Статья: ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ В ОНКОЛОГИИ. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Рак является мировой проблемой. По данным ВОЗ в 2000 г. среди 6 млрд жителей планеты Земля было выявлено около 10 млн онкологических больных, из которых 6 млн человек умерли от рака. Предполагается, что к 2020 г. число жителей на Земле увеличится до 8 млрд. в то время, как число онкологических больных и число умерших от рака удвоится и соответственно составит 20 и 12 млн человек. В России около 400 тыс, человек каждый год регистрируются как онкологические больные, из них 40% умирают в течение года с момента установления диагноза. Таким образом, можно считать, что 160 тыс. пациентов выявляяются уже с запущенными формами рака. Боль у онкологических больных представляет собой обычную, но не обязательную ситуацию. Согласно литературным данным, 70% больных с запущенным раком указывают боль как основной симптом.

Дата добавления на сайт: 22 марта 2024

Скачать работу 'ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ В ОНКОЛОГИИ. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА':

ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ В ОНКОЛОГИИ. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Рак является мировой проблемой. По данным ВОЗ в 2000 г. среди 6 млрд жителей планеты Земля было выявлено около 10 млн онкологических больных, из которых 6 млн человек умерли от рака. Предполагается, что к 2020 г. число жителей на Земле увеличится до 8 млрд. в то время, как число онкологических больных и число умерших от рака удвоится и соответственно составит 20 и 12 млн человек. В России около 400 тыс, человек каждый год регистрируются как онкологические больные, из них 40% умирают в течение года с момента установления диагноза. Таким образом, можно считать, что 160 тыс. пациентов выявляяются уже с запущенными формами рака. Боль у онкологических больных представляет собой обычную, но не обязательную ситуацию. Согласно литературным данным, 70% больных с запущенным раком указывают боль как основной симптом.
В России число онкологических больных, страдающих от хронического болевого синдрома, составляет около 300 тыс.
Если первичная профилактика, ранняя диагностика, радикальное лечение при различных нозологических формах рака имеют различные возможности, то паллиативная помощь может быть оказана достаточно эффективно независимо от вида ракового поражения.
Мировая статистика свидетельствует, что число онкологических больных увеличивается. Это в основном связано с 3 причинами: постарением мировой популяции, ростом употребления табака и ростом заболеваемости СПИДом. Последние исследования ВОЗ показывают, что в развивающихся странах потребление табака увеличивается ежегодно на 2% и что в 2000 г. это послужило причиной ежегодного роста заболеваемости раком легкого на 1,5 млн случаев, причем 90% пациентов — в запущенных стадиях.
Эти статистические данные дают ясное представление об актуальности и необходимости создания в каждой стране, в том числе и в России, Национальной политики (программы) оказания паллиативной помощи онкологическим больным. Универсальность ее дает возможность не ограничиваться только областью онкологии. Создав эту программу и отработав основные принципы на онкологических больных, можно с успехом ее распространить на всех больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Это, в первую очередь, больные тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний, неврологические больные и больные СПИДом.
К сожалению, во всем мире ситуация складывается таким образом, что паллиативная помощь онкологическим больным находится в запущенном состоянии. В результате миллионы этих пациентов ежедневно нуждаются в помощи. Основными причинами этого являются: отсутствие государственной политики или программы оказания противоболевой помощи онкологическим больным как части программы оказания паллиативной помощи. Отсутствуют специальные программы для обучения работников здравоохранения различного уровня и добровольцев из благотворительных организаций, которые также могут оказать существенную помощь. Свою лепту вносят сюда врачи и фармацевты, ограничивающие применение соответствующих наркотических препаратов из-за боязни распространения наркомании или развития этого у пациентов пристрастия к наркотикам. Но мировой опыт показал, что одними только запретительными мерами никакой проблемы решить нельзя, в том числе и проблемы наркомании. С другой стороны, опыт применения наркотических препаратов у онкологических больных в терминальной стадии заболевания в дозах, необходимых для адекватного обезболивания, показывает, что это не вызывает у них развития психической зависимости. Одним из важнейших недостатков в решении этой проблемы является отсутствие во многих странах, в том числе и в России, наркотических анальгетиков в удобных для применения лекарственных формах: таблетках, каплях, свечах. Немаловажное значение при этом имеет длительность их действия. В мире существуют ряд препаратов морфина для орального применения и пролонгированного действия, но существующие государственные ограничения законодательного и финансового порядка не дают возможности для их воспроизведения или закупки в других странах.
Ничто другое не сможет дать такого эмоционального заряда, способствующего улучшению состояния больного, повышению качества и комфорта его жизни, как вера самого пациента и его семьи в то, что все проявления болезни, в том числе и боль, какой силы она бы ни была, могут контролироваться и если не исчезать полностью под воздействием тех или иных препаратов, процедур, то снижаться в своей интенсивности до терпимых пределов. Для того чтобы добиться доверия у населения, необходима длительная и упорная работа, включающая в себя ряд очень важных моментов. Это, в первую очередь, создание центров паллиативной помощи, где больные и их родственники могли бы в любое время получить консультативную, а при необходимости, и медицинскую помощь в лечении того или иного проявления заболевания в терминальной его стадии. Необходимо всеобщее понимание необходимости и возможностей применения анальгетиков при лечении хронической боли любой силы. Здесь важно понимание принципов употребления анальгетиков, в том числе и наркотического ряда, для борьбы с болью. Основой этого являются рекомендации ВОЗ, опирающиеся на индивидуальный подбор препарата, его дозы и режим введения. Важное значение имеет соблюдение принципа введения анальгетика по часам, а не тогда, когда больной уже не имеет возможности терпеть боль, т.е. по потребности. При соблюдении этого принципа удается достичь большего противоболевого эффекта с затратой наименьшей суммарной дозы препарата. Этого удается достичь также и при сочетании анальгетиков с рядом других лекарств. Бесспорно положение, являющееся одним из основных принципов Руководства ВОЗ по лечению боли, указывающее, что не следует начинать противоболевое лечение с наркотических препаратов. На первых этапах необходимо назначать анальгетики ненаркотического ряда. Только при использовании их возможностей следует переходить к слабым опиатам, а затем уже к сильнодействующим наркотическим препаратам. В большинстве случаев правильное применение анальгетиков позволяет обеспечить больному адекватное обезболивание до последних дней его жизни. Наш опыт показывает, что использование отмеченных выше методических подходов к лечению боли позволяет добиться снижения дозы суточного потребления анальгетиков, а в некоторых случаях и отменить наркотические препараты, продолжив адекватное обезболивание ненаркотическими анальгетиками или слабыми опиатами.
В данной публикации мы остановимся на лекарственном лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны, и больной довольно часто остается один на один со своим фатальным недугом, основным проявлением которого является боль. Врачу, беседуя с таким пациентом, следует его успокаивать и уверить в возможности болеутоления. Необходимо оценить влияние боли на настроение, на сон, аппетит, подвижность. Уточняя анамнез обезболивания, как долго боль существует, какими препаратами снимается и на какое время, врач тем самым помогает себе в определении лечебной тактики. Определяющим аспектом этого является количественная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного. Это возможно двумя способами. Первый — вербальная (балльная) оценка: 0 — нет боли, 1 балл — умеренная или слабая боль, 2 балла — средняя, 3 балла — сильная, 4 балла — очень сильная или невыносимая боль. Второй способ — количественная оценка по цифровой (визуальной аналоговой) шкале, когда на отрезке прямой длиной 10 см и разделенной на 1 — сантиметровые отрезки просят больного отметить силу его боли, приняв за 0 — отсутствие боли и
10 — самая сильная боль. Подобные оценки боли необходимо будет производить и в процессе лечения боли для определения эффективности болеутоления. Если того требуют обстоятельства, следует произвести лабораторное или инструментальное (рентгенологическое) обследование больного.
Все противоболевое лечение онкологических больных строится на применении таких анальгетиков, как ненаркотические, наркотики, вспомогательные или адъювантные препараты, использование которых и легло в основу трехступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного Всемирной Организацией Здравоохранения.
Неопиоиды или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли у онкологических больных слабой и средней интенсивности. В эту группу препаратов в качестве основных анальгетиков включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики. Аспирин, обычно назначается до 1000 мг на прием каждые 3-4 ч. Доза парацетамола, как и препаратов из ряда анальгина несколько ниже — до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 ч. Побочные эффекты аспирина хорошо известны: вероятность желудочно-кишечного изъязвления, влияние на агрегацию тромбоцитов, аллергические реакции. Лица пожилого возраста наиболее предрасположены к этим проявлениям. Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен в отношении побочных эффектов, в случаях суточной дозы менее 4 г.
В случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению больным с нарушением функции печени, например при боли, вызванной метастатическим ее поражением.
Наряду с основными препаратами при лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (метиндол), напросин. По своей природе они являются ингибиторами синтеза простагландинов и похожи на аспирин по степени анальгезии и побочным эффектам. Бруфен обычно хорошо переносится в дозировке 400-600 мг через каждые 4-6 ч. Напросин имеет вдвое больший период полураспада и поэтому принимается 2-3 раза в день 250-500 мг. Индометацин применяется обычно в дозе 25 мг 3-4 раза в сут. Особенно эффективны НСПВП при лечении боли, вызванной костными метастазами в сочетании с основными анальгетиками на каждой ступени.
Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли лимитируется потолком анальгезии. Анальгетический эффект имеет свой предел и не повышается бесконечно с увеличением дозы препарата, повышается только риск побочных эффектов и проявления токсичности. В то время, как ненаркотические анальгетики имеют периферический механизм действия, наркотические анальгетики или опиаты (опиоиды) взаимодействуют со специальными опиат-рецепторами на уровне центральной нервной системы. Также, как и ненаркотические анальгетики, опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на желудочно-кишечный тракт и нервную систему.
На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся кодеин, дионин и трамал (трамадол). Наибольшего внимания заслуживает последний препарат в силу удобства его применения, особенно в домашних условиях, т.к. выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза 50-100 мг каждые 4-6 ч; максимальная суточная доза 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности. Особую популярность приобрел в последнее время Залдиар. Препарат является комбинированным анальгетиком, содержащим 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола. Залдиару свойственна более высокая вероятность успеха лечения: почти в 4 раза по сравнению с трамадолом и более чем в 1,5 раза по сравнению с парацетамолом без увеличения токсичности. Рекомендуемая начальная доза — 2 таблетки, далее по 1 таблетке. У пациентов пожилого возраста (старше 75 лет) минимальный интервал рекомендован не менее 6 ч, при наличии умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина 10-30 мл/мин) интервал между приемами должен быть увеличен до 12 ч. Доза должна подбираться индивидуально в соответствии с интенсивностью боли и реакции больного. Средняя суточная доза — 3-4 таблетки. Максимальная суточная доза — 8 таблеток, после чего необходимо переходить к анальгетикам опиоидного ряда.
За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат DHC Continus (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток 60, 90, 120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 ч. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена пожилым пациентам с гипотиреоидизмом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 ч. Максимальная суточная доза 240 мг.
В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов не дает должного эффекта и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (нопен, бупренорфин), морфин, МSТ-Continus, дюрагезик.
Просидол представлен в таблетках по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0-1% для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированой форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы 4-6 ч. Побочные проявления в виде потливости, седативности выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных.
Норфин представлен в ампулах по 1 мл или сублингвальных таблетках по 0,2 мг. Разовая доза 0,2-0,4 мг, суточная доза 1-2 мг, периодичность приема — через 4-6 ч. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но в отличие от просидола обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативности и иногда галлюциногенности.
В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране в последнее время эти препараты появились под названием МST-continus в виде таблеток 10; 30; 60; 100; 200 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 ч, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе дважды в сутки, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 ч. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативности отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов направленных на их устранение (противорвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для анальгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал.
Дюрагезик — оригинальная лекарственная форма для трансдермального использования, содержит фентанил в разной дозировке (25; 50; 75; 100 мкг/ч), и выпускается в виде пластыря. Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата — 72 ч. Чрескожный способ использования его особенно удобен, когда тошнота и рвота исключают энтеральный путь введения, а также затруднены инъекции. Пик концентрации дюрагезика в плазме крови приходится на вторые сутки применения, тем не менее максимальная эффективность препарата, как и его токсичность, проявляются в первые 24 ч. Доза дюрагезика 100 мкг/ч эквивалентна дозе морфина 4 мг/внутривенно.
Побочное действие сильных опиоидов обычно проявляется тошнотой, рвотой, запорами, сонливостью, депрессией, угнетением дыхания. У бупренорфина эти эффекты могут быть более выражены, часто отмечается галлюциногенность препарата, особенно у пациентов пожилого возраста.
Тошнота и рвота — типичное следствие первоначального введения опиоидов. Этот эффект является результатом раздражения центральных хеморецепторов в триггерной зоне продолговатого мозга. При продолжительном введении наркотические анальгетики угнетают активность рвотного центра и не вызывают тошноты и рвоты центрального генеза. Если эти явления не проходят самостоятельно в первые 2-3 дня приема опиоидов, применяют антиэметики или нейролептики (метоклопрамид, реглан, галоперидол).
Запоры встречается при длительном применении опиоидов. Они угнетают желудочную, панкреатическую и билиарную секрецию, снижают тонус гладкой мускулатуры кишечника, мочевыводящих путей. Нелеченые запоры могут привести к кишечным коликам и кишечной непроходимости. Стул должен быть не реже раза в 2-3 дня. Следует назначать с профилактической целью слабительные, причем препарат подбирают индивидуально с учетом эффекта использовавшихся ранее слабительных. По возможности принимают соответствующие меры в отношении диеты, рекомендуют больному употреблять продукты, регулирующие функцию кишечника (отруби), иногда молоко с магнезией. Полезным в ряде случае может быть прием перед едой растительного масла. Борьба с запорами у некоторых больных бывает более трудной, чем эффективное обезболивание.
Сонливость проявляется обычно на первой неделе применения опиоидов и проходит самостоятельно. О возможности такой реакции следует предупредить больного и его родственников.
Депрессия наблюдается после приема высоких доз препаратов. Перевод на прием больших доз короткодействующих лекарств иногда снимает депрессию при сохранении противоболевого действия. Эффективны антидепрессанты — амитриптиллин, мелипрамин.
Угнетение функции дыхательного центра — наиболее грозное побочное действие опиоидов, однако при лечении болевого синдрома у онкологических больных, особенно с использованием ретардных форм препаратов, оно практически не наблюдается. Угнетение дыхания развивается остро, купируется медленным внутривенным введением налоксона или налорфина (1-2 мл 0,5%-ного раствора в шприце с изотоническим раствором). Если дыхание не восстанавливается, введение повторяют. Эти препараты эффективны только при угнетении дыхания, вызванном опиоидами. Следует заметить, что рассматриваемое осложнение не характерно для опиоидов, принимаемых в виде таблеток пролонгированного действия. Практически отсутствует риск угнетения дыхания при лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных препаратами МСТ-Континус и Дигидрокодеин.
Другие побочные эффекты — головокружение, потеря сознания, задержка мочеиспускания — встречаются довольно редко и нивелируются после снижения дозы или самостоятельно через некоторое время. При необходимости показано соответствующее симптоматическое лечение.
При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма....

Похожие материалы:

Реферат: НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Реферат: Лечение синдрома апноэ во сне

Реферат: Лечение хронического простатита: новые подходы

Реферат: Современный взгляд на патогенез, диагностику и этапное лечение синдрома длительного сдавления

Реферат: Паллиативная помощь