История болезни: Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.
Сопутствующие заболевания: ГБ III стадии. ХСН I. ФК II.
Дата добавления на сайт: 01 февраля 2025
Кировская государственная медицинская академия
Кафедра офтальмологии
Зав. каф.: д.м.н.,
профессор Чупров А. Д.
Преподаватель:
д.м.н. Леванова О.Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: ФИО, 70 год.
Основной диагноз: Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.
Сопутствующие заболевания: ГБ III стадии. ХСН I. ФК II.
Куратор: студентка группы
П-431
Запольских А.А.
Дата курации: 15.02.11.
Киров -2011
Паспортные данные
Ф. И. О.;
Год рождения - 1940 (70 лет).
Место жительства - г. Киров;
Место работы - пенсионер, инвалид III группы;
Дата поступления в стационар -10.02.11. ( 10.00 ч).
Жалобы
На момент поступления в стационар больной предъявлял жалобы на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу.
Анамнез болезни
Считает себя больным с 1997 года, когда впервые отметил снижение зрения, затуманивание в левом глазу. Обратился за помощью к офтальмологу: была проведена операция по поводу открытоугольной IIIа глаукомы левого глаза. В 2006 году был прооперирован по поводу катаракты левого глаза.
С лета 2010 года, когда отметил снижение зрения, затуманивание в правом глазу. В начале февраля присоединилось покалывание в правом глазу. Обратился к офтальмологу поставлен диагноз: открытоугольная IIа глаукома правого глаза. После чего был направлен в ККОБ.
Анамнез жизни
Родился в 1940 году в Кировской области, оричевский район, деревня Софоничи. Материально-бытовые условия хорошие. Питание полноценное. Сон достаточный.
Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Ходил в армию. Работал токарем. Сейчас на пенсии. Является инвалидом III группы.
Из перенесенных заболеваний: ОРЗ, грипп.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает; переломов костей и гемотрансфузий не было.
Женат, имеет одного сына.
Вредные привычки - не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Непереносимости лекарственных препаратов имеется на эгилок.
Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, осанка прямая, походка ровная. Больной является нормостеником (эпигастральный угол 90◦ )
Антропометрические данные:
рост 178 см (Р);
вес 102 кг (М).
Система дыхания
. Статический осмотр:
·над- и подключичные ямки ;умеренно выражены;
·ключицы симметричны;
·angulus Ludovici умеренно выражен;
·эпигастральный угол равен 90º;
·межреберные промежутки не расширены;
·лопатки плотно прилегают, симметричны;
Вывод: у больной нормостенический тип грудной клетки.
. Динамический осмотр:
·тип дыхания брюшной;
·дыхание глубокое, ритмичное;
·ЧДД=16, соотношение вдоха и выдоха сохранено;
·движение грудной клетки в акте дыхания равномерное, отставаний какой-либо половины нет, выбуханий и западений межреберных промежутков не наблюдается, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Перкуссия: над всей поверхностью легких - ясный легочный звук одинаковой силы над правым и левым легким.
Аускультация: выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система
Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота - 70 в минуту. Во всех аускультативных точках тоны сердца ритмичные, соотношение тонов не изменено, патологических шумов не выявлено.
Система пищеварения
Живот нормальных размеров, симметричен, участвует в акте дыхания. Грыжевых и опухолевидных образований не наблюдается. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско патологии не выявила. Печень нормальных размеров. Селезёнка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Таким образом, в данной системе патологии не выявлено.
Предварительный диагноз
Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.
Дополнительные методы обследования
1.ОАК без патологии.
2.ОАМ без патологии.
.Суточная тонометрия с 11.02.11 по 14.02.11.
Утро Вечер
OD (мм.рт.ст) OS OD (мм.рт.ст.) OS
18 31 16
20 25 17
18 20 13
18 22 13
Вывод: ВГД в правом глазу повышено. Разность утреннего и вечернего давления больше 3 наблюдается 12.02.11., 13.02.11,14.02.11.
4.Определение границ поля зрения - периметрия.
5.Определение остроты зрения ( по таблице Сивцева - Головина).
Status localis
| Правый глаз | Левый глаз | |
| Острота зрения | 0,1 sph-2,5D=0,2-0,3 | 0,02 не коррегирует |
| Глаз в целом | Величина и форма не изменены. | Величина и форма не изменены. |
| Глазные мышцы | Положение в орбите правильное, движения глазного яблока в полном объеме. | Положение в орбите правильное, движения глазного яблока в полном объеме. |
| Веки, коньюнктива | Глазная щель в норме. Конъюнктива розовая. | Фильтрационная подушка на 12 часах. |
| Слезные пути | Слезные точки расположены правильно. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. | Слезные точки расположены правильно. При надавливании на область слезного мешка отделяемого нет. |
| Роговица | Нормального размера, прозрачна, преципитатов нет. | Нормального размера, прозрачна, преципитатов нет. |
| Передняя камера | Средней глубины, равномерная; влага прозрачная. | Средней глубины, равномерная; влага прозрачная. |
| Радужка, зрачок | Цвет радужки - серый; рисунок выражен умеренно. Зрачок круглый, нормального размера сероватый; реакция на свет - сохранена | Цвет радужки - серый; рисунок выражен умеренно. Базальная колобома. Зрачок круглый, нормального размера сероватый; реакция на свет - сохранена. |
| Хрусталик | Расположение правильное. Начальное помутнение. | ИОЛ в задней камере, положение стабильное. |
| Склера | Белого цвета, сферическая, гладкая. | Белого цвета, сферическая, гладкая. |
| Стекловидное тело | Прозрачное; инородных тел нет. | Прозрачное; инородных тел нет. |
| Глазное дно | ДЗН бледный, обширная глаукомная экскавация, сдвиг сосудистого пучка, артерии сужены, вены извитые. В макулярной зоне без особенностей. |
Окончательный диагноз
Открытоугольная III а (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная II а глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза.
Обоснование: на основании жалоб больного: на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу, и проведенного обследования: суточная тонометрия (выявлено повышенное ВГД в правом глазу до 32 мм.рт.ст., разность утреннего и вечернего давления больше 3 наблюдается 12.02.11., 13.02.11,14.02.11.), е периметрии (выявлено сужение полей зрения), а также биомикроскопии ( выявлено начальное помутнение хрусталика в правом глазу; ДЗН бледный, обширная глаукомная экскавация, сдвиг сосудистого пучка, артерии сужены, вены извитые).
Лечение
В правый глаз:
Rp: Sol.Timololi 0.5%-5 ml
D.S.По 1 капле 2 раза в день. β-адреноблокатор
Rp: Sol. Travatani 0,004%-5 ml
D.S. По 1 капле на ночь. противоглаукомный препарат
Rp: Sol. Dorzopti 4%-5 ml
D.S. По 1 капле 2 раза в день. противоглаукомный препарат - местный ингибитор карбоангидразы
В правый и левые глаза:
Rp: Sol.Еmoxipini 1%- 0,5 ml
D. S. Вводить по 0,5 мл 1 раз парабульбарно. антиоксидант
Rp: Sol. Actovegini 4%- 2 ml.t. d. №10 in amp.
S. Внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день. ноотроп
зрение глаз глаукомный хрусталик
Этапный эпикриз
Больной находится во 2 хирургическом отделении ККОБ с 10.02.11. Поступил с жалобами на снижение зрения, затуманивание, периодическое покалывание в правом глазу. Были проведены исследования: ОАК, ОАМ, суточная тонометрия, периметрия, определение остроты зрения ( по таблице Сивцева - Головина), в ходе которых был поставлен диагноз: открытоугольная IIIа (оперированная) глаукома левого глаза. Открытоугольная IIа глаукома правого глаза. Артифакия левого глаза. Начальная катаракта правого глаза. Было назначено следующее лечение: тимолол, траватан, дорзопт, эмоксипин, актовегин.
Прогноз
Прогноз для жизни - благоприятный.
Прогноз для здоровья (зрения) - относительно благоприятный при постоянной терапии.