История болезни: Системная красная волчанка, острое течение, активность I ст., миокардит, недостаточность кровообращения 0-1, полиартрит, васкулит мозговых сосудов скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Ревматология >> Системная красная волчанка, острое течение, активность I ст., миокардит, недостаточность кровообращения 0-1, полиартрит, васкулит мозговых сосудов

История болезни: Системная красная волчанка, острое течение, активность I ст., миокардит, недостаточность кровообращения 0-1, полиартрит, васкулит мозговых сосудов

Диагноз клинический:
Основной: Системная красная волчанка, острое течение, активность I ст., миокардит, недостаточность кровообращения 0-1, полиартрит, васкулит мозговых сосудов.
Осложнения: С-м Иценко-Кушинга

Дата добавления на сайт: 12 марта 2024

Скачать работу 'Системная красная волчанка, острое течение, активность I ст., миокардит, недостаточность кровообращения 0-1, полиартрит, васкулит мозговых сосудов':

2Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: x Возраст: 11 лет
Пол: женский
Национальность: казашка
Образование: незаконченное среднее (шк. 32, 5 кл.)
Домашний адрес: г. Энгельс
Профессия,должность: учащаяся средней школы
Дата поступления: 3 ноября 1997 года
Диагноз при поступлении: системная красная волчанка, острое тече-
ние, активность I ст. Недостаточность кровообращения 0-1, пнев-
мония в анамнезе, полиартрит, васкулит мозговых сосудов, эри-
тематозная "бабочка".
Диагноз клинический:
Основной: Системная красная волчанка, острое течение, активность
I ст., миокардит, недостаточность кровообращения 0-1, полиартрит,
васкулит мозговых сосудов.
Осложнения: с-м Иценко-Кушинга 2ЖАЛОБЫ
_При первой госпитализации: . покраснение кожи лица в виде "бабочки",
появление ограниченных пятен розового-красного цвета с беловатыми
чешуйками на руках, груди, суставные боли "летучего" характера,
мышечные боли, умеренные боли в области сердца, появление отеков
на лице, нижних конечностях, быструю утомляемость, периодическую
головную боль, чувство пульсации в голове
_На момент курации: . быструю утомляемость, периодическую головную
боль, чувство пульсации в голове.
2АNAMNESIS MORBI
Больной себя считает с июля 1996 года, когда после перенесенной
простуды (сопровождавшейся высокой температурой - до 38,5 С) стала
отмечать слабость, недомогание, появилась припухлость коленных
суставов. Вышеуказанные симптомы сохранялись в течении 3-х дней.
Затем присоединилась припухлость и стали чесаться подушечки паль-
цев. Больная отметила появление покраснения на лице и в области
спинки носа в виде "крыльев бабочки". За врачебной помощью не об-
ращалась в виду достаточно хорошего общего состояния, все эти жа-
лобы были расценены родителями как аллергическая реакция.
Через некоторое время у больной стали отмечаться суставные боли
умеренной интенсивности в коленных суставах, которые сопровожда-
лись болезненным отеком и ограниченным покраснением. Несколько
позже присоединились неинтенсивные мышечные боли в мышцах голени.
Больная стала отмечать появление отеков по утрам на лице и ногах.
Общее состояние больной значительно ухудшилось, стала беспокоить
головная боль, чувство пульсации в голове. После физической наг-
рузки стала отмечать покалывания за грудиной, неприятные ощущения
в области сердца.
С вышеперечисленными жалобами больная 25 сентября 1996 года обрати-
лась за врачебной помощью в ОДБ г. Саратова, где после проведенно-
го обследования (обнаружены единичные LE-клетки и пр.)был выставлен

- 2 -
диагноз:
системная красная волчанка, острое течение, активность I ст., не-
достаточность кровообращения 0-1, полиартрит, васкулит мозговых
сосудов, эритематозная "бабочка".
Было назначено лечение: преднизолон 10 мг через сут., индометацин 2 таб. 3 раза в день, бетарен 50 мг. по 3 таб. в день, кальция
глицерофосфат по 0,5/ 3 раза в день.
5 раз проводились сеансы плазмафереза.
На стационарном лечении больная находилась до 18 февраля 1997 года.
После проведенной терапии состояние больной значительно улучшилось
и она была выписана. Возобновила занятия в школе. Находилась на
учете у участкового ревматолога.
В марте 1997 года на фоне длительного нахождения под солнцем у
больной вновь стало отмечаться ухудшение состояние. Опять появи-
лось покраснение кожи лица, возобновились суставные и мышечные боли.
Так же возобновились колющие боли в области сердца (со слов боль-
ной - более выраженные, по сравнению с первым случаем). Больная
жаловалась на головные боли, отечность лица. С этими жалобами 25
марта 1997 года она вновь была госпитализирована в ОДБ, где нахо-
дилась до 20 июля 1997 года. С учетом состояния был проведен курс
стационарного лечения. После улучшения самочувствия больная была
выписана.
Настоящая госпитализация (3 ноября 1997 года) была проведена в
плановом порядке по рекомендации лечащего врача для проведения
повторного курса лечения.
2ANAMNESIS VITAE
Родилась в Энгельсе в 1986 году, была первым ребенком в семье. Бе-
ременность матери и роды протекали без осложнений. Вес при рожде-
нии 3600 гр., 50 см. рост, к груди приложена на третьи сутки. На-
ходилась на грудномном вскармливании до 9 месяцев. Прикорм вводил-
ся согласно предписанию педиатра. Физическое и психическое разви-
тие до года было в пределах нормы. Прививалась согласно календарю
прививок.
В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. В
школу пошла с 7 лет, учится хорошо.
Детские инфекционные заболевания у себя отрицает. Психические,
кожно-венерические заболевания и туберкулез у себя и родственников
отрицает. Лекарственной аллергии не отмечает. Жилищные условия
удовлетворительные, питание регулярное, избыточное.
2НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
¦1 2¦ ¦3 4¦
L---T---- L---T----
¦ ¦ ---------+---T--------------¬ -----------+---------¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---T--- ---T--- ----T---- ---T---
5 ¦ 6 7 ¦ 8 9 ¦ 10 11 ¦ 12
----+---¬ ----+---¬ ----+---¬ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 13 14 15 16 17 19

- 3 -
У родственников пробанда была найдена следующая патология:
1. Дед пробанда по линии отца 72 года - ИБС, атеросклероз коронар-
ных, мозговых сосудов
2. Бабка пробанда по линии отца 62 года - страдает раком желудка.
4. Бабка пробанда по линии матери 64 года - аллергический дерматит.
10. Мать пробанда 33 года - аллергическая реакция на ряд медицинс-
ких препаратов.
18. Пробанд 11 лет - СКВ.
16. Двоюродный брат пробанда по линии отца 20 лет - хр. гастрит
20. Двоюродная сестра пробанда по линии матери - аллергическая
реакция на некоторые пищевые продукты.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод о том, что имеются
факты в родословной пробанда, указывающие на отягощенную наследс-
твенность аллергическими заболеваниями.
2НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Самочувствие больной средней тяжести. При общем осмотре: Состояние
больной средней тяжести, положение активное, сознание ясное,выра-
жение лица и глаз доброжелательное. Рост 155 см, вес 51 кг 100 гр,
окр. головы 57 см, окр. гр. 73 см Телосложение гиперстеническое.
Расчет должной массы 30+4*(11-10) = 34 кг
роста 100+6*(11-4) = 142 см => мы можем судить о
некотором избытке массы тела. Учитывать должные показатели рос-
та/веса в данном случае затруднительно, так как родители так же
имеют росто-весовые показатели выше средних. Однако, эти изменения
+ наличие лечения гормональными препаратами позволяют думать о
синдроме Иценко-Кушинга, что укладывается в общую клиническую кар-
тину.
При осмотре кожных покровов кожа тонкая, бледная, сухая, теплая
на ощупь, с багрово-мраморным рисунком, на коже живота, плеч замет-
ны полосы растяжения фиолетово-красноватого цвета, есть рубец в
правой подвздошной области после операции аппендэктомии, пролеж-
ней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, на передней поверх-
ности грудной клетки и спине имеются пигментации в виде "весну-
шек", кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохра-
нен. На коже нижних конечностей, живота отмечаются стрии.
При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний,
изъязвлений, корочек нет. Тип оволосения женский, волосы не гус-
тые, черныее, блестящие.
Пальцы и ногти обычной формы, "барабанных палочек" и "часовых сте-
кол" нет, ногти на руках и ногах тускые, ровные , есть попереч-
ная исчерченность и отмечается повышенная ломкость ногтей.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо
толщинна до 1 см, распределена не равномерно, преимущественное
отложение жира в области лица, шейного отдела позвоночника, груди,
имеется пастозность голеней, отеков нет.

- 4 -
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц несколько ослаблен,
при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и поко-
лачивании безболезненны. Есть припухлость и некоторая болезнен-
ность при пальпации и движениях в межфаланговых и коленных суста-
вах. В остальных суставах болезненности, деформации, хруста при
пальпации и движении нет.
2Состояние по органам и функциональным системам 0
2Система дыхания 0
Жалоб на одышку, кашель кровохарканье больная не предъявляла.
Грудная клетка гиперстенической формы, западений, выбуханий нет,
имеется левосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника, надк-
лючичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая ло-
патка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки. Эпи-
гастральный угол >90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней
глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомога-
тельная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки, удушья
видимых на глаз нет. Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки
достаточной ширины.
При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,
равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания
подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки нор-
мальной ширины. При пальпации грудная клетка эластична, при ориен-
тировочной и точной пальпации безболезненна. Ощущения шума трения
плевры нет. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметрич-
ные участки обеих половин грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук. При топографической перкуссии высота стояния
верхушек легких над ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см. Нижняя граница и подвижность нижних краев
правого и левого легкого в норме.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое
дыхание в фазу вдоха. Над гортанью, трахеей и в области рукоятким грудины в фазу выдоха выслушивается бронхиальное дыхание нормаль-
ной силы. При аускультации над всеми легочными полями хрипов, кре-
питации, шума трения плевры нет.
2Система кровообращения
Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в
области сердца в настоящее время больная не предъявляла.
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб
отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок
определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнаружи от края
ореолы. Верхушечный толчок разлитой, невысокий, средней силы, ре-

- 5 -
зистентный, площадь 2 см.
При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межре-
берье справа от грудины и в яремной ямке. Пульсация легочного
ствола отсутствует. Синдром "кошачьего мурлыканья" на верхушке и
"систолического дрожания" над аортой отсутствуют.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая - в 4 межреберье по на 1 см от правого края грудины,
верхняя - в 3 ребро слева от грудины,
левая - на 1.5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии
Поперчник относительной сердечной тупости - 15 см.
Талия сердца сохранена. Сосудистый пучок справа и слева не выступает
из-зи грудины. Поперчник сосудистого пучка - 5 см.
При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:
правая - у левого края грудины,
верхняя - в 4-м межреберье левая - на 2 см кнутри от левой границы
относительной сердечной тупости.
левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной
тупости.
При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные, акцент II
тона над легочной артерией, раздвоенпия тонов нет, неинтенсивный
систолический шум на верхушке , шума трения перикарда нет.
При пальпации сосудов шеи, височных, в надчревной области извилис-
тости, набухания, узловатости нет,"симптом червя" отсутствует. При
пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одина-
ковый по величине, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту, нор-
мальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме. При
измерении артериальное давление 120/70.
2Моче-половые органы
Область почек без видимых измененй. При осмотре выпячивания над
лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом
Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезнен-
ность не определяется. При глубокой методической пальпации по Об-
разцову-Стражеско почки не пальпируются. Верхние и нижние мочеточ-
никовые точки с обеих сторон безболезненны.
Частота мочеиспусканий нормальная, затруднений при мочеиспускании
нет. Внешний вид мочи с/ж.
2Нервная система
Больная в сознании, к окружающему миру относится с интересом, спо-
собность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во
времени и пространстве, головокружений, обмороков нет, галлюцина-
ций, навязчивых идей нет. Бессоницей не страдает.
Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствитель-
ность сохранены. Зрение, слух, обоняние в норме. Нарушений вкуса
нет.
2Система пищеварения и органы брюшной полости
Аппетит сохранен, прохождение пищи по пищеводу свободное, изжоги
нет, Стул нормальной консистенции, не обесцвеченный.

- 6 -
При осмотре полости рта слизистая розового цвета, отмечается икте-
ричность слизистой твердого неба. Яэык влажный, розовый, сосочки
языка выражены умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям
нет. В ротовой полости имеются кариозные и пломбированные зубы.
Кровоточивости десен не отмечается.Слизистая глотки розовая, мин-
далины не выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безбо-
лезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не
вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в около-
пупочной области нет. Кожа без следов расчесов. Живот округлой
формы, участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безбо-
лезненный, расхождения прямых мышц живота нет. При перкусси живота
притупления перкуторного звука в подвздошных областях с обеих сто-
рон не отмечается.
При глубокой скользящей методической пальпации по Обрзцову-Стра-
жеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка:
безболезненная,плотно-эластической консистенции, с ровной поверх-
ностью, не урчит, малоподвижна, диаметр 1,5 см; в правой подвздош-
ной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкой кон-
систенции, слегка урчит, подвижна, диаметром 3 см. Методом аус-
культофрикции нижняя граница желудка на 1,5 см ниже пупка, ниже
нее пальпируется поперечно-ободочная кишка, которая при глубокой
пальпации безболезненна, мягкой консистенции, подвижная, 4 см в
диаметре.
При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стра-
жеско по правой среднеключичной линии нижний край печени выступает
из-под нижней реберной дуги на 1 см.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 11 см
по правой окологрудинной линии - 9 см
по правой реберной дуге - 8 см
Симптом Ортнера отрицательный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрица-
тельный. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холе-
до-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная
точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.
Видимого на глаз увелечения селезенки нет. При пальпации селезенка
не определяется. При топографической перкуссии селезенка занимает
область 9,10,11 ребер.
2Программа обследования
1. ОАК, ОАМ
2. Исследование крови на LE-клетки
3. Биохимический анализ крови
4. Коагулограмма 5. Электролиты
6. ЭКГ, ФКГ, допплероэхокардиография, реоэнцефалография 7. УЗИ органов брюшной полости
8. Консультация окулиста
2Результаты лабораторных и инструментальных исследований
Анализ крови
Эритроциты - 4,23*10^12/л

- 7 -
Hb - 95 г/л
ЦП 0,9
Ht 28,3 %
WBC 3400/л
RBC 3,86*10^9/л
СОЭ - 26 мм
Тромбоциты 288*10^3/л
лимфоциты 41,2 %
гранулоциты 45,7 %
другие 13 %
Анализ мочи
светло-желтая прзрачная, плотность - 1,013,
белок - отриц.
сахар - отриц.
ацетон - отсутствует
желчные пигменты - отриц.
L 2-3 в п. зр.
Эр. 0-1 в п. зр.
Биохимия крови
сулемовая проба 1,78
сиаловые кислоты 0,170
альбумин. 60
глобулин. 40
альфа 1 и альфа 2 = 20
бета 10
гамма 10
Коагулограмма время сверт. крови по Ли-Уайту 2'38"
протромбиновое время 34"
тромбиновое время 17"
фибриноген 5 г/л
фибринолитич. активность 94,2
Исследование сыворотки крови
Активность трансаминаз АСТ 17,4 АЛТ 9,9
щелочная фосфатаза 22,2
сахар 5,7 ммоль/л
ХС 120 мг/л
креатинин 0,58 мг/л
общ. прот. 6,85
Электролиты
Na 139,9 ммоль/л
К 4,29 ммоль/л
Ca 1,25 ммоль/л
Обследование окулиста
Глазное дно - видимое полнокровие сосудов на фоне спазма артерий.
Давление N
Поля зрения N
Среды в норме.
Заключение: гиперметропия
УЗИ
Печень не увеличена, средней эхоплотности, структура однородная.

- 8 -
Размеры не увеличены
Правая доля печени 12,6, левая доля 7,5
Желчный пузырь - перегиб шейки. Стенка не утолщена. Просвет анэхо-
генный.
Поджелудочная железа - N, структура однородная, контуры ровные,
четкие. Головка 16, тело 13, хвост 22.
Селезенка обычная, структура однородная, контуры ровные, четкие,
размеры не увеличены.
Почки: лев. - не лоцируетяся, прав. - обычная, положение обычн.,
форма...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Системная красная волчанка, острое течение, активность I ст., миокардит, недостаточность кровообращения 0-1, полиартрит, васкулит мозговых сосудов

Скачать работу 'Системная красная волчанка, острое течение, активность I ст., миокардит, недостаточность кровообращения 0-1, полиартрит, васкулит мозговых сосудов':

Похожие материалы: