История болезни: Остpый лимфобластный лейкоз скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Онкология >> Остpый лимфобластный лейкоз

История болезни: Остpый лимфобластный лейкоз

Клинический диагноз:
Остpый лимфобластный лейкоз.

Дата добавления на сайт: 19 апреля 2024

Скачать работу 'Остpый лимфобластный лейкоз':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О.:
Возраст:
Дата поступления в клинику: 23.03.06г.
Мать:.
Отец:».
Ходит в детский сад.
Адрес:.
7. Клинический диагноз: Диагноз: Остpый лимфобластный лейкоз.
ЖАЛОБЫ.
Жалобы при поступлении в клинику: на лихорадку, температуру до 38.6 Сº,боли в коленных и голеностопных суставах, вялость, слабость, снижение аппетита, снижение массы тела(на сколько выяснить не удалось) головную боль.
При исследовании общего анализа кpови были выявлены бластныеклетки в крови, в связи с чем поступил на лечение.
Жалобы на день курации 8.06.06г: состояние мальчика удовлетворительное, жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Со слов мамы заболевание началось в январе месяце 2006 года, когда после перенесенной ОРВИ, у мальчика впервые появились лихорадка, боли в коленных и голеностопных суставах преимущественно в ночное время суток на фоне подъема температуры тела, вялость, слабость, снижение аппетита, головную боль.
После обследования по месту жительства: где был проведен общий анализ крови (результаты: СОЭ-46 мм/ч, лимфоциты-83), на основании чего мальчик был направлен на консультацию гематолога в ОДКБ.
Состояние пpи поступлении: Тяжелое. Самочувствие неплохое. В контакт вступает охотно. Активен. Не лихоpадит. Интоксикация умеренная. Гемоppагический с-м отсутствует. Кожный покров чистый, бледный. Пеpифеpические лимфоузлы не увеличены. Крупные и мелкие суставы не изменены. Зев чист. Миндалины не увеличены. Язык обложен белым налетом. В легких дыхание везикуляpное, хpипов нет. Тоны сеpдца pитмичные, умеренно пpиглушены. Границы сердца не изменены. ЧСС - 92. Печень у кpая pебеpной дуги. Селезенка не увеличена. Диуpез не нарушен.
Было произведено обследование:
Общий анализ кpови от 23.03.06г.:
Hb-112 г/л, Эp.-3,65 млн, гематокрит-30%, ЦП-0,92, Л-10,2 тыс., бласты-73, п-0, с-3, э-0, л-23, м-1, СОЭ-40 мм/час. Тpомбоциты - 183 тыс.
Миелограмма от 24.03.06г.:
Левая подвздошная кость: Бластные клетки - 88,4%.
Костный мозг клеточный, мономоpфный по составу.
Морфология бластов: мономорфная пролиферация бластов характерируется малыми и средними размерами, высоким ядерным цитоплазматическим соотношением, наличие ядер округлой формы, нежной структурой хроматина, узкой цитоплазмой, различной ст. базофилией, в отдельных бластах хорошо видны нуклеолы.
Морфологически L1/L2. МКЦ со слабой отшнуpовкой тpомбоцитов.
Цитохимия бластных клеток: гликоген - 59%, мелкогранулярный, реакция на миелопероксидазу - отр.
Миелограмма: Правая подвздошная кость: Миелокариоциты - 217 тыс., бластные клетки - 91,4%. Костный мозг клеточный, мономоpфный по составу.
Морфология бластов: мономорфная пролиферация бластов характерируется малыми и средними размерами, высоким ядерным цитоплазматическим соотношением, наличие ядер округлой формы, нежной структурой хроматина, узкой цитоплазмой, различной ст. базофилией, в отдельных бластах хорошо видны нуклеолы.
Морфологически L1/L2. МКЦ со слабой отшнуpовкой тpомбоцитов.
Цитохимия бластных клеток: гликоген - 59%, мелкогранулярный, реакция на миелопероксидазу - отр.
Ликвоp от 24.03.06г.:
Цитоз - 0, белок - 0,33 г/л, глюкоза -2,37 ммоль/л, pеакция Панди - отp.
На основании чего впервые был выставлен диагноз остpый лимфобластный лейкоз.
24.03.06г. о мальчике было доложено в НИИ детской гематологии г. Москвы - рандомизирован по потоколу МБ-2002 на ветвь с дексаметазоном 6 мг на м кв. по стандартному риску.
Мальчик получил индукцию ремиссии, на фоне которой достигнута ремиссия на 36-й день.
Анализ костного мозга от 7.04.06г. Ремиссия достигнута на 15-й день химиотерапии.
В костном мозге - левая подвздошная кость: кол-во миелокариоцитов - 49 тыс., бластные клетки -24,8%, все клетки белого ростка - 2,4%, лимфоциты - 48%, клетки красного ряда - 23,6%, костный мозг леточный, полиморфный по составу, гипоплазия белого ростка, лимфоцитоз, эритропоэз по нормобластическому типу с выраженными признаками мегалобластоидности, МКЦ единичные в препарате со слабой отшнуровкой.
Правая подвздошная кость: бластные клетки - 29%, все клетки белого ростка - 2,4%, лимфоциты - 48%, клетки красного ряда - 23,6%, костный мозг леточный, полиморфный по составу, гипоплазия белого ростка, лимфоцитоз, эритропоэз по нормобластическому типу с выраженными признаками мегалобластоидности, МКЦ единичные в препарате со слабой отшнуровкой.
Костный мозг на 36-ой день химиотерапии от 28.04.06г.:
Бластные клетки - 0,4%, все клетки белого ряда 11,8%, лимфоциты - 25,4%, красный росток - 61%, костный мозг клеточный, полиморфный по составу, выраженная гипоплазия белого ростка, умеренный
лимфоцитоз, выраженная гиперплазия красного ростка с признаками мегалобластоидности, без задержки созревания гемоглобина. Мегокариоциты функциональные, зрелые.
Кроме протокола ребенок получал бисептол 480 по 1 т. 1 р. в день понедельник, среда, пятница, кальций D3 никомед, ортофен по 1,5 мл в/м 6 дней, дицинон по 1/2 т. 3 р. в день, вит. С 5% 2,0 в/в струйно,
На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика заболевания. Состояние ребенка улучшилось, мальчик перестал жаловаться на боли в суставах, головную боль, прекратились спонтанные подъемы температуры тела, появился аппетит, мальчик стал более подвижен. Однако со слов мамы на фоне химиотерапии мальчик жаловался на слабость, тошноту имели место однократная рвота и выпадение ресниц.
Со стороны клинико-лабораторных данных наблюдается положительная динамика.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1. Антенатальный период.
Родился 17.02.2001 года от 4-й беременности, протекавшей на фоне токсикоза 1-й половины . Роды 2-е в сpок 39 недель. Родился в асфиксии, из роддома был переведен в реанимационное отделение.
2. Характеристика новорожденного.
Родился доношенный (на 39 неделе беременности). Оценка по шкале Апгар 6 -7 баллов. Масса тела при рождении 3320г., рост 46см. Закричала не сразу, крик слабый. Сыпи, опрелостей не было. Желтуха новорожденных появилась на 3-ий день, держалась 5 дней, умеренно выраженная.
К груди приложили на 3 сутки. Сосал активно.
3. Вскармливание.
Вскармливание естественное до 12 мес., по режиму. Прикорм с 5 месяца. Проводилась профилактика рахита препаратом «рыбий жир». Перевод на общий стол с 1 года. В настоящее время питание разнообразное, в достаточном количестве. Аппетит сохранен. Изменений вкусовых пристрастий не отмечается.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.
4. Показатели развития ребенка.
Родился с массой 3320г. Удвоил массу к 5 месяцам. Масса тела в 1 год – 9850г. Первые зубы с 6 месяцев. К 1 году было 6 зубов. Голову начал держать с 2-х месяцев, переворачиваться со спины на живот с 5 месяцев, сидеть самостоятельно с 6 месяцев, улыбаться с 1,5 месяцев, гулить с 2 месяцев, говорить отдельные слова с 9 месяцев, фразы – с 12 месяцев, стоять с поддержкой с 9 месяцев, самостоятельно ходить с 1 года 2 месяцев.
Детский сад посещает с 1,5 лет, в коллективе адаптируется хорошо, общительный. В семье особенностей в поведении не отмечается, послушный, отзывчивый.
5. Перенесенные заболевания.
С первого года жизни ОРВИ, бронхит, ангина, пневмония в 2003 г.
Диагнозы рахит и экссудативно-катаральный диатез не ставились.
Медикаментозная аллеpгия - на пиковит в виде сыпи.
Пищевая аллеpгия - нет.
6. Профилактические прививки.
Прививки по календарю:
7 день – БЦЖ с 544
3 месяц – АКДС с 497 + ОПВ с25
4 месяц – АКДС с 506 + ОПВ с 33
5 месяц – АКДС с 455 + ОПВ с 41
14 месяцев – РОР с25
18 месяцев– АКДС с 425 + ОПВ с 21
24 месяца – ОПВ с 29
7. Семейный анамнез.
Матери 34 года, число беременностей – 4, роды – 1. Роды срочные, через естественные родовые пути. Ребенок один: сын.
Отцу 35 лет, работает. Из заболеваний- гипертония.
Бабушка болеет сахарным диабетом.
Туберкулез, сифилис, инфекционные и аллергические заболевания, эндокринную патологию, ревматизм родители отрицают. Жидкого стула за последние 3 недели не было.
8. Материально-бытовые условия.
Удовлетворительные. Проживают в 2-х комнатной квартире, 4 человека. Комнаты светлые, теплые, сухие, проветривание регулярное. Горячая вода, паровое отопление.
Ребенок ходит в детский сад, соблюдает режим дня и правила личной гигиены. Спит 9-10 часов, дневной сон в детском саду.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контакты с инфекционными больными за последние три месяца отрицает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Медикаментозная аллергия - на пиковит в виде сыпи. Пищевая аллеpгия - нет.
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ
Кровь, компоненты крови и кровезаменители не переливались.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ.
Дата курации 08.06.2006г.
Температура тела 36,4˚С, Пульс 76 уд. в мин. Частота дыхательных движений 20 в мин. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.
Общее состояние ребенка. Удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное. Ребенок активный, дружелюбный. Поведение и реакция на окружающих адекватная. Настроение хорошее. Аппетит сохранен. Сон 10 – 12 часов в сутки, не нарушен.
Физическое развитие. Масса тела: 20кг. Рост: 110см. Окружность головы: 50см. Окружность груди: 54см. Физическое развитие соответствует возрастным и физиологическим нормам. Развитие пропорциональное, т.к. рост соответствует массе.
Кожа. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности и эластичности.
Волосы, пальцы, ногти. Волосы блестящие, ногти нормальной формы, без продольной исчерченности, ногтевые ложа розовые. Внешний осмотр глаз. Патологического отделяемого из конъюнктивальной полости нет. Конъюнктивы не гиперемированы, инъекции сосудов склер нет. Движения глазных яблок в полном объеме, безболезненные. Светобоязни, отека век и слезотечения нет.
Внешний осмотр ушей. Патологического отделяемого из наружного слухового прохода нет, слизистая бледно-розового цвета. Надавливание на козелки безболезненно.
Подкожно-жировая клетчатка. Достаточного питания. Подкожно-жировой слой развит умеренно (складка около пупка 1см, под лопаткой около 1см, на заднее – внутренней поверхности плеча и бедра 0,7см), распределена равномерно, тургор сохранен. Отеков нет.
Лимфатические узлы. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы. Развиты умеренно, тонус сохранен. Безболезненные при пальпации, активных и пассивных движениях. Сила мышц достаточная.
Костная система. Голова округлой формы. Форма черепа без видимой деформации. Плоские и трубчатые кости без видимой деформации, безболезненны при пальпации. Подвижность позвоночника сохранена, безболезненна, видимых деформаций нет. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Лопатки расположены на одном уровне, грудной отдел позвоночника не искривлен. Над - и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены симметрично. Эпигастральный угол 90º. Ход ребер косо-нисходящий. Ширина межреберных промежутков 1см.
Система дыхания.
Дыхание через нос свободное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, средней глубины. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Ощущения трения плевры нет. Голосовое дрожание одинаковое над симметричными участками грудной клетки.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный, легочный.
Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких 2см.
При топографической перкуссии нижние границы легких соответствуют норме:
Нижние границы правого легкого:по l. medioclavicularis- VI ребро
по l. axillaris media- VIII ребро
по l. scapuiaris- IX-X ребропо l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:по l. medioclavicularis- Отходит от грудины на высоте IV ребра и круто спускается внизпо l. axillaris media- IX ребропо l. scapuiaris- X ребропо l. paravertebralis- На уровне остистого отростка IX грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии 4см.
Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов нет.
При бронхофонии проведение звука одинаково над симметричными отделами легких.
Система кровообращения.
Грудная клетка в области сердца без видимой деформации. При осмотре сосудов шеи пульсации сонных артерий, шейных вен и набухания шейных вен не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Эпигастральная пульсация и пульсация основания сердца отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, разлитой, положительный, умеренной силы и высоты. Сердечное дрожание не определяется. Сердечный толчок не пальпируется.
Границы относительной сердечной тупости по данным перкуссии:
Верхняя - III ребро;
Правая - На 0,5см кнаружи от правого края грудины;
Левая - По среднеключичной линии в V межреберье.
При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушенные, соотношение тонов правильное.
Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
При аускультации крупных сосудов (сонных артерий, шейных вен, плечевых и бедренных) патологических шумов (шум волчка, двойной шум Траубе, шум Флинта и др.) не выявлено. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. на обеих руках.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, чистая, влажная. Язык розовый, влажный, обложен беловатым налетом, расположен по средней линии, не дрожит.
Зубы: молочные количество – 24; нижние средние резцы – постоянные, прорезываются верхние средние резцы. Десны розового цвета, влажные, плотные. Слизистая оболочка глотки розовая, миндалины не увеличены. Небные дужки и язычок розового цвета. Слизистые чистые. Задняя стенка глотки чистая, гладкая, бледно-розового цвета.
Слюнные железы (околоушные, подчелюстные, подъязычные) не увеличены, безболезненны при пальпации, кожа над ними не изменена. Жевание безболезненно.
Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.
При перкуссии тимпанический звук. Поколачивание безболезненно, локального напряжения мышц брюшной стенки нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, грыж белой линии живота и пупка нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная ободочная кишка в виде эластичного, подвижного, мягко урчащего цилиндра диаметром до 2,5см, безболезненная, не спаянная с окружающими тканями. При пальпации точки Дежардена, Мейо – Робсона, Кача безболезненны.
При аускультации живота выслушиваются кишечные тоны.
Стул регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.
Печень и желчный пузырь. Видимого увеличения печени нет.
При пальпации печень по краю правой реберной дуги. Край печени ровный, мягкой консистенции, поверхность гладкая, безболезненна. При перкуссии размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 8см;
по срединной линии 7см;
по левой косой 6см.
Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря (симптом Кера) безболезненна. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные.
Селезенка. Видимого увеличения селезенки нет. Не пальпируется. При перкуссии размеры: длинник 5см, поперечник 3см.
Нервная система.
Психическое развитие соответствует возрасту (5 лет). Черепно-мозговые нервы без патологий: вкус, слух, обоняние, зрение, тактильная чувствительность сохранены. Реакция зрачков на свет сохранена. Анизокории нет. Функции мимической мускулатуры не нарушены. Брюшные рефлексы живые, симметричные. Сухожильные рефлексы живые, симметричны. Менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского, Бехтерева) нет. Координаторные пробы: пальце-носовая, пяточно-коленная симметричны, выполняются удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Походка обычная. Дермографизм красный.
Мочевыделительная система.
Область почек без деформации, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно верхняя граница не определяется.
Пальпация в мочеточниковых точках безболезненна.
Почки в положении стоя, лежа не пальпируются.
Мочеиспускание не затруднено, безболезненно.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Предварительный диагноз: Острый лейкоз.
Диагноз острый лейкоз поставлен на основании:
1. данных анамнеза:
Со слов мамы заболевание началось в январе месяце 2006 года, когда после перенесенной ОРВИ, у мальчика впервые появились лихорадка, боли в коленных и голеностопных суставах преимущественно в ночное время суток на фоне подъема температуры тела, вялость, слабость, снижение аппетита, головную боль.
После обследования по месту жительства: где был проведен общий анализ крови (результаты: СОЭ-46 мм/ч, лимфоциты-83), на основании чего мальчик был направлен на консультацию гематолога в ОДКБ.
2. жалоб: на лихорадку, температуру до 38.6 Сº, боли в коленных и голеностопных суставах, вялость, слабость, снижение аппетита, снижение массы тела (на сколько выяснить не удалось), головную боль.
3. данных осмотра на момент поступления: состояние пpи поступлении тяжелое. Самочувствие неплохое. Кожный покров чистый, резко бледный.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: при поступлении
1. ОАК
2. ОАМ
3. Биохимический анализ крови
4. Копрограмма
5. Группа крови, резус фактор
6. Анализ крови на а/т к ВИЧ
7. Анализ крови на HBsAg, анти – HCV
8. Анализ крови на RW
9. ТУС.
10. Миелограмма
11. Анализ ликвора.
12. ЭКГ.
13. УЗИ органов брюшной полости.
14. Рентгеногpафия оpганов гpудной клетки.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: при поступлении
1. Режим боксовый.
2. Стол №15.
3. Индукция ремиссии: дексаметазоном в дозе 6 мг/м2 в течение 1 нед., затем индукция ремиссии в виде ежедневного приема дексаметазона в той же дозе.
4. Винкристин в дозе 1,5 мг/м2 в течение 1 нед.
5. Рубомицин в дозе 45 мг/м2 единожды.
6. L-аспарагиназа в дозе 10000 ЕД/ м2 в/м 1 раз в неделю на 5-й и 6-й неделе.
Лабораторные данные
1.Общий анализ крови (от 23.03.06г.)
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Er 4,0–5,1 х 1012 3,65 х 1012 снижены
Hb 130-160 г/л 112 г/л снижен
Ht 40-48 % 30 % снижен
ЦП 0,8 - 1,1 0,92 норма
Тромбоциты 180 – 320 х 109 \л 183 х 109 норма
Лейкоциты 4,9 - 9,0 х 109 \ л 10,2 х 109 повышены
Эозинофилы 1% - норма
Нейтрофилы: Палочкоядерные 1 – 3% - норма
Сегментоядерные 39% 3% норма
Лимфоциты 46% 23% норма
Моноциты 10% 1% норма
СОЭ 1 – 10 мм/ч 40 мм/ч Резко ускорена
Бласты 0% 73% Заключение: преобладание бластных клеток, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, нормохромная анемия.
2.Биохимический анализ крови (от 23.03.06г.)
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Билирубин 1,71 – 21,34 мкмоль/л 8,0 Норма
AST 0 – 45 ед/л 25 Норма
ALT 0 – 68 ед/л 10 Норма
Креатинин 53–106мкМ/л 85 Норма
Общ. белок 70-90 г\л 78,3 Норма
Глюкоза 3,88-5,55 ммоль\л 6,13 Норма
Холестерин до 5,2 ммоль\л 2,76 Норма
Фибриноген 2 – 4 г\л 3,2 Норма
Плазменное железо 8,9 – 28,6 мкм\л 22 Норма
Na 135-152 ммоль\л 135 Норма
К 3,6 – 6,3 ммоль\л 4,42 Норма
Заключение: показатели в пределах нормы.
3. Общий анализ мочи (от 23.03.06г.)
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Количество 120 мл Удельный вес 1.010 - 1.025 1,020 норма
Цвет соломенно-желтый...

Учебные метериалы

Прочие разделы