История болезни: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I риск 3

Клинический диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I риск 3. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром.

Дата добавления на сайт: 18 марта 2024

Скачать работу 'Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I риск 3':

Паспортная часть
Ф.И.О.: _________________
Возраст: 61 год
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Профессия: пенсионер
Место жительства: _____________________
Дата поступления в стационар: 25.09.2012 г. 10:45
Диагноз направившего лечебного учреждения: Системная красная волчанка.
Предварительный диагноз при поступлении: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/ риск 3. Дисциркуляторная энцефалопатия, астено-невротический синдром.
Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика
При поступлении: на выраженную общую слабость, плохой сон, периодические головные боли, головокружения, внутреннюю тревогу, волнение, боли в суставах кистей и коленных суставах летучего характера.
На момент курации: те же.
Расспрос по системам органов:
Система органов дыхания
Жалоб со стороны органов дыхания не предъявляет. Боли в грудной клетке нет. Кашель, отделение мокроты не отмечает. Носовых и легочных кровотечений нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.

Система органов пищеварения.
Жалоб не предъявляет. Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, боли в животе нет. Стул обычный, регулярный.
Система органов мочевыделения
Болей в поясничной области нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.
Опорно-двигательная система
Суставы нормальной конфигурации. Ограничения движения в суставах нет. Умеренная болезненность в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах.
Эндокринная система
Вес: 57 кг, рост: 165 см. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нарушен. Слух и зрение в норме.
Лихорадка
Температура тела в норме (36,6)
История развития настоящего заболевания (Anamnes morbi)
Считает себя больной с 1984 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (бабочка на лице, сыпь на предплечьях, периодические боли в суставах кистей, коленных суставах). При обследовании в отделении ревматологии была выявлена системная красная волчанка, проводилось лечение глюкокортикостероидными препаратами. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Медрол. В 2010 году стала отмечать потерю веса, нарушение сна, раздражительность, головные боли и головокружения. При обследовании был выставлен диагноз дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Велаксин. Госпитализирована в связи с ухудшением состояния.
История жизни пациента (Anamnes vitae)
Родилась первым ребёнком в семье, росла и развивалась соответственно возрасту. Не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, детские заболевания (корь, краснуха,). Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Наследственный анамнез не отягощен. Менопауза с 50 лет.
Объективное исследование или состояние больного (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больная контакту доступна. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больной соответствует возрасту и полу. Рост 165 см, вес 57 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по женскому типу. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена.
Костно-мышечно-суставная система
Степень развития мышц нормальная, тонус в норме. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет. В конфигурации скелета деформаций не выявлено. Деформации черепа отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Умеренная болезненность при пальпации и движениях в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах.
Система органов дыхания
Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Дыхание через нос свободное, глубокое, ритмичное. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.
Пальпация. Болезненных областей при пальпации не выявлено. Грудная клетка резистентная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое.
Перкуссия сравнительная: на симметричных участках ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница
Линии Правое легкое Левое легкое
ПарастернальнаяВерхний край 6-го МедиаклавикулярнаяНижний край 6-го Передняя аксилярнаяНижний край 7-го Нижний край 7-го
Средняя аксилярнаяНижний край 8-го Нижний край 8-го
Задняя аксилярнаяНижний край 9-го Нижний край 9-го
Лопаточная Нижний край 10-го Нижний край 10-го
ПаравертебральнаяНа уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Спереди высота стояния верхушек слева на 4 см выше ключицы, справа на 3 см выше ключицы. Сзади высота стояния верхушек на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной не обнаружено. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет. Пульс 72 удара в минуту одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии на 1,5 см, площадь 1 см, средней высоты, резистентный.
Перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – в 4-ом межреберье справа на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая – в 5-ом межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя – верхний край 3-го ребра слева.
Конфигурация сердца нормальная. Поперечник сердца 11 см: слева- 8 см. справа- 3 см. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.
Абсолютная тупость сердца:
Правая- в 4-м межреберье по левому краю грудины, левая- в 5-м межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя- нижний край 4-го ребра слева.
Аускультация
Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС-72. Над сосудами патологических шумов не выявлено.
Аорта и сосуды.
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид», симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и «caput medusae» нет. Венный пульс не определяется.
Пульс: синхронный, ритмичный одинакового наполнения на обеих руках, частота 72 в мин.
Система органов пищеварения
Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, бледно-розовая. Язык влажный, не обложен белым налётом. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Перкуссия печени
Линии граница
Верхняя граница
Правая парастернальнаяВерхний край 6-го
Правая среднеключичная Нижний край 6-го
Передняя подмышечная Нижний край 7-го
Нижняя граница
Правая передняя подмышечная Верхний край 10-го
Правая среднеключичная Нижний край реберной дуги
Правая окологрудиннаяНа 2 см ниже реберной дуги
Срединная линия Между верхн. И нижн. Третью отрезка от пупка до мечев. отростка
Левая окологрудиннаяНижний край реберной дуги
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия- 9 см
Передняя срединная линия – 8 см
Косой размер – 7 см
Пальпация печени: печень располагается по краю реберной дуги. Край печени ровный, безболезненный.
Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.
Селезенка.
Перкуссия без особенностей.
Поперечник селезенки - 5 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
Аускультативно шума трения брюшины не выявлено.
Органы мочевыделения
Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.

Щитовидная железа
При пальпации щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, безболезненная. Экзофтальма нет. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.

Нервная система
Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко, по существу, во времени ориентируется. Эмоционально лабильна, тревожна. Без суицидальных тенденций, без психоза. Сон нарушен, засыпает плохо, периодически просыпается по ночам. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.
Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко, по существу, во времени ориентируется. Эмоционально лабильна, тревожна. Без суицидальных тенденций, без психоза. Сон нарушен, засыпает плохо, периодически просыпается по ночам. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена. Дермографизм белый. В позе Ромберга устойчива.

План обследования:
ОАК+тромбоциты, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, ЭКГ, БАК (СРП, АлАТ, АсАТ, общий белок, мочевина, билирубин, креатинин), LE-клетки, антитела к ДНК, ревматоидный фактор, ЦИК, проба Реберга.
Лабораторные и инструментальные данные, консультации специалистов
ОАК:
Показатели 26.09.2012 норма
Эритроциты 3,8 х 1012/л 3,5 - 4,5*10 /л
Гемоглобин 115 г/л 130 - 160г/л
Лейкоциты 4,2 х 109/л
4,0-7,0х109/л
Палочкоядерн. 1 2 - 4%
Сегментоядерн. 71 40 - 70%
Моноциты 2 2 - 8%
Эозинофилы 1 0-1%
СОЭ 14 1-15
Заключение: отмечается снижение гемоглобина
ОАМ:
Показатели 26.09.12 норма
Цвет Светло-желтая светло-желтая
Плотность 1008 1004 - 1024
Клетки эпителия 3-6 в п/з 0-3 в п/з
Лейкоциты 1-2 в п/з до 4 в п/з
Эритроциты - 0-1 в п/з
Реакция слабокислая нейтр-слабокислая
Белок - до 0,033%
Заключение: повышено количество клеток эпителия в поле зрения
Биохимический анализ крови:
26.09.12г.
общий белок 63 норма: 65г/л
мочевина 3,8 норма: 2,51 - 8,35 ммоль/л
общий билирубин 10,2 норма: 8,5 - 20,5 ммоль/л
АлТ29 норма: 8-56 ЕдАст38 норма: 5-40 ЕдСРП 3,6 норма: до 6 мг/л
прямой билирубин 2,2 норма: 0,9-4,3 ммоль/л
Заключение: в пределах нормы
ЦИК в сыворотке крови 87 единиц N- 30-90 МЕ/мл
Исследование на Lе-клетки и анти-ДНК антитела:
Lе-клетки обнаружены 0-1:1002 N - 5:1000
анти-ДНК антитела – слабо положит. Титр -
Анализ мочи по Нечипоренко 27.09.12
Лейкоциты 0,25х106/л N- до 4,0х106/л в пределах нормы
Эритроциты не обнаружены
Анализ крови на ревматоидный фактор 29.09.12
Отрицательно < 8 МЕ/мл
ЭКГ 27.09.12
Ритм синусовый. Вертикальное положение электрической оси
Окончательный клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больной (на выраженную общую слабость, плохой сон, периодические головные боли, головокружения, внутреннюю тревогу, волнение, боли в суставах кистей и коленных суставах летучего характера), анамнеза заболевания (Считает себя больной с 1984 года, когда впервые возникли симптомы заболевания (бабочка на лице, сыпь на предплечьях, периодические боли в суставах кистей, коленных суставах). При обследовании в отделении ревматологии была выявлена системная красная волчанка, проводилось лечение глюкокортикостероидными препаратами. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Медрол. В 2010 году стала отмечать потерю веса, нарушение сна, раздражительность, головные боли и головокружения. При обследовании был выставлен диагноз дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром. Лечилась амбулаторно и стационарно. Принимает Велаксин), данных объективного обследования (Умеренная болезненность при пальпации и движениях в лучезапястных, пястных, дистальных фаланговых суставах кистей, в коленных суставах, АД – 130/80 мм рт. ст.) лабораторных и инструментальных методов исследования (Общий анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, Исследование на Lе-клетки и анти-ДНК антитела: анти-ДНК антитела – слабо положит.) можно поставить диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность I, полиартралгия. Артериальная гипертензия I/риск 3. Дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия, астено-невротический синдром.
Дифференциальная диагностика
Следует проводить с:
Ревматизмом, для которого характерно: начало спустя 12 недели после перенесенной острой стрептококковой инфекции, поражение сердца в виде эндомиокардита, панкардита (боли в области сердца, одышка, расширение границ сердца, приглушение тонов, аритмия, систолический шум в области верхушки), поражение суставов (сильные боли в крупных суставах, симметричность поражения, припухлость, гиперемия кожи, ограничение движений, летучий характер болей, быстрый купирующий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов), поражение кожи (кольцевидная эритема, подкожные ревматические узелки) и др.
Ревматоидным артритом. Характерно: утренняя скованность, боли при движениях или пальпации минимум в одном суставе, отечность периартикулярных тканей или выпот в полость сустава, подкожные узелки в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностях суставов, типичные рентгенологические изменения суставов (эпифизарный остеопароз, сужение суставной щели, узуры).
Системной склеродермией. Характерно: склеродермическое поражение кожи, синдром Рейно, артрит, фиброзирующий миозит, остеолиз ногтевых, иногда средних и основных фаланг пальцев рук, реже -–ног, поражение пищеварительного тракта (склеродермический эзофагит, дуоденит, нарушение моторики кишечника, поражение сердца, легких, почек.
Лечение и его обоснование
Лечение СКВ включает следующие направления:
Лечебный режим
Лечебное питание
Фармакотерапия:
ГлюкокортикостероидыНПВС
цитостатические иммунодепрессанты
гепарин
дезинтоксикационная терапия
ПлазмоферезГемосорбцияРежим – палатный
Диета – стол «П»
Медикаментозное лечение:
Медрол 4 мг утром
S. Мексибел 2,0 в/в №10
Сомнол 7,5 мг на ночь
Энаренал 5 мг х 2 раза в день
Омепразол 20 мг х 2 раза в день
S. Эмоксипин 3 %-5мл в/в капельноБикард 2,5 мг утром
ЛФК, массаж, консультация физиотерапевта
Медрол международное наименование метилпреднизолон. Синтетический глюкокортикостероид, обладающий противовоспалительной, иммуносупрессивной и противоаллергической активностью, воздействует на углеводный, белковый, липидный обмен. Эффекты: уменьшение количества иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления, уменьшение вазодилятации, стабилизация лизосомальных мембран, уменьшение продукции простогландинов. Побочные действия: при длительном приеме гипергликемия, усиление выведения кальция и остеопароз, миопатия, панкреатит, ульцерогенное действие, повышение свертываемости крови, синдром Иценко-Кушинга. Противопоказания: системные грибковые инфекции, гиперчувствительность к составляющим препарата, беременность, лактация.
Мексибел – международное наименование этилметилгидроксипиридина сукцинат. Препарат для лечения заболеваний нервной системы. Оказывает антиоксидантное, антигипоксантное, мембранопротекторное, ноотропное, анксиолитическое, противосудорожное действие. Повышает устойчивость организма к стрессу.
Энаренал - Показания: Артериальная гипертензия (в том числе реноваскулярная), хроническая сердечная недостаточность (в составе комбинированной терапии).
Сомнол - Показания: Преходящая, ситуационная и хроническая бессонница у взрослых (включая трудности засыпания, ночные и ранние пробуждения).
Бикард - селективный бета1-адреноблокатор без собственной СМА; оказывает гипотензивное, антиаритмическое и антиангинальное действие.
Эмоксипин - Фармакотерапевтическая группа: Антиагреганты. Антигипоксанты и антиоксиданты. Ангиопротекторы, корректоры микроциркуляции. оказывает благоприятное влияние на систему свертывания крови: тормозит агрегацию тромбоцитов, снижает общий индекс коагуляции, удлиняет время свертывания крови. Усиливает процесс фибринолиза. Снижает вязкость крови, проницаемость сосудистой стенки. Стабилизирует мембраны клеток кровеносных сосудов и эритроцитов, повышает резистентность эритроцитов к механической травме и гемолизу. Обладает ангиопротекторными свойствами. Улучшает микроциркуляцию.
Омепразол - ингибитор H+-K+-АТФ-азы. Тормозит активность H+-K+-АТФ-азы в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. Вследствие снижения секреции кислоты уменьшает или нормализует воздействие кислоты на пищевод у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Омепразол оказывает бактерицидный эффект на Helicobacter pylori. Эрадикация H. pylori при одновременном применении омепразола и антибиотиков позволяет быстро...

Похожие материалы:

История болезни: Системная красная волчанка, хроническое течение, активность III степени, с поражением почек – волчаночный нефрит, нефротический синдром, мочевой синдром

История болезни: Системная красная волчанка, острое течение, активность I ст., миокардит, недостаточность кровообращения 0-1, полиартрит, васкулит мозговых сосудов

История болезни: Анкилозирующий спондилит, центральная форма, медленно прогрессирующее течение, IV стадия, активность III ст., ФН II. Артериальная гипертензия II риск 3

История болезни: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК III, Н I. Артериальная гипертензия II, риск IV

История болезни: Системная красная волчанка, подострое течение, А-1 ст. с поражением кожи (дерматит, аллопеция в анамнезе), суставов (полиартрит в анамнезе), почек (латентный нефрит)