История болезни: Множественная миелома, диффузная форма, IIБ стадия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия

Основной: Множественная миелома, диффузная форма, IIБ стадия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени риск 3.

Дата добавления на сайт: 07 марта 2024

Скачать работу 'Множественная миелома, диффузная форма, IIБ стадия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия':

Паспортные данные:
Ф.И.О.: _____________
Возраст: 49 лет(19.08.1963г.)
Семейное положение: замужем
Профессия: ________________
Место жительства: ___________________
Дата поступления в клинику: 13 сентября 2012 года.
Пациент направлен _____________________.
Цель направления: уточнение диагноза и дальнейшее лечение.
Диагноз направившего учреждения: основной Системное заболевание крови: Susp ОЛ, плазмобластный, бластемия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия; сопутствующий Артериальная гипертензия II степени риск 3.
Предварительный диагноз при поступлении: основной: Системное заболевание крови: Анемия средней степени тяжести, Тромбоцитопения средней степени тяжести, сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени риск 3.
1. Жалобы при поступлении:
на слабость, головокружение, сердцебиение и одышку при длительной нагрузке, периодические боли в поясничном отделе позвоночника и ногах.
Жалобы на момент курации:
На момент курации пациентка жалуется на общую слабость.

2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi):
Считает себя больной с августа 2012 года, когда появилась слабость, головокружение, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, на теле появилась геморрагическая сыпь. Пациентка обратилась по поводу этих жалоб в Полоцкую ЦРБ, где прошла обследование. Получила следующее стационарное лечение: режим п, стол Б, 5% глюкоза, вит. С , NaCl, Er- масса 600 мл, эналаприл, эссенсикапс. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения Полоцкой ЦРБ направлена в ВОКБ для стационарного лечения. На момент курации продолжает лечение в гематологическом отделении ВОКБ.
3. История жизни (anamnesis vitae):
Родилась 19 августа 1963 года третьим ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Психическое и физическое развитие проходило без особенностей. Окончила среднюю школу. В последующем получила высшее образование. Работает лаборантом химии и информатики. Условия труда- удовлетворительные. Жилищные и санитарно-гигиенические условия- удовлетворительные.
Питание регулярное.
Вредные привычки : наркоманию, курение отрицает , алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, миома матки, артериальная гипертензия-3 года.
Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекцию- у себя и родственников отрицает.
Замужем, имеет двоих детей.
Онкоанамнез: не отягощен.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Травмы, операции отрицает , переливание крови было- реакции не было.
4. Обьективное исследование(status praesens):
Общее состояние – удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и во времени. Положение активное. Телосложение правильное, конституция –нормостеническая. Рост- 173см, вес-80кг.
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное. Цвет кожи- бледно-розовый.
Голова и шея:
Голова овальной формы, положение прямое, подвижность свободная. Непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания не наблюдалось. Щитовидная железа: пальпируется перешеек, диаметром 0,7 см., безболезненный, мягкой, эластичной консистенции, неподвижный.
Кожные покровы:
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, с геморрагической сыпью различной формы и величины, сухая, тургор тканей сохранен.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита умеренно. Отеков не выявляется.
Лимфатические узлы:
Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы:
Степень развития удовлетворительная. Тонус и сила мышц хорошие. Атрофия и гипертрофия каких-либо групп мышц не выявлены. При пальпации болезненности нет. Судорог нет. Деформации костей нет.
Кости:
Верхние и нижние конечности симметричны, правильной формы, пропорциональны туловищу. При пальпации кистей, позвоночника, ребер, костей верхних и нижних конечностей болезненности и патологических видоизменений не выявлено. При постукивании по костям болезненность отсутствует. На пальцах кистей и стоп все фаланги в наличии, концевые фаланги правильной формы, симптома «барабанных палочек» не выявлено.
Суставы:
Форма суставов правильная. Деформаций и дефигураций суставов нет. Болезненности при пальпации и движении нет. Изменения цвета и температуры кожи над суставами нет. Ограничения движения при активной и пассивной подвижности суставов нет.
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки– нормостеническая. Ассиметричных выпячиваний или западений грудной клетки нет. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание равномерное. Тип дыхания грудной, ритмичное. ЧСС- 18 в мин. Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание на симметричных участках- одинаковое.
На симметричных участках обеих половин грудной клетки ясный легочной звук.
Высота стояния верхушек легких:
Спереди справа – 3 см,
слева – 4 см выше края ключицы,
сзади – соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига слева 6 см
справа 5 см
Нижняя граница легких Справа слева
По окологрудинной линии Верхний край 6 ребра Не определяется
По срединноключичной линии Нижний край 6 ребра Не определяется
По передней подмышечной линии Нижний край7 ребра Нижний край7 ребра
По средней подмышечной линии Нижний край8 ребра Нижний край8 ребра
По задней подмышечной линии Нижний край9 ребра Нижний край9 ребра
По лопаточной линии Нижний край 10 ребра Нижний край 10 ребра
По околопозвоночной линии Нижний край 11 ребра Нижний край 11 ребра
Активная подвижность нижнего края легких:
По правой срединоключичной линии – 5 см
По правой среднеподмышечной линии -7 см
По левой среднеподмышечной линии – 7 см
По правой лопаточной линии -5 см
По левой лопаточной линии – 5 см

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.
Система органов кровообращения:
Выпячиваний грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация сонных артерий отсутствует, набухание шейных вен отсутствует, варикозное расширение вен в области грудины не выявлено.
Пальпация сердца: Верхушечный толчок не определяется. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется. Пульс одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 78 уд. в минуту. Дефицита пульса нет. Пальпация пульса на сонных, бедренных, заднебольшеберцовой и тыльной артерии стопы – симметричен.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии.
Верхняя – верхний край 3 ребра слева по окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: в 4-м межреберьи по левому краю грудины
левая: в 5-м межреберьи на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница сосудистого пучка- 5 см.
Ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над всей областью сердца. Добавочных тонов нет. АД 150/90 мм рт ст на обеих руках.
Система органов пищеварения:
Язык чистый, влажный, выраженность сосочков умеренная, следов от зубов на языке, трещин и язв нет. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налеты, геморрагии, изъязвления отсутствуют.
Живот: правильной формы, в акте дыхания участвует симметрично. Видимая перистальтика желудка и кишечника не выявляется. Венозные коллатерали не контурируются. Рубцы, расчесы, высыпания на коже живота отсутствуют. Стрии отсутствуют.
Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический.
Пальпация живота: при проведении поверхностной ориентировочной пальпации живота болезненных областей не выявлено, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Расхождение прямых мышц живота, наличия грыжи белой линии и пупочной грыжи не выявлено. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.) не обнаружены. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.
При проведении глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско выявлены следующие показатели. Сигмовидная кишка безболезненна, плотная, поверхность гладкая, легко смещается, размер около 3 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размер 3 см, поверхность гладкая. При пальпации выявляется урчание. Поперечная ободочная кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5 см. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного эластического цилиндра размером 5 см, без урчания. Большая кривизна желудка пальпируется как мягкий, гладкий, эластический валик, безболезненна.
Аускультация живота: над поверхностью живота выслушиваются приглушенные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 11 см; по передней срединной линии – 10 см; по левой реберной дуге – 9см.
Пальпация: нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии – у края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. Нижний край печени закругленный, плотный по консистенции, безболезненный.
Желчный пузырь: не прощупывается.
Исследования селезенки:
Осмотр: выпячивание в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании отсутствуют.
Перкуссия: продольный размер 7 см, поперечный размер 5 см.
Пальпация: не пальпируется.
.
Исследование органов мочеотделения:
Осмотр: В поясничной области гиперемия кожи, припухлость, сглаженность контуров отсутствует. Обе половины поясничной области симметричны. В надлобковой области гиперемия и набухание отсутствуют.
Перкуссия: симптом поколачивания справа и слева отрицательный.
Пальпация: правая и левая почки не пальпируются.
При аускультации шума в реберно-позвоночном углу нет.
5. Предварительный диагноз:
На основании жалоб больной на слабость, головокружение, сердцебиение и одышку при длительной нагрузке, периодические боли в поясничном отделе позвоночника и ногах; на основании данных анамнеза заболевания: острое начало заболевания, сопровождающееся выраженным анемическим синдромом, на основании данных анамнеза жизни: частые простуды, работа с агрессивными химическими веществами; на основании данных объективного исследования: выраженная бледность кожных покровов, геморрагическая сыпь, артериальное давление 150/ 90 мм.рт.ст., систолический шум над всей областью сердца можно выставить следующий предварительный диагноз:
основной: Системное заболевание крови: Анемия средней степени тяжести, Тромбоцитопения средней степени тяжести, сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени риск 3.
6. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови (от 14.09.12.)
Hb: 80 г/лЦП 0,85
Эритроциты: 2,65*1012/л
Тромбоциты: 159*109/л
Лейкоциты: 25,3*109/л
Палочкоядерные нейтрофилы: 5%
Сегментоядерные нейтрофилы: 13%
Лимфоциты: 21%
Моноциты: 7%
Юные нейтрофилы 1%
Плазматические клетки 54%
СОЭ: 76 мм/ч
Заключение: эритропения,тромбоцитопения, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, появление плазматических клетокв большом количестве.
Общий анализ крови (от 15.09.12):
Hb: 96 г/лЭритроциты: 2,95*1012/л
Тромбоциты: 123*109/л
Лейкоциты: 26,6*109/л
Палочкоядерные нейтрофилы: 2%
Сегментоядерные нейтрофилы: 12%
Лимфоциты: 25%
Моноциты: 4%
Плазматические клетки 57%
Нормобласты 1:100
СОЭ:74 мм/ч
Заключение: эритропения,тромбоцитопения, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, появление плазматических клеток в большом количестве.
Анализ мочи (от 14.09.12):
Цвет – желтая
Мутность- полная
Реакция – кислая
Плотность – 1012
Глюкоза – нет
Белок -1,3 г/л
Эпителий плоский – 5-7 в поле зрения
Лейкоциты – 8-10 в поле зрения
Эритроциты – 7-9 в поле зрения
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в поле зрения
Бактерии +++
Заключение: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия.
Анализ мочи (от 15.09.12):
Цвет – желтая
Мутность- полная
Реакция – кислая
Плотность – 1010
Глюкоза – нет
Белок -1,41 г/л
Эпителий плоский – 6-8 в поле зрения
Лейкоциты – 4-6 в поле зрения
Эритроциты – 1-2 в поле зрения
Цилиндры – нет
Бактерии +++
Заключение: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови:(от 14.09.12)
АлАТ – 58 е/л
АсАТ – 42 е/л
Глюкоза – 4,6 ммоль/л
Общий билирубин – 8,5 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,1 мкмоль/л
Мочевина – 6,0 ммоль/л
Креатенин – 97 мкмоль/л
Общий белок 105 г/л
Альбумины 31 г/л
Глобулины 74 г/л
Сывороточное железо 9,07 мкмоль/л
ОЖСС 31,0 мкмоль/л
Заключение: увеличение АлАТ, АсАТ, повышение уровня общего белка, нарушение соотношения альбуминов/глобулинов, снижение уровня сывороточного железа, ОЖСС.
Электрофорез белков глобулиновой фракции ( от 14.09.12):
Присутствует М градиент.
Биохимический анализ крови:(от 15.09.12)
АлАТ – 94 е/л
АсАТ – 47 е/л
Глюкоза – 5,9ммоль/л
Общий билирубин – 12,8 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,6 мкмоль/л
Мочевина – 12, 7 ммоль/л
Креатенин – 118 мкмоль/л
Общий белок 108 г/л
Заключение: увеличение АлАТ, АсАТ, повышение уровня общего белка, мочевины, креатинина.
ЭКГ (от 14.09.12):
Ритм синусовый. ЧСС 78 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.
УЗИ обзорное брюшной полости ( от 18.09.12):
Заключение: Гепатомегалия незначительно выраженная.
ФГДС ( от 15.09.12):
Заключение: Очаговый атрофический гастрит.
КТ обзорная грудной клетки (от 14.09.12):
Инфильтративных теней в легких нет, усиление деформация легочного рисунка в нижних отделах, больше справа. Корни умеренно тяжисты. Синусы свободны. Мелкие плевро-диафрагмальные спайки с обеих сторон. Срединная тень не смещена.
КТ черепа( от 18.09.12):
На боковой краниограмме костно-деструктивных изменений не выявлено.
Исследование стернального пунктата( от 15. 09.12):
Препарат костного мозга клеточный. Нейтрофильный росток угнетен. Эритроидный росток резко угнетен. Единичные нормобласты в препарате. Мегакариоциты встречаются редко, активность снижена. Свободно лежащие тромбоциты присутствуют в значительном количестве. Клеточный состав костного мозга представлен в основном клетками плазматического ряда- 18% составляют бласты, морфологически схожие с плазмобластами. Заключение: Миеломная Болезнь? Острый лейкоз?
7. Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб больной на слабость, головокружение, сердцебиение и одышку при длительной нагрузке, периодические боли в поясничном отделе позвоночника и ногах; на основании данных анамнеза заболевания: острое начало заболевания, сопровождающееся выраженным анемическим синдромом, на основании данных анамнеза жизни: частые простуды, работа с агрессивными химическими веществами; на основании данных объективного исследования: выраженная бледность кожных покровов, геморрагическая сыпь, артериальное давление 150/ 90 мм.рт.ст., систолический шум над всей областью сердца; данных лабораторных и инструментальных анализов: ОАК (эритропения,тромбоцитопения, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, появление плазматических клеток в большом количестве), ОАМ (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия), биохимический анализ крови (увеличение АлАТ, АсАТ, повышение уровня общего белка, мочевины, креатинина, нарушение соотношения альбуминов/глобулинов, М градиент, снижение уровня сывороточного железа, ОЖСС), данных УЗИ ( гепатомегалия незначительно выраженная), данных исследования стернального пунктата (Клеточный состав костного мозга представлен в основном клетками плазматического ряда- 18% составляют бласты, морфологически схожие с плазмобластами. заключение: Миеломная болезнь?, Острый лейкоз?) можно выставить следующий клинический диагноз:
Основной: Множественная миелома, диффузная форма, IIБ стадия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени риск 3
8. Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз следует проводить с плазмоклеточным лейкозом, отличающимя от множественной миеломы значительно более быстрым прогрессированием, наличием значительного количества плазматических клеток в крови, тромбоцитопенией с выраженным геморрагическим синдромом, обширной плазматической инфильтрацией различных органов.
Необходима дифференциальная диагностика от других заболеваний, сопровождающихся гипергаммаглобулинемией. В первую очередь, от макроглобулинемии Вальденстрема, при которой имеет место избыточное содержание в крови иммуноглобулинов- макроглобулинов класса IgM. В отличие от множественной миеломы при этом заболевании имеет место выраженная лимфааденопатия, сплено- и гепатомегалия. Возможно формирование криоглобулинемического васкулита, синдрома Рейно, холодовой иммунной гемолитической анемии. Не возникает поражения почек. Отсутствует остеолиз черепа, позвонков, других костей скелета.
9. Лечение:
Стол Б.
Режим П.
Переливание эритроцитарной массы 750 мл внутривенно капельно
Этамзилат натрия 2 драже 2 раза в день
Омепразол 20 мг 2 раза в день
Аллопуринол 0,1 таб. 2 раза в день
Циклофосфан 20 мг через день.
Винкристин 1,4 мг/м внутривенно
Преднизолон 30 мг/м внутрь
10. Дневники:
14.09.12г. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Обьективно: В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 80 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Аппетит хороший.
16.09.12г. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Обьективно: В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 80 в мин. АД 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Аппетит хороший.
19.09.12г. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Обьективно: В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Аппетит хороший.
11. Эпикриз
Пациентка, ______________, 1963г.р., поступила в _____________ с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение и одышку при длительной нагрузке, периодические боли в поясничном отделе позвоночника и ногах. Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с августа 2012 года, когда появилась слабость, головокружение, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, на теле появилась геморрагическая сыпь. Пациентка обратилась по поводу этих жалоб в ________, где прошла обследование. Получила следующее стационарное лечение: режим п, стол Б, 5% глюкоза, вит. С , NaCl, Er- масса 600 мл, эналаприл, эссенсикапс. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения ________ направлена в ___________ для стационарного лечения. На основании объективных данных: выраженная бледность кожных покровов, геморрагическая сыпь, артериальное давление 150/ 90...

Похожие материалы:

История болезни: Множественная миелома IIIА. Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия

История болезни: Идиопатический миелофиброз III стадия, анемия средней степени тяжести

История болезни: Хронический лимфолейкоз, стадия С. Анемия средней степени тяжести. Умеренный гепатоспленомегалический синдром

История болезни: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести

История болезни: Острый вирусный гепатит «В», HBsAg положительный, желтушная форма с цитолитическим и холестатическим синдромом, средней степени тяжести