История болезни: Множественная миелома IIIА. Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия
Окончательный диагноз: Множественная миелома IIIА. Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия. Артериальная гипертензия 2, риск 3
Дата добавления на сайт: 16 марта 2024
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. ________________
Возраст – 49 лет
Пол – женский
Семейное положение – замужем
Профессия –____________
Домашний адрес – _________________
Дата поступления в клинику – 13.09.12г. 12.40
Направлена __________________
Диагноз направившего учреждения – системное заболевание крови
Предварительный диагноз при поступлении – системное заболевание крови
11. Окончательный диагноз: Множественная миелома IIIА Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия. Артериальная гипертензия 2, риск 3
II. ЖАЛОБЫ
При поступлении пациентка предъявляла жалобы на слабость, головокружение, сердцебиение и отдышку при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе позвоночника.
III. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной примерно месяц, тогда её впервые стали беспокоить слабость, отдышка и головокружение. 07.09 12. Обследовалась в ЦГБ г. Полоцка. 13.09.12 была направлена на стационарное лечение в гематологическое отделение ВОКБ.
IV. ANAMNESIS VITAE
Родилась в срок 19.08.1963 году. Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, артериальная гипертензия, миома матки. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко. Аллергоанамнез не отягощен.
IV. STATUS PRAESENS COMMUNIS
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное
Сознание :ясное.
Состояние психики: настроение:
Нормостенического типа телосложения. Рост 160 см., Вес 71кг.
Кожный покров: бледный. Видимые слизистые бледно-розовые. Подкожная клетчатка развита умеренно. При пальпации молочных желез патологии не выявлено.
Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Пальпируется перешеек щитовидной железы, не увеличена, узлов не обнаружено.
Костно-мышечная система
Мышцы развиты слабо, тонус снижен. Деформации костей и суставов не обнаружено. Болезненность в поясничном отделе позвоночника при пальпации.
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания смешанный. Число дыханий – 18 в 1 минуту. Дыхание глубокое. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно.
Пальпация грудной клетки
Пальпаторно патологических симптомов не выявлено. Голосовое дрожание в норме.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии над всей проекцией легких ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Нижняя граница.
Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| парастернальная | V межреберье | IV ребро |
| медиоклавикулярная | VI ребро | VI ребро |
| передняя аксилярная | VII ребро | VII ребро |
| средняя аксилярная | VIII ребро | VIII ребро |
| задняя аксилярная | IX ребро | IX ребро |
| лопаточная | X ребро | X ребро |
| паравертебральная | На уровне XI грудного позвонка |
Верхняя граница.
Высота стояния верхушки легкого спереди справа и слева 3,5 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева 7 см.
Аускультация легких
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена.Хрипов нет.
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца и крупных сосудов
Верхушечный толчок не виден, патологической пульсации сосудов нет.
Пальпация сердца и сосудов
Пульс – 80в минуту, удовлетворительного наполнения, ритмичный, одинаковый на обеих руках. Артериальные стенки плотные.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия сердца и сосудистого пучка
Границы относительной тупости сердца
Правая: в 4-ом межреберье по правому краю грудины.
Левая: в 5-м межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии.
Верхняя: верхний край 3-о ребра слева на уровне окологрудинной линии.
Аускультация сердца и сосудов
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Систолический шум на аорте. ЧСС – 80 в 1 мин.
АД – 150/90 мм рт ст.
Система органов пищеварения
Язык сухой, обложен беловатым налетом. Акт глотания не нарушен.
Живот мягкий безболезненный, симметрично участвует в акте дыхания.
При перкуссии живота определяется тимпанит над кишечником.
Границы абсолютной печеночной тупости:
По передней подмышечной линии: верхняя граница – VII ребро
Нижняя граница – н/к XI ребра
Размеры – 10,5см
Срединно-ключичная линия: верхняя граница – н/к VI ребра
Нижняя граница – по краю реберной дуги
Размеры – 11.5см
Окологрудинная линия (правая): Верхняя граница – в/к VI ребра
Нижняя граница – 1см ниже реберной дуги
Размеры – 9см
Срединная линия: нижняя граница на на границе верхней и средней 1/3 расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Окологрудинная линия (левая): край реберной дуги.
Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 7см.
Поверхностная пальпация живота
Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация
В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка толщиной около 2 см в диаметре, безболезненная, подвижная.(смещается до 4см)
Пальпировать нисходящий отдел толстого кишечника не удалось.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка, урчащая, безболезненная, около 4см в диаметре, подвижная.
Восходящую кишку пальпировать не удалось.
Ниже слепой кишки, косо вниз кнаружи пальпируется терминальный отрезок подвздошной кишки в виде тяжа диаметром около 0,5 см, плотного, урчащего, безболезненного.
Большая кривизна желудка пальпаторно не определена. Выявлена аускультативно на 4,5 см выше пупка.
Малую кривизну желудка, привратник и поперечно-ободочную кишку пальпировать не удалось.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Симптом Ортнера, Мерфи отрицательны. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Мочеполовая система
Мочеиспускание свободное безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Психоневрологический статус
Сознание ясное, больная несколько возбуждена, ориентирована в пространстве, собственной личности.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб больной: на слабость, головокружение, сердцебиение и отдышку при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе позвоночника , выставляется предварительный диагноз – Системное заболевание крови. Анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения средней степени тяжести. Артериальная гипертензия 2, риск 3
VII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Общий анализ крови.
Общий анализ мочи.
Биохимический анализ сыворотки крови.
Иммунограмма.
Электрофорез белков сыворотки крови (выявление М-градиента гамма-глобулиновой фракции.
Рентгенография позвоночника.
Стернальная пункция.
VIII. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови 14/09/2012
Гемоглобин: 80 г/л
Эритроциты: 2,65х1012 /л
СОЭ: 76 мм в ч.
Тромбоциты: 159 х10^9 /л
Лейкоциты: 25,3х10^9 /л
-палочкоядерные: 5%
-сегментоядерные: 13%
-лимфоциты: 28%
- моноциты 7%
- плазматические клетки 54%
Снижено количество эритроцитов. Снижен гемоглобин. Увеличено количество лейкоцитов. Ускорение СОЭ. Увеличено количество плазматических клеток.
2. Биохимический анализ крови 21/12/2004
АЛТ 58 Е/л
АСТ42 Е/л
Глюкоза: 4,6 ммоль/л
Билирубин: общий – 8,5, прямой – 2,1 мкмоль/л
Мочевина: 6,0 ммоль/л
Креатинин: 0,097 ммоль/л
Общий белок: 105 ммоль/л
Железо сыв.: 9,07 мкмоль/л
ОЖСС: 31,0 мкмоль/л
М-градиент.
Количество белка увеличено, количество сыв. железа снижено. Наличие М-градиента.
3. Общий анализ мочи 14/09/2012
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,012 г/мл
Прозрачность: полная
Белок: 1,3 г/л
Сахар: -
Эпителий: 5-7 в поле зрения
Лейкоциты: 7-9 в поле зрения
Эритроциты: 8-10 в поле зрения
4. ЭКГ от 14/09/2012
Ритм синусовый, ЧСС 80 в минуту. Отклонение ЭОС влево. Умеренная гипертрофия левых отделов сердца.
5.Стернальная пункция 14/09/2012
Миелоциты 0,4%
Юные 0,6%
Палочкоядерные 3,0%
Сегментоядерные 8,8 %
Эозинофилы 0,8%
Моноциты 3,2%
Лимфоциты 6,0%
Плазматические клетки 76,4%
Нормоциты полихроматофильные 0,4%
оксифильные0,4%
Заключение: пунктат гипоклеточный, мономорфный. 76,4 % клеточного состава представлено клетками с морфологическими признаками клеток миеломы. Все ростки кроветворения угнетены.
6.Гемостазиограмма14/09/2012
АЧТВ 23-35 сек.
Протромбиновый индекс - 0,77
Фибриноген А - 3,41
IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с плазмоклеточным лейкозом, отличающимся от множественной миеломы значительно более быстрым прогрессированием, наличием значительного количества плазматических клеток в крови, тромбоцитопенией с выраженным геморрагическим синдромом, обширной плазматической инфильтрацией различных органов.
Необходима дифференциальная диагностика от других заболеваний, сопровождающихся гипергаммаглобулинемией. В первую очередь от макроглобулинемии Вальденстрема, при котором имеет место избыточное содержание в крови иммуноглобулина М. От болезни тяжелых цепей, при которой в молекулах иммуноглобулинов отсутствуют легкие цепи.
Диагноз несекретирующей множественной миеломы верифицируется гистологическим исследование костного мозга методом иммунофлюоресценции (реакция Кунса).
X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной(на слабость, головокружение, сердцебиение и отдышку при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе позвоночника.
); данных объективного исследования(боли в поясничном отделе позвоночника);данных лабораторных и инструментальных исследований(Снижено количество эритроцитов. Снижен гемоглобин. Увеличено количество лейкоцитов. Ускорение СОЭ. Увеличено количество плазматических клеток. Количество белка увеличено, количество сыв. железа снижено. Наличие М-градиента. Стернальная пункция: пунктат гипоклеточный, мономорфный. 76,4 % клеточного состава представлено клетками с морфологическими признаками клеток миеломы. Все ростки кроветворения угнетены.Отклонения в анализе мочи)выставляется окончательный диагноз – Множественная миелома IIIА Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия. Артериальная гипертензия 2, риск 3
XI. ЛЕЧЕНИЕ
План лечения данной больной:
режим общий
Vincristine 0,5 внутривенно 15,16,17,18.09 Противоопухолевое средство растительного происхождения, алкалоид из барвинка розового (Vinca rosea L.), блокирует метафазу митоза (связываясь с белком тубулином, приводит к разрыву митотического веретена).
Dexamethasoni 40 мг Глюкокортикостероидный гормон (гормон коры надпочечников, влияющий на углеводный и белковый обмен), обладающий сильным антиаллергическим и противовоспалительным свойством
Furosemide 1% 4,0 внутривенно \"Петлевой\" диуретик; вызывает быстро наступающий, сильный и кратковременный диурез. Обладает натрийуретическим и хлоруретическим эффектами, увеличивает выведение K+, Ca2+, Mg2+. Показания- гиперкальциемия.
Omeprazole 20 мг. 2 раза в день. Ингибитор H+-K+-АТФ-азы. Тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя.
Индапафон 2,0 мг. Утром Тиазидоподобный диуретик с умеренно выраженным продолжительным действием, производное сульфонамидов. Вызывает умеренный салуретический и диуретический эффект, связанный с ингибированием реабсорбции ионов натрия, хлора, водорода, и в меньшей степени, ионов калия в проксимальных канальцах и в кортикальном сегменте дистального канальца нефрона.Оказывает антигипертензивное действие, которое проявляется только при исходно повышенном артериальном давлении. Снижает тонус гладкой мускулатуры артерий, уменьшает общее периферическое сосудистое сопротивление. Показание-артериальная гипертензия.
XII. ПРОГНОЗ
Прогноз множественной миеломы неблагоприятный. Своевременное лечение продлевает жизнь больных до 4 лет вместо 1-2 лет без лечения. При длительном лечении цитостатиками возможен переход заболевания в острый лейкоз. У нелеченных больных такая трансформация происходит крайне редко.
XIII. ДНЕВНИКИ
дата | дневники |
17/09/12 | Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение, сердцебиение при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе позвоночника. Кожные покровы бледные, чистые, тургор снижен. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 120/80. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. |
18/09/12 | Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение, сердцебиение при длительной нагрузке. Кожные покровы бледные, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 76 в мин. АД – 120/80. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. |
19/09/12 | Состоянию больной удовлетворительное. Сознание ясное. Предъявляет жалобы на слабость, головокружение. Кожные покровы бледные, чистые. Живот мягкий, безболезненный. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 82 в мин. АД – 130/85. Дыхание везикулярное. ЧД – 18 в мин. Стул в норме. Мочеиспускание свободное, безболезненное. |
XIV. ЭПИКРИЗ
Больная _________. поступила в клинику 13.09.12г. Направлена ____________. При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, сердцебиение и отдышку при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе позвоночника. На основании жалоб больной(на слабость, головокружение, сердцебиение и отдышку при длительной нагрузке, боли в поясничном отделе позвоночника); данных объективного исследования(боли в поясничном отделе позвоночника,бледный кожный покров);данных лабораторных и инструментальных исследований(Снижено количество эритроцитов. Снижен гемоглобин. Увеличено количество лейкоцитов. Ускорение СОЭ. Увеличено количество плазматических клеток. Количество белка увеличено, количество сыв. железа снижено. Наличие М-градиента. Стернальная пункция: пунктат гипоклеточный, мономорфный. 76,4 % клеточного состава представлено клетками с морфологическими признаками клеток миеломы. Все ростки кроветворения угнетены.Отклонения в анализе мочи) был выставлен диагноз – Множественная миелома IIIА Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия. Артериальная гипертензия 2, риск 3.