Учебно-исследовательская работа студента (УИРС): Организация медико-социальной помощи онкологическим больным

Нами проанализированы результаты отечественных исследований, посвященных изучению проблемы развития и совершенствования организационных принципов медико-социальной помощи онкобольным в здравоохранении.

Дата добавления на сайт: 04 ноября 2024

Скачать работу 'Организация медико-социальной помощи онкологическим больным':

1. Мировой и государственный опыт организации медико-социальной помощи онкологическим больным
Нами проанализированы результаты отечественных исследований, посвященных изучению проблемы развития и совершенствования организационных принципов медико-социальной помощи онкобольным в здравоохранении.
Во время анализа научной литературы мы обратили внимание на то, что процесс становления онкологии как науки уходит своими корнями во времена Гиппократа (описание отдельных форм опухолей можно найти в его трудах). Хирургические методы лечения новообразований применяли в медицинских школах древнего Египта, Китая, Индии, у инков Перу и др. Однако, несмотря на значительный интерес к вопросу о возникновении и росте опухолей, несмотря на многообразные попытки их лечения, уровень медицинской науки в продолжение ряда веков не позволял более глубоко изучить эти заболевания. Это стало возможным только после изобретения микроскопа и развития патологической анатомии, особенно после работ Вирхова по целлюлярной патологии, т.е. во второй половине XIX века. [8, 25, 26, 28].
Чрезвычайно важными для развития онкологии были экспериментальные исследования на животных (М.А. Новинский, Эрлих, Бешфорд, Иенсен, Н.Н. Петров). В изучении причин опухолей выдающуюся роль сыграли наблюдения над так называемым профессиональным раком. В 1775 г. английский хирург П. Потт описал рак кожи мошонки у трубочистов, который явился результатом длительного загрязнения продуктами перегонки каменного угля, сажей, частицами дыма. Как отдельные наблюдения над профессиональными заболеваниями человека, так и многочисленные опыты на животных показали, что канцерогенным действием могут обладать рентгеновские и ультрафиолетовые лучи, радий и радиоактивные вещества. Важным этапом в истории онкологии явилось открытие Рауcoм (1910, 1911) вирусной природы некоторых новообразований, что легло в основу вирусной концепции этиологии рака и привело к открытию ряда вирусов, вызывающих опухоли.
Для изучения вопросов этнологии и патогенеза опухолей человека большое значение имеют исследования по эпидемиологии рака, показывающие несомненное влияние климатических, бытовых, профессиональных и других экзогенных, а также эндогенных факторов на возникновение и рост определенных форм злокачественных опухолей. В разных странах установлены значительные различия в распространенности разных форм рака в различных местах земного шара. Так, например, за вторую половину XX века резко увеличилась заболеваемость раком легкого в странах Западной Европы, особенно в Англии и США, что связывают с загрязнением атмосферы городов и распространением курения. Известно преобладание рака печени в развивающихся странах Африки, что может быть связано с недостаточностью белкового питания и наличием паразитарных заболеваний печени.
Наибольший размах приобрела экспериментально-онкологическая и клиническая работа по химиотерапии опухолей. Эта новая отрасль онкологии бурно развивается и уже дала существенные результаты. К традиционным методам лечения опухолей – хирургическому и лучевому прибавилось лекарственное лечение. Синтез и экспериментальное изучение новых противоопухолевых препаратов при правильно организованной системе кооперативного их испытания во многих клиниках одновременно и в контролируемых условиях сулят новые успехи химиотерапии опухолей.
В советские времена была создана единая сеть научных, медицинских и социальных институтов помощи онкологическим больным. В СССР была разработана четкая система организации онкологической помощи как комплекс мероприятий, направленных на профилактику опухолей, их раннее выявление и разработку наиболее эффективных методов лечения. Эта система, возглавляемая онкологическими институтами, опиралась на большое количество (около 250) онкологических диспансеров. Научно-исследовательские онкологические институты, а также институты рентгенорадиологии вели подготовку специалистов-онкологов разного профиля через аспирантуру и ординатуру. Усовершенствование врачей в области онкологии проводилось кафедрами онкологии в институтах усовершенствования врачей. Этот опыт используется и сегодня весьма успешно [24, 25, 26, 28].
Во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) существует специальный Отдел рака, который основали и в течение многих лет возглавляли советские онкологи. В 1965 г. в Лионе (Франция) было создано связанное с ВОЗ Международное агентство по изучению рака (МАИР), которое ведет большую научную и издательскую работу, объединяющую ряд стран.
В настоящее время онкологи России активно участвуют в международных конгрессах, работают в постоянно действующих комиссиях и комитетах Международного противоракового союза, ВОЗ и МАИР, принимают активное участие в международных симпозиумах по различным вопросам онкологии [9,16].
Как видно из изложенного, современная онкология (от греч. – oncоs – опухоль, logos – слово, наука) является молодой наукой – ей не более 100 лет, а развитие ее произошло лишь в XX веке. Основными ее задачами являются выяснение причин новообразований, разработка профилактики их возникновения и развития, раннего распознавания и успешного лечения.
Сначала лечение опухолей находилось целиком в руках хирургов. В дальнейшем стали все шире применять методы лучевого лечения, которые для некоторых локализаций и стадий злокачественных опухолей стали методом выбора. Наконец, начиная с 40-х годов XX века, стали применять и лекарственное лечение опухолей, включая и иммунотерапию. В настоящее время все чаще приходится прибегать к сочетанию всех этих методов лечения, а так же использовать новые, пришедшие из других наук (психотерапия, социология, реабилитология и др.). Так выросла многопрофильная, но единая и самостоятельная дисциплина – современная онкология. [28].
Мы с интересом изучали публикации в отраслевой периодической печати по данной теме (журналы «Здравоохранение РФ», «Российский онкологический журнал», «Вопросы онкологии», «Паллиативная медицина и реабилитация», «Медицинская сестра», «Сестринское дело»).
Мировой опыт свидетельствует о том, что медицинская помощь в индустриальных странах с высокоразвитыми системами здравоохранения подразделяется на профилактические, лечебные и реабилитационные услуги. Если первые элементы восстановительной медицины можно найти уже в древнем мире, то позднелатинское понятие rehabilitatio появилось впервые в 1439 г. в Общем каноне монашеского ордена цистерцианцев. Под этим подразумевалось полное восстановление правого положения личности в обществе. В секторе здравоохранения современных индустриальных стран произошли сложные и взаимообусловленные изменения. Возросло значение профилактики и реабилитации. Наряду с диагностикой и терапией органических болезней получили признание психосоматика и учет факторов риска, вытекающих из взаимосвязанного воздействия общества, рабочей и окружающей среды на здоровье и болезнь человека. В связи с этим Всемирной организацией здравоохранения /ВОЗ/ в 1990 г. была разработана и провозглашена всеобъемлющая концепция охраны и укрепления здоровья, которая учитывается все в большей мере в национальной политике здравоохранения индустриальных стран. Принципы охраны и укрепления здоровья, содержащиеся в концепции имеют значение как для профилактики, так и для реабилитации в системе государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий направленных на эффективное и раннее возвращении больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду [8, 16].
То же самое происходит и в мировой онкологии, и в российской в частности.
Из сказанного выше вытекают особенности проведения мероприятий медико-социальной помощи онкологическим больным. Этапность процесса, где на каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяются свои специальные методы, которые позволяют возвращать больных к полноценной жизни и труду, или создавать условия комфортного существования. Максимально раннее начало лечения, непрерывность, преемственность и по возможности совместимость с лечебным этапом, комплексность и индивидуальность подхода.
Рассмотрим эти особенности подробнее. Возможность помощи конкретному больному рассматривается индивидуально с учетом комплекса прогностических факторов:
локализация и стадия опухоли,
ее морфологическое строение,
характер проведенного лечения,
степень анатомо-функциональных нарушений,
общебиологические и социальные характеристики (возраст, пол, профессия, положение в обществе, семье и т.д.) [24].
Очевидно, что все вероятные варианты клинического течения злокачественного заболевания возможно объединить в три группы. Группа с благоприятным прогнозом включает в себя наблюдения с 1–2 стадией опухоли, которые, как известно, имеют реальный шанс излечения от заболевания. Причем, эта закономерность прослеживается для большинства локализаций поражения: легкое, желудок, шейка матки, молочная железа, гортань и т.д. Пятилетняя выживаемость этой группы больных достигает от 60 до 90%. Большинству пациентов при этом возможно проведение функционально щадящего и органосохранного лечения с применением методик хирургической резекции пораженного органа с сохранением функциональной части, нередко с одномоментной реконструкцией. Например, лобэктомия при раке легкого, резекция желудка, сфинктерсберегающая резекция прямой кишки и т.д. А также методик точного лучевого воздействия на очаг опухоли, например при раке голосовых связок, или эффективной химиотерапии [14, 19, 28]
Прогноз заболевания приобретает более серьезный характер в группе пациентов с III стадией опухоли. Возможность проведения функционально щадящего лечения при подобной распространенности процесса весьма сужена. Чаще для адекватного удаления опухоли и лимфоузлов требуется выполнение инвалидизирующей операции в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией, тем самым, причиняя выраженный анатомофункциональный дефект. Например, гастрэктомия, пневнонэктомия, мастэктомия. В ряде случаев, приводя к полной потере функции органа и сопровождаясь выраженной инвалидизацией как, например, ларингоэктомия с трахеостомией, ампутация конечности, резекция пищевода с эзофаго- или гастростомой, обструктивная резекция толстой кишки с колостомой.
И, наконец, группа неблагоприятного прогноза с прогрессированием опухолевого процесса после неэффективного лечения II–III стадии и с впервые выявленной IV стадией заболевания. Задачей лечения данных больных заключается в замедлении по возможности прогрессирования заболевания путем применения лучевой и химиотерапии, а также коррекции возникших нарушений функции органов, например трахеостомия при стенозе гортани и трахеи, гастростомия при опухолевой дисфагии и т.д. А также купирование хронического болевого синдрома.
В соответствии с групповым прогнозом определяют цель медико-социальных мероприятий.
1. Восстановительная, преследующая полное или частичное восстановление трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом.
2. Поддерживающая, связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Направлена на адаптацию пациента к новому психофизическому состоянию, положению в семье и обществе. Касается группы больных с II–III стадией заболевания.
3. Паллиативная, направлена на создание комфортных условий существования в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обуславливает неблагоприятность прогноза жизни.
Следует оговориться, что не существует четких границ в определении целей в каждом конкретном случае, т.к. очевидно, что особенности течения опухолевого процесса имеют индивидуальные особенности. Например, прогрессирование опухоли после радикального лечения меняет цель реабилитации с восстановительной на паллиативную. А реконструктивно-пластическая операция по восстановлению инвалидизирующего дефекта, например лица и верхней челюсти, позволяет пациенту провести восстановительную реабилитацию вместо поддерживающей. Также это касается и определения статуса трудоспособности. В ряде развитых стран, например в Германии, больничные кассы и страховые общества не отказывают онкологическому пациенту в сохранении рабочего места, даже при паллиативном лечении [24,25,26, 28]
Для достижения целей поставленных перед медико-социальными службами применяются специальные методы. Следует подчеркнуть, что в современной клинической онкологии понятие лечение и реабилитационные мероприятия неразрывны, обеспечивается преемственность и последовательность этапов общего лечения.
Лечебный компонент является основополагающим, определяющим как результат лечения, так и дальнейших реабилитационно-востановительных мероприятий.
2. Хирургическое направление лечебного компонента
Приоритетным направлением современной клинической онкологии является функционально щадящее и органосохранное лечение злокачественных опухолей основных локализаций. Одним из основных принципов функционально-щадящего лечения является совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Этот принцип в настоящее время применим для больных I–II ст. и большей части III cт. благодаря внедрению в онкологию реконструктивно-пластического компонента восстановления пораженного органа. Например, радикальная резекция молочной железы с реконструкцией, резекция и пластика пищевода, гортани, трахеи и т.д. Реконструктивно-пластический компонент хирургической реабилитации онкологических больных включает в себя комплекс методов современной реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить функцию и внешний вид органа, его эстетические параметры, что особенно важно для лица, молочных желез, конечностей.
Хирургия наряду с тем, что это радикальный метод лечения онкологического больного, так же обеспечивает современную клиническую онкологию по следующим направлениям, без которых эффективное оказание медицинской помощи невозможно:
диагностические биопсии;
установление стадии заболевания;
неотложная помощь: перфорация опухоли, непроходимость, кровотечение;
уменьшение опухолевой массы – редукционная хирургия;
химиотерапевтическая хирургия: перфузии, инфузии;
гормональная хирургия: удаление придатков матки, удаление надпочечников, гипофизэктомия в случаях гормонозависящих опухолей;
реконструктивная и пластическая хирургия;
хирургические методы снижения интенсивности болевого синдрома. [8,14,19,24,25,26,28]
3. Лучевое направление лечебного компонента
Лучевая терапия – это метод лечения, при котором используется ионизирующее излучение. В настоящее время лучевая терапия занимает одно из ведущих мест в клинической онкологии, в этом виде лечения нуждаются около 2/3 онкобольных. Назначается лучевая терапия только после морфологической верификации процесса. Основной задачей лучевого лечения является максимальное воздействие на опухоль при минимальном повреждении здоровых тканей. Эффект ионизирующего излучения заключается в повреждающем действии на клетки и ткани, а при получении определенной дозы – их гибели. Морфологически это выглядит так: повреждение опухоли, ее разрушение, замещение погибшей ткани.
В зависимости от стадии опухолевого процесса, от радиочувствительности опухоли, от общего состояния больного лучевое лечение может быть радикальным или паллиативным. При радикальном лечении опухоль полностью уничтожается, а заболевание излечивается. Программа лечения заключается в воздействии на саму опухоль и на зоны регионарного метастазирования. Наилучший результат достигается при начальных стадиях заболевания, при высокой радиочувствительности опухоли. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения наиболее часто применяется при раке кожи, нижней губы, гортани, пищевода, носоглотки, шейки матки.
При паллиативном лучевом лечении добиваются максимального снижения биологической активности опухоли, торможения ее роста, уменьшения ее размеров, ослабления таких симптомов, как боли, компрессия, воспалительные реакции.
В послеоперационном периоде лучевая терапия преследует такие цели как:
уменьшение размеров опухоли;
снижение вероятности диссеминации раковых клеток во время операции;
профилактика возможного рецидива и метастазов;
купирование воспаления самой опухоли и вокруг нее.
Послеоперационное облучение имеет целью увеличить эффективность операции, когда при выполнении ее нет уверенности в полном радикализме.
Сегодня существуют две основные группы методов облучения: метод дистанционного и метод контактного облучения.
При дистанционном облучении источник находится на расстоянии от больного, а лучи направлены на место расположения опухоли. Дистанционное облучение бывает статическим и подвижным. При этом методе используют гамма-излучение, тормозное излучение высокой энергии, быстрые электроны, пучки тяжелых частиц высокой энергии. Вид облучения и энергию излучения выбирают в зависимости от вида опухоли, с таким расчетом, чтобы максимальная повреждающая доза пришлась в ее центр, по минимуму затрагивая здоровые ткани.
Контактный метод облучения имеет три способа воздействия:
внутриполостной – это когда источник излучения вводится в полость тела (например, полость рта, пищевод, прямая кишка, влагалище);
внутритканевой – это когда в опухоль непосредственно вводят радиоактивный препарат;
аппликационный – это когда источник размещают на поверхности тела в специальных аппликаторах.
Одним из форм контактного облучения является введение некоторых препаратов через рот или парентерально с последующим накоплением их в тропных органах (например, радиоактивный фосфор при множественных метастазах в кости).
В настоящее время разрабатываются методы интраоперационного облучения, которые позволяют проводить облучение с помощью быстрых электронов во время операции. [8,11,14,15,17,23]
4. Лекарственное направление лечебного компонента
Лекарственная терапия злокачественных опухолей – это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.
В нашей стране, как и во многих странах мира, часто используется термин «химиотерапия».
К основным принципам химиотерапии относятся:
подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;
выбор оптимальной дозы, режима и способа введения препарата;
учет факторов, требующих коррекции доз.
Лекарственная терапия может применяться только при подтвержденном морфологическом диагнозе. Для ее назначения должны быть четко определены показания, с учетом распространенности процесса и чувствительности опухоли к химиотерапии.
Число опухолей, чувствительных к химиопрепаратам незначительно. Чаще эффективная химиотерапия ведет к наступлению стойкой ремиссии.
Комитетом экспертов ВОЗ рекомендованы 4 градации объективного эффекта при солидных опухолях:
полная регрессия – исчезновение всех поражений на срок не менее 4 недель;

Похожие материалы:

Лекция: ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ПЕРЕХОДА К СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ

Реферат: Современное состояние психологической помощи онкологическим больным

Реферат: ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАДИАЦИОННЫХ АВАРИЯХ

Реферат: Организация оказания сестринской помощи в реанимационном отделении

Статья: Состояние онкоурологической помощи больным в России, 1997 г