Клинические рекомендации: Красная волчанка

Красная волчанка – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы и системы и имеющее широкий спектр клинических проявлений.

Дата добавления на сайт: 19 марта 2024

Клинические рекомендации
Красная волчанка
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:	L93
возрастная группа:	Взрослые и дети
Год утверждения:
Разработчик клинической рекомендации
Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»

ОглавлениеОглавление
2
Список сокращений
4
Термины и определения
5
1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)
6
1.1 Определение
заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)6
1.2 Этиология и патогенез
заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)6
1.3 Эпидемиология
заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)6
1.4
Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем6
1.5 Классификация
заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)7
1.6 Клиническая картина
заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)7
2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
11
2.1 Жалобы и анамнез
11
2.2 Физикальное обследование
11
2.3 Лабораторные диагностические исследования
11
2.4 Инструментальные диагностические исследования
13
2.5 Иные диагностические исследования
13
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
14
3.1 Консервативное лечение
14
3.2 Хирургическое лечение
17
3.3 Иное лечение
18
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
18
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
18
6. Организация оказания медицинской помощи
18
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)
19
Критерии оценки качества медицинской помощи
19
Список
литературы20
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
22
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
23
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
25
Приложение Б. Алгоритмы действий врача
26
Приложение В. Информация для пациента
27
Приложение Г.
28



Список сокращенийДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
МКБ – Международная классификация болезней
Термины и определенияКрасная волчанка– мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы и системы и имеющее широкий спектр клинических проявлений.

1. Краткая информация
по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Красная волчанка – мультифакториальное аутоиммунное воспалительное заболевание соединительной ткани, поражающее различные органы и системы и имеющее широкий спектр клинических проявлений.

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Этиология дискоидной красной волчанки неизвестна. Важными звеньями патогенеза заболевания являются воздействие ультрафиолетового излучения, образование аутоантител и развитие аутоиммунных реакций, нарушение регуляции функций Т-лимфоцитов и дендритных клеток.
Факторами риска развития дискоидной красной волчанки являются: длительное пребывание на солнце, морозе, ветре (работники сельского хозяйства, рыбаки, строители), I фототип кожи, наличие лекарственной непереносимости, наличие очагов хронической инфекции.
Факторами, провоцирующими развитие кожных форм красной волчанки, являются ультрафиолетовое излучение, некоторые лекарственные препараты (тербинафин, ингибиторы фактора некроза опухоли-α, антиконвульсанты, ингибиторы протонного насоса, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, β-блокаторы, лефлуномид и др.), вирусные инфекции, травмы кожи. Около 1/3 всех случаев подострой кожной красной волчанки индуцировано приемом медикаментов. Курение ассоциировано с риском развития кожных форм красной волчанки и более тяжелым течением заболевания. Изменение уровня половых гормонов (эстрогенов) также имеет важное значение в формировании предрасположенности к красной волчанки.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Заболеваемость кожными формами красной волчанки составляет 3,0–4,2 случаев на 100000 населения в год, при этом больные с дискоидной красной волсанкой составляют 70–80%. Начало заболевания чаще всего отмечается в возрасте от 20 до 40 лет, женщины болеют чаще мужчин.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем
Красная волчанка (L93):
L93.0 – Дискоидная красная волчанка;
L93.1 – Подострая кожная красная волчанка;
L93.2 – Другая ограниченная красная волчанка. Волчанка красная глубокая. Волчаночный панникулит.

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Различают специфические и неспецифические поражения кожи при красной волчанки. Среди специфических поражений кожи выделяют хроническую, подострую и острую формы заболевания:
Острая кожная красная волчанка:
локализованная;
распространенная;
подобная токсическому эпидермальному некролизу.
Подострая кожная красная волчанка:
кольцевидная;
папуло-сквамозная/псориазиформная;
буллезная;
подобная токсическому эпидермальному некролизу.
Хроническая кожная красная волчанка:
дискоидная:
локализованная;
распространенная;
гипертрофическая/веррукозная;
глубокая/люпус-панникулит;
опухолевидная/папуло-муцинозная красная волчанка;
красная волчанка вследствие обморожения;
Красная волчанка слизистых оболочек (полости рта, носа, гениталий, конъюнктивы);
лихеноидная дискоидная красная волчанка (красная волчанка/красный плоский лишай перекрестный синдром).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Дискоидная красная волчанка характеризуется триадой симптомов: эритемой, гиперкератозом и атрофией. Очаги могут быть локализованными (с поражением преимущественно области лица (скулы, щеки и крылья носа), ушных раковин, волосистой части головы) или распространенными. На коже появляются гиперемические пятна, которые медленно увеличиваются в размерах, инфильтрируются и превращаются в возвышающиеся бляшки. На их поверхности в центральной части появляется сначала фолликулярный, а затем сплошной гиперкератоз. Чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность (симптом Бенье-Мещерского). На обратной стороне снятой чешуйки обнаруживаются роговые шипики, погруженные в расширенные устья волосяных фолликулов. По периферии очагов сохраняется зона активного воспаления, имеется гиперпигментация. Бляшки медленно увеличиваются в размерах, в центральной части наблюдается разрешение элементов с формированием грубой западающей обезображивающей рубцовой атрофии кожи, на фоне которой могут появиться телеангиэктазии.
В области красной каймы губ высыпания представлены слегка инфильтрированными вишнево-красными пятнами, покрытыми небольшим количеством трудно удаляемых чешуек. При поражении волосистой части головы развивается эритема различной формы с шелушением на поверхности, по разрешении которой остается рубцовая атрофия, телеангиэктазии и участки гипо- и гиперпигментации. Зона рубцовой алопеции формируется в центре очагов, характерно присутствие участков с сохранившимися волосами в очагах облысения.
Глубокая красная волчанка (люпус-панникулит) клинически проявляется одним или несколькими глубоко расположенными плотными узлами, подвижными, четко контурированными и не спаянными с окружающими тканями. Кожа над узлами имеет застойную вишневую окраску, нередко встречаются очаги эритемы и гиперкератоза, характерные для дискоидной красной волчанки (сочетание глубокой и дискоидной красной волчанки). После разрешения узлов остаются участки атрофии подкожной клетчатки, проявляющиеся глубокими западениями. В отдельных случаях узлы могут изъязвляться, образуя при заживлении грубые втянутые рубцы. Возможно отложение солей кальция в коже с образованием кальцификатов. Высыпания обычно локализуется ассиметрично в области лица, шеи, плеч, молочных желез (люпус-мастит), бедер и ягодиц.
При веррукозной (гипертрофической) красной волчанке отмечается развитие одиночных резко выступающих над уровнем кожи бляшек с выраженным гиперкератозом и бородавчатой поверхностью. Наиболее частой локализацией этой формы красной волчанки является лицо, тыльная поверхность кистей, разгибательные поверхности предплечий и плеч. Веррукозная красная волчанка может сочетаться с дискоидной красной волчанкой, что облегчает диагностику заболевания. Отмечается резистентность высыпаний к проводимой терапии.
Красная волчанка вследствие обморожения представляет редкую форму заболевания, развитие которой индуцируется низкой температурой. Клиническая картина характеризуется папулами и небольшими бляшками синюшно-красного цвета, располагающимися на открытых участках кожи и дистальных отделах конечностей: в области пальцев кистей (85%) и стоп (42%), ушных раковин (9%), носа (6%). Высыпания существуют длительно, их эволюция не зависит от времени года. Возможно изъязвление или формирование веррукозных разрастаний, появление телеангиэктазий. Период между обморожением и развитием красной волчанки в среднем составляет около 3–4 лет.
Опухолевидная красная волчанка рассматривается рядом авторов, как хроническая кожная форма красной волчанки, другие относят ее к промежуточной форме заболевания. Клиническая картина представлена высыпаниями на коже в виде плотных уртикароподобных папул и бляшек красного цвета (от розового до синюшного), округлой, неправильной или кольцевидной формы, имеющих четкие границы, с блестящей поверхностью, которые локализуются на участках, подвергающихся инсоляции – в области верхней части груди, спины, плеч, шеи, лица. Иногда элементы могут сливаться, образуя полициклические фигуры. Обострения заболевания чаще наблюдаются в весенне-летний период. Высыпания могут спонтанно бесследно разрешаться спустя несколько недель или существовать длительно. Часто наблюдаются ежегодные обострения заболевания после пребывания на солнце с повторным появлением элементов на одних и тех же местах.
Красная волчанка слизистых оболочек может развиваться одновременно или предшествовать поражению кожи. Эта форма заболевания редко своевременно диагностируется (в 10–50% случаев). Высыпания чаще наблюдаются на слизистой оболочке полости рта, но могут локализоваться в полости носа, на гениталиях, конъюнктиве. Элементы представлены воспалительными очагами с инфильтрацией в основании, атрофией в центре, гиперкератозом в виде точек и полосок. Возможно развитие яркой гиперемии, единичных болезненных эрозий и язв. Разрешение высыпаний часто сопровождается формированием рубцов или рубцовой атрофии.
Подострая кожная красная волчанка имеет переходную клиническую картину между острой и хронической красной волчанке. Эта форма проявляется развитием папуло-сквамозных или кольцевидных эритематозных высыпаний. При псориазиформной красной волчанке элементы представлены гиперемическими папулами и небольшими бляшками в области плеч, верхней части груди и спины, редко – на коже лица, ушных раковин, волосистой части головы, которые могут сливаться между собой. На поверхности пятен и бляшек имеются плотно сидящие чешуйки и незначительный гиперкератоз, усиливающийся в области устьев волосяных фолликулов. Кольцевидная форма заболевания характеризуется формированием гиперемических пятен и эритем в виде колец и полициклических фигур с гиперкератозом и шелушением на поверхности, которые располагаются преимущественно на участках кожи, подвергающихся инсоляции. Возможно сочетание папуло-сквамозной и кольцевидной форм у одного больного. Высыпания при подострой кожной красной волчанке могут разрешаться без рубцов, образуя длительно существующие очаги гипопигментации с телеангиэктазиями на поверхности, или формировать очень поверхностную рубцовую атрофию. У данной категории больных часто имеются относительно нетяжелые системные проявления красной волчанки: артралгии, артриты и другие симптомы поражения костно-мышечной системы без вовлечения в патологический процесс почек, центральной нервной системы, серозных оболочек.
Буллезная красная волчанка – очень редкая форма заболевания, которая развивается в результате поражения аутоантителами волокон коллагена VII типа в области эпидермо-дермального соединения. На внешне неизмененной коже или на фоне эритемы, преимущественно на участках, подвергаемых инсоляции (лицо, шея, разгибательные поверхности плеч, верхняя часть спины и груди) появляются многочисленные мелкие пузырьки или крупные пузыри с напряженной покрышкой и серозным содержимым. Возможно образование буллезных элементов на слизистых оболочках. При разрешении высыпаний формируются вторичные гиперпигментные пятна или рубцы. Развитие буллезной формы красной волчанки свидетельствует о высокой активности и системных проявлениях заболевания.
Острая кожная форма красной волчанки всегда является проявлением системной красной волчанки, которая манифестирует с поражения кожи в 70–85% случаев. Острая форма красной волчанки характеризуется развитием на коже лица в области скул, щек и носа («крылья бабочки») эритемы с цианотичным оттенком в центре и отеком. Реже встречаются распространенные пятнисто-папулезные высыпания. Элементы сыпи обычно появляются после пребывания на солнце, существуют несколько дней и разрешаются, оставляя незначительные гиперпигментные пятна. Своеобразным эквивалентом «бабочки» является центробежная эритема Биетта, которая возникает в области щек в виде слегка отечных, ярких гиперемических пятен, медленно увеличивающихся в размерах за счет периферического роста и одновременно разрешающихся в центральной части. Возможно поражение красной каймы губ, развитие отека лица, появление распространенных пятнисто-папулезных высыпаний на симметричных участках кожи. Поражение слизистой оболочки полости рта, твердого неба, носа может протекать с образованием эрозий и язв. В редких случаях клиническая картина острой кожной формы красной волчнаки может иметь сходство с токсическим эпидермальным некролизом.
Неонатальная красная волчанка – редкая форма болезни, которая развивается при трансплацентарном прохождении антител анти-Ro/SS-A и/или анти-La/SS-B от матери плоду. Клинически неонатальная красная волчнака проявляется высыпаниями, схожими с подострой формой красной волчанки, и развитием блокад сердца, которые появляются в первые дни и недели жизни ребенка. Характерно поражение кожи центральной части лица, периорбитальных областей. У новорожденных детей могут также наблюдаться гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гепатомегалия.
У пациентов с кожными формами красной волчанки нередко наблюдаются перекрестные проявления поражений кожи. Две и более клинических форм кожной красной волчанки наблюдаются у 35% больных, острая кожная красная волчанка, ассоциированная с дискоидной красной волчанкой – у 30%, с подострой кожной красной волчанкой – у 14%, с дискоидной и подострой кожной красной волчанкой – у 15% больных.
Вероятность развития системной красной волчанки составляет до 90% при острой красной волчанке, 35–50% – при подострой красной волчанке, около 20% – при распространенных формах хронической красной волчанке и не более 5% – при локализованной дискоидной красной волчанке.

2. Диагностика
заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

2.1 Жалобы и анамнез
Больные предъявляют жалобы на высыпания, обычно не сопровождающиеся субъективными ощущениями.
Появлению высыпаний может способствовать солнечное или ультрафиолетовое излучение. Обострения заболевания чаще наблюдаются в весенне-летний период.

2.2 Физикальное обследование
Объективные клинические проявления поражений кожи при красной волчанке, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».
Рекомендовано поскабливание шпателем чешуек в очагах поражения (определение симптома Бенье-Мещерского) [23,24].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: У больных красной волчанкой чешуйки трудно отделяются, при их поскабливании ощущается болезненность (положительный симптом Бенье-Мещерского).

2.3 Лабораторные диагностические исследования
Рекомендовано при всех кожных формах красной волчанки для определения активности патологического процесса и исключения системной красной волчанки[25,26]:
общий (клинический) анализ крови развернутый и общий (клинический) анализ мочи;
анализ крови биохимический общетерапевтический с определением аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, γ-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, мочевины, креатинина, С-реактивного белка;
иммунологические тесты: на антинуклеарные антитела – ANA (при положительном результате исследуются антитела к экстрагируемому ядерному антигену – ENA и к двухцепочечной ДНК – анти-dsDNA), антитела к нуклеопротеинам – анти-Ro/SS-A и анти-La/SS-B, антифосфолипидные антитела (методом иммуноферментного анализа), реакция преципитации с кардиолипиновым антигеном – VDRL [25,26].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: При кожных формах КВ могут вырабатываться аутоантитела. У больных дискоидной КВ наблюдается образование антител анти-Ro/SS-A, анти-La/SS-B и анти-annexin-1. У большинства пациентов с подострой кожной формой КВ выявляются анти-Ro/SS-A (70%), ANA (60–80%) и анти-La/SS-B (30–50%) антитела. При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать, что для системной КВ характерно наличие антител к экстрагируемому ядерному антигену Sm (Smith) – анти-Sm и положительные тесты на анти-dsDNA.
Рекомендовано при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи патолого-анатомическое исследования биопсийного материала кожи из очага поражения [27,28].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Патоморфологические изменения при различных кожных формах красной волчанки могут иметь существенные отличия. Для дискоидной красной волчанки характерны изменения эпидермиса в виде гиперкератоза, усиливающегося в области устьев волосяных фолликулов и потовых желез, атрофии, вакуольной дегенерации базального слоя, утолщения базальной мембраны; в дерме отмечается отек и расширение сосудов сосочкового слоя, образование преимущественно лимфоцитарных инфильтратов вокруг сосудов и придатков кожи, базофильная дегенерация коллагена, отложения муцина. При подострой кожной форме красной волчанки изменения менее выражены: в эпидермисе гиперкератоз наблюдается только в области устьев волосяных фолликулов («фолликулярные пробки»), атрофия и вакуолизация базальных кератиноцитов проявляются в меньшей степени; в дерме встречаются лимфоцитарные инфильтраты незначительной плотности, преимущественно в сосочковой части дермы. При глубокой красной волчанке эпидермис и дерма могут не вовлекаться в воспалительный процесс. Основные изменения наблюдаются в гиподерме, где процесс начинается с лобулярного панникулита с последующим вовлечением септальных перегородок. Гистологические изменения при опухолевидной красной волчанке характеризуются формированием плотных дермальных периваскулярных и периаднексальных лимфоцитарных инфильтратов, а также значительными отложениями муцина между коллагеновыми волокнами дермы, при этом эпидермис остается интактным.
Рекомендовано при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи прямое иммунофлюоресцентное исследование биоптата кожи из очага поражения [29,30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: При прямом иммунофлюоресцентном исследовании биоптата кожи из очага поражения КВ в зоне эпидермо-дермального соединения выявляются крупноглобулярные отложения иммуноглобулинов IgM/IgG и комплемента – положительный тест «волчаночной полоски». У больных системной КВ этот тест может быть положительным и на участках непораженной кожи. Положительные результаты исследования биоптата кожи методом прямой иммунофлюоресценции не являются специфичными для КВ и могут наблюдаться при других дерматозах, а также у здоровых людей на участках, подвергшихся длительному солнечному облучению.

2.4 Инструментальные диагностические исследованияРекомендовано проведение осмотра кожи под увеличением (дерматоскопия) при необходимости дифференциальной диагностики [31,32]

2.5 Иные диагностические исследованияРекомендовано проведение консультация врача-ревматолога при необходимости исключения диагноза системной красной волчанки [33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендовано проведение консультаций врача-офтальмолога – перед началом приема гидроксихлорохина или хлорохина и во время лечения ими не реже 1 раза в 6 месяцев для контроля нежелательных явлений терапии (ретинопатия), включая осмотр глазного дна [34].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение
, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение
Рекомендовано в качестве терапии первой линии красной волчанки с поражением кожи топические глюкокортикостероидные препараты и системные антималярийные препараты [1,2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В случае ограниченного поражения кожи при дискоидной красной волчанке назначаются топические глюкокортикостероидные препараты: для очагов поражения на коже тела – в форме кремов и мазей, для очагов поражения на волосистой части головы – в форме лосьона.
Рекомендовано при локализации поражения кожи на лице использовать наружно топические глюкокортикостероидные препараты слабой или средней активности:
флуоцинолона ацетонид, крем, гель, мазь, линимент 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 12 недель [1, 2].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендовано при поражении туловища и конечностей использовать наружно топические глюкокортикостероидные препараты средней активности:
триамцинолон, мазь 2 раза в сутки под окклюзию на очаги поражения в течение 1 недели [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
или
бетаметазон** крем, мазь 2 раза в сутки наружно на очаги поражения в течение 8 недель [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
При расположении высыпаний на волосистой части головы, ладонях и подошвах рекомендовано использовать наружно топические глюкокортикостероидные препараты высокой активности:
клобетазол, крем, мазь 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 4 недель [4].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
Рекомендовано у пациентов с локализованными очагами, не поддающимися иной терапии, внутриочаговое введение глюкокортикостероидных препаратов:
триамцинолон 5–10 мг на мл [5, 6].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
или
бетаметазон** 0,2 мл на 1 см2, недельная доза не должна превышать 1 мл [7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Если необходимость внутриочагового введения препаратов сохраняется, следует соблюдать интервал между инъекциями не менее 4 недель [5]. Применение данного метода ограничивается возможностью развития стойкой атрофии.
Рекомендовано для системной терапии красной волчанки противомалярийные средства перорально:
#гидроксихлорохин** 5–6 мг на кг массы тела в сутки (или 2 таблетки по 200 мг для взрослого среднего веса). После достижения клинического ответа, дозировка гидроксихлорохина может быть постепенно уменьшена до 200 мг в сутки с продолжением терапии в течение не менее 2–3 месяцев [8].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Прием препарата может продолжаться до 2–3 лет. Прекращение приема поддерживающих доз в 2,5 раза увеличивает риск рецидива дискоидной красной волчанки [8].
или
хлорохин 250–500 мг ежедневно в течение не менее 2–3 месяцев (в инструкции по медицинскому применению хлорохина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов). Прием препарата может продолжаться до 2–3 лет [9].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Противомалярийные средства эффективны в лечении красной волчанки, как в виде комбинированной терапии, так и монотерапии. Гидроксихлорохин является предпочтительным в виду лучшей переносимости. Из-за возможного развития ретинопатии при приеме антималярийных препаратов проводится офтальмологическое обследование, регулярный контроль лабораторных показателей. 
Рекомендовано применение топических ингибиторов кальциневрина для наружной терапии при отсутствии эффекта от лечения топическими глюкокортикостероидами:
#такролимус** мазь 0,1% 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 4–8 недель в [4, 10].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
#пимекролимус** крем 1% 2 раза в сутки на очаги поражения в течение 4–8 недель [11].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Топические ингибиторы кальциневрина являются препаратами второй линии, назначаемыми при отсутствии эффективности  топических глюкокортикостероидных препаратов. 
Рекомендовано при наличии резистентности к антималярийным препаратам резервные препараты:
преднизолон** 0,5-1,0 мг/кг в сутки перорально 2-4 недели с последующим снижением дозы. Системные глюкокортикостероиды назначают при распространенных высыпаниях в активную стадию заболевания в комбинации с противомалярийными средствами[20, 21].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
#дапсон** 25 мг 1 раз в сутки – 100 мг 2 раза [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Терапию дапсоном начинают с минимальной дозы 25 мг в сутки, повышая ее каждую неделю на 25 мг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза, но не более 200 мг в сутки. Во время лечения дапсоном необходим контроль показателей общего (клинического) анализа крови и функции печени [3]
или
#метотрексат** в дозе до 20 мг 1 раз в неделю (желательно подкожно) до достижения ремиссии [12, 13, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 2)
или
#ацитретин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель [8, 14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
или
#изотретиноин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель [14, 15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Лечение системными ретиноидами следует начинать с более низких доз (10–20 мг в сутки) и постепенно их увеличивать, ориентируясь на переносимость и отсутствие побочных эффектов. Следует учитывать, что ретиноиды повышают фоточувствительность.
Рекомендовано при наличии выраженного гиперкератоза (дискоидная, веррукозная красная волчанка) назначение системных ретиноидов:
#ацитретин 50 мг в сутки перорально в течение 8 недель [8].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
#ацитретин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель [14].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
или
#изотретиноин 0,2–1,0 мг на кг массы тела в сутки перорально в течение 8 недель (В инструкции по медицинскому применению изотретиноина дискоидная красная волчанка не включена в показания к применению препаратов) [14, 15].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Лечение системными ретиноидами следует начинать с более низких доз (10–20 мг в сутки) и постепенно их увеличивать, ориентируясь на переносимость и отсутствие побочных эффектов. Следует учитывать, что ретиноиды повышают фоточувствительность.
Рекомендовано при буллезной форме красной волчанки дапсон 25 мг 1 раз в сутки – 100 мг 2 раза в сутки. Продолжительность лечения определяется клиническим эффектом препарата [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Терапию дапсоном начинают с минимальной дозы 25 мг в сутки, повышая ее каждую неделю на 25 мг, пока не будет достигнута минимальная эффективная доза, но не более 200 мг в сутки. Во время лечения дапсоном необходим контроль показателей общего (клинического) анализа крови и функции печени [3]
или
#дапсон 100 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель
или
#гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев [16].
Для лечения красной волчанки у беременных рекомендованы только топические кортикостероиды I или II класса.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Не рекомендовано для лечения красной волчанки у беременных назначение антималярийных средств.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Применение антималярийных препаратов противопоказано при беременности из-за возможности нарушения нормального внутриутробного развития плода.
3.2 Хирургическое лечение
Не применяется.

3.3 Иное лечение
Диетотерапия не применяется.
Обезболивание не применяется.

4. Медицинская реабилитация
, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
Реабилитация пациентов с красной волчанкой достигается в условиях местных курортов. Пациентам с красной волчанкой противопоказаны физиотерапия и курортное лечение на юге страны с инсоляцией. Им нужно воздерживаться от купания в жарко натопленных банях, парилках, саунах, нежелательно длительно находиться у горячей плиты. Оптимальными условиями труда больных является работа в сухих теплых производственных помещениях [17].

5. Профилактика
и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Всем пациентам с красной волчанкой рекомендованы меры по защите кожи от солнечных лучей: ношение головных уборов, одежды с длинными рукавами, с закрытым декольте, брюк и длинных юбок, регулярные аппликации фотозащитных кремов с высоким индексом SPF (>50) [18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендовано наблюдение пациентов красной волчанкой врачом-дерматовенерологом, врачом-ревматологом, врачом-терапевтом, врачом-эндокринологом, врачом-неврологом, врачом-гинекологом со всесторонним клиническим и лабораторным обследованием. Диспансерное наблюдение за этими больными позволяет значительно улучшить прогноз заболевания. Диспансеризация больных красной волчанкой обеспечивает полноценное обследование, своевременное лечение сопутствующих заболеваний, хронических очагов инфекции, проведение оздоровительных мероприятий.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
6. Организация оказания медицинской помощи
Показания к госпитализации:
-при тяжелом течении красной волчанки;
-при отсутствии эффекта от амбулаторного лечения.
Показания к выписке пациента:
-достигнуто прекращение прогрессирования заболевания

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания
или состояния)
Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый: лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, нейтрофилы палочкоядерные, нейтрофилы сегментоядерные, эозинофилы, базофилы, лимфоциты, моноциты, скорость оседания эритроцитов	4	С
2	Выполнена консультация врача-офтальмолога при назначении системной терапии гидроксихлорохином или хлорохином	4	С
3	Проведена терапия топическими глюкокортикостероидами или топическими ингибиторами кальциневрина	2, 4	B, C
4	Достигнуто прекращение прогрессирования заболевания	4	С

Список литературы. Juhlin L. Treatment of psoriasis and other dermatoses with a single application of a corticosteroid left under a hydrocolloid occlusive dressing for one week. Acta Derm Venereol 1989; №69 (4); 355–357.
2. Tzung T.Y., Liu Y.S., Chang H.W. Tacrolimus vs. clobetasol propionate in the treatment of facial cutaneous lupus erythematosus: a randomized, double-blind, bilateral comparison study. Br J Dermatol 2007; №156 (1): 191–192.
3. Chang A.Y., Werth V.P.Treatment of cutaneous lupus. Curr Rheumatol Rep 2011; №13 (4): 300–307.
4. Winkelmann R.R., Kim G.K., Del Rosso J.Q. Treatment of cutaneous lupus erythematosus. Review and assessment of treatment benefits based on Oxford centre for evidence-based medicine criteria. J Clin Aesthet Dermatol 2013; №6 (1): 27–38.
5. Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., Хамаганова И.В. и др. Поражения кожи при болезнях соединительной ткани. В: Клиническая дерматовенерология. / под ред. Ю.К Скрипкина, Ю.С. Бутова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т.II. – С.234–277.
6. Ruzicka T, Sommerburg C, Goerz G. Treatment of cutaneous lupus erythematosus with acitretin and hydroxychloroquine. Br J Dermatol 1992; №127 (5): 513–518.
7. Wozniacka A., McCauliffe D.P. Optimal use of antimalarials in treating cutaneous lupus erythematosus. Am J Clin Dermatol 2005; №6 (1): 1–11.
8. Kuhn A., Gensch K., Haust M. et al. Efficacy of tacrolimus 0,1% ointment in cutaneous lupus erythematosus: a multicenter, randomized, double-blind, vehicle-controlled trial. J Am Acad Dermatol 2011; №65 (1): 54–64.
9. Barikbin B., Givrad S., Yousefi M. et al. Pimecrolimus 1% cream versus betamethasone 17-valerate 0,1% cream in the treatment of facial discoid lupus erythematosus: a double-blind, randomized, pilot study. Clin Exp Dermatol 2009; №34 (7): 776–780.
10. Drake L.A., Dinehart S.M., Farmer E.R. et al. Guidelines of care for cutaneous lupus erythematosus: American Academy of Dermatology. J Am Acad Dermatol 1996; №34 (5Pt1): 830–836.
11. Kuhn A., Ochsendorf F., Bonsmann G. Treatment of cutaneous lupus erythematosus. Lupus 2010; №19 (9): 1125–1136.
12. Boehm I.B., Boehm G.A., Bauer R.. Management of cutaneous lupus erythematosus with low-dose methotrexate: indication for modulation of inflammatory mechanisms. Rheumatol Int 1998; №18 (2): 59–62.
13. Wenzel J., Brahler S., Bauer R. et al. Efficacy and safety of methotrexate in recalcitrant cutaneous lupus erythematosus: results of a retrospective study in 43 patients. Br J Dermatol. 2005; №153 (1):157–162.
14. Kuhn A., Landmann A. The classification and diagnosis of cutaneous lupus erythematosus. J Autoimmun 2014; №48–49: 14–19.
15. Gronhagen C.M., Nyberg F. Cutaneous lupus erythematosus: an update. Indian Dermatol Online J 2014; №5 (1): 7–13.
16. Pinto-Almeida T., Sanches M., Alves R., Selores M. Vesico-bullous subacute cutaneous lupus erythematosus – an uncommon entity successfully treated with dapsone and hydroxychloroquine. Dermatol Online J. 2012; №18 (8): 13.
17. Капкаев Р.А., Селисский Г.Д., Адо В.А. Диспансеризация при кожных и венерических заболеваниях. Ташкент: Медицина, 1989. – 184 с.
18. Moura Filho J.P., Peixoto R..L, Martins L.G. et al. Lupus erythematosus: considerations about clinical, cutaneous and therapeutic aspects. An Bras Dermatol 2014; №89 (1):118–125.
19. Biazar C., Sigges J., Patsinakidis N. et al. Cutaneous lupus erythematosus: first multicenter database analysis of 1002 patients from the European Society of Cutaneous Lupus Erythematosus (EUSCLE). Autoimmun Rev 2013; №12 (3): 444–454.
 20. Z,Caproni M, Dreher A, Frances C et al. S2k guideline for treatment of cutaneous lupus erythematosus - guided by the European Dermatology Forum (EDF) in cooperation with the EuropeanAcademy of Dermatology and Venereology (EADV). J EurAcadDermatolVenereol. 2017Mar;31(3):389-404.
21. Sigges J, Biazar C, Landmann A et al. Therapeutic strategies evaluated by the European Society of Cutaneous Lupus Erythematosus (EUSCLE)Core Set Questionnaire in more than 1000 patients with cutaneous lupuserythematosus. Autoimmun Rev 2013; 12: 694–702.
22. Wenzel J, Brahler S, Bauer R, Bieber T, Tuting T. Efficacy and safety of methotrexate in recalcitrant cutaneous lupus erythematosus: results of a retrospective study in 43 patients. Br J Dermatol 2005; 153: 157–162.
23. Свинцицкий А.С. Системная красная волчанка: особенности клинической симптоматики. Doctor. 2002; 1: 22-6.
24. Главинская Т.А. Лечение и профилактика красной волчанки и склеродермии: Учеб. пособие. Н. Новгород: НГМА; 2000.
25. Бертсиас Г.И. Рекомендации EULAR по лечению системной красной волчанки. Научно-практическая ревматология. 2008; 1: 93-6.
26. Белик И.Е. Кожная красная волчанка: классификация, диагностика, тактика ведения больных. Дерматолог1я та венеролог1я. 2009; 3: 44-50.
27.
A.
NeilCrowson
Cynthia M.Magro Cutaneous histopathology of lupus erythematosus // Diagnostic HistopathologyVolume 15, Issue 4
, April 2009, Pages 157-185
https://doi.org/10.1016/j.mpdhp.2009.02.006
28. Ellis F.A., Bundick W.R.. Histology of lupus erythematosus. Ama Arch Derm Syphilol. 1954;70(3):311–324. doi:10.1001/archderm.1954.01540210051009.
29. Bharti S, Dogra S, Saikia B, Walker RM, Chhabra S, Saikia UN. Immunofluorescence profile of discoid lupus erythematosus. Indian J Pathol Microbiol 2015;58:479-82
30. Roseli Svartman Isfer; José Antônio Sanches Jr.; Cyro Festa Neto; Selma Schuartz Cernea; Zilda Najjar Prado de Oliveira; Maria Apparecida Constantino Vilela; Maria Luiza Silva; Lucy Massaco Miyachi; Ligia Maria Ishimura Fukumori; Soraia Regina da Silva Direct immunofluorescence in Lupus Erythematosus (LE) Sao Paulo Med. J. vol.114 no.2 São Paulo Mar./Apr.1996
31. Jha AK, Sonthalia S, Sarkar R. Dermoscopy of discoid lupus erythematosus. Indian Dermatol Online J 2016;7:458
32.
A.
Lallas
Z.
Apalla
I.
Lefaki
E.
Sotiriou
E.
Lazaridou
D.
Ioannides
D.
Tiodorovic‐Zivkovic
T.
Sidiropoulos
D.
Konstantinou
V. Di
Lernia
G.
Argenziano
I.
Zalaudek Dermoscopy of discoid lupus erythematosus // Clinical and Laboratory Investigations : 17 September 2012/
33. Lai, Ning-Sheng & Tsai, Tzung-Yi & Koo, Malcolm & Huang, Kuang-Yung & Tung, Chien-Hsueh & Lu, Ming-Chi. (2014). Patterns of Ambulatory Medical Care Utilization and Rheumatologist Consultation Predating the Diagnosis of Systemic Lupus Erythematosus: A National Population-Based Study. PloS one. 9. e101485. 10.1371/journal.pone.0101485.
34. R. R. Sivaraj, O. M. Durrani, A. K. Denniston, P. I. Murray, Caroline Gordon, Ocular manifestations of systemic lupus erythematosus, Rheumatology, Volume 46, Issue 12, December 2007, Pages 1757–1762,
https://doi.org/10.1093/rheumatology/kem173Приложение А1. Состав рабочей группы
по разработке и пересмотру клинических рекомендаций
Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
Самцов Алексей Викторович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
Хайрутдинов Владислав Ринатович –
доктор медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Чикин Вадим Викторович – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Врачи-специалисты: дерматовенерологи, ревматологи.
Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по специальности «Дерматовенерология».

Таблица 1
. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица 2
. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.
Приложение А3.
Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы
действий врача
Блок-схема 1. Алгоритм ведения пациента




Приложение В. Информация для пациента
Ухудшение состояния кожи при красной волчанке может быть вызвано солнечным или ультрафиолетовым излучением. В связи с этим больным необходимо соблюдать меры по защите кожи от солнечных лучей: ношение головных уборов, одежды с длинными рукавами, с закрытым декольте, брюк и длинных юбок, регулярные аппликации фотозащитных кремов с высоким индексом SPF (>50).
Поражение кожи при красной волчанке может быть одним из проявлений системной красной волчанки, что проведения консультации врача-ревматолога для исключения системности процесса.

Приложение Г.
Шкалы не применяются.

Комментарии:

Вы не можете оставлять комментарии. Пожалуйста, зарегистрируйтесь.