III и IV желудочки без особенностей
субарахноидальные пространства обычной прозрачности, умеренно расши-рены по конвекситальной поверхности.
обызвествление шишковидной железы, сосудистых сплетений боковых желудочков
хиазмально-селлярная и краниовертебральная области не изменены
кальциноз сифонов ВСА с обеих сторон, позвоночных артерий
деструктивных и травмагических изменений в костях черепа не определяется.
Заключение: КТ-данных за ОНМК не получено. Атеросклероз магистральных артерий головного мозга.
Протокол рентгенологического исследования. (02.04.2014г.)
На рентгенограмме органов грудной клетки без видимых очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок умеренно усилен за счет сосудистого компонента в прикорневой зоне и нижних отделах с 2х сторон. Корни малоструктурны, не расширены. Диафрагма очерчена ровно, плевро- диафрагмальные синусы свободны. Сердце расширено в поперечнике за счет левых отделов.
Заключение: Rg – картина умеренных признаков застоя в малом круге кровообращения.
Ультразвуковое исследование магистральных артерий шеи. 08.04.2014г.
справа слева
Общая сонная
диаметр 5,6 мм5,8мм
Ход S образно S образно
Толщина комплекса интима- медиа 1,1 мм1,1
Слои Смазаны, патологическая слоистость Смазаны, патологическая слоистость
В зоне бифуркации с ровными контурами Плоская, средней эхогенности, в зоне бифуркациБифуркация расположена высоко
Внутренняя сонная 5,7 мм5,5 мм. Выраженно Sобразно извита
Бляшка контрастируетсяКальцинированная плоская, в синусе, в начальном отделе тробоз ОСА. Стеноз 50% Наружная сонная 3,8мм 4,0мм
Позвоночные артерии
диаметр 3,4мм 3.4
Ход Извита в V1- V2 обычный
Контрастируется в V2 :
V max
Vvol31.5 м/с 34,7м/с
0.09 л/мин 0,09 л/мин
Заключение: Эхо-гр. признаки стенозирующего атеросклероза МАШ, нестабильной бляшки в ОСА справа, метаболической ангиопатии.
Осмотр терапевта( 31.03.14): Гипертоническая болезнь III ст, риск 4. Рекомендовано: эналаприл 5 мг х 1 раз в сутки, утром.
Консультация окулиста(03.04.14) Заключение: Ангиопатия сетчатки на фоне ангиосклероза сетчатки.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Анализируя жалобы пациентки: на давящие, сжимающие боли в затылочной области и воротниковой зоне, чувство онемения верхней и нижней конечности справа, онемение языка, нарушение речи;
анамнез жизни: наличие Гипертонической болезни III ст, риск 4, перенесенный инсульт в 2009г,
-анамнез заболевания: находилась на лечении в условиях дневного стационара Батецкой ЦРБ с 22,03.2014 диагнозом : Остеохондроз шейного отдела позвоночника и получала лечение: нестероидные противовоспалительные средства, витаминотерапию, электролечение в физиокабинете. 31 марта 2014 года, придя домой после физиопроцедуры почувствовала боль в затылочной области, давящего характера, нарушение движения в верхней и нижней конечностях справа, онемение языка и нарушение речи;
-данные неврологического статуса при поступлении: нарушение конвергенции с двух сторон, сглаженность носогубной складки справа, наличие хоботкового рефлекса, положительный симптом Бабинского справа, можно определить локализацию очага поражения нервной системы в бассейне левой средней мозговой артерии.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Учитывая: - жалобы пациентки: на давящие, сжимающие боли в затылочной области и воротниковой зоне, чувство онемения верхней и нижней...

Учебные метериалы

Прочие разделы