История болезни: Доброкачественное новообразование левого яичника (цистаденома левого яичника гигантских размеров) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Онкология >> Доброкачественное новообразование левого яичника (цистаденома левого яичника гигантских размеров)

История болезни: Доброкачественное новообразование левого яичника (цистаденома левого яичника гигантских размеров)

Заключительный диагноз:
Доброкачественное новообразование левого яичника (цистаденома левого яичника гигантских размеров).

Дата добавления на сайт: 24 апреля 2024

Скачать работу 'Доброкачественное новообразование левого яичника (цистаденома левого яичника гигантских размеров)':

Паспортные данные
Ф.И.О.:
Возраст
Домашний адрес: г.
Место работы:
Дата поступления:
Доставлена в Гинекологический стационар машиной Скорой помощи, направлена БСМП
Диагноз направившего учреждения: Гигантские кисты яичников
Предварительный диагноз: Цистаденома левого яичника гигантских размеров.
Клинический диагноз: Доброкачественное новообразование левого яичника (цистаденома левого яичника гигантских размеров).
Заключительный диагноз: Доброкачественное новообразование левого яичника (цистаденома левого яичника гигантских размеров).
Сопутствующие заболевания:
Атеросклероз сосудов головного мозга
Артериальная гипертензия 2 степени
Сосудистая вестибулопатия
Остеохондроз шейного отдела позвоночника
Хронический гастрит, ремиссия.
Жалобы при поступлении и на момент курации

При поступлении больная предъявляла жалобы на постоянные боли тянущего характера в нижних отделах живота. Также больная предъявляла жалобы на тошноту, которая появилась утром.
На момент курации предъявляет жалобы на боли тянущего характера в нижних отделах живота малой интенсивности. Также предъявляет жалобы на общую слабость, вялость.
Анамнез заболевания
Женщина считает себя больной с весны 2003 года, когда впервые отмечает появление постоянных болей тянущего характера в нижних отделах живота и невозможность наклониться. За медицинской помощью не обращалась. В ноябре 2003 года – плановая госпитализация в неврологическое отделение БСМП по поводу сопутствующей патологии. При обследовании больной в БСМП впервые выявлена цистаденома левого яичника гигантских размеров, диагноз подтвержден УЗИ от 26.11.2003 г. По окончании плановой терапии в неврологическом отделении БСМП больная была выписана (09.12.2003 г), с рекомендациями наблюдения и лечения у гинеколога. Рекомендации выполнены не были. С 21.01.2004 больная отмечает усиление болей в нижних отделах живота, тошноту. 22.01.2004 в 20.05 больная была доставлена в БСМП машиной Скорой медицинской помощи, в приемном покое осмотрена хирургом – клиники острой хирургической патологии не выявлено. Подтвержден диагноз: цистаденома левого яичника гигантских размеров. Для обследования и лечения больная направлена в Гинекологический стационар. Машиной Скорой помощи женщина доставлена в Гинекологический стационар 22.01.2004 в 21.40
Анамнез жизни
Родилась в городе Петрозаводске. Масса тела при рождении – 3.200 кг. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне-образовательную школу. Больная окончила ПТУ. Работала по профессии, секретарём-машинисткой. Сейчас на пенсии. Муж скончался в 2001 году. Материальные условия в детстве и в настоящее время удовлетворительные. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ. В 1966 году перенесла гепатит «А». В 1968 году –туберкулез нижней доли левого легкого, в 1969 году – снята с учета. Оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузия в 1969 году при лечении туберкулеза.
Наследственность: со слов больной у ее матери была онкопатология. Какая именно выяснить не удалось.
Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет.
Гинекологический анамнез
1. Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились не сразу. В течение года были нерегулярны. Затем установился характер менструального цикла: 28 по 3 дней, регулярный. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные. Характер менструаций в течение последующей жизни не изменился. Пременопаузальный период протекал спокойно. Менопауза – в течение 7 лет.
2. Половая функция. Половую жизнь начала с 19 лет, в браке, половая жизнь была регулярной. Замуж вышла в 1961 году, брак 1, зарегистрирован.
3. Репродуктивная функция: Общее количество беременностей - 4. На 1 году половой жизни наступила первая беременность. Первая беременность завершилась артифициальным абортом на малом сроке. Осложнений аборта и послеабортного периода не было. До наступления следующей беременности применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив). Вторая беременность наступила через 5 лет после начала половой жизни, протекала без осложнений, в 1966 году завершилась родами на 39 неделе, роды протекали без осложнений. Плод живой, с массой 3.600 и ростом 52 см. Послеродовый период - без осложнений. До наступления следующих беременностей применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив). Третья беременность наступила через 7 лет после начала половой жизни - артифициальный аборт на малом сроке. Осложнений аборта и послеабортного периода не было. Четвертая беременность наступила через 9 лет после начала половой жизни, завершилась выкидышем. Больная связывает выкидыш со стрессом.
Гинекологические заболевания отрицает. Патологических выделений из половых органов в различные периоды жизни не отмечает. Расстройств мочеиспускания и дефекации больная не отмечает.
Status praesens:
Объективные данные:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, выражение лица спокойное, сон не нарушен, хорошо контактирует при разговоре. Телосложение правильное, гиперстеническое. Вес 90 кг, рост 170 см. Характер оволосения - по женскому типу. Молочные железы развиты умеренно, симметрично, D=S. Кожные покровы желёз не изменены, сосудистый рисунок не выражен. Область сосков и ореол не изменены, форма соска нормальная. При пальпации молочных желёз уплотнений, выделений из сосков не обнаружено. Кожные покровы: бледные, чистые, эластичные, умеренной влажности. Видимые расчёсы, эрозии, сыпь отсутствуют. Слизистая: склер не изменена, зев не гиперемирован. Подкожно- жировая клетчатка: развита хорошо, равномерно, симметрично, тургор тканей сохранён. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, в области сосцевидного отростка, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Костно - мышечная система: форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена. При пальпации и перкуссии безболезненны. Суставы правильной конфигурации, безболезненны при пальпации. Движения активные, свободные. Мышцы развиты умеренно и равномерно, нормальной силы, при пальпации безболезненны, уплотнений нет.
Сердечно - сосудистая система:
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет. При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме - нормальный, ЧСС 76 уд/мин. Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 140 /80 мм рт. ст. При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 0,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен "кошачьего мурлыканья" отрицательный. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии: Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины Левая - на уровне 5 межреберья по левой срединно-ключичной линии Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины Левая - на уровне 5 межреберья на 1,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре Конфигурация сердца не изменена.
Дыхательная система:
Осмотр и пальпация грудной клетки.
При осмотре грудная клетка правильной формы, симметричная. Ход рёбер обычный, межрёберные промежутки не расширены. Частота дыхания 18 в мин., дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной.
Грудная клетка при сдавлении упругая, податливая. При пальпации целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия лёгких.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры Справа (ребро) Слева (ребро)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная Хрящ V ребра
V
VII
VIII
IX
X
XI VII
VIII
IX
X
XI
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Желудочно-кишечный тракт:

Губы физиологичной окраски, высыпаний и трещин нет. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, с незначительным белесоватым налетом и выраженными сосочками, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, активно участвуют в акте дыхания, пупок умеренно втянут. Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет.
При пальпации: Живот мягкий, умеренно болезненный над образованием мягкоэластической консистенции верхний полюс которого расположен у пупка.
При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется безболезненная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненна, подвижна, слегка урчит. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.
Перкуторные размеры печени:
Передняя подмышечная линия-10 см. между верхней и нижней границей
Средняя ключичная линия-9 см. между верхней и нижней границе
Правая парастернальная линия-8 см. между верхней и нижней границей
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:
Продольный размер- 9 см
Поперечный размер- 4 см
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна. Зона Шоффара безболезненна. Симптомы Курвуазье, Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные.
Стул регулярный, до 3 раз в день, кашицеобразный, коричневого цвета.
Нервная система:

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирована во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет,
язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не увеличена.
Мочеполовая система:
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненны c обеих сторон. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен.
При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Гинекологическая система:
1. Наружный осмотр: Наружные половые органы сформированы правильно, большие половые губы прикрывают малые. Оволосение достаточное, по женскому типу, форма промежности обычная. Кожные покровы и слизистые бледно-розовые, рубцов нет. Область ануса, наружного отверстия мочеиспускательного канала не изменена. Выводные протоки парауретральных желёз без воспалительных изменений.
2. Осмотр влагалища и шейки матки с помощью зеркал: Слизистая влагалища бледно-розового цвета. Опухолей, рубцов нет, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев закрыт. Форма наружного зева щелевидная, слизистая шейки матки бледно-розовая. Выделения слизистые, прозрачные, умеренные.
3. Бимануальное исследование:
Тонус мышц тазового дна сохранён. Шейка матки плотноэластическая, подвижная, безболезненная при смещении.
Матка нормальных размеров, гладкая, плотная, подвижная, безболезненная. Слева придатки: Перед маткой пальпируется неподвижное образование мягкоэластической консистенции, размерами до 19-20 недель беременности, слегка болезненное при пальпации в области верхнего полюса. Справа придатки не определяются. Своды свободные.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Анализ мочи от 23.01.2004.
Цвет – соломенно-желтый
Относительная плотность - 1020
Реакция - кислая
Белок-0
Глюкоза-0
23.01.2004 – 1(0) Rh(-)
Клинический анализ крови от 23.01.2004
Эритроциты – 10,5 х 10^12/ л
Гемоглобин – 8,2
Цветной показатель - 0,85
Лейкоциты – 10,4 х 10^9 / л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 2
- сегментноядерные - 68
Лимфоциты - 19
Моноциты – 2
СОЭ - 10 мм /ч
Биохимический анализ крови от 23.01.2004
Общий белок – 70,9 г/л
Мочевина – 5,9 ммоль/л
Креатитинин – 96,2 мкмоль/л
Билирубин общий – 4,5 ммоль/л
АлАТ - 12,9 ммоль/ч.л.
АсАТ – 20,2 ммоль/ч.л.
Холестерин – 5,66
Калий – 4,5
Натрий – 151
Кальций – 2,55
Фибриноген – 5,0 г/л
Реакция Вассермана (23.01.2004) - отрицательная
Протромбиновый индекс
22.01.2004: 97 %
23.01.2004: 92 %
Ультразвуковое исследование (26.01.2004)
Тело матки определяется в ретропозиции.
Размеры обычные:
Длина – 34 мм (норма 40-60)
Толщина – 22 мм (норма 30-45)
Ширина – 41 мм (норма 30-45)
Форма обычная. Строение миометрия не изменено.
Эндометрий
Толщина - 1 мм. Строение не изменено. Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем четкие, с отсутствием включений, без деформаций.
Полость матки не расширена.
Шейка матки определяется
Размеры обычные:
Длина – 23 мм (норма 20-30)
Толщина – 16 мм (норма 15-20)
Ширина – 21 мм (норма 20-30)
Форма обычная. Толщина эндоцервикса 1 мм, обычная.
Жидкость в позадиматочном пространстве не выявлена.
Левый яичник определяется. Строение изменено за счет анэхогенных, единичных включений с четкими контурами, округлой формы до 3-х мм.
Правый яичник определяется.
Размеры обычные:
Длина – 28 мм
Ширина – 19 мм
Выявлено патологическое образование в полости малого таза размерами 148*156*183, структура неоднородная, содержит анэхогенные и гипоэхогенные включения неправильной формы с неровными контурами. Форма образования округлая, контуры четкие. Перегородки с утолщениями.
Заключение: Цистаденома гигантских размеров левого яичника
Рентгеноскопия легких (29.01.04)

В легких без очаговых и инфильтративных изменений.
Рентгеноскопия желудка (29.01.04)
Пищевод эластичен. Желудок расположен полугоризонтально. Свод без дополнительных теней. Кардия эластична. Слизистая сглажена, складки отечные. Эвакуация своевременная. Перистальтика прослеживается. Желудок смещаем. Луковица 12-типерстной кишки без особенностей.
Заключение: Хронический гастрит, ремиссия.
Дивертикул 12-типерстной кишки.
Мазок на микрофлору из уретры (27.01.2004)
Лейкоциты В большом количестве
Плоский эпителий В небольшом количестве
Кокки В значительном количестве
Гонококки Не обнаружены
Трихомонады Не обнаружены
Лечебно-диагностическое выскабливание (26.01.2004)
Протокол операции:
Длина матки по зонду 7 см. После расширения шейки матки произведено выскабливание полости матки – соскобы скудные, на цитологию. Стенки гладкие. Кровопотеря минимальна.
Данные гистологического исследования: кровь, лейкоциты, эндометрий обратного развития.
Пункция позадиматочного пространства (26.01.2004)

Выполнена пункция заднего свода влагалища. Получено 10 мл темно-желтой жидкости.
Данные цитологического исследования: Эритроциты, лейкоциты, гистиоциты, клетки мезотелия.
Дифференциальный диагноз
При дифференциальном диагнозе следует принимать во внимание, что аналогичная клиническая картина может иметь место при ряде других заболеваний органов брюшной полости.
Рак яичников
На этапе предоперационного обследования важным элементом является проведение дифференциального диагноза с раком яичников. В определенной степени этому могут способствовать данные бимануального исследования. Злокачественная опухоль яичников при бимануальном исследовании характеризуется: консистенция неоднородная, подвижность ограничена, чаще двухсторонняя, имеется симптом «шпоры», асцит. В отличие от злокачественной доброкачественная опухоль яичника характеризуется так: консистенция тугоэластичная, подвижная, расположена отдельно от матки, безболезненная, контуры отчетливые, матка нормальных размеров.
Клиническое течение злокачественных опухолей яичников отличается агрессивностью, коротким периодом удвоения опухоли и универсальным характером метастазирования. При злокачественных опухолях яичников часто наблюдаются постоянная тупая боль, нарастающая общая слабость, снижение аппетита, значительное похудание, расстройства дизурического и диспептического характера, увеличение размеров живота. Представленная больная предъявляет жалобы на боли тянущего характера в нижних отделах живота малой интенсивности. Также предъявляет жалобы на общую слабость, вялость. Жалоб на снижение аппетита, похудание, расстройства дизурического и диспептического характера больная не предъявляет. Характерным для злокачественного процесса является увеличение СОЭ до 30-55 мм/ч при нормальном количестве лейкоцитов, вечернее повышение температуры тела до субфебрильных цифр. У представленной больной СОЭ 10 мм/ч (данные от 23.01.04), вечернего повышения температуры тела до субфебрильных цифр не наблюдается. При ультразвуковом исследовании у представленной больной форма образования округлая, контуры четкие. В то время как при злокачественном процессе форма образования весьма вариабельна, контуры его часто не имеют четких границ, форма чаще всего неправильная. Данные пункции: Получены клетки мезотелия.
К числу перспективных методов доклинической диагностики следует отнести также и иммунологические методы исследования, с помощью которых возможно определение так называемых опухолевых маркеров, являющихся антигенами, вырабатываемыми опухолевой тканью. Среди них особое внимание привлекли такие маркеры опухолей яичников, как раковоэмбриональный антиген (РЭА), СА-125 и СА-119.
Миома матки (субсерозная)
При субсерозном расположении опухоли сократительная функция...

Учебные метериалы

Прочие разделы