Лекция: Опухолевые заболевания кроветворной ткани

В 1999 году в Journal of Clinical Oncology была опубликована ВОЗ классификация опухолей кроветворной и лимфоидной ткани, которая закрепила подразделение всех гемобластозов на два основных типа: миелоидные и лимфоидные опухоли.

Дата добавления на сайт: 01 мая 2024

Скачать работу 'Опухолевые заболевания кроветворной ткани':

Глава 2. Опухолевые заболевания кроветворной ткани.
1. ВОЗ классификация миелоидных опухолей.
В 1999 году в Journal of Clinical Oncology была опубликована ВОЗ классификация опухолей кроветворной и лимфоидной ткани, которая закрепила подразделение всех гемобластозов на два основных типа: миелоидные и лимфоидные опухоли.
Миелоидные опухоли включают четыре основные группы:
Миелопролиферативные болезни:
хронический миелолейкоз,
хронический нейтрофильный лейкоз,
хронический эозинофильный лейкоз /гиперэозинофильный синдром,
идиопатический миелофиброз,
истинная полицитемия,
эссенциальная тромбоцитемия.
Миелодиспластические/миелопролиферативные заболевания:
Хронический миеломоноцитарный лейкоз.
Атипичный хронический миелоидный лейкоз.
Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз.
Миелодиспластические синдромы:
Рефрактерная анемия: с кольцевыми сидеробластами, без кольцевых сидеробластов.
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией.
Рефрактерная анемия с избытком бластов - сидром 5q-.
Неклассифицируемый МДС.
Острые миелоидные лейкозы.
ОМЛ с характерными цитогенетическими аномалиями.
ОМЛ с мульти линейной дисплазией.
ОМЛ и МДС вторичные (связанные с проводимым ранее лечением алкилирующими препаратами, эпидофилотоксином)
Другие
2. Хронический миелолейкоз.
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся специфической хромосомной аномалией филадельфийской (Ph’) хромосомой - транслокацией t(9;22), с образованием химерного гена bcr/abl, кодирующего специфический белок р210.
Заболеваемость ХМЛ составляет 1 на 100 000 населения в год, увеличивается с возрастом. Чаще болеют мужчины среднего возраста. Из этиологических факторов доказанным является лишь радиационное излучение.
При ХМЛ поражаются все ряды миелопоэза. Гиперплазия преимущественно затрагивает клетки гранулоцитарного ряда с лейкоцитозом периферической крови за счет всех форм клеток от миелобластов до сегментированных нейтрофилов, базофилов и эозинофилов. Существенно реже встречается вариант заболевания, при котором лейкоцитоз составляют только зрелые формы нейтрофилов, он выделен в отдельную форму как хронический нейтрофильный лейкоз.
Клиническая картина.
В течение ХМЛ выделяют хроническую фазу, фазу акселерации и острую фазу (бластный криз).
Хроническая фаза имеет следующие клинические проявления:
Гиперпластический синдром или синдром лейкемической пролиферации. Для него характерен:
Лейкоцитоз в анализе периферической крови выше 50,0 х10 9/л с наличием в лейкоцитарной формуле всех переходных форм клеток нейтрофильного ряда от миелобластов (миелобласты, промиелоциты, миелоциты, юные, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы), базофильно-эозинофильной ассоциации (повышение базофилов больше 1%, эозинофилов больше 4%). Кроме этого, в анализе крови может быть гипертромбоцитоз и эритроцитоз. Типично снижение активности щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови.
увеличение селезенки и/или печени от минимального (край в левом/правом подреберье) до значительных размеров - характерный признак ХМЛ, лимфоаденопатия бывает крайне редко.
миелоидная гиперплазия в костном мозге по данным цитологического и гистологического исследования (увеличение клеточности пунктата костного мозга, за счет клеток гранулоцитарной дифференцировки, повышение количества мегакариоцитов, диффузная пролиферация миелоидных клеток с вытеснением жира, инфильтрацией соединительной и костной ткани по трепанату).
Синдром опухолевой интоксикации включает: слабость, снижение аппетита, похудание.
Приблизительно у 40% больных заболевание выявляется случайно при исследовании анализа крови. Наряду с этим бывают случая, когда на момент установления диагноза имеет место очень высокий лейкоцитоз (больше 200,0 х10 9/л), селезенка достигает огромных размеров (спускается в малый таз). В таких случаях могут быть еще и проявления мочекислого диатеза с уратной нефропатией, вызванной массивным разрушением клеток. В ряде случаев заболевание уже в дебюте проявляет себя анемией и тромбоцитопенией.
Фаза акселерации. Для нее характерны:
Гиперпластический синдром, который представлен наличием:
В периферической крови: бластов > 15%, бластов + промиелоцитов > 30%, базофилов>20%, тромбоцитопения 10%, базофилов + эозинофилов > 10%., цитогенетическая клональная эволюция, колагеновый фиброз костного мозга по трепанобиопсии.
Рефрактерным увеличением селезенки.
2. Синдром опухолевой интоксикации в виде: лихорадки, ночных потов, болей в костях, значительного похудания.
Фаза бластного криза. Критериями ее наступления являются:
Количество бластов в периферической крови > 30%,
Количество бластов в костном мозге > 30%, пласты бластов при исследовании цитологического препарата костного мозга.
Экстрамедуллярная миелоидная гематосаркома.
По мимо выделения фазы заболевания в момент установления диагноза принято констатировать категорию риска возможного неблагоприятного прогноза. Под неблагоприятным прогнозом подразумевают короткую продолжительность жизни больного. Существуют два подхода определения группы риска: с учетом количества неблагоприятных признаков (по Н.Д. Хорошко) или расчет по формулам.
Признаки риска неблагоприятного прогноза ХМЛ (Н.Д. Хорошко, 1996 г):
лейкоцитоз > 200 тыс./мкл,
анемия Нв 500 тыс./мкл,
тромбоцитопения 3%,
бласты +промиелоциты > 20%,
базофилия>10%.
Категории риска ХМЛ по Н.Д. Хорошко:
низкого риска - 0-1 неблагоприятных признаков
промежуточного риска - 2-3 неблагоприятных признака
высокого риска - более 3 неблагоприятных признаков
Европейский прогностический индекс:
Х = (0,666 х 0 или 1 (если возраст > 50 лет) +
0,042 х размер селезенки, выступающий из-под края реберной дуги +
1,0956 х 0 или 1 (если тромбоцитов > 1500 х 10 9/л) +
0,0584 х % миелобластов в периферической крови +
0,0413 х % эозинофилов в периферической крови +
0,20399 х 0 или 1 (если базофилов в периферической крови > или = 3%) х 1000.
Низкий риск: Х 780 и 1480.
Лечение. Терапией, обеспечивающей излечение от ХМЛ, является аллогенная ТКМ, которая в сожаления малодоступна в РФ вследствие высокой стоимости, малого количества центров, выполняющих эту операцию, отсутствия HLA идентичного донора – родного брата или сестры или неродственного, подобранного по банку доноров костного мозга.
Достижение цитогенетической ремиссии (ЦГР) или полного цитогенетического ответа (ЦГО) наиболее вероятно при терапии интерфероном–альфа (интрон А, реаферон) в дозе 5 млн/м2 МЕ в сут на протяжении 6-18 мес, с последующей поддерживающей терапией в дозе 3-9 млн МЕ/нед на всем продолжении ЦГР.
Цитостатическая терапия включает использование гидроксимочевины (препарат гидреа-литалир) и миелосана. Гидреа-литалир применяют в дозе 50 мг/кг при лейкоцитозе выше 50,0 х 10 9/л, 40 мг/кг - при количестве лейкоцитов 20,0-50,0 х 10 9/л, 30 мг/кг - при лейкоцитах крови 20,0-10,0 х 10 9/л, поддерживающая доза составляет 20 мг/кг в день. При лечении препаратом гидреа-литалир следует поддерживать количество лейкоцитов в периферической крови на уровне не выше 5,0-7,0 х 109/л. Миелосан назначают в начальной дозе 4-6-8 мг/сут, с уменьшением дозы в 2 раза при снижении лейкоцитоза в 2 раза по сравнению с исходным. При снижении лейкоцитов до 10,0-20,0 х 109/л переходят на поддерживающую дозу 2 мг/день, при лейкоцитозе ниже 10,0 х 109/л – 2 мл 1-2 раз в неделю.
При гиперурикемии используют аллопуринол 0,3 г/сут.
В фазу акселерации или бластного криза применяют малые дозы цитозара (20 мг- 2 раза в день п/к) с возможной различной длительностью курса 10, 14 или 21 день в мес. или полихимиотерапию с применением цитозара и антрациклиновых антибиотиков, аналогичную таковой используемой при лечении ОМЛ.
Показатели эффективности терапии ХМЛ.
Полный цитогенетический ответ (ЦГО):
отсутствие Ph-позитивных клеток.
Частичный цитогенетический ответ (ЦГО):
процент Ph-позитивных клеток <35.
Гематологическая ремиссия (ГР) предусматривает :
снижение лейкоцитов в периферической крови <9,0 тыс/мкл,
нормализацию лейкоцитарной формулы,
отсутствие спленомегалии.
Частичная гематологическая ремиссия (ЧГР) характеризуется:
лейкоцитозом в периферической крови менее 20 тыс/мкл,
персистирующей спленомегалией.
Отсутствие ремиссии констатируют при:
лейкоцитозе более 20 тыс/мкл,
персистирующей спленомегалии.
3. Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз).
Идиопатический миелофиброз (ИМФ) - хроническое опухолевое клональное заболевание с первичным поражением костного мозга, характеризующееся избыточным ростом соединительной ткани в сочетании с миелоидной метаплазией селезенки и печени. Частота его возникновения составляет 0,5 на 100 000 тыс населения в год
Клинические проявления. Наиболее частыми симптомами ИМФ, выявляемыми более, чем у 50% пациентов, являются слабость, увеличение селезенки, печени. При этом в анализе крови может быть анемия различной степени тяжести, незначительный лейкоцитоз (до 30,0 х 10 9/л) с наличие незрелых форм гранулоцитов в формуле, тромбоцитоз. Реже (с частотой от 10 до 50%) встречаются малосимптомное течение, включающее похудание, ночные поты, кровотечения, боли в селезенке, лейкопению, тромбоцитопению. В редких случаях (<10%) возникают гипоонкотические периферические отеки, портальная гипертензия и желтуха в следствие нарушения функции печени, селезенки из-за миелоидной метаплазии, лимфоаденопатия, мочекислый диатез за счет повышенного распада клеток крови.
ИМФ - неизлечимое заболевание с продолжительностью жизни больных от 3 до 7 лет. Прогрессирование болезни может иметь клиническую картину бластной трансформации с появлением бластов в крови, костном мозге, очагов бластной инфильтрации в органах и тканях, но чаще проявляет себя углублением цитопении, прогрессирующим ростом печени, селезенки, возможным вторичным гемолизом.
Критерии диагноза:
Типичны изменения в анализе периферической крови в виде нормохромной, нормоцитарной анемии, с наличием в мазке периферической крови нормобластов, эритроцитов, измененной формы ("слезообразной" – дакриоцитоз), фрагментированных эритроцитов. Имеет место ретикулоцитоз. Характерен лейкоцитоз с наличием незрелых клеток гранулоцитарного ряда, а также тромбоцитоз с появлением крупных уродливых пластинок.
Содержание щелочной фосфатазы в лейкоцитах периферической крови повышено.
Пункция костного мозга, часто не информативна. Получить аспират не удается - «сухая игла». В случаях успешной пункции изменения в основном затрагивают гранулоцитарный ряд и тромбоцитопоэз. В препарате костного мозга часто можно выявить гиперсегментацию или гипосегментацию нейтрофилов, их псевдопельгеровскую аномалия, диссоциацию в созревании ядра и цитоплазмы. Могут встречаться как микро мегакариоциты, так и макромегакариоциты. Количество эритрокариоцитов снижено или не изменено.
Гистологическое исследование костного мозга путем трепанобиопсии выявляет различную степень миелофиброза с разрастанием соединительной ткани. В случаях выраженного фиброза отмечают снижение клеточности, повышение количества мегакариоцитов с наличием уродливых форм. Может иметь место расширение костномозговых синусов с элементами внутрисосудистого гемопоэза.
Цитогенетическое исследование констатирует отсутствие Ph-хромосомы, с возможным наличием del 13 и del 20 хромосомы.
В пользу данного диагноза свидетельствуют также остеосклероз, спленомегалия, гепатомегалия.
Лечение. При малосимптомном течение ИМФ показано динамическое наблюдение. При отсутствии выраженных проявлений цитопении, прежде всего анемии, лечение не проводят. При гиперурикемии применяют аллопуринол 0,3 мг/сут. При анемии используют анаболические стероиды 2-4 мг/кг/сут 3-6 мес с последующей отменой. Если нет улучшения, применяют трансфузии эритроцитной массы.
При гемолитическом характере анемии может быть использована спленэктомия.
При наличие выраженных экстрамедуллярных очагов кроветворения, выраженной сплено- и гепатомегалии, гипертромбоцитозе показана химиотерапия. При этом применяют такие препараты, как миелосан (2-4 мг/сут), 6-меркаптопурин (тиогуонин) (50-100 мг/сут), гидреа-литалир 0,5-1,0 г /сут с целью уменьшения степени органомегалии и поддержания показателей крови в пределах близких к норме.
4. Истинная полицитемия (эритремия).
Истинная полицитемия (ИП) - хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся абсолютным повышением количества эритроцитов в периферической крови, повышением общего объема циркулирующей крови, нередко лейкоцитозом, гипертромбоцитозом, увеличением селезенки и частыми мозговыми катастрофами.
Частота возникновения заболевания 1,9 на 100 000 населения в год. ИП из гемобластозов имеет самой благоприятный прогноз течения. У 50% больных продолжительность жизни превышает 10 лет.
Клиническая картина. Весьма типично покраснение кожи и слизистых до багрово-цианотичных оттенков (плеторический синдром или плетора). Жалобы на слабость, покалывание, острые жгучие боли в кончиках пальцев, снимаемые аспирином (эритромелалгии), кожный зуд после мытья, плавания. Обращает внимание артериальная гипертензия. Может быть увеличение селезенки, печени. В анамнезе могут быть инфаркт миокарда, инсульт, тромбозы крупных артерий, тромбофлебиты, кровотечения после экстракции зубов. В периферической крови эритроцитоз, повышение гемоглобина до 180-240 г/л, эритроцитов до 7,0-10,0 х 10 12/л, повышение ОЦК за счет глобулярного объема (объем крови, приходящийся на форменные элементы) повышение гематокрита до 0,92. Лейкоциты могут также быть увеличены до 25,0 х 10 9/л, тромбоциты - до 500-1000,0 х 10 9/л. В сыворотке крови снижается концентрации эритропоэтина (основной стимулятор эритропоэза) вплоть до его полного отсутствия. Диагностика ИП предполагает исключение заболеваний с симптоматически эритроцитозом, таких как хронические обструктивные заболевания легких (хроническая гипоксия), опухоли почек с гиперсекреция эритропоэтина, эндокринные заболевания с повышенной продукцией аденокортикотропного гормона, кортизола. При гистологическом исследовании костного мозга посредством трепанобиопсии выявляют гиперплазию всех миелоидных ростков (эритропоэза, мегакариоцитопоэза, гранулоцитопоэза) с вытеснением жира.
Диагностические критерии.
Большие критерии:
М1 - эритроцитоз - глобулярный объем больше 36 мл/кг у мужчин 32 мл/кг у женщин
М2 парциальное давление кислорода рО2 в артериальной крови более 92%
М3 -спленомегалия
Малые критерии:
m1 - тромбоцитоз больше 400,0 х 10 9/л
m2 -лейкоцитоз больше 12,0 х 10 9/л
m3 - активность щелочной фосфатазы более 100 при отсутствии у больнго лихорадки и инфекции.
m4 - повышение концентрации витамина В12 в плазме крови больше 900 пг/мл.
Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев М или 1-2 из критериев М и 2-х критериев m.
Лечение ИП. Основным лечебным мероприятием при ИП остаются кровопускания по 150-500 мл/день до снижения гематокрита до уровня 0,42-0,46. Показаны препараты дезагрегантного действия, направленные на улучшение реологии крови: аспирин 300-375 мг мг/сут, дипиридамол (курантил) 75 мг –3-4 раза в сутки. С целью миелосупрессии могут быть использованы цитостатики из группы алкилирующих агентов (миелосан, хлорбутин). Следует помнить, что их раннее назначение может приводить к росту лейкемической трансформации ИП. Частота лейкемической трансформации ИП при лечении неалкилирующим миелосупрессивным препаратом гидреа-литалиром сопоставима с таковой при использовании одних только кровопусканий. Интерферон-альфа показан, особенно в случаях с гипертромбоцитозом.
Рекомендации по лечению ИП (Рабочая группа по изучению ИП, ):
Большинство больных с вновь диагностированной ИП подлежат лечению кровопусканиям с целью достижения показателя гематокрита не более 0,45, с последующим динамическим наблюдением за симптомами заболевания.
При индивидуализации терапии должен учитываться возраст пациентов. Так лечение больных моложе 50 лет, без тромботических осложнений в анамнезе и тяжелого гипертромбоцитоза (< 1000,0 х 10 9/л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.
Пациентам старше 70 лет, с тромботическими осложнениями в анамнезе и тяжелым гипертромбоцитозом показана терапия миелосупрессивными препаратами. Больные 50-70 лет без тромботических осложнений и тяжелого гипертромбоцитоза могут получать лечение миелосупрессивными агентами или кровопусканиями, хотя при последнем виде лечения может увеличиваться риск тромботических осложнений.
Миелосупрессивным препаратом выбора является гидреа-литалир.
Эссенциальная тромбоцитемия.
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) - хроническое клональное миелопролиферативное заболевание, проявляющееся гипертромбоцитозом выше 600,0 х 10 9/л в сочетание с мегакариоцитарной гиперплазией костного мозга, при отсутствии эритроцитоза и заболеваний, проявляющихся реактивным гипертромбоцитозом. Это редкое заболевание, выявляемое с одинаковой частотой у женщин и мужчин, чаще в в возрасте 50-60 лет. ЭТ следует дифференцировать так же и с тромбоцитозом при миелопролиферативных заболеваниях таких, как ИП, ХМЛ, ИМФ. При ЭТ тромбоциты имеют множественные функциональные нарушения, которые не позволяют говорить о каких-то типичных нарушениях коагулограмма. Клинически у больного могут быть как кровотечения, так и тромбозы различных локализаций. Наиболее высокий риск тромботических осложнений возникает при повышении количества тромбоцитов более
2000,0 х 10 9/л.
Реактивные тромбоцитозы определяют как состояния с повышением количества тромбоцитов более 400,0 х 10 9/л, менее 600,0 х 10 9/л.
Существует восемь состояний, которые могут приводить к развитию реактивного тромбоцитоза.
1. Хронические неинфекционные воспалительные процессы
2. Острая или хроническая инфекция
3. Период восстановления после употребления алкоголя или голодания
4. Острый стресс
5. Послеоперационный период
6. Злокачественные новообразования
7. Спленэктомия
8. Дефицит железа в организме.
Диагностические критерии ЭТ.
Абсолютный критерий ЭТ - повышение количества тромбоцитов выше 600,0 х 10 9/л при исключении реактивного тромбоцитоза, нормальном гематокрите и при отсутствии филадельфийской хромосомы в клетках костного мозга.
Повышение количества мегакариоцитов и их аномалии по результатам цитологического и гистологического исследования костного мозга.
Лечение. Для лечения ЭТ используют миелосупрессивные препараты. Показанием к изх назначению являются: наличие тромботических осложнений и гипертромбоцитоз более 1000,0 х 10 9/л. Препаратами выбора служат гидреа-литалир и интерферон-альфа.
6....

Похожие материалы:

Статья: Диффузные заболевания соединительной ткани

Реферат: Заболевания костей и суставов

Тестовые задания: ТЕМА: ПУЗЫРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Реферат: ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА. СВЕДЕНИЕ ЧЕЛЮСТЕЙ

Лекция: ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ