История болезни: Множественная миелома, диффузная форма, IIБ стадия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия
Основной: Множественная миелома, диффузная форма, IIБ стадия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени риск 3.
Дата добавления на сайт: 07 марта 2024
Паспортные данные:
Ф.И.О.: _____________
Возраст: 49 лет(19.08.1963г.)
Семейное положение: замужем
Профессия: ________________
Место жительства: ___________________
Дата поступления в клинику: 13 сентября 2012 года.
Пациент направлен _____________________.
Цель направления: уточнение диагноза и дальнейшее лечение.
Диагноз направившего учреждения: основной Системное заболевание крови: Susp ОЛ, плазмобластный, бластемия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия; сопутствующий Артериальная гипертензия II степени риск 3.
Предварительный диагноз при поступлении: основной: Системное заболевание крови: Анемия средней степени тяжести, Тромбоцитопения средней степени тяжести, сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени риск 3.
1. Жалобы при поступлении:
на слабость, головокружение, сердцебиение и одышку при длительной нагрузке, периодические боли в поясничном отделе позвоночника и ногах.
Жалобы на момент курации:
На момент курации пациентка жалуется на общую слабость.
2. История настоящего заболевания (anamnesis morbi):
Считает себя больной с августа 2012 года, когда появилась слабость, головокружение, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, на теле появилась геморрагическая сыпь. Пациентка обратилась по поводу этих жалоб в Полоцкую ЦРБ, где прошла обследование. Получила следующее стационарное лечение: режим п, стол Б, 5% глюкоза, вит. С , NaCl, Er- масса 600 мл, эналаприл, эссенсикапс. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения Полоцкой ЦРБ направлена в ВОКБ для стационарного лечения. На момент курации продолжает лечение в гематологическом отделении ВОКБ.
3. История жизни (anamnesis vitae):
Родилась 19 августа 1963 года третьим ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. Психическое и физическое развитие проходило без особенностей. Окончила среднюю школу. В последующем получила высшее образование. Работает лаборантом химии и информатики. Условия труда- удовлетворительные. Жилищные и санитарно-гигиенические условия- удовлетворительные.
Питание регулярное.
Вредные привычки : наркоманию, курение отрицает , алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, миома матки, артериальная гипертензия-3 года.
Вирусный гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекцию- у себя и родственников отрицает.
Замужем, имеет двоих детей.
Онкоанамнез: не отягощен.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Травмы, операции отрицает , переливание крови было- реакции не было.
4. Обьективное исследование(status praesens):
Общее состояние – удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирована в пространстве и во времени. Положение активное. Телосложение правильное, конституция –нормостеническая. Рост- 173см, вес-80кг.
Осмотр лица:
Выражение лица спокойное. Цвет кожи- бледно-розовый.
Голова и шея:
Голова овальной формы, положение прямое, подвижность свободная. Непроизвольных движений головы в виде тремора, покачивания не наблюдалось. Щитовидная железа: пальпируется перешеек, диаметром 0,7 см., безболезненный, мягкой, эластичной консистенции, неподвижный.
Кожные покровы:
Кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, с геморрагической сыпью различной формы и величины, сухая, тургор тканей сохранен.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развита умеренно. Отеков не выявляется.
Лимфатические узлы:
Затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
Мышцы:
Степень развития удовлетворительная. Тонус и сила мышц хорошие. Атрофия и гипертрофия каких-либо групп мышц не выявлены. При пальпации болезненности нет. Судорог нет. Деформации костей нет.
Кости:
Верхние и нижние конечности симметричны, правильной формы, пропорциональны туловищу. При пальпации кистей, позвоночника, ребер, костей верхних и нижних конечностей болезненности и патологических видоизменений не выявлено. При постукивании по костям болезненность отсутствует. На пальцах кистей и стоп все фаланги в наличии, концевые фаланги правильной формы, симптома «барабанных палочек» не выявлено.
Суставы:
Форма суставов правильная. Деформаций и дефигураций суставов нет. Болезненности при пальпации и движении нет. Изменения цвета и температуры кожи над суставами нет. Ограничения движения при активной и пассивной подвижности суставов нет.
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки– нормостеническая. Ассиметричных выпячиваний или западений грудной клетки нет. Обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание равномерное. Тип дыхания грудной, ритмичное. ЧСС- 18 в мин. Грудная клетка эластичная. Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание на симметричных участках- одинаковое.
На симметричных участках обеих половин грудной клетки ясный легочной звук.
Высота стояния верхушек легких:
Спереди справа – 3 см,
слева – 4 см выше края ключицы,
сзади – соответствует уровню остистого отростка 7 шейного позвонка.
Ширина полей Кренига слева 6 см
справа 5 см
| Нижняя граница легких | Справа | слева |
| По окологрудинной линии | Верхний край 6 ребра | Не определяется |
| По срединноключичной линии | Нижний край 6 ребра | Не определяется |
| По передней подмышечной линии | Нижний край7 ребра | Нижний край7 ребра |
| По средней подмышечной линии | Нижний край8 ребра | Нижний край8 ребра |
| По задней подмышечной линии | Нижний край9 ребра | Нижний край9 ребра |
| По лопаточной линии | Нижний край 10 ребра | Нижний край 10 ребра |
| По околопозвоночной линии | Нижний край 11 ребра | Нижний край 11 ребра |
По правой срединоключичной линии – 5 см
По правой среднеподмышечной линии -7 см
По левой среднеподмышечной линии – 7 см
По правой лопаточной линии -5 см
По левой лопаточной линии – 5 см
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки определяется одинаково.
Система органов кровообращения:
Выпячиваний грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсация сонных артерий отсутствует, набухание шейных вен отсутствует, варикозное расширение вен в области грудины не выявлено.
Пальпация сердца: Верхушечный толчок не определяется. Симптом кошачьего мурлыканья не определяется. Пульс одинаковый, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 78 уд. в минуту. Дефицита пульса нет. Пальпация пульса на сонных, бедренных, заднебольшеберцовой и тыльной артерии стопы – симметричен.
Границы относительной тупости сердца:
Правая – 4 межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии.
Верхняя – верхний край 3 ребра слева по окологрудинной линии.
Границы абсолютной тупости сердца:
правая: в 4-м межреберьи по левому краю грудины
левая: в 5-м межреберьи на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница сосудистого пучка- 5 см.
Ритм сердца правильный, тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум над всей областью сердца. Добавочных тонов нет. АД 150/90 мм рт ст на обеих руках.
Система органов пищеварения:
Язык чистый, влажный, выраженность сосочков умеренная, следов от зубов на языке, трещин и язв нет. Десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налеты, геморрагии, изъязвления отсутствуют.
Живот: правильной формы, в акте дыхания участвует симметрично. Видимая перистальтика желудка и кишечника не выявляется. Венозные коллатерали не контурируются. Рубцы, расчесы, высыпания на коже живота отсутствуют. Стрии отсутствуют.
Перкуссия живота: характер перкуторного звука тимпанический.
Пальпация живота: при проведении поверхностной ориентировочной пальпации живота болезненных областей не выявлено, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Расхождение прямых мышц живота, наличия грыжи белой линии и пупочной грыжи не выявлено. Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.) не обнаружены. Поверхностно расположенные опухолевидные образования отсутствуют.
При проведении глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско выявлены следующие показатели. Сигмовидная кишка безболезненна, плотная, поверхность гладкая, легко смещается, размер около 3 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размер 3 см, поверхность гладкая. При пальпации выявляется урчание. Поперечная ободочная кишка мягкой, эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5 см. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в виде толстого, безболезненного эластического цилиндра размером 5 см, без урчания. Большая кривизна желудка пальпируется как мягкий, гладкий, эластический валик, безболезненна.
Аускультация живота: над поверхностью живота выслушиваются приглушенные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 11 см; по передней срединной линии – 10 см; по левой реберной дуге – 9см.
Пальпация: нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии – у края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка. Нижний край печени закругленный, плотный по консистенции, безболезненный.
Желчный пузырь: не прощупывается.
Исследования селезенки:
Осмотр: выпячивание в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании отсутствуют.
Перкуссия: продольный размер 7 см, поперечный размер 5 см.
Пальпация: не пальпируется.
.
Исследование органов мочеотделения:
Осмотр: В поясничной области гиперемия кожи, припухлость, сглаженность контуров отсутствует. Обе половины поясничной области симметричны. В надлобковой области гиперемия и набухание отсутствуют.
Перкуссия: симптом поколачивания справа и слева отрицательный.
Пальпация: правая и левая почки не пальпируются.
При аускультации шума в реберно-позвоночном углу нет.
5. Предварительный диагноз:
На основании жалоб больной на слабость, головокружение, сердцебиение и одышку при длительной нагрузке, периодические боли в поясничном отделе позвоночника и ногах; на основании данных анамнеза заболевания: острое начало заболевания, сопровождающееся выраженным анемическим синдромом, на основании данных анамнеза жизни: частые простуды, работа с агрессивными химическими веществами; на основании данных объективного исследования: выраженная бледность кожных покровов, геморрагическая сыпь, артериальное давление 150/ 90 мм.рт.ст., систолический шум над всей областью сердца можно выставить следующий предварительный диагноз:
основной: Системное заболевание крови: Анемия средней степени тяжести, Тромбоцитопения средней степени тяжести, сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени риск 3.
6. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования.
Общий анализ крови (от 14.09.12.)
Hb: 80 г/л
ЦП 0,85
Эритроциты: 2,65*1012/л
Тромбоциты: 159*109/л
Лейкоциты: 25,3*109/л
Палочкоядерные нейтрофилы: 5%
Сегментоядерные нейтрофилы: 13%
Лимфоциты: 21%
Моноциты: 7%
Юные нейтрофилы 1%
Плазматические клетки 54%
СОЭ: 76 мм/ч
Заключение: эритропения,тромбоцитопения, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, появление плазматических клетокв большом количестве.
Общий анализ крови (от 15.09.12):
Hb: 96 г/л
Эритроциты: 2,95*1012/л
Тромбоциты: 123*109/л
Лейкоциты: 26,6*109/л
Палочкоядерные нейтрофилы: 2%
Сегментоядерные нейтрофилы: 12%
Лимфоциты: 25%
Моноциты: 4%
Плазматические клетки 57%
Нормобласты 1:100
СОЭ:74 мм/ч
Заключение: эритропения,тромбоцитопения, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, появление плазматических клеток в большом количестве.
Анализ мочи (от 14.09.12):
Цвет – желтая
Мутность- полная
Реакция – кислая
Плотность – 1012
Глюкоза – нет
Белок -1,3 г/л
Эпителий плоский – 5-7 в поле зрения
Лейкоциты – 8-10 в поле зрения
Эритроциты – 7-9 в поле зрения
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в поле зрения
Бактерии +++
Заключение: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия.
Анализ мочи (от 15.09.12):
Цвет – желтая
Мутность- полная
Реакция – кислая
Плотность – 1010
Глюкоза – нет
Белок -1,41 г/л
Эпителий плоский – 6-8 в поле зрения
Лейкоциты – 4-6 в поле зрения
Эритроциты – 1-2 в поле зрения
Цилиндры – нет
Бактерии +++
Заключение: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия.
Биохимический анализ крови:(от 14.09.12)
АлАТ – 58 е/л
АсАТ – 42 е/л
Глюкоза – 4,6 ммоль/л
Общий билирубин – 8,5 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,1 мкмоль/л
Мочевина – 6,0 ммоль/л
Креатенин – 97 мкмоль/л
Общий белок 105 г/л
Альбумины 31 г/л
Глобулины 74 г/л
Сывороточное железо 9,07 мкмоль/л
ОЖСС 31,0 мкмоль/л
Заключение: увеличение АлАТ, АсАТ, повышение уровня общего белка, нарушение соотношения альбуминов/глобулинов, снижение уровня сывороточного железа, ОЖСС.
Электрофорез белков глобулиновой фракции ( от 14.09.12):
Присутствует М градиент.
Биохимический анализ крови:(от 15.09.12)
АлАТ – 94 е/л
АсАТ – 47 е/л
Глюкоза – 5,9ммоль/л
Общий билирубин – 12,8 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,6 мкмоль/л
Мочевина – 12, 7 ммоль/л
Креатенин – 118 мкмоль/л
Общий белок 108 г/л
Заключение: увеличение АлАТ, АсАТ, повышение уровня общего белка, мочевины, креатинина.
ЭКГ (от 14.09.12):
Ритм синусовый. ЧСС 78 уд. в мин. Нормальное положение ЭОС.
УЗИ обзорное брюшной полости ( от 18.09.12):
Заключение: Гепатомегалия незначительно выраженная.
ФГДС ( от 15.09.12):
Заключение: Очаговый атрофический гастрит.
КТ обзорная грудной клетки (от 14.09.12):
Инфильтративных теней в легких нет, усиление деформация легочного рисунка в нижних отделах, больше справа. Корни умеренно тяжисты. Синусы свободны. Мелкие плевро-диафрагмальные спайки с обеих сторон. Срединная тень не смещена.
КТ черепа( от 18.09.12):
На боковой краниограмме костно-деструктивных изменений не выявлено.
Исследование стернального пунктата( от 15. 09.12):
Препарат костного мозга клеточный. Нейтрофильный росток угнетен. Эритроидный росток резко угнетен. Единичные нормобласты в препарате. Мегакариоциты встречаются редко, активность снижена. Свободно лежащие тромбоциты присутствуют в значительном количестве. Клеточный состав костного мозга представлен в основном клетками плазматического ряда- 18% составляют бласты, морфологически схожие с плазмобластами. Заключение: Миеломная Болезнь? Острый лейкоз?
7. Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб больной на слабость, головокружение, сердцебиение и одышку при длительной нагрузке, периодические боли в поясничном отделе позвоночника и ногах; на основании данных анамнеза заболевания: острое начало заболевания, сопровождающееся выраженным анемическим синдромом, на основании данных анамнеза жизни: частые простуды, работа с агрессивными химическими веществами; на основании данных объективного исследования: выраженная бледность кожных покровов, геморрагическая сыпь, артериальное давление 150/ 90 мм.рт.ст., систолический шум над всей областью сердца; данных лабораторных и инструментальных анализов: ОАК (эритропения,тромбоцитопения, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, появление плазматических клеток в большом количестве), ОАМ (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия), биохимический анализ крови (увеличение АлАТ, АсАТ, повышение уровня общего белка, мочевины, креатинина, нарушение соотношения альбуминов/глобулинов, М градиент, снижение уровня сывороточного железа, ОЖСС), данных УЗИ ( гепатомегалия незначительно выраженная), данных исследования стернального пунктата (Клеточный состав костного мозга представлен в основном клетками плазматического ряда- 18% составляют бласты, морфологически схожие с плазмобластами. заключение: Миеломная болезнь?, Острый лейкоз?) можно выставить следующий клинический диагноз:
Основной: Множественная миелома, диффузная форма, IIБ стадия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени риск 3
8. Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз следует проводить с плазмоклеточным лейкозом, отличающимя от множественной миеломы значительно более быстрым прогрессированием, наличием значительного количества плазматических клеток в крови, тромбоцитопенией с выраженным геморрагическим синдромом, обширной плазматической инфильтрацией различных органов.
Необходима дифференциальная диагностика от других заболеваний, сопровождающихся гипергаммаглобулинемией. В первую очередь, от макроглобулинемии Вальденстрема, при которой имеет место избыточное содержание в крови иммуноглобулинов- макроглобулинов класса IgM. В отличие от множественной миеломы при этом заболевании имеет место выраженная лимфааденопатия, сплено- и гепатомегалия. Возможно формирование криоглобулинемического васкулита, синдрома Рейно, холодовой иммунной гемолитической анемии. Не возникает поражения почек. Отсутствует остеолиз черепа, позвонков, других костей скелета.
9. Лечение:
Стол Б.
Режим П.
Переливание эритроцитарной массы 750 мл внутривенно капельно
Этамзилат натрия 2 драже 2 раза в день
Омепразол 20 мг 2 раза в день
Аллопуринол 0,1 таб. 2 раза в день
Циклофосфан 20 мг через день.
Винкристин 1,4 мг/м внутривенно
Преднизолон 30 мг/м внутрь
10. Дневники:
14.09.12г. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Обьективно: В легких дыхание везикулярное. ЧД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 80 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Аппетит хороший.
16.09.12г. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Обьективно: В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 80 в мин. АД 130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Аппетит хороший.
19.09.12г. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Обьективно: В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Аппетит хороший.
11. Эпикриз
Пациентка, ______________, 1963г.р., поступила в _____________ с жалобами на слабость, головокружение, сердцебиение и одышку при длительной нагрузке, периодические боли в поясничном отделе позвоночника и ногах. Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с августа 2012 года, когда появилась слабость, головокружение, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, на теле появилась геморрагическая сыпь. Пациентка обратилась по поводу этих жалоб в ________, где прошла обследование. Получила следующее стационарное лечение: режим п, стол Б, 5% глюкоза, вит. С , NaCl, Er- масса 600 мл, эналаприл, эссенсикапс. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения ________ направлена в ___________ для стационарного лечения. На основании объективных данных: выраженная бледность кожных покровов, геморрагическая сыпь, артериальное давление 150/ 90 мм.рт.ст., систолический шум над всей областью сердца; Клинико-лабораторных исследований: данных исследования стернального пунктата (Клеточный состав костного мозга представлен в основном клетками плазматического ряда- 18% составляют бласты, морфологически схожие с плазмобластами. заключение: Миеломная болезнь?, Острый лейкоз?); ОАК (эритропения,тромбоцитопения, повышение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов, появление плазматических клеток в большом количестве), ОАМ (протеинурия, гематурия, лейкоцитурия), биохимический анализ крови (увеличение АлАТ, АсАТ, повышение уровня общего белка, мочевины, креатинина, нарушение соотношения альбуминов/глобулинов, М градиент, снижение уровня сывороточного железа, ОЖСС) Был поставлен диагноз:
Основной: Множественная миелома, диффузная форма, IIБ стадия. Вторичная гипохромная анемия средней степени тяжести. Вторичная нефропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия II степени риск 3
В отделении производится консервативное лечение (Стол Б, Режим П, переливание эритроцитарной массы 750 мл внутривенно капельно, Этамзилат натрия 2 драже 2 раза в день, Омепразол 20 мг 2 раза в день, Аллопуринол 0,1 таб. 2 раза в день, Циклофосфан 20 мг через день, Винкристин 1,4 мг/м внутривенно , Преднизолон 30 мг/м внутрь.
На момент курации после проведенного лечения самочувствие больной улучшилось.
Похожие материалы:
История болезни: Множественная миелома IIIА. Анемия средней степени тяжести. Миеломная нефропатия