История болезни: Хронический лимфатический лейкоз, стадия 1. Прогрессирующая форма. Обострение скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Онкология >> Хронический лимфатический лейкоз, стадия 1. Прогрессирующая форма. Обострение

История болезни: Хронический лимфатический лейкоз, стадия 1. Прогрессирующая форма. Обострение

Клинический диагноз:
1. Основное заболевание: Хронический лимфатический лейкоз, стадия 1. Прогрессирующая форма. Обострение.
2. Сопутствующие заболевания:
• Экзема. Обострение.
• Геморрой

Дата добавления на сайт: 08 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический лимфатический лейкоз, стадия 1. Прогрессирующая форма. Обострение':

Паспортные данные
Ф.И.О. больного: ___________
Возраст: 73 года (09.08.1930 г.р.)
Занимаемая должность: Пенсионер
Адрес: __________
Дата госпитализации: 28.08.2003 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Хронический лимфатический лейкоз, стадия 1. Прогрессирующая форма. Обострение.
2. Сопутствующие заболевания:
Экзема. Обострение.
Геморрой
Куратор: Тарасов С.В.
Сроки курации: 02.09.2003-18.09.2003
Дата сдачи истории болезни:
Жалобы в настоящее время
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на общую слабость; повышенную потливость, особенно в ночное время; снижение работоспособности; увеличение лимфатических узлов; появление элементов экземы на правой руке.
Anamnesis morbi
Пациент считает себя больным с 1997 года, когда впервые появилась общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, частые «простудные» заболевания. Обратился к участковому терапевту. Согласно данным амбулаторной карты выявлены: Лейкоцитоз (до 70 г/л), лимфоцитоз (65%). Диагноз: Хронический лимфатический лейкоз поставлен в апреле 2002 года, проходил лечение в Республиканской больнице им. Баранова В.А. Получал сдерживающую терапию хлорбутином по 6 мг в сутки под контролем гемограммы.
С 14 августа 2003 года пациент отмечает общую слабость, повышение потливости, увеличение лимфатических узлов, снижение работоспособности, быструю утомляемость. По данным клинического анализа крови (от 20.08.2003): лимфоцитоз (91%), лейкоцитоз (55,6 г/л). В связи с обострением процесса больной госпитализирован в гематологическое отделение РБ им. Баранова В.А. 28.08.2003 г. Причин, приведших к обострению процесса, пациент не отмечает. Появление элементов экземы на правой руке больной связывает с обострением болезни.
Anamnesis vitae
Родился 09.08.1930 г. в г. Петрозаводске, 2-ой ребенок в семье. Отставания в умственном и физическом развитии не наблюдалось. Учился хорошо, закончил 8 классов. Отец погиб во время ВОВ. Мать умерла в 1968 году, со слов пациента у матери была гематологическая патология, какая именно выяснить не удалось. В 1950 году пациент закончил училище по специальности - сварщик, до пенсии работал по профессии. Проживает в поселке Лахденпохья в 2-хкомнатной квартире. Условия проживания удоалетворительные.
В детстве перенес заболевания: чесотка, корь. С 1990 года - поставлен диагноз: Экзема. С 1992 года - диагноз: Геморрой.
Аллергии на лекарственные средства больной не отмечает. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает.
Выводы из анамнеза
На основании наличия жалоб больного: общая слабость, повышение потливости, увеличение лимфатических узлов, снижение работоспособности, быстрая утомляемость и на основании наличия данных клинического анализа крови (от 20.08.2003): лимфоцитоз (91%), лейкоцитоз (55,6 г/л), а также на основании гематологической патологии у матери можно предположить, что у больного гематологическая патология, по-видимому, хронический лимфатический лейкоз
Физикальные данные
Общее состояние больного
Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: гиперстенический, повышенного питания. Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, элементы экземы на правой руке. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно. Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности,
гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.
Сердечно-сосудистая система

Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 76 уд/мин,
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.
При пальпации: верхушечный толчок не определяется
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре

Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому
краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от
левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена.
Дыхательная система

Осмотр и пальпация: Нос не деформирован. Дыхание через нос свободное. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Над - и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Движение обеих половин грудной клетки синхронно. Вспомогательные дыхательные мышцы в дыхании не участвуют. Окружность грудной клетки на уровне нижних углов лопаток и IV-х ребер спереди: при спокойном дыхании - 89 см, при максимальном вдохе - 92 см, при максимальном выдохе - 86 см. Максимальная экскурсия грудной клетки - 6 см. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания - 18 в минуту в покое. Ритм дыхания в покое правильный.
При пальпации грудной клетки – грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Грудная клетка эластичная.
Перкуссия лёгких.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук.
При топографической перкуссии:
Нижняя граница легкого
Ориентиры Справа (ребро) Слева (ребро)
Парастернальная линия
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная V ребро
V
VII
VIII
IX
X
XI -
-
VII
VIII
IX
X
XI
При аускультации в легких везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Пищеварительная система
Губы физиологичной окраски, слегка влажные, высыпания и трещины не обнаружены. Слизистая полости рта равномерной розовой окраски, язык обычной величины и формы, влажный, розовый, чистый, мягкое и твердое небо розовые, без пятен и налета, миндалины не увеличены. Неприятный запах изо рта не отмечается, глотание не нарушено. Живот округлый, обе половины симметричны, пупок умеренно втянут, кожа живота имеет нормальную окраску, Усиления венозного рисунка на передней брюшной стенке нет. Живот безболезненный. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Признаков метеоризма, видимой перистальтики не обнаружено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Желудок. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная.
Кишечник. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Все отделы кишечника расположены правильно, обычного диаметра, эластичные, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Печень. Границы печени по Курлову 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой - на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, закругленный, безболезненный. Симптом Курвуазье отрицательный. Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Мочеполовая система

Поясничная область при осмотре не изменена. Болезненности в пояничной области не определяется. Почки в положениях лёжа на спине и стоя не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Цвет мочи желтый. Диурез не нарушен. При пальпации мочевой пузырь не выступает за верхний край лобка.
Эндокринная система

Вторичные половы признаки соответствуют возрасту. Щитовидная железа не увеличена, эластичная. Запаха ацетона не выявлено.
Система крови

Увеличены все группы лимфоузлов до 2 см в диаметре, при пальпации эластичные, безболезненные. Оссалгий при перкуссии плоских костей не выявлено. Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами:
Продольный размер- 9 см
Поперечный размер- 4 см
Нервная система

Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечается. Сон не нарушен. Патологических рефлексов не выявлено. Изредка отмечается головная боль. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены. Движение глазных яблок в полном объёме, зрение нормальное, форма зрачков правильная, D=S; со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине. Со стороны слуха патологических изменений нет.
Оценка и объяснение субъективных и объективных симптомов
В результате обследования у больного выявлены симптомы:
Элементы экземы на правой руке
Лимфаденопатия: Увеличены все группы лимфоузлов до 2 см в диаметре, при пальпации эластичные, безболезненные.
Обоснование и формулировка предварительного диагноза

На основании жалоб больного (общая слабость; повышенную потливость, особенно в ночное время; снижение работоспособности; увеличение лимфатических узлов; появление элементов экземы на правой руке), данных анамнеза и результатов физикального обследования (лимфаденопатия: Увеличены все группы лимфоузлов до 2 см в диаметре, при пальпации эластичные, безболезненные) можно поставить предварительный диагноз :
Хронический лимфолейкоз, обострение.
План обследования больного
Больному необходимо назначить следующие основные методы исследования:
Клинический анализ крови;
Биохимический анализ крови: общий белок, фракции, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, электролиты, креатинин;
Общий анализ мочи;
Анализ мочи на сахар;
Кровь на RW, ВИЧ, австралийский АГ
Группа крови и Rh – фактор;
Обзорная рентгенография грудной клетки;
ЭКГ;
УЗИ органов брюшной полости;
Консультация пульмонолога;
Миелограмма;
Результаты лабораторных исследований
Анализ мочи от 29.08.2003г.
Цвет - желтый
Относительная плотность - 1005
Реакция - кислая
Белок-0
Глюкоза-0
Лейкоциты- 0-1
Эритроциты- 0-1
Клинический анализ крови от 29.08.2003г.
Эритроциты – 5,4 х 10^12/ л
Гемоглобин - 163
Цветной показатель - 0,91
Ретикулоциты – 5%
Тромбоциты – 70,2 г/л
Лейкоциты – 36,3 х 10^9 / л
Эозинофилы - 2
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 1
- сегментноядерные - 30
Лимфоциты - 62
Моноциты - 5
СОЭ - 12 мм /ч
Клинический анализ крови от 03.09.2003г.
Эритроциты – 6,0 х 10^12/ л
Гемоглобин - 160
Цветной показатель - 0,8
Ретикулоциты – 10%
Тромбоциты – 276 г/л
Лейкоциты – 19,6 х 10^9 / л
Эозинофилы - 2
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 1
- сегментноядерные - 13
Лимфоциты - 78
Моноциты - 6
СОЭ - 5 мм /ч
Клинический анализ крови от 08.09.2003г.
Эритроциты – 3,8 х 10^12/ л
Гемоглобин - 100
Цветной показатель - 0,7
Ретикулоциты – 6%
Тромбоциты – 163,4 г/л
Лейкоциты – 13,0 х 10^9 / л
Эозинофилы - 1
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 1
- сегментноядерные - 16
Лимфоциты - 81
Моноциты - 2
СОЭ - 18 мм /ч
Клинический анализ крови от 11.09.2003г.
Эритроциты – 5,0 х 10^12/ л
Гемоглобин - 158
Цветной показатель - 0,9
Ретикулоциты – 20%
Тромбоциты – 203,6 г/л
Лейкоциты – 15,3 х 10^9 / л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 1
- сегментноядерные - 23
Лимфоциты - 74
Моноциты - 2
СОЭ - 3 мм /ч
Биохимический анализ крови от 29.08.2003г.
Калий – 4,6
Натрий - 144
Кальций – 2,67
Хлориды – 101,9
Мочевина – 4,86
Креатинин – 92,6
АлАТ – 12,9
АсАТ – 12,9
Тимоловая проба – 2,4 ЕД
Билирубин – 9,9
Холестерин – 6,46
О. белок – 76,7
Щелочная фосфатаза - 148
P – 0,9
Моч. кислота – 292,4
Rg – графия грудной клетки (от 29.08.2003г.)
Заключение: ХЛЛ без поражения органов грудной полости
ЭКГ (от 29.08.2003г.)
Заключение: Синусовый ритм. ЧСС – 76 ударов в минуту.
Формулировка окончательного диагноза
На основании жалоб (общая слабость; повышенную потливость, особенно в ночное время; снижение работоспособности; увеличение лимфатических узлов; появление элементов экземы на правой руке), анамнеза заболевания (пациент считает себя больным с 1997 года, когда впервые появилась общая слабость, потливость, быстрая утомляемость, частые «простудные» заболевания. Обратился к участковому терапевту. Согласно данным амбулаторной карты выявлены: Лейкоцитоз (до 70 г/л), лимфоцитоз (65%). Диагноз: Хронический лимфатический лейкоз поставлен в апреле 2002 года, проходил лечение в Республиканской больнице им. Баранова В.А. Получал сдерживающую терапию хлорбутином по 6 мг в сутки под контролем гемограммы. С 14 августа 2003 года пациент отмечает общую слабость, повышение потливости, увеличение лимфатических узлов, снижение работоспособности, быструю утомляемость. По данным клинического анализа крови (от 20.08.2003): лимфоцитоз (91%), лейкоцитоз (55,6 г/л). В связи с обострением процесса больной госпитализирован в гематологическое отделение РБ им. Баранова В.А. 28.08.2003 г. Причин, приведших к обострению процесса, пациент не отмечает. Появление элементов экземы на правой руке больной связывает с обострением болезни), объективных данных (лимфаденопатия: увеличены все группы лимфоузлов до 2 см в диаметре, при пальпации эластичные, безболезненные), результатов лабораторных и инструментальных методов исследования выставляем окончательный диагноз:
Хронический лимфатический лейкоз, стадия 1. Прогрессирующая форма. Обострение.
Этиология и патогенез

В происхождении болезни несомненную роль играет наследственность, значение внешних факторов не установлено. Встречаются случаи с рецессинным и доминантным типом наследования. Иногда наблюдаются хронический лимфолейкоз у нескольких членов одной семьи, отмечена высокая частота заболевания среди лиц с различными дисплазиями и дефектами соединительной ткани, а также наследственными нарушениями иммунитета.
На уровне предшественника В-клетки происходит хромосомная аберрация, приводящая или к трисомии хромосомы 12 или к структурным нарушениям хромосом 6,11,13 или 14. Патологические клетки дифференцируются до уровня рециркулирующих В-клеток или В-клеток памяти. Их нормальные клеточные аналоги- длительноживущие, иммунологически арреактивные, митотически пассивные В-клетки Т-независимого пути дифференцировки и В-клетки памяти соответственно. Последующие деления генетически нестабильных лимфоцитов могут привести к появлению новых мутаций и соответственно новых биологических свойств, т.е. субклонов. Клинически это проявляется в появлении симптомов интоксикации, трансформации ХЛЛ в злокачественную и агрессивную лимфоидную опухоль, что наблюдается (по сравнению с другими лимфомами) крайне редко, в 3% случаев. Болезнь иногда сопровождается появлением моноклонального Ig M или Ig G.
Патанатомия

Характерный признак хронического лимфолейкоза-полуразрушенные ядра лимфоцитов - тени Гумпрехта, но их количество не является показателем тяжести процесса. Клетки лейколиза представляют собой артефакт; в жидкой крови их нет, они образуются в процессе приготовления мазка. Появление незначительного числа клеток лейколиза при тяжелых инфекциях, остром лейкозе не представляет большой редкости, но характерные глыбчатые, лишь чуть разрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол встречаются почти исключительно при хроническом лимфолейкозе.
Дифференциальная диагностика
Диф. Диагностику проводим с идиопатическим миелофиброзом, истинной полицитемией и хроническим миелолейкозом
ПРИЗНАКИ Хронический миелолейкоз Идиопатический миелофиброз Истинная полицитемия
Возраст больных Преимущественно до 50 лет Преимущественно старще 50 лет 50-60 лет, но может колебаться от 15 до 59 лет
Длительность заболевания В среднем 5 лет 15-20 лет 15-25 лет
Геморрагический синдром Умеренно или значительно выражен (преимущественно в фазе акселерации и в терминальной фазе) Обычно не выражен Обычно не выражен
Плотность увеличенной селезенки Умеренная значительная значительная
Декомпенсация клинического сотояния Наступает быстро, через 2-3 года от начала заболевания. Наступает медленно, через 5 лет от начала заболевания. Наступает медленно, через 15 лет от начала заболевания.
R-графия трубчатых костей Отсутствие изменений или диффузный или очаговый остеопороз Уплотнение кортикального слоя, сужение костно-мозгового канала Без патологии
Анемия Появляется в развернутой стадии, быстро прогрессирует Редко при переходе в терминальную стадию Редко, практически никогда
Нормабластоз При развитии вторичного фиброза Рано в начальной стадии заболевания Число лейкоцитов Гиперлейкоцитоз N или умеренный лейкоцитоз (10-30) Повышение лейкоцитов до уровня 9-15
Лейкоцитарная формула Выраженный нейтрофилез, сдвиг влево до промиелоцитов единичных бластов Нейтрофилез, умеренное повышение числа эозинофилов и базофилов, бластный криз редко Нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, миелобласты не обнаруживаются. Увеличение юазофилов, эозинофилов, моноцитов. Увеличение активности ЩФ.
Количество тромбоцитов N или умеренный тромбоцитоз (до 500) в терминальной стадии тромбоцитопения Тромбоцитоз более 500, редко тромбоцитопения. Тромбоцитоз до 500-1000, фрагменты мегакариоцитов.
Миелограмма Пунктат гиперклеточный, нормальное или пониженное коллличество мегакариоцитов, гиперплазия гранулоцитарного ростка с увеличением количествабластов, эритроидный росток сохращен. Низкая клеточность, пунктат скудный, колличество мегакариоцитов повышено, преобладают зрелые или созревающие нейтрофильные ганулоциты, раздражение эритропоэза (у больных с гемолизом) Гиперплазия всех трех ростков кроветворения спреобладанием эритроидного и мегакариоцитарного и значительным уменьшением за счет преимущественной гиперплазии красного ростка.
Цитогенетические признаки Филадельфийская хромосома у 95% Филадельфийская хромосома отсутствует Филадельфийская хромосома отсутствует
Дневник
03.09.2003 Состояние относительно удовлетворительное. Жалобы на общую слабость; повышенную потливость, особенно в ночное время; снижение работоспособности; увеличение лимфатических узлов; появление элементов экземы на правой руке.
В лёгких хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 76 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный, физические отправления в норме....

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Хронический лимфатический лейкоз, стадия 1. Прогрессирующая форма. Обострение

Скачать работу 'Хронический лимфатический лейкоз, стадия 1. Прогрессирующая форма. Обострение':

Похожие материалы: