История болезни: OD: Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст
Клинический диагноз:
OD: Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст.
Дата добавления на сайт: 17 декабря 2024
1. Общие данные
глаз зрение больной госпитализация
Фамилия, имя, отчество:
Возраст: 62 года.
Пол: женский.
Образование: среднее.
Семейное положение: замужем.
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: Сокулукский район, с. Чаткол, ул. Биринчимай
Дата и время поступления в стационар:07.11.2014
. Жалобы больного
Жалобы на снижение зрения обоим глазом, \"туман\" перед глазами.
. Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2010 года, когда впервые постепенно появилась снижение зрения в левом глазу. Временами приступообразно появлялся \"туман\" в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него.
За помощью обращалась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OS открытоугольная глаукома B. После чего лечилась самостоятельно глазными каплями: 1% раствором пилокарпина. С осени 2014 года снизилось зрение на правом глазу. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Была направлена в НГ МЗ КР в отделение микрохирургии глаза.
4. Анамнез жизни
Общие автобиографические данные: Родилась в Чуйской области, Сокулукском районе. Родилась в срок, вскармливалась грудным молоком. Росла и развивалась, не отставая от сверстников, бытовые и жилищные условия были хорошие. В 7 лет пошла в школу, закончила 11 классов. Менструации установились с 13 лет, в 17 лет вышла замуж, родила двух детей. В настоящий момент живёт с мужем.
Материально-бытовые условия: удовлетворительные.
Перенесенные заболевания: ОРВИ.
Аллергические реакции: популяция \"А\"
Алкоголь не употребляет, не курит.
Туберкулёз, венерические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает.
Семейный анамнез: Муж и дети здоровы. Других наследственных заболеваний не отмечает.
. Объективное исследование больного
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция - нормостеник. Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита сильно, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.
Волосы на голове блестящие. Ногти на руках и ногах имеют овальную форму, блестящие, без исчерченности и повреждений.
Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено.
Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерным для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет.
Система дыхания
Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая.
Одинаково участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Частота дыхания 18 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:2. Дыхание глубокое, ритмичное.
Сердечно-сосудистая система
Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульс на лучевых артериях 83 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Вены конечностей, шеи, не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют. Частота сердечных сокращений 83 удара в минуту. Ритм правильный.
Система органов пищеварения
Запах из полости рта обычный. Кариозных зубов нет. Язык чистый, розовый, сосочки сохранены. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Зев не изменен. Мягкое и твердое небо без особенностей. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Глотание свободное, прохождение жидкой и твердой пищи свободное, безболезненное. Поперхивания при еде не наблюдается. Форма живота нормальная: в положении стоя немного выдается вперед, лежа немного выпуклый - выходит за фронтальную плоскость груди на 2-3 см. Стул оформленный, 1-2 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание не затруднено (свободное, безболезненное), диурез достаточный, дизурических явлений нет.
Нервная система и органы чувств
Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен. Настроение ровное. Аппетит пониженный. Навязчивые идеи, суицидальные мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра адекватное. Парастезии, параличи отсутствуют. Слух, обоняние, вкус, осязание в норме. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.
oculorum.
| OD | OS |
| Веки: форма, кожа, подвижность | |
| Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. | Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. |
| Свободный край века, ресницы | |
| Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство - 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. | Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство - 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. |
| Глазная щель | |
| Миндалевидной формы, ширина 1 см. | Миндалевидной формы, ширина 1 см. |
| Слезные органы: железы, выводящий аппарат | |
| Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, не пальпируется, безболезненно, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. Секреторная функция нормальная. | Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, не пальпируется, безболезненно, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. Секреторная функция нормальная. |
| Конъюнктива | |
| Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. | Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. |
| Глазное яблоко вцелом | |
| Положение правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не отмечает. | Положение правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не отмечает. |
| Склера | |
| Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды. | Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды. |
| Роговица | |
| Величина средняя, форма сферическая; зеркальная, несколько мутная, чувствительность полная. | Величина средняя, форма сферическая, зеркальная, помутнение по периферии, чувствительность полная. |
| Передняя камера | |
| Глубина средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт. | Глубина средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт. |
| Зрачок | |
| Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции снижены. Цвет - серый. | Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции отсутствуют. Цвет - серый. |
| Хрусталик | |
| Положение правильное, прозрачное. | Положение правильное, начальные помутнения в корковых слоях по задней поверхности. |
| Стекловидное тело | |
| Прозрачное | Прозрачное. |
| Глазное дно | |
| ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Незначительная краевая экскавация ДЗН. Артерии глазного дна сужены, вены среднего калибра. Слепое пятно - 3 мм, белого цвета. | ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Слепое пятно - 3 мм, белого цвета. |
| Мышечный тонус | |
| Подвижность сохранена во все стороны в полном объеме. | Подвижность сохранена во все стороны в полном объеме. |
| Поля зрения | |
Функции: visus=OD/OS=0,7/0,4 н/к
Дополнительные офтальмологические исследования
. Гониоскопия: угол передней камеры открыть.
. Измерение ВГД:мм рт. ст.мм рт. ст.
. Предварительный диагноз
На основании жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, объективных данных ставиться диагноз: OD: Открытоугольная глаукома 2а ст.: Открытоугольная глаукома 3б ст.
. Лабораторно-инструментальные методы исследования
ОАК. 7.11.2014.
Эритроциты - 4.55 * 10№І / л
Нв - 132 г / л
Лейкоциты - 6,8 * 109 / л
Лимфоциты - 22%
Моноциты - 5%
Нейтрофилы: П - 3%, С - 69%
Эозинофилы - 1%
Базофилы - 0
СОЭ - 11 мм / час
Заключение: все показатели в пределах нормы
Кровь на сахар 7.11.2014
глюкоза 4,2 ммоль/л
Заключение: норма
Общий анализ мочи. 7.11.2014
Цвет с/ж
Р-ция кислая
Прозрачна
Плотность 1016
Белок - отр
Сахар - отр
Лейкоциты 1-2 в п/з
Эпителий плоский полиморфный 0-1-2 в п/з
Заключение: норма
Флюорография. 6.11.2014 заключение: без патологии
Биохимический анализ крови: 7.11.2014
Общ. белок: 74,4 г / л;
билирубин общий: 10,4 мкмоль / л;
билирубин связанный: 3,18 мкмоль / л;
билирубин свободный: 7,22 мкмоль / л;
АСТ-0,22 ммоль / л;
АЛТ-0,37 ммоль / л;
мочевина - 7,1 ммоль/л
Тимоловая проба 2ед.
Заключение: все показатели в пределах нормы
. Дифференциальный диагноз
Открытоугольную форму глаукомы необходимо диференцировать с закрытоугольной формой глаукомы. Закрытоугольная форма характеризуется периодическим появлением болей в глазном яблоке, \"затуманиванием\", наличием мелкой передней камеры и закрытием угла передней камеры корнем радужной оболочки. При открытоугольной форме - бессимптомное течение, средняя глубина передней камеры, дистрофические изменения корнеосклеральной трабекулы и иридоцилиарной системы.
Ещё открытоугольную форму глаукомы необходимо диференцировать с симптоматической гипертензией. При последней отмечаются случаи повышения внутриглазного давления, когда гипертензия глаза является лишь симптомом другого заболевания, излечивание которого приводит к нормализации внутриглазного давления. Симптоматические гипертензии вызывают преходящее нарушение регуляции внутриглазного давления в результате интоксикаций, диэнцефальных и эндокринных расстройств, длительного введения в больших дозах некоторых гормональных препаратов. Повышение внутриглазного давления чаще связано с гиперсекрецией водянистой влаги, хотя могут происходить нарушения оттока временного характера( отёк трабекулы, экссудат и кровь в углу передней камеры). Не происходит каких-либо изменений со стороны зрительного нерва и зрительных функций.
. Клинический диагноз (обоснование)
На основании: Жалоб больного на снижение зрения обоим глазом, \"туман\" перед глазами;
Данных анамнеза заболевания - считает себя больной с 2010 года, когда впервые постепенно появилась снижение зрения левым глазом. Временами приступообразно появлялся \"туман\" в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него. За помощью обращалась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OS открытоугольная глаукома B. После чего лечилась самостоятельно глазными каплями: 1% раствором пилокарпина. С осени 2014 года появилось снижение зрение на правом глазу.
Данных объективного осмотра: Зрачковые реакции снижены. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Незначительная краевая экскавация ДЗН. Артерии глазного дна сужены, вены среднего калибра. Сужение границ поля зрения на 7⁰ с носовой стороны.: Помутнение роговицы по периферии. Зрачковые реакции отсутствуют. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Сужение границ поля зрения на 10 с носовой стороны;
Данных дополнительных офтальмологических исследовании
. Гониоскопия: угол передней камеры открыть.
. Измерение ВГД:мм рт. ст.мм рт. ст.
а также учитывая результаты проведенного дифференциального диагноза.
Больному выставляется клинический диагноз: OD: Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст.
. Лечения
.1% раствор пилокарпина гидрохлорида по 3 капли 3 раза в день в оба глаза
.3% раствор фенатола по 2 капли 2 раза в день в оба глаза через 10 мин после закапывание пилокарпина
.Аминазин 50мг по 1 табл. 1 раз в день
11. Эпикриз
Больная, ____________, 62 года поступила в отделение микрохирургии глаза НГ МЗ КР 07.11.2014 года с жалобами на снижение зрения обоим глазом, \"туман\" перед глазами;
Анамнез заболевания - считает себя больной с 2010 года, когда впервые постепенно появилась снижение зрения левым глазом. Временами приступообразно появлялся \"туман\" в глазах, при взгляде на источник света - радужные круги вокруг него. За помощью обращалась в поликлинику по месту жительства, был поставлен диагноз: OS открытоугольная глаукома ǁB. После чего лечилась самостоятельно глазными каплями: 1% раствором пилокарпина. С осени 2014 года появилось снижение зрение на правом глазу.
Данные объективного осмотра -: Зрачковые реакции снижены. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Незначительная краевая экскавация ДЗН. Артерии глазного дна сужены, вены среднего калибра. Сужение границ поля зрения на 7⁰ с носовой стороны.: Помутнение роговицы по периферии. Зрачковые реакции отсутствуют. При осмотре глазного дна ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Сужение границ поля зрения на 10⁰ с носовой стороны;
Данные дополнительных офтальмологических исследовании
. Гониоскопия: угол передней камеры открыть.
. Измерение ВГД:мм рт. ст.мм рт. ст.
а также учитывая результаты проведенного дифференциального диагноза.
Больной выставлен клинический диагноз: OD: Открытоугольная глаукома 2а ст. OS: Открытоугольная глаукома 3б ст.
Получила лечение: 1% раствор пилокарпина гидрохлорида по 3 капли 3 раза в день в оба глаза, 3% раствор фенатола по 2 капли 2 раза в день в оба глаза через 10 мин после закапывание пилокарпина, Аминазин 50 мг по 1 табл. 1 раз в день.
Общее состояние больной улучшилась. Выписалась 14.11.2014
Реккомендации.
Больному рекомендуется применять 1% раствор пилокарпина гидрохлорида по 3 капли 3 раза в день в оба глаза, 3% раствор фенатола по 2 капли 2 раза в день в оба глаза через 10 мин после закапывание пилокарпина, избегать тяжелых физических нагрузок, стрессовых ситуаций, избегать пребывания в темноте (бес сна), не работать в наклонку. Воздержаться от употребления большого количества жидкости. Рекомендуется ежегодная плановая госпитализация в офтальмологический стационар.