История болезни: Опухоль антрального отдела желудка скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Онкология >> Опухоль антрального отдела желудка

История болезни: Опухоль антрального отдела желудка

Клинический диагноз: Опухоль антрального отдела желудка.
Сопутствующее заболевание: ЯБ двенадцатиперстной кишки.

Дата добавления на сайт: 18 марта 2024

Скачать работу 'Опухоль антрального отдела желудка':

Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: Юрий
Возраст: 58 лет
Пол: мужской
Национальность: ---
Образование: среднее
Домашний адрес: г. Саратов
Профессия: слесарь-наладчик
Выполняемая работа и должность: слесарь-наладчик
Дата поступления: 1 сентября 1996 года 15 часов 00 минут
Диагноз направившего учреждения: Новообразование поджелудочной
железы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
Диагноз при поступлении: Новообразование желудка
Клинический диагноз: Опухоль антрального отдела желудка.
Сопутствующее заболевание: ЯБ двенадцатиперстной кишки
ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на наличие припухлости на передней поверхности шеи,
чувство давления в области шеи, ощущение помехи при глотании.

АNAMNESIS MORBI
Больной себя считает с 1992 года, когда после тяжелого эмоционального
стресса (смерть близких родственников) впервые на ежегодном медосмотре
(больная работала в Балашовском городском суде) было выявлено увеличение
щитовидной железы. Так как это больную не беспокоило и других жалоб она
не предъявляла, лечение не проводилось. Больная не отмечает за последую-
щие 3 года динамики в росте данного образования. Однако в 1995 году
после посещения грязелечебницы с принятием радоновых ванн больная
отметила некоторое увеличение припухлости в области передней поверхности
шеи. Ко врачу с этой жалобой не обращалась, в то время больная уже была
на пенсии и регулярных медосотров не проходила.
С 1995 по 1997 год больная отмечает постепенное увеличение припухлости
в области передней поверхности шеи и в последние 5-6 месяцев присоедини-
лись жалобы на чувство давления в области шеи, особенно в положении лежа
на спине и ощущение помехи при глотании. С данными жалобами больная
обратилась в Клинику факультетской хирургии, куда и была госпитализиро-
ванна.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Саратове в 1964 году в семье рабочего. Рос и развивался
нормально. В физическом и психическом развитии не отставал от
сверстников.В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По
окончании школы обучался в техникуме, получив профессию
слесарь-наладчик широкого профиля. Работать начал в 19 лет.
В настоящий время работает слесарем-наладчиком на п/о "Корпус".
Лекарственной непереносимости не отмечается.
Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и
родственников отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Самочувствие больной удовлетворительное.
При общем осмотре:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное,
сознание ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение правильное.
При осмотре кожных покровов кожа обычного цвета, сухая, теплая наощупь,
пролежней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний,
сосудистых звездочек нет, тургор кожи сохранен. При осмотре видимые
слизистые оболочки розовые,кровоизлияний,изъязвлений, корочек нет.
Тип оволосения женский, волосы густые, каштановые, блестящие.
Пальцы и ногти обычной формы,"барабанных палочек" и "часовых стекол"
нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и
ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Питание
достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,
толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,
активных и пассивных движениях безболезненны.
Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и
покалачивании безболезненны.
В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении
нет.
Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания

Жалоб на одышку, кашель кровохарканье больной не предъявлял.
Грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий нет,
имеется левосторонний скалеоз грудного отдела позвоночника,
надключичные и подключичные ямки западают, левая ключица и левая
лопатка выше соответственно правой ключицы и правой лопатки.
Эпигастральный угол 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней
глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий в минуту.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.
При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,
равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания
подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки
нормальной ширины.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и
точной пальпации безболезненна.
Ощущения шума трения плевры нет.
Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки
обеих половин грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над
ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.
Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого
в норме.
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается
везикулярное дыхание в фазу вдоха, нормальной силы.
Над гортанью, трахеей и в области рукоятким грудины в фазу выдоха
выслушивается бронхиальное дыхание нормальной силы.
При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума
трения плевры нет.
Система кровообращения
Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в
области сердца больной не предъявлял.
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб
отсутствует, верхушечный толчок не виден.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок
определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой
средене-ключиной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы,
резистентный, ограниченный, площадь 1 см.
При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье
справа от грудины и в яремной ямке.
Пульсация легочного ствола отсутствует.
Синдром "кошачьего мурлыканья" на верхушке и "систолического
дрожания" над аортой отсутствуют.
При перкуссии границы относительной сердечной тупости:
правая - в 4 межреберье на 1 см правее правого края грудины,
верхняя - в 3 межреберье слева от грудины,
левая - на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии
Поперчник относительной сердечной тупости - 12 см
Талия сердца сохранена.
Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-зи грудины.
Поперчник сосудистого пучка - 5 см.
При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:
правая - у левого края грудины,
верхняя - в 4-м межреберье левая - на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной
тупости.
При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные,ослабления,усиления
или раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.
При пальпации сосудов шеи, височных, в надчревной области
извилистости, набухания, узловатости нет,"симптом червя"
отсутствует.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках,
одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 80 ударов в минуту,
нормальный по наполнению,напряжению и величине, обычный по форме.
При измерении артериальное давление 140/80.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Аппетит нормальный, прохождение пищи по пищеводу свободное, изжоги нет,
вздутия живота нет, отхождение кала и газов нормальное.
При осмотре губы розовые,сухие, изъязвлений, трещин,
высыпаний нет.
При осмотре полости рта слизистые розового цвета,язвочек нет, запах
изо рта отсутствует.
Яэык влажный, обложен белым налетом, сосочки языка выражены
умеренно. Трещин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и
девиации высунутого языка нет. В ротовой полости имеются кариозные
и пломбированные зубы. Десны розовые, набухлости, кровоточивости,
разрыхленности, язв нет. Слизистая глотки розовая, миндалины не
выступают из-за небных дужек. Глотание свободное, безболезненное.
При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не
вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.
Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в
околопупочной области нет.
Кожа живота чистая, рубцов нет.
Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот
мягкий,безболезненный расхождения прямых мышц живота нет.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей методической пальпации по
Обрзцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется
сигмовидная кишка: безболезненная,плотно-эластической
консистенции, с ровной поверхностью, не урчит, малоподвижна,
диаметр 1,5 см; в правой подвздошной области определяется слепая
кишка: безболезненная, мягкой консистенции, слегка урчит,
подвижна, диаметром 3 см.
Методом аускультофрикции нижняя граница желудка на 1,5 см ниже
пупка, ниже нее пальпируется поперечно-ободочная кишка,
которая при глубокой пальпации безболезненна, мягкой консистенции,
подвижная, 4 см в диаметре.
При глубокой скользящей методической пальпации по
Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край
печени не выступает из-под нижней реберной дуги.
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 11 см
по правой окологрудинной линии - 9 см
по правой реберной дуге - 8 см
При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона,
холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва,
акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка
безболезненны.
Видимого на глаз увелечения селезенки нет.
При ориентировочной перкуссии по передней брюшной стенке слева
укорочения перкуторного звука нет.
При пальпации селезенка не определяется.
При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11
ребер.

Моче-половые органы
Частота мочеиспусканий нормальная, затруднений при мочеиспускании
нет, количество и внешний вид мочи в норме.
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При
перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При
поверхностной пальпации болезненность не определяется. При
глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не
пальпируются.
Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
Нервная система
Больная сдержана, к окружающему миру относится с интересом,
способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во
времени и пространстве,не страдает бессоницей,, головокружений,
обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет.
Патологических рефлексов нет.
Болевая и температурная чувствительность сохранены.
Зрение, слух, обоняние в норме.
Нарушений вкуса нет.
МЕСТО ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ
При осмотре на передней поверхности шеи справа видна припухлость,
деформирующая конфигурацию шеи, смещающаяся при глотании вверх.
При пальпации на фоне диффузно-увеличенной щитовидной железы в правой
доле определяется узел диаметром примерно 3,5 см, плотно-эластической
консистенции, с четкими контурами, ровной поверхностью, смещающийся
при глотании. В левой доле также определяется узел диаметром примерно
2,5 см, без четких контуров.
Кожа в области шеи не изменена.
Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Тремора пальцев нет. Глазные симптомы отрицательные.
Результаты лабораторных и инструментальных исследований
1.09.96 Анализ крови
Эритроциты - 3,42*10^12
Hb - 107 г/л
Ht - 35 %
Лейкоциты - 5,5*10^9
СОЭ - 12 мм
Лейкоцитарная формула - п3с64л30м3
1.09.96 Анализ мочи
с/ж, мутноватый, плотность - 1,013, белок - 0,231
сахар - следы
ацетон - отсутствует
Микроскопия: эритроциты старые - в небольшом количестве
лейкоциты - 3-6 в поле зрения
эритроциты свежие - 0 - 2 в поле зрения
гиалиновые цилиндры - 0 - 1 в поле зрения(обрывки)
оксалаты - единичные
слизь - +++
1.09.96 Рентгеноскопия органов грудной клетки, брюшной полости.
Легочные поля прозрачны. Синусы плевры свободны. Диафрагма
подвижна. сердце широко лежит на диафрагме, дуга аорты развернута,
уплотнена.Свободных пространств под диафрагмой не обнаружено. Тень
кишечника в нижней половине живота.
2.09.96 Фиброгастроскопия Пищевод свободно проходим. Слизистая его гиперемирована на всем
протяжении. В просвете желудка застойное содержимое. Начиная с
угла желудка слизистая инфильтрована раковой опухолью по малой
кривизне. В антральном отделе инфильтрация носит циркулярный
характер, суживая просвет до 0,5 см.
Заключение: Инфильтративный рак желудка
3.09.96 УЗИ
Печень несколько увеличена, средней эхоплотности.
Желчный пузырь овальный, стенки нормальной толщины.
Поджелудочная железа не визуализируется.
Желудок увеличен, заполнен содержимым.
Заключение: Калькулезный холецистит
4.09.96 Рентген желудка
Пищевод не изменен, свободно проходим.
Желудок резко расширен, определяется значительное количество
жидкого содержимого. Складки слизистой не дифференцируются.
Выходной отдел переходит в узкий канал с ригидными стенками,
просвет его до 0,4 см, края неровные, нечеткие. Эвакуации нет.
На большой кривизне у основания ригидного канала определяется
округлое контрастное депо, свободно опорожняющееся, с ровным,
четким контуром.
Заключение: Раковый стеноз выходного отверстия желудка.
Через 3 часа - весь контраст в желудке
Через 24 часа - контраст в желудке
Через 48 часов - без динамики.
СВОДКА ПАТОЛОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ
Из ЖАЛОБ больного:
1) Наличие припухлости в области передней поверхности шеи
2) Чувство давления в области шеи
3) Усиление чувства давления в области шеи в положении лежа на спине
4) Чувство помехи при глотании
Из АНАМНЕЗА:
1) Припухлость в области передней поверхности шеи
2) Возникновение припухлости в 1992 году
3) Связь возникновения припухлости с тяжелым эмоциональным стрессом
4) Постепенный рост припухлости с 1995 по 1997 год
5) Связь начала заметного роста припухлости с принятием радоновых
грязевых ванн
6) Чувство давления в области шеи
7) Усиление чувства давления в области шеи в положении лежа на спине
8) Чувство помехи при глотании
9) Появление чувтсва давления в области шеи и помехи при глотании
5-6 месяцев назад

Из данных МЕСТА ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ:
1) При осмотре наличие припухлости на передней поверхности шеи справа
2) Деформация за счет припухлости шеи
3) Смещение припухлости при глотании вверх
4) При пальпации диффузное увеличение щитовидной железы
5) Наличие на фоне диффузного увеличения узла в правой доле
6) Диаметр узла примерно 3,5 см
7) Плотно-эластическая консистенция узла
8) Четкие контуры узла
9) Ровная поверхность узла
10) Смещаемость узла при глотании
11) Наличие на фоне диффузного увеличения узла в левой доле
12) Диаметр узла примерно 2,5 см
13) Плотно-эластическая консистенция узла
14) Отсутствие четких контуров узла
15) Ровная поверхность узла
16) Смещаемость узла при глотании

Из данных ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
1) Эритроциты - 3,42*10^12
2) Hb - 107 г/л
3) Ht - 35 %
4) ФГС: в просвете желудка застойное содержимое
5) инфильтрация слизистой желудка опухолью по малой кривизне,
начиная с дна желудка
6) сужение антрального отдела желудка за счет инфильтрации до 0,5
см
7) УЗИ: желудок увеличен
8) желудок заполнен содержимым
9) РЕНТГЕН ЖЕЛУДКА: желудок резко расширен
10) в желудке большое количество жидкого содержимого
11) складки слизистой не дифференцируются
12) выходной отдел переходит в узкий канал
13) стенки канала ригидны 14) просвет канала до 0,4 см
15) края канала неровные, нечеткие
16) эвакуации нет
17) на большой кривизне у основания ригидного канала округлое
контрастное депо
18) депо свободно опорожняющееся
19) депо имеет четкие, ровные контуры
20) задержка эвакуации контраста 48 часов
Перечисленные выше симптомы можно объеденить в 3 основных
синдрома.
Ведущий синдром:1) Синдром нарушения эвакуации из желудка
Вспомогательные синдромы:
2) Болевой синдром
3) Синдром алиментарной дистрофии

По характеру имеющихся синдромов можно сделать вывод об имеющемся
у больного необластическом поражении выходного отдела желудка,
по-видимому имеющему форму инфильтартивного рака желудка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании анализа клинической картины выделены 3 синдрома,
ведущим из которых является синдром задержки эвакуации из желудка.

1)Исходя из этого можно сразу отмести заболевания, сопровождающиеся
желудочным дискомфортом и/или анемизацией, для которых данный
синдром не характерен: ЯБ желудка,гастрит лимфогранулематоз,
В12-дефицитная анемия.
2) Также дифференцировку не следует проводить
с заболеваниями, сопровождающимися увеличениями соседних органов
со сдавлением желудка, т к клинические данные и данные
лабораторных исследований убедительно показывают отстутствие
увеличения соседних органов, т о исключаются: опухоли и кисты
печени, опухоли и кисты поджелудочной железы, забрюшинные опухоли,
спленомегалия.
Т о, в круг болезней для дифференциального диагноза будут
включены: доброкачественные опухоли желудка, рак желудка.
3) На основании жалоб больного на постоянную ноющую боль в
эпигастрии...

Учебные метериалы

Прочие разделы